Boletín informativo anual

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1 Boletín informativo anual Gracias por elegirnos! Compromiso con la calidad Puede estar seguro de que nuestro plan está aprobado por expertos. Contamos con acreditación del National Committee for Quality Assurance (NCQA); esto significa que el comité certifica que nosotros brindamos acceso a cuidado de la salud de alta calidad. Todos los años evaluamos nuestro desempeño y procuramos mejorar el funcionamiento. Esto se denomina Mejora de calidad (QI). Algunos objetivos del programa de QI: Garantizar que usted reciba el cuidado que necesita justo cuando lo necesita Facilitarle la tarea de obtener cuidado cerca de su hogar Mejorar la calidad del cuidado y los servicios que recibe Ayudarlo a obtener información sobre salud y bienestar, y sobre cómo aprovechar mejor sus beneficios Proteger la privacidad y seguridad de su información Mejorar el servicio al cliente y la satisfacción de los miembros Cómo trabajamos para alcanzarlos: Contamos con enfermeros y doctores disponibles por teléfono las 24 horas del día, los siete días de la semana, para brindarle asesoramiento médico y ayudarlo a encontrar cuidado de urgencia o emergencia cerca de usted. (Para obtener estos servicios, llame al ) Contamos con más de 15,000 doctores, dentistas, clínicas, hospitales, y farmacias de servicios de exención en todo Kansas. Y nos estamos expandiendo; permanentemente buscamos nuevos programas en su área para ayudarlo a obtener los servicios y el apoyo que necesita. Analizamos los informes sobre los resultados de calidad para encontrar nuevas maneras de ayudarlo a obtener un mejor cuidado de la salud. Organizamos eventos educativos para responder a sus preguntas y ayudarlo a obtener más de su plan de salud. También ayudamos a miembros embarazadas y madres recientes a aprender sobre el embarazo y el cuidado del recién nacido. Cumplimos con pautas estatales y federales, incluida la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA). Nos reunimos periódicamente con nuestros miembros para conocer sus opiniones, directamente de la fuente. n (TTY 711)

2 Nuestras puntuaciones Para medir nuestro desempeño, utilizamos herramientas de organizaciones profesionales, como la encuesta de Evaluación del Consumidor de Proveedores y de Sistemas de Salud (CAHPS). Consulte las siguientes tablas para conocer algunas de las puntuaciones y los cambios del 2015 al Calificaciones de planes de salud de CAHPS para 2016 Adultos Children s Medicaid Children s Medicaid Niños con necesidades especiales de cuidado de la salud CHIP CHIP Niños con necesidades especiales de cuidado de la salud 75% 85% 83% 88% 89% Cambios en las puntuaciones de la CAHPS de 2015 a 2016 Adultos Children s Medicaid Miembros de Children s Medicaid con necesidades especiales de cuidado de la salud CHIP CHIP CHIP con necesidades especiales de cuidado de la salud Calificación del plan de salud Calificación del cuidado de la salud Mayor explicación por parte de los doctores Mayor respeto por parte de los doctores 4% 3% 1% 1% 3% 1% 1% 2% 4% 6% 0% 0% 0% 0% 1% 2% 3% 1% 2% 2% Servicio al cliente 1% 1% 2% 2% 2% Tiene alguna pregunta sobre nuestro programa de Mejora de la calidad, los objetivos o las puntuaciones de la encuesta de CAHPS??? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro, al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro.

3 Beneficios pensados para usted Sabemos que la salud de cada persona es diferente. Por ello, tenemos programas y servicios que se adaptan a usted y a sus seres queridos. Unidad de Cuidados Centralizados para el Control de Enfermedades (DMCCU) Nuestro programa de control de enfermedades puede ayudarlo a manejar determinadas afecciones médicas crónicas, como las siguientes: Asma* VIH y SIDA* Trastorno bipolar Hipertensión Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)* Obesidad Insuficiencia cardíaca congestiva* Esquizofrenia* Arteriopatía coronaria* Trastorno por abuso Depresión* de sustancias Diabetes* *Estos programas cuentan con la acreditación del NCQA. Planes de cuidados que se adaptan a su estilo de vida Sabemos que estar sano no implica solamente obtener cuidado de la salud de calidad. Se trata de usar sus beneficios de una manera eficaz y conveniente, ya sea obteniendo cuidados de un doctor o recibiendo apoyo en su hogar y en su área local. Se trata de contar con un equipo que conozca su historial y un plan personalizado de acuerdo con sus objetivos. Contamos con coordinación de servicios y administración de casos para los miembros que tengan determinadas necesidades a largo plazo. Su coordinador de servicios o administrador de casos se encargará de lo siguiente: Llegar a conocerlos a usted y a su familia. Asistirlo con lo siguiente: Ayudarlo a entender sus afecciones médicas y Obtener referidos y aprobaciones previas. cómo manejarlas. Programar citas. Desarrollar un plan de cuidados para ayudarlo a Ayudarlo a obtener la ayuda que necesita cerca vivir una vida plena. de su hogar. Comunicarse con usted y su equipo de cuidados, Garantizar que todos sus doctores trabajen incluidos sus doctores, cuidadores, familiares y juntos. otras personas de apoyo. Usted puede reunir los requisitos para la coordinación Si cree que necesita coordinación de servicios o de servicios si cuenta con beneficios de exención o administración de casos, llame al número gratuito de necesita servicios y asistencia a largo plazo. Servicios al Miembro al (TTY 711). La administración de casos es para ciertos miembros Si ya está trabajando con un coordinador de con necesidades de salud y de bienestar complejas. servicios o administrador de casos y no está Es posible que lo llamemos para hablar de este satisfecho con él/ella, llame al , ext. programa si necesita más ayuda con lo siguiente: Podemos ayudarlo a conseguir uno nuevo. Discapacidades físicas graves. Afecciones de salud mental.

