Resumen de beneficios para Disponible en el condado de Pima SBPIMTCH15_SP Y0017_15_081495B CHP CMS Accepted (09082014)
Sección I: Introducción al Resumen de beneficios Existen opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios a través de Original Medicare (Tarifa por servicio de Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud de Medicare (tal como ). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este cuadernillo de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre y de lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los cuadernillos del Resumen de beneficios. O utilice la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare) en http://www.medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este cuadernillo Información a tener en cuenta sobre CareMore Touch (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos de venta bajo receta This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at 1-800-589-3147. Este documento podría estar disponible en otros formatos como Braille o texto con letras grandes. Este documento podría estar disponible en idiomas distintos del inglés. Para obtener más información, llámenos al 1-800-589-3147. Información a tener en cuenta sobre Horario de atención Puede llamarnos del 1.º de octubre al 14 de febrero, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora de montaña. Puede llamarnos del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora de montaña. Números telefónicos y sitio Web de Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita 1-800-589-3147 (TTY/TDD: 711). Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita 1-866-622-2820 (TTY/TDD: 711). Nuestro sitio web: http://www.caremore.com Quién puede inscribirse? Para inscribirse en, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, vivir en nuestra área de servicios, en un hogar de ancionoso en su domicilio pero requiere el nivel de cuidado que aquellos que viven en un hogar de ancianos. Nuestra área de servicios incluye el siguiente condado en Arizona: Pima. Página 2 -
Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores Si usa proveedores que no están en la red, es posible que el plan no pague esos servicios. Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red para abastecer sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede consultar nuestro directorio de farmacias y proveedores en nuestro sitio web (http:// www.caremore.com). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. determinar cuánto le costará. El importe a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas del beneficio: cobertura inicial, periodo sin cobertura y cobertura en caso de catástrofe. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre, y más. Los miembros del plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. En el caso de algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos. Los miembros del plan también obtienen más de lo quecubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, http:// www.caremore.com. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis "niveles". Necesitará usar el formulario para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para Página 3 -
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o sobre los costos de este plan, comuníquese con CareMore Health Plan of Arizona, Inc. para obtener más información. Sección II: Resumen de beneficios PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN EL MONTO QUE PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la prima de su plan? por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre el monto que pagaré por mis servicios cubiertos? Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay algún límite sobre el monto que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. CareMore Health Plan of Arizona, Inc. es un plan HMO/HMO SNP que se brinda a través de un contrato con Medicare. La inscripción en CareMore Health Plan of Arizona, Inc. depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS DE COBERTURA MÉDICA Y HOSPITALARIA NOTA: Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico. ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura Ambulancia Copago de $195. Página 4 -
Atención quiropráctica Servicios dentales Servicios y suministros para diabéticos Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Visitas al consultorio del médico Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) Atención de emergencia Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral están fuera de lugar): No paga nada Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): No paga nada Suministros para el control de la diabetes: No paga nada Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: No paga nada Calzados terapéuticos o plantillas: No paga nada Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): -$150 de copago, dependiendo del servicio Pruebas de diagnóstico y procedimientos: No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: No paga nada Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el cáncer): 20 % del costo Visitas al médico de atención primaria: No paga nada Consulta con un especialista: No paga nada 0 %-20 % del costo, dependiendo del equipo Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de -$499 por artículo. Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o más por artículo. Copago de $65. Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga por la visita a la sala de emergencias. Página 5 -
Cuidado de los pies (servicios de podología) Servicios de audición Atención médica a domicilio Atención de salud mental Rehabilitación para pacientes ambulatorios Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios Artículos de venta libre Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: No paga nada Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 visitas anuales): No paga nada Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: No paga nada Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): No paga nada Evaluación/adaptación de audífono (hasta 1 por año): No paga nada Audífonos: No paga nada Nuestro plan paga hasta $1,500 cada dos años por audífonos. No paga nada Visita de pacientes internados: Nuestro plan cubre 150 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 150 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 150 días. Copago de $200 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día desde el día 6 al 90 Usted no paga nada por día desde el día 91 al 150 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: No paga nada Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: No paga nada Servicios de rehabilitación cardíaca (de corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): No paga nada Visitas de terapia ocupacional: No paga nada Visita de terapia física, y de terapia del habla y lenguaje: No paga nada Visita de terapia grupal: No paga nada Visita de terapia individual: No paga nada Centro de cirugía ambulatoria: copago de $25. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $125. Sin cobertura Página 6 -
Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal Transporte Atención urgente Servicios de la visión Atención preventiva Aparatos protésicos: 0 %-20 % del costo, dependiendo del aparato Suministros médicos relacionados: 0 %-20 % del costo, dependiendo del suministro Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $499 por artículo. Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o mayor por artículo. No paga nada Sin cobertura No paga nada Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual): No paga nada Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): No paga nada Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): copago de $25. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes de contacto. Marcos de anteojos (hasta 1 cada dos años): copago de $25. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para marcos para anteojos. Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): No paga nada Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: No paga nada No paga nada Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Prueba de detección del cáncer de mama (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Colonoscopía Pruebas de detección del cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Página 7 -
Atención preventiva (continuación) Sigmoidoscopias flexibles Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Centro para enfermos terminales Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados Nuestro plan cubre 270 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 270 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 270 días. Copago de $200 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día desde el día 6 al 90 Usted no paga nada por día desde el día 91 al 270 Atención de la salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No paga nada No se requiere hospitalización previa. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20 % del costo Página 8 -
Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $2,960. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de venta por correo. Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (Medicamentos especiales) Nivel 6 (Medicamentos de cuidados selectos) Copago de $7.50. Copago de $40. Copago de $85. 33 % del costo Copago de $22.50. Copago de $120. Copago de $255. Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (Medicamentos especiales) Nivel 6 (Medicamentos de cuidados selectos) 33 % del costo Copago de $18.75. Copago de $100. Copago de $212.50. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Página 9 -
Cobertura inicial (continuación) Periodo sin cobertura Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más que en una farmacia de la red. Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Farmacias de venta por correo estándar Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado interrupción de la cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en el cual usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 65 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,700, lo que constituye el final del periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. En este plan, puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después de que el total de los costos anuales en medicamentos alcance los $2,960, usted también recibirá una cobertura limitada del plan para ciertos medicamentos. Página 10 -
Periodo sin cobertura (continuación) Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Todos Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Todos Copago de $7.50. Copago de $22.50. Nivel 6 (Medicamentos de cuidados selectos) Algunos Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Todos Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Todos Copago de $18.75. Nivel 6 (Medicamentos de cuidados selectos) Algunos Periodo de cobertura en caso de catástrofe Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $4,700, usted paga lo siguiente: Página 11 -
Periodo de cobertura en caso de catástrofe (continuación) Nivel Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (Medicamentos especiales) Nivel 6 (Medicamentos de cuidados selectos) Su costo $2.65 de copago o 5 % del costo (la suma que sea superior) $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea superior) $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea superior) $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea superior) o 0 % del costo (la suma que sea superior) Usted reúne las condiciones para la etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus costos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Periodo de cobertura en caso de catástrofe fuera de la red Después de que sus costos de bolsillo totales anuales en medicamentos alcancen los $4,700, se le reembolsará el monto de los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del medicamento que establece el plan menos su costo compartido indicado en la tabla anteriormente mencionada. No se le reembolsará la diferencia entre la suma que cobren las farmacias fuera de la red y el monto permitido para las farmacias dentro de la red del plan. Una vez que se encuentre en la etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Página 12 -