Querido miembro de CHRISTUS Health Plan, POR QUÉ EXISTIMOS? Para extender el ministerio sanador de Jesucristo. Gracias por a elegir CHRISTUS Health como su plan de atención médica. Para asegurarnos de que seguimos con nuestra misión de extender el ministerio sanador de Jesucristo, nos gustaría hacerle algunas preguntas sobre su salud, sus hábitos y su estilo de vida. La información que usted proporcione nos dará más ideas sobre sus necesidades concretas de atención médica. Trabajamos de cerca con su médico de atención primaria, con los administradores de casos y con usted para proporcionarle la mejor atención diseñada específicamente para usted. Evaluación de riesgos para la salud Por favor, dedique un momento para contestar a las preguntas que aparecen más abajo. Contestar a estas preguntas nos ayudará a asegurarnos de que usted cuenta con todos los tratamientos que necesite. Otra persona puede ayudarle si no puede contestarlas. Use tinta azul oscura o negra para contestar completamente a las preguntas de la encuesta. Asegúrese de que la respuestas sean lo más precisas posible. Cuando haya terminado, por favor, envíe el formulario por correo a: CHRISTUS Health Plan 919 Hidden Ridge Drive Irving, TX 75038 Toda la información será tratada confidencialmente. No compartiremos, ni prestaremos ni venderemos su información a NADIE! Solamente la verán los empleados de CHRISTUS Health Plan, y pasará a formar parte de su expediente médico personal. Esta información nos ayuda a saber más sobre usted y cómo cuidar de sus necesidades médicas para asegurarnos que se le ofrecen los estándares más altos de atención que sea posible. Completar y enviar este formulario implica que usted está de acuerdo en que esta información se use para este fin. No se trata de un requisito obligatorio, pero la información nos ayudará a crear un plan de atención en torno a sus necesidades. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a los Servicios al Miembro al: Individuos y familias: 1-844-282-3025 Medicare Advantage: 1-844-282-3026 Medicaid/STAR: 1-877-428-3057 o CHIP: 1-800-359-5613 US Family Health Plan: 1-800-678-7347 Gracias por ayudarnos a extender el ministerio sanador de Jesucristo al elegirnos para ser su plan de atención médica. Atentamente, Departamento de Gestión de la Calidad
Información del miembro Fecha de hoy: Número de identificación: Nombre: Dirección: Correo electrónico: Teléfono: teléfono celular/residencial: Profesión: Elija uno Medicare New Mexico Health Exchange Texas Health Exchange Fecha de nacimiento del miembro: Edad: Ha identificado a un médico de cabecera (PCP)? Sí No Se ha realizado algún chequeo anual en el último año? Sí No Vive solo? Sí No Otro: (Por ej.: Hogar de ancianos) Si se trata de otro, explíquelo Qué idioma se habla principalmente en su casa? Cuál es el nivel educativo más alto? Cuál es su etnia? Tiene algunas creencias religiosas o personales que afectan al modo en que solicita atención médica? Preguntas generales 1. Cuánto mide? (pulgadas) 2. Cuánto pesa? (libras) 3. Cómo valoraría su estado de salud en general? Excelente Muy bueno Promedio Regular Malo 4. Se ha vacunado contra la gripe este año o tiene pensado vacunarse este año? Sí No a. Si la respuesta es No, explique la razón 5. Cuándo fue la última vez que: a. se vacunó contra la neumonía? Menos de un año Más de un año 2 o más 5 o más Nunca No aplica
b. se hizo una prueba de detección de cáncer de mama (mamografía)? Menos de un año Más de un año 2 o más 5 o más Nunca No aplica c. se hizo una prueba de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia)? Menos de un año Más de un año 2 o más 5 o más Nunca No aplica d. se hizo la prueba de detección de cáncer de cuello uterino (frotis de Papanicolaou)? Menos de un año Más de un año 2 o más 5 o más Nunca No aplica 6. Qué enfermedades tiene o tuvo en el pasado? (Indique todas las que correspondan). Ansiedad Demencia Hipertensión Accidente cerebrovascular Asma Depresión Trasplante de órganos Problemas de visión Trastorno bipolar Diabetes Insuficiencia renal/de riñón Ninguna Cáncer Problemas de audición Esquizofrenia Otra EPOC/enfisema Insuficiencia cardiaca 7. Para cuál de las