CUANDO MIRAMOS EL PACIENTE DE FRENTE Diagnóstico y tratamiento con Ortopedia Funcional de los Maxilares Por el Dr. Américo A. Ceccarelli La experiencia nos indica, que casi siempre se observa al paciente, de su lado derecho, y también casi siempre, cuando el paciente está ya sentado en el sillón. Se debe recordar, que estamos ante un ente biológico, que tiene vida, movimiento, y en especial, ciertas actitudes que indican los primeros signos de una patología. Por esto, es bueno que se tome como costumbre, recibir al paciente en su actitud habitual y tratar de observarlo tanto del lado derecho, como el izquierdo, para detectar diferencias entre un lado y el otro; como de frente, donde se puede detectar algún signo de asimetría. En especial, se recomienda ir en busca del paciente y sorprenderlo cuando él no sabe que lo estamos viendo, y allí se podrá observar actitudes y funcionalidad, que en nuestra especialidad es muy útil. Llámese, ir a buscarlo a la sala de espera. Si se observa un paciente como en la fotografía...... seguramente, no se detecta ningún signo que llame poderosamente la atención. Este paciente, puede ser uno de los tantos, que en el apuro diario del consultorio, no se reparó en observarlo de ambos lados y también de frente. Pero si tenemos la conducta de realizarle una anamnesis facial, seguramente, se detectará signos que delate una patología, como en realidad, tiene este niño...
Esta imagen, determina la falta de simetría que existe en la cara, y si se marcara puntos determinantes para ver si es cierto lo que se detecta, tendríamos la certeza, de que la visión que se recibe es cierta...
... los puntos marcados, son referencias que con el entrenamiento de ver pacientes, se va descartando, y éstas se hacen en forma virtual, estando grabadas en nuestra mente. Se toma como referencia, la parte central de la primer ruga que se forma en la frente; el punto medio en el entrecejo; el punto subnasal blando, que es el punto medio en el ángulo naso labial; y el centro del mentón, donde se encuentra la sutura metópica de la mandíbula. Estos puntos deben estar alineados y en la línea media. Cualquier elemento nombrado que se aleje de la línea media, será considerado una anomalía y se investigará este signo que nos advierte de una patología. También es muy importante dejar en claro, que la línea media dentaria, puede sufrir modificaciones y ocultar el problema que tiene el paciente. Es importante que se vea las piezas dentarias de este niño y se corroborará lo que se está expresando. Queda absolutamente claro que el paciente sufre de una asimetría facial (la patología queda adrede sin mencionar, para luego dejar paso a la clasificación de estas disgnasias), pero si no tomamos en cuenta lo dicho anteriormente, y solamente observamos las piezas dentarias, se podrá cometer el mismo error, que si no se observa el paciente integralmente. Como se ve, no se espera que la boca del paciente presente tan pocas anomalías ante la gravedad del caso, que presenta la cara. El crecimiento en la zona alvéolo dentaria, fue compensando la gran asimetría que presenta la cara, escondiendo de algún modo la patología estructural que presenta el niño. Es un ejemplo claro, que al paciente, se le debe prestar la atención adecuada y no distraerse en otros problemas como ser los administrativos o económicos que en estos tiempos, se está rodeado. Se debe recordar, que no solamente es mala praxis, ejecutar mal un tratamiento. También lo es, cuando se realiza un diagnóstico equivocado o apresurado. El correcto diagnóstico, determina con que enemigo se debe luchar y cual es el arma (en este caso terapéutica) que más efecto realiza.
Ya plasmada la introducción, se va a pasar a desarrollar el tema principal de este artículo: DETERMINACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS TRANVERSALES Desde el punto de vista didáctico, se observa a la cabeza desde las tres dimensiones del espacio: Anteroposterior Vertical Transversal Tiene que quedar muy en claro, que esta división, no pretende desguazar al paciente, sino, que simplemente es una división para tratar de explicar las anomalías que se presenten en nuestra práctica diaria. También es claro, que NUNCA se presenta una disgnasia pura. SIEMPRE está acompañada por otra disgnasia de menor importancia. Resumiendo: se determina un problema en un sentido del espacio, por ser el de mayor relevancia y solo a los efectos DOCENTES.
