Curso Diagnóstico de Laboratorio en la Clínica Médica de hoy Bioq. Maria Antonella Kunzi 22 de agosto de 2017
Definición Enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune caracterizada por la afectación de múltiples órganos y sistemas y por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA). Etiología multifactorial, existen factores genéticos, hormonales y ambientales. Afecta principalmente a mujeres jóvenes (proporción mujeres/hombres 9:1).
Laboratorio general Evaluación Hematológica: Hemograma y recuento de plaquetas Reticulocitos Valoración del Fe Evaluación de Reactantes de Fase Aguda: Eritrosedimentación (VSG) y Proteína C Reactiva (PCR) Complemento sérico Evaluación renal: Proteinuria de 24 hs Dosaje de urea y creatinina Evaluación Inmunológica: Proteinograma por Electroforesis Anticuerpos antinucleares (ANA) Anti-DNA dc y Anti-ENA Anticuerpos Antifosfolípídicos
EVALUACIÓN HEMATOLÓGICA Hemograma y Recuento de Plaquetas Anemia normocítica normocrómica (80% de los casos) o hemolítica autoinmune. Microcítica hipocrómica por pérdidas de sangre. Leucopenia < 4000/mm3 (50-60 % de los pacientes) Neutropenia y Linfopenia (< 1500/mm3 ) Trombocitopenia leve en la mayoría de los pacientes. Descenso marcado < 100.000/mm3 (10% de los casos). Reticulocitos Desproporcionalmente bajos en relación al grado de anemia Valoración del Fe Hipoferremia con niveles normales de transferrina y depósitos.
EVALUACIÓN DE REACTANTES DE FASE AGUDA Eritrosedimentación (VSG) y PCR VSG: Notablemente elevada. Evalúa la actividad de la enfermedad. Inespecífica: aumenta en procesos inflamatorios, infecciosos y por causas fisiológicas. Útil como prueba de orientación en el examen general del paciente. PCR: Normal o levemente aumentada.
EVALUACIÓN DE REACTANTES DE FASE AGUDA Complemento sérico Hipocomplementemia. Se detectan niveles bajos de los factores C3, C4 y actividad total CH50. Mayor consumo debido a la activación episódica y descontrolada de las proteínas del complemento por producción de complejos inmunes circulantes (ICC). Es un valor sensible para medir actividad clínica del LES.
Proteinuria de 24 hs EVALUACIÓN RENAL Proteinuria > 0,5 g/24hs en el 50% de los casos. Generalmente es el primer signo de nefropatía. Sedimento urinario Presencia de hematuria y cilindruria. Constituyen un reflejo de la actividad de la enfermedad. Creatinina sérica Pueden hallarse niveles elevados lo que indica inflamación renal. Más útil que la medición de la urea que puede alterarse por otras causas.
Proteinograma por Electroforesis En las agudizaciones generalmente: Hiperproteinemia acompañada de hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia de carácter policlonal.
Anticuerpos antinucleares (ANA) Son autoanticuerpos dirigidos contra diversos autoantígenos que incluyen componentes del núcleo, nucléolo, del citoplasma y de las membranas celulares. La evaluación de los resultados debe desarrollarse en el contexto de la clínica pues algunos anticuerpos no son específicos de las colagenopatías.
ANA positivos EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA Pueden hallarse en: LES (95-99 % de los pacientes) Enfermedades sistémicas del tejido conectivo Enfermedades autoinmunes: Sindrome de Sjögren, espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea, hepatitis autoinmune, esclerodermia, polimiositis y dermatomiositis. Infecciones crónicas Neoplasias Ancianos Embarazadas Drogas
ANA negativos EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA Los ANA pueden ser negativos en pacientes con LES: 2% de los pacientes con actividad y sin tratamiento pueden ser ANA (-). 15% de los pacientes pueden volverse ANA (-) luego del tratamiento o cuando la enfermedad se vuelve inactiva. Un grupo de pacientes con compromiso renal terminal pueden volverse ANA (-) al perder sus proteínas por riñon.