enfermedades indicadas a continuación recibe tratamiento en la actualidad? (Indique todas las que correspondan). Ansiedad Demencia Hipertensión Problemas de visión Asma Depresión Trasplante de órganos Ninguna Trastorno bipolar Diabetes Insuficiencia renal/de riñón Otra Cáncer Problemas de audición Esquizofrenia EPOC/enfisema Insuficiencia cardiaca Accidente cerebrovascular 8. Con qué frecuencia toma medicamentos? Diariamente Semanalmente Solo cuando es necesario Nunca 9. Cuántos medicamentos toma? 10. A veces se encuentra con que tiene que elegir entre comprar comida o medicamentos? Sí No 11. Se ha caído en los últimos 6 meses? (Una caída es cuando su cuerpo cae al suelo sin que lo empujen). Sí No 12. En los últimos 3 meses, cuántas veces ha ido a la sala de emergencias? 0 1 2 3 o más 13. En los últimos 6 meses, cuántas veces pasó la noche como paciente en un hospital de manera inesperada? 0 1 2 3 o más
Hábitos personales de salud 14. Con qué frecuencia hace ejercicio o participa en un programa de ejercicio físico? (a la semana) 0 1 2 3 o más 15. Le ha dicho su médico recientemente que necesita perder peso? Sí No a. Si la respuesta es Sí, cuánto peso? 16. Está embarazada? Sí No a. Si la respuesta es Sí, de cuánto tiempo? 17. Ha ido a un médico? Sí No a. Si la respuesta es Sí, cuándo fue su última cita? 18. Si usted NO está embarazada. Se hace un chequeo médico anual de forma regular? Sí No a. Si la respuesta es Sí, cuándo fue la última vez que vio a su PCP? b. Estaba enferma cuando fue a esa consulta? Sí No Riesgo de salud familiar 19. Alguien de su familia inmediata (padres, abuelos o hermanos) tiene o tuvo diabetes? Sí No 20. Alguien de su familia inmediata (padres, abuelos o hermanos) tiene o tuvo cáncer? Sí No a. Si la respuesta es Sí, indique el tipo de cáncer: 21. Alguien de su familia inmediata (padres, abuelos o hermanos) tiene o tuvo una enfermedad pulmonar crónica? Sí No a. Asma, EPOC, enfisema, otra: 22. Fuma o usa productos de tabaco en la actualidad o ha fumado o los ha usado alguna vez? Sí No a. Si la respuesta es Sí, indique cuándo: Con qué frecuencia: 23. Está interesado en dejar de fumar? Sí No 24. Toma alguna droga callejera/recreativa o está usando más medicamentos recetados de lo indicado? Sí No 25. Bebe alcohol? Sí No a. Si la respuesta es Sí, cuánto y con qué frecuencia? 26. Desea dejar de beber o beber menos alcohol? Sí No 27. Alguna vez se sintió molesto cuando alguien le mencionó su consumo de alcohol? Sí No 28. Después de consumir drogas o alcohol, con frecuencia se arrepiente o se siente mal por haberlo hecho?
29. Alguna vez consume drogas/alcohol para aliviar sentimientos desagradables o para evitar emociones? 30. Alguna vez ha recibido tratamiento por abuso de drogas o de alcohol? Sí No a. Si la respuesta es Sí, indique cuándo: Riesgo de salud personal 31. Cómo valoraría su estado de salud en general? Malo Bueno Promedio Mejor que el promedio Excelente No lo sé 32. Su estado de salud es mejor este año que el año pasado? Sí No 33. Sabe cuál es su nivel total de colesterol? Sí No a. Si la respuesta es Sí, de cuánto es? Está controlado médicamente? Sí No 34. Sabe cuál es su presión arterial? Sí No a. Si la respuesta es Sí, de cuánto es? Está controlado médicamente? Sí No 35. Alguna vez le han diagnosticado una enfermedad pulmonar crónica? Sí No a. Si la respuesta es Sí, qué tipo? (Asma, EPOC, enfisema): 36. Usa un inhalador de rescate? Sí No a. Si la respuesta es Sí, con qué frecuencia cada semana? 37. Ha ido a una sala de emergencias debido al asma? Sí No a. Si la respuesta es Sí, cuándo o con qué frecuencia? Riesgos dietéticos/nutricionales 38. Come desayuno de forma rutinaria? Sí No 39. Bebe 8 vasos (8 onzas) de agua al día de forma rutinaria? Sí No 40. Su médico le recomienda que siga una dieta especial? (Baja en sodio, baja en colesterol, baja en grasa) Sí No 41. En los últimos 7 días, cuántas porciones de fruta y verdura comió normalmente al día? 42. En los últimos 7 días, cuántas porciones de alimentos ricos en fibra y granos integrales comió normalmente al día? 43. En los últimos 7 días, cuántas porciones de alimentos fritos y con mucha grasa comió normalmente al día?