4 Un buen cuidado de la salud comienza con su proveedor de cuidado primario Su proveedor de cuidado primario (PCP): Le prestará todos los servicios básicos de salud que necesite. Lo referirá a otros doctores u hospitales cuando necesite servicios médicos especiales. Puede ser cualquier doctor de nuestro plan Cómo elegir a su PCP Puede encontrar y elegir a un PCP en línea o por teléfono. Para encontrar un PCP en línea, también puede usar la herramienta Find a Doctor (Buscar un doctor) en nuestro sitio web, (Puede buscar un doctor por nombre, especialidad y ubicación). Para cambiar de PCP en línea, inicie sesión en su cuenta segura, en nuestro sitio web, y vaya a Change PCP (Cambiar su PCP). Para encontrar y elegir un PCP por teléfono, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro. Su hijo adolescente ya es demasiado mayor para ver a un pediatra? Podemos ayudarlo a encontrar un nuevo PCP para adultos. Si no está satisfecho con su PCP, puede elegir uno nuevo en cualquier momento* *Salvo que forme parte del programa Lock-In

5 Cómo usa sus beneficios y cómo pagamos por ellos A veces cambiamos la forma en que pagamos ciertos cuidados y servicios. Esto se denomina Administración de utilización (UM). Nuestro programa de UM se encarga de: Identificar qué servicios son necesarios por motivos médicos, cuándo y cuántos son necesarios Ayudar a garantizar los mejores resultados de salud posibles para usted por ser nuestro miembro Nuestro programa de UM nunca hace lo siguiente: Evitar que ciertas personas o grupos reciban servicios Decirle a los proveedores que eviten prestarle servicios o que le presten menos servicios. Recompensar a los proveedores por limitar o rechazar los servicios No contratamos, ascendemos ni despedimos a proveedores o al personal en función de si aprueban o niegan los servicios Nuestro proceso de UM sigue los estándares del National Committee for Quality Assurance (NCQA). Nuestros doctores usan pautas de práctica clínica para afecciones comunes y cuidados preventivos. Las pautas de práctica clínica provienen de expertos médicos en su campo. Para recibir una copia de estas pautas, comuníquese con Servicios al Miembro. Si tiene preguntas sobre la Administración de utilización, puede hablar con un miembro de nuestro equipo de UM. Al responder las llamadas, el equipo de UM se identificará con su nombre, cargo y organización. Para comunicarse con el equipo, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora central. Si llama fuera del horario de atención, puede dejar un mensaje y le devolveremos la llamada. Para los miembros que no hablen inglés, ofrecemos servicios de interpretación gratuitos en todos los idiomas.

6 Herramientas útiles para que gestione todos los aspectos Sabemos que el cuidado de la salud puede ser abrumador. A continuación le ofrecemos una lista de herramientas que le pueden ser útiles: Manual del miembro El manual del miembro puede informarlo sobre sus beneficios, servicios y mucho más. Cuando se inscribió por primera vez, le enviamos un manual. Para acceder a la versión más actualizada, visite nuestro sitio web, Si prefiere una copia impresa, le podemos mandar una por correo. Llame a Servicios al Miembro al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro. Lista de medicamentos preferidos (PDL) Su doctor y usted deben usar la PDL para elegir los medicamentos recetados preferidos por su plan de salud. No tiene ningún copago para los medicamentos recetados de la PDL. Sin embargo, es posible que algunos de ellos necesiten nuestra aprobación previa para que usted los pueda obtener. Puede consultar la PDL en línea, en pharmacy/download/pdllist.pdf. Se actualiza el primer día de cada mes. Derechos y responsabilidades de los miembros Sus derechos y responsabilidades enumeran todo lo que puede esperar de nosotros y todo lo que nosotros podemos esperar de usted por ser nuestro miembro. Los puede encontrar en el manual del miembro.