Detección de ANA Técnicas: Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) o Enzimoinmunoanálisis (ELISA). La IFI es la prueba de tamizaje inicial debido a su alta sensibilidad. Muestra: suero Fundamento: los ANA del suero se unen a sus correspondientes antígenos presentes en las células Hep-2. Se incuban con un anticuerpo contra las inmunoglobulinas humanas conjugado con fluoresceína y se visualizan por microscopía de fluorescencia.
Soportes posibles EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA Improntas de hígado de roedor o células de cultivo de carcinoma humano (Hep-2). Ventajas de utilizar Hep-2: Patrón más sensible: permite la identificación de más patrones fluorescentes debido a la alta concentración de antígenos. Mayor especificidad (origen humano). Mayor tamaño nuclear y nucleolar: permite visualizar los detalles de los complejos. Distribución antigénica uniforme.
Criterios para la interpretación Tìtulo de los Anticuerpos: representa la concentración o avidez. Títulos > de 1/160 son significativos. Ayudan a confirmar el diagnóstico clínico de una enfermedad del colágeno. Títulos de 1/80 ó menos no son de valor diagnóstico. Patrón de los Anticuerpos: puede sugerir la patología causante del desequilibrio y refleja especificidad para varias enfermedades.
Criterios para la interpretación Patrón homogéneo Se caracteriza por una tinción homogénea en el núcleo, cuya intensidad puede variar dependiendo de la concentración de los anticuerpos presentes en el suero. La placa de la cromatina en células en división puede estar teñida de manera compacta, delineada o difusa y los nucléolos pueden o no estar teñidos. Sugiere la presencia de autoanticuerpos contra componentes de la cromatina. Confirmar mediante la detección de reactividad contra: ADNcd, nucleosomas, histonas y ADNcs.
Figura Patrones homogéneos: A) con metafase compacta y tinción de los nucléolos negativa. B) con metafase delineada y tinción de los nucléolos negativa. C) con metafase difusa y tinción de los nucléolos positiva.
Criterios para la interpretación Patrón periférico Se caracteriza por la tinción regular alrededor del núcleo; el centro de este patrón muestra menos tinción. La placa de la cromatina se tiñe de forma delineada o compacta. Confirmar mediante la detección de ADN dc. Figura Patrón Periférico
Criterios para la interpretación Patrón moteado grueso Se caracteriza por tinción en el núcleo con gránulos finos o gruesos, los nucléolos están teñidos y la placa de la cromatina en células en división no se tiñe, es decir, no hay reconocimiento de los componentes de la cromatina. La reactividad es principalmente contra ENA. Figura Patrón Moteado Grueso
Criterios para la interpretación Patrón moteado fino Se caracteriza por tinción del núcleo con gránulos finos o gruesos, los nucléolos no se tiñen así como tampoco se tiñe la placa de la cromatina en células en división. Reactividad contra ENA. Figura Patrón Moteado Fino
Criterios para la interpretación Patrón centromérico Los núcleos se tiñen con puntos finos distribuidos de manera homogénea en el nucleoplasma de las células en interfase. La tinción en las células en división muestra un punteado fino localizado en la placa de la cromatina Confirmación con anti-centrómero. Figura Patrón Centromérico
Criterios para la interpretación Patrón nucleolar Se caracteríza por una tinción intensa de los nucleolos. Reactividad contra PM/Scl, Topo 1, U3 RNP, RNA polimerasa y NOR 90. Figura Patrón Nucleolar
TIPO DE PATRÓN DISTRIBUCIÓN DE LA ANTÍGENO FRECUENCIA DE FLOURESCENCIA RESPONSABLE PRESENTACIÓN EN LES CONTINUO HOMOGENEO DNP 70% en LES HISTONAS 50-70% en LES/LES inducido por fármacos ADN nativo 40-70% en LES PERIFÉRICO ADN nativo 40-70% en LES
TIPO DE PATRÓN DISTRIBUCIÓN DE LA ANTÍGENO RESPONSABLE FRECUENCIA DE FLUORESCENCIA PRESENTACIÓN EN LES DISCONTINUO MOTEADO GRUESO Y FINO ENA (antígenos nucleares extraíbles) Sm U1RNP 90% en LES 25% en LES/90% EMTC SSA/Ro 30% en LES/70-95% SS SSB/La 20% en LES/60-90% SS Scl-70 70% en CREST Jo-1 30% en polimiositis NUCLEOLAR U3-RNP 8% en esclerodermia
Confirmación Para confirmar la especificidad del autoanticuerpo que dio un patrón de inmunfluorescencia por IFI, se deberá realizar otras pruebas inmunológicas de mayor especificidad, como el ELISA, utilizando antígenos específicos.
