REUNIÓN NACIONAL: PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL REGISTRO DE PRESTACIONES SIS

REUNIÓN NACIONAL: PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL REGISTRO DE PRESTACIONES SIS

CONTENIDO I. El SIS en el Aseguramiento Universal en Salud II. III. IV. Planes de Beneficios SIS Condiciones PEAS relacionadas a Salud Bucal Condiciones del PC relacionadas a Salud Bucal Sobre las exclusiones específicas AUS V. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario VI. VII. Sobre el proceso de validación de las prestaciones VIII. Conclusiones

1. EL SIS en el AUS LEY Nº 29344 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS Artículo 3º: Del aseguramiento Universal en Salud. Proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del PEAS. Artículo 7º de esta Ley, considera al SIS como una IAFAS

2. Planes de Beneficios SIS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Plan Complementario. Plan de Cobertura Extraordinaria. Plan del Semicontributivo

2. Planes de Beneficios SIS LEY Nº 29344 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS): Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo serán financiadas a todos los asegurados por las IAFAS, sean éstas públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Referencia: D.S. Nº 016-2009-SA

2. Planes de Beneficios SIS Listado de Condiciones Asegurables del PEAS Población sana: 5 Condiciones obstétricas: 28 Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 23 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 31 Condiciones no transmisibles: 41 Total: 140 condiciones. DS Nº 016-2009-SA

2. Planes de Beneficios SIS RJ N 133-2011/SIS Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO Directiva que regula la Cobertura Prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, el Plan Complementario al PEAS y las Exclusiones Específicas. RJ N 134-2011/SIS Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J, Directiva que establece disposiciones sobre el Plan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos.

2. Planes de Beneficios SIS RJ Nº 014-2011/SIS modificada x RJ Nº 060-2011/SIS Aprueba la Directiva N 001-2011-SIS/GO Directiva que regula el Proceso de Afiliación al Régimen de Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de Salud Ley N 29344 y sus Anexos, que incluye el Formato de Contrato de Seguro de Salud y sus dos (02) Anexos.

3. Condiciones del PEAS relacionadas con Salud 31. Caries, Bucal pulpitis y gingivitis Dx. CIE-10 comprendidos: K02.0 Caries limitada al esmalte. K02.1 Caries de la dentina. K02.2 Caries del cemento. K02.3 Caries dentaria detenida. K02.8 Otras caries dentales K02.9 Caries dental no especificada K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales K05 Gingivitis y enfermedades periodontales Manejo clínico específico: Según la GPC estomatológica, aprobada con R.M. Nº 453-2005/MINSA. Prestaciones a financiar: Las IAFAS (público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones: 1. Diagnóstico 2. Tratamiento 3. Seguimiento

2. NIÑA/NIÑO SANO Z00.1 Control de salud de rutina del niño 3. ADOLESCENTE SANO Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente 4. JOVEN Y ADULTO SANO Z00.0 Examen médico general 5. ADULTO MAYOR SANO Z00.0 Examen médico general 3. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL Z32.1 Embarazo confirmado. Z34.0 Supervisión del primer embarazo normal. Z34.8 Supervisión de otros embarazos normales. Z34.9 Supervisión de embarazo normal. O80.0 Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice. O80.9 Parto Único espontáneo, sin otra especificación. Z39.0 Atención y examen una vez después del parto. Z39.2 Seguimiento post parto.

4. Condiciones del Plan Complementario del Régimen Subsidiado relacionadas con Salud Bucal Condiciones crónicas Afecciones odontoestomatológicas: K006; K007 Alteraciones en la erupción dentaria. K083 Raíz dental retenida. K088 Afecciones especificadas de los dientes y de sus estructuras de sostén. K120 - K122 Estomatitis.

5. Exclusiones específicas en el marco del AUS 1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud. 2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL. 3. Atención fuera del territorio nacional.

DISPOSICIÓN TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO (AUS) En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier EESS mediante REFERENCIA.

6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario RM N 226 LPIS CÓDIGO PRESTACIÓN PREVENTIVO 020 Salud Bucal 021 Prevención de caries RECUPERATIVO* 057 Restauración dental simple 058 Restauración dental compuesta 059 Extracción Dental (exodoncia) 070 Atención Odontológica Especializada *También incluye las consultas externas realizadas por odontólogo.

6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario RM N 226 Salud Bucal (Código 020) Atención Odontológica Básica: 02 atenciones al año que constan de: 1. Examen Estomatológico 2. Fisioterapia Bucal: - a) Detección y eliminación de placa bacteriana. - b) Enseñanza de técnica de higiene oral y entrega de kit de higiene oral (1 cepillo y crema dental 02 veces al año. - c) Orientación Nutricional. 3. Aplica para todas las etapas de vida.

