DERMATOFITOSIS POR EPIDERMOPHYTON FLOCCOSUM. CASO 516 Varón de 40 años, sin antecedentes clínicos de interés, sano y que practica deporte con regularidad, que acude a consultas externas de Dermatología por presentar desde hacía un par de meses unas lesiones eritematosas, descamativas y muy pruriginosas en ambas ingles, extendiéndose hacia la cara interna de los muslos y el pubis. Estas lesiones comenzaron inicialmente como pápulas foliculares con crecimiento centrífugo y más tarde evolucionaron hasta formar grandes placas de bordes sobreelevados y coloración más intensa. Fueron tratadas inicialmente con corticoides y parecieron mejorar, pero al cabo de unas semanas empeoraron y por este motivo se le recogió al enfermo una muestra de escamas de las mismas para cultivo bacteriológico y micológico, pensando en una posible causa bacteriana o fúngica. La muestra objeto de estudio se sembró en los medios habituales para bacterias, en agar Sabouraud con cloranfenicol y en agar Sabouraud con cloranfenicol y actidiona. A los diez días de incubación crecieron colonias de un hongo filamentoso con aspecto de dermatofito (figuras 1 y 2). Cuando se examinó al microscopio, se observaron hifas tabicadas, clamidoconidias, abundantes macroconidias con forma de raqueta y agrupadas en racimos, y ninguna microconidia (figura 3).
Figura 1. Anverso de la colonia. Figura 2. Reverso de la colonia.
Figura 3. Preparación con azul de lactofenol. Qué agente le parece el causante más probable de estas lesiones y qué nombre recibe esta dermatosis? El cuadro clínico que presenta el paciente, tanto por la descripción de las lesiones como por la evolución de las mismas, parece ser una dermatofitosis. Las escamas procedentes del raspado de las lesiones se cultivaron en medios adecuados para el crecimiento de dermatofitos como son agar Sabouraud, agar Sabouraud con cloranfenicol +/- actidiona, PDA (Potato Dextrose Agar), DTM (Dermatophyte Test Medium), etc., dando como resultado el crecimiento de un hongo filamentoso que se identifica posteriormente mediante examen microscópico con azul de lactofenol o KOH. El agente etiológico causante de esta dermatosis es el dermatofito Epidermophyton floccosum, principal causante de la tinea cruris, dermatosis que padece el paciente del caso que nos ocupa. Además de esta tiña, también causa tinea corporis, tinea manuum, tinea pedis y tinea ungium; nunca afecta al cuero cabelludo. Tinea cruris también se conoce como eccema marginado de Hebra, afecta fundamentalmente ingles, área perianal y perineal y muslos especialmente de varones adultos (no se ha descrito en niños), causando lesiones asimétricas en ambas piernas. Tiene gran contagiosidad y en muchas ocasiones se origina a partir de una tinea pedis.
Qué métodos emplearía para el correcto diagnóstico de este hongo? Lo primero que debe realizarse es un examen directo del material recogido (escamas) en la toma de muestras con KOH (30%, suplementado con glicerol) para la observación de algún elemento fúngico (hifas, etc.); también puede utilizarse blanco de calcoflúor si se dispone de microscopio de fluorescencia, y en este caso la detección de alguna parte del hongo suele ser mucho más rápida. La muestra debe sembrarse en medios adecuados para el crecimiento de dermatofitos como agar Sabouraud con cloranfenicol, agar Sabouraud con cloranfenicol y actidiona, PDA, medios específicos para dermatofitos como DTM, etc. Tras un período de incubación de 7-14 días a 25ºC, observaremos el crecimiento de colonias compatibles con E. floccosum que se presentan con el aspecto habitual de los dermatofitos, de color beige o amarillo y consistencia pulverulenta, aterciopeladas y plegadas en el centro. Si realizamos una preparación de las mismas con KOH o azul de lactofenol, observaremos hifas tabicadas, macroconidias muy características con forma de maza y agrupadas en racimos, clamidoconidias y ausencia de microconidias. Con qué otras entidades se realizaría el diagnóstico diferencial? Las lesiones que causan los dermatofitos en general y esta especie en particular son bastante características, por lo que no es fácil confundirlas con otras dermatosis. Así estas placas eritematosas y descamativas pueden ser causadas por cualquiera de los tres géneros de dermatofitos (especies de Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton), por levaduras (especies de Candida, Geotrichum y Malassezia), por especies de Trichosporon (piedra blanca), por Piedraia hortae (piedra negra) y por Corynebacterium minutissimum (causante del eritrasma). El eritrasma, intértrigo asintomático en forma de placas producido por la bacteria C. minutissimum, se ha estudiado clásicamente en micología médica y requiere ser diferenciado de las micosis superficiales. Produce fluorescencia rojo coral cuando se examinan las lesiones bajo la lámpara de Wood (luz UV), a diferencia de los dermatofitos que emiten fluorescencia en diferentes tonos de verde. C. minutissimum se tiñe de azul intenso con el colorante de Kane, de modo que en una visión en fresco del raspado de las lesiones con este colorante aparecerían bacilos azules que nos orientarían rápidamente el diagnóstico. Cuál sería el tratamiento más adecuado para esta especie y/o cuál sería el que usted recomendaría? El antifúngico ideal para las dermatofitosis es la terbinafina, fármaco fungicida que se une fuertemente a la queratina y al tejido graso y que permanece en altas concentraciones una vez cesa el tratamiento, por lo que para este caso, en el que hay un componente inflamatorio, sería adecuado pautar 250 mg/día durante 2-4 semanas.
Como alternativas disponemos de itraconazol, imidazol lipófilo que también se une a la queratina, a dosis de 100-200 mg/día durante 2-4 semanas, y de griseofulvina, antifúngico utilizado como referencia, a dosis de 0,5 1 g/día durante el mismo tiempo. Con qué frecuencia encontramos este dermatofito entre las muestras del laboratorio? E. floccosum es poco común entre los dermatofitos encontrados en la práctica clínica habitual. El dermatofito que se aísla con más frecuencia en nuestros laboratorios es T. mentagrophytes (30-40%), seguido de T. rubrum (30 35%) y M. canis (15-20%), estando esta distribución sujeta a la epidemiología propia de cada área geográfica. El resto de especies, M. gypseum, T. tonsurans, E. floccosum, etc., se encuentra en un porcentaje no superior al 10% cada una de ellas. Este hecho hace importante la necesidad de buscar este patógeno en muestras procedente de lesiones compatibles. La lentitud en el crecimiento y la ausencia de microconidias nos pueden hacer sospechar que se trata de una muestra negativa o de un hongo no dermatofito, por lo que se debe tener la suficiente paciencia para dejar al hongo crecer y fructificar, para así llegar a una correcta identificación de género y especie. Bibliografía Weitzman I, Summerbell RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 240-59. Molina de Diego A. Clinical, diagnostic and therapeutic aspects of dermatophytosis. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29(Suppl 3): 33-9. Caso descrito y discutido por: Araceli Molina de Diego Microbiología y Parasitología. Servicio de Análisis Clínicos Hospital Francisco de Borja Gandía. Valencia Correo electrónico: molina_ara@gva.es
Palabras Clave: Dermatofitosis, Tiña, Epidermophyton floccosum.