Anti-ADN de doble cadena o nativo (ndna) Métodos: se pueden determinar por IFI, RIA o ELISA. Anticuerpos dirigidos contra epítopes ubicados en la estructura del ADN. La IFI utiliza como sustrato Crithidia luciliae, un protozoo hemoflagelado que presenta un cinetoplasto con alta concentración de ADN nativo.
Anti-ADN de doble cadena o nativo (DNAn) Son específicos de LES si están presentes a elevadas concentraciones; a bajas concentraciones se pueden encontrar en otras enfermedades del colágeno. Pueden desaparecer en la fase crónica, reapareciendo en los períodos de exacerbación. La caída del título en respuesta al tratamiento y su aumento en la fase aguda hacen que se pueda utilizar para vigilar el curso clínico. Una elevación de los títulos de anti-dna junto a la caída del complemento, es un rasgo característico de implicación renal, dado que los complejos anti-dna-adn-complemento están involucrados en la glomerulonefritis de origen lúpico.
Ac. anti-sm y anti-u1-nrnp Métodos: se pueden determinar por IDR, ELISA y DOTs/BLOTT Anti-Sm (Smith) Especificidad > 90% para LES Baja sensibilidad. Se lo detecta en hasta 30% de los casos Asociado a mayor prevalencia de enfermedad renal Anti-U1-nRNP Presente en 30% de los pacientes con LES Generalmente se acompaña con FAN en títulos altos
Ac. anti-ro, anti-la y anti-histonas Anti-Ro Se detecta con una frecuencia elevada (30 a 60%) en LES Marcador serológico de LES cutáneo subagudo (70% de los casos) y de lupus neonatal Aparece también en SS, superposición SS/LES y SS/esclerodermia. Anti-La Se detecta en 10% de los pacientes con LES Rara vez presente en ausencia de anti-ro Anti-Histonas Son positivos en los casos de LES inducido por fármacos
Anticuerpos antifosfolipídicos En alrededor de 40% de los pacientes con LES se detecta positividad para Anticuerpos anticardiolipinas, Anti-beta-2-glicoproteínas y/o anticoagulante (inhibidor) lúpico. Pueden estar presentes en forma primaria, o asociarse a innumerables condiciones patológicas, por lo que no son específicos del lupus. Son capaces de producir trombosis arteriales y/o venosas, abortos a repetición y trombocitopenia.
Anticuerpos antifosfolipídicos Anticuerpos anticardiolipinas (ACA) IgG, IgM e IgA y Anti-beta-2- Glicoproteínas IgG e IgM Método: ELISA Altamente sensibles pero poco específicos para LES Anticoagulante (inhibidor) lúpico Método: Coagulométrico
Anticuerpos antifosfolipídicos La presencia de estos Acs puede conducir a: Falso positivo en pruebas serológicas de sífilis (VDRL). Estas pruebas detectan anticuerpos inespecíficos que reaccionan con antígenos no treponémicos compuestos por cardiolipina (fosfolípido extraído de corazón de buey), lecitina y colesterol. Confirmación: pruebas de detección de Treponema pallidum o prueba de absorción de anticuerpo treponémico fluorescente (FTA-Abs).
Gracias por su atención