Es importante en este momento, recordar que el tratamiento debe ser realizado cuando se detecta la anomalía. Dejar pasar el tiempo, significa que la patología se agrave y en el futuro complicar los resultados, cuando no, resultar imposible con las herramientas ortodóncicas. Volvemos a tener presente el TIEMPO (edad del paciente), o lo que llamamos 4ª DIMESIÓN. Pero determinar que el paciente tiene una anomalía estructural en edades tempranas, complica el diagnóstico, pues en este momento los signos existentes, no son de la gravedad que nos llame la atención; es más, muchas veces lo desechamos por pensar que no deben ser tratados. Se debe comprender, que cuando se instala la patología, es porque el organismo perdió la posibilidad de compensar ese crecimiento anómalo, y dejar pasar el momento de tratamiento, solamente agrava el pronóstico del caso clínico. Realizar un correcto diagnóstico, es hacerlo en el momento adecuado, y tratarlo con los medios terapéuticos más efectivos. Y no, anteponer el tratamiento a las herramientas terapéuticas que se posee en nuestras manos. Se presenta la clasificación de las ANOMALÍAS TRANSVERSALES: ALTERACIONES EN SENTIDO TRANSVERSAL ESTRECHEZ MAXILAR: ESTRECHEZ BILATERAL ESTRECHEZ UNILATERAL ESTRECHES ANTERIOR DESVÍO DE LÍNEA MEDIA DENTARIA: LATERODESVIACIÓN MANDIBULAR LATERODESVIACIÓN FUNCIONAL LATERODESVIACIÓN ESTRUCTURAL
ALTERACIONES EN SENTIDO TRANSVERSAL ESTRECHEZ MAXILAR: ESTRECHEZ BILATERAL Dentro de las disgnacias de estrecheces maxilar, es la más común. Se presenta como una falta de desarrollo del maxilar superior en sentido transversal y clínicamente se observa mordida cruzada bilateral, denominando mordida cruzada, a la articulación dentaria de los sectores laterales, desde la relación borde a borde hasta el cruce total de las cúspides vestibulares superiores con las inferiores, o en un estadío más grave, cuando las cúspides vestibulares superiores, cruzan las cúspides linguales de los sectores laterales inferiores. Estas a su vez se divide en: ALTERACIONES EN SENTIDO TRANSVERSAL ESTRECHEZ MAXILAR: ESTRECHEZ BILATERAL Dentoalveolar ó endoalveolía Basal ó endognatia Se comienza presentando los signos principales que se observa cuando se presenta esta patología:
ESTRECHEZ MAXILAR: Estrechez bilateral SIGNOS: Dentoalveolar ó endoalveolía DISMINUCIÓN DIÁMETROS TRANSVERSOS DE LOS ARCOS DENTARIOS. MORDIDA CRUZADA BILATERAL. APIÑAMIENTO. PROTRUSIÓN SIN DIASTEMA. MACRODONCIA RELATIVA. PIEZAS DENTARIAS CONVERGENTES 1.- Disminución de diámetros transversos: Es el signo que presenta a esta patología. Se desarrolló en párrafos anteriores y es el que mayor llama la atención. 2.-Mordida cruzada bilateral: Es el signo patognomónico de la anomalía. Lo identifica. No siempre se observa como tal, dado que la mandíbula en su trayectoria de cierre, busca la posición de comodidad en la mayor intercuspidación dentaria. Al encontrar en su trayectoria un punto de contacto prematuro (recuérdese la falta de desarrollo maxilar), comienza a buscar su posición de comodidad, y en ciertas ocasiones toma una posición lateral, desviándose de la