44. En los últimos 7 días, cuántas bebidas endulzadas con azúcar (sin incluir las de dieta) consumió normalmente? 45. A lo largo de los últimos 14 días, ha notado un cambio en la cantidad de comida que come normalmente? Sí No a. Si la respuesta es Sí, lo consideraría comer en exceso o comer demasiado poco? Riesgo de seguridad 46. Cuál es su modo de trasporte preferido para las actividades diarias? 47. Se abrocha el cinturón de seguridad normalmente cuando está en un automóvil? 48. Cuando conduce un automóvil, se mantiene dentro de los límites de velocidad? 49. Si usted anda en bicicleta, lleva el casco puesto? Siempre La mayoría de las veces A veces Casi nunca Nunca N/A 50. Alguna vez ha manejado un vehículo motorizado en compañía de alguien que estaba bajo la influencia de alguna sustancia? Sí No Riesgo de salud mental 51. En las últimas 2 semanas, se ha sentido estresado, abrumado o ansioso? Sí No 52. En las últimas 2 de semanas, ha notado una pérdida de interés o de agrado por las cosas que normalmente disfruta? Sí No 53. En las últimas 2 semanas, se ha sentido desanimado, deprimido o con pocos ánimos con mayor frecuencia de lo normal? Sí No 54. Encuentra que el dolor afecta sus actividades diarias normales? Sí No Si la respuesta es Sí, con qué frecuencia 55. En las últimas 2 semanas, ha notado un cambio significativo en la cantidad de tiempo que duerme? Sí No 56. Está satisfecho en general con su vida? Sí No 57. Tiene la suficiente energía para completar sus obligaciones diarias? Sí No 58. Es capaz de concentrarse en una tarea hasta que la finaliza? Siempre La mayoría de las veces A veces Casi nunca Nunca 59. Cuánto control siente que tiene con respecto a las situaciones que se encuentra en su vida? Mucho Algo Muy poco Ninguno
60. Es usted olvidadizo o tiene problemas para recordar eventos recientes? Siempre La mayoría de las veces A veces Casi nunca Nunca 61. Ha sufrido una desgracia, una pérdida personal o un evento vital importante en el último año? Sí No 62. Siente que tiene que trabajar más duro que sus compañeros para obtener los mismos resultados? Sí No No lo sé 63. Tiene problemas para crear y/o mantener buenas relaciones con los demás? Sí No No lo sé Vida diaria activa 64. Qué actividades es capaz de realizar por sí mismo? Estar de pie o levantarse de una silla Caminar en el exterior Preparar una comida Consumir una comida Bañarse Conducir o ir a lugares como las visitas al médico o al supermercado Organizar su día/sus tareas Caminar por la casa Vestirse Usar el baño 65. De las actividades mencionadas arriba, cuál puede hacer con asistencia? Estar de pie o levantarse de una silla Organizar su día/sus tareas Caminar en el exterior Caminar por la casa Preparar una comida Vestirse Consumir una comida Usar el baño Bañarse Conducir o ir a lugares como las visitas al médico o al supermercado 66. Con qué frecuencia necesita asistencia con las actividades de la vida diaria? Planificación de la atención médica avanzada 67. Tiene usted un Poder legal médico? Sí No 68. Tiene un testamento en vida/voluntad anticipada? Sí No 69. Hay una copia de su voluntad anticipada en el expediente del consultorio de su médico? Sí No