6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario RM N 226 Prevención de Caries (Código 021) 02 Profilaxis 03 Aplicación de barniz fluorado 02 Destartraje 04 Inactivación con ionómero 02 Aplicación de Flúor Gel 04 Aplicaciones de Sellantes 04 Práctica de restauración atraumática

Atención Estomatológica Recuperativa Básica (Código 057, 058 y 059) Exodoncia dental Restauraciones dentales Simple Restauración Dental Compuesta *No se establecen topes para estas prestaciones. Atención Odontológica Especializada (Código 070) Pulpotomía, Pulpectomía, Apertura cameral, recubrimiento pulpar directo e indirecto, fijación o ferulización de la pieza dental con composite, Gingivectomía localizada, extracción de pieza retenida, enucleación o marsupialización. Se realiza 3 atenciones odontológicas al año por asegurado.

7. Sobre el proceso de validación de prestaciones

Nº de Regla de Consistencia RC1 RC2 RC3 RC4 RC5 RC6 RC7 RC8 RC9 RC10 RC11 RC12 RC13 RC14 RC15 RC16 RC17 Denominación Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y si es gestante o puérpera. Prestaciones según componente o régimen de financiamiento Prestación según concepto prestacional Prestación según destino del asegurado Servicios Materno - infantiles Topes por unidad de medida de Medicamentos Topes monetarios para las prestaciones de sepelios Tipos de Responsable de atención Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión Segunda especialidad Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico Tope de atención por prestación por asegurado Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas. Procedimientos de prestaciones preventivas Prestaciones según nivel y tipo de atención FUAS Duplicadas

N de Regla de Validación RV1 RV3 RV4 RV8 RV9 RV11 RV12 RV13 RV14 RV15 Denominación Prestaciones Extemporáneas Exclusiones específicas SME Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco normativo FUAS por nivel de atención, día y personal Tope de atención por prestación por asegurado Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas SME Prestación versus diagnóstico SME A (Errores y omisiones en FUA) SME B (Discordancias por categoría en FUA)

Regla de Consistencia N 01 LÓGICA DE LA RC 1 AL 5. Habilita campos. Permite el registro. No obliga al llenado.

LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 06 Establece la cantidad máxima de medicamentos a ser indicada en una sola FUA. Funciona para cada medicamento y por presentación. LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 08 Es un maestro de tipos de responsable de atención. Señala la necesidad de contar con colegiatura y especialidad para el llenado de la FUA en caso de marcar algún tipo de responsable en particular.

LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 12 Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X". Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por lo menos un componente. Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha registrado algún consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico". ACCIÓN 05A 05B COD. PREST. PRESTACIÓN/ SERVICIO NO DEJAR MED/INSU Ap. Dx/ RM 226 GRABAR: M Proc 020 070 059 Atención odontológica Salud Extracción Bucal dental especializada Si Si faltan Si falta alguno ambos X X COD. PREST. PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc RM 226 Atención odontológica 020 070 059 Salud Extracción especializada Bucal dental X X 020 059 070 Atención odontológica Salud Extracción especializada Bucal dental X X 020 059 070 Atención odontológica Salud Extracción especializada Bucal dental X X 020 059 070 Atención odontológica Salud Extracción especializada Bucal dental X 059 070 Atención odontológica Extracción especializada dental X X

LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 17 N FUA ya existe en el SIASIS. No permite el ingreso al SIASIS de N FUA que ya existe. REGLAS DE CONSISTENCIA: Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA. De modificarse en un período posterior, para fines de aplicación de la RV 01, la fecha de digitación será aquella fecha en que se haya modificado por última vez. FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.

SOBRE LAS REGLAS DE VALIDACIÓN AUTOMÁTICAS RV 01: Extemporaneidad. RV 03: Exclusiones Específicas. RV 08: Topes de FUAS de 056 Consulta Externa por profesional por día:

8. CONCLUSIONES El PEAS incluye prestaciones de salud bucal preventivas y recuperativas. El Plan Complementario del Régimen Subsidiado incluye otras condiciones de salud bucal adicionales a las señaladas en el PEAS. Los diagnósticos que se reconocen son los incluidos dentro del Plan de cobertura del asegurado. El FUA es el único documento oficial de registro de las prestaciones. La validez de una prestación se da en base a la aplicación del proceso de consistencia de datos y el Proceso de Evaluación Automática. El proceso de consistencia de datos (entrega/ingreso de datos) vía SIASIS permitirá dar mayor confiabilidad a los datos y disminuir los tiempos para el proceso de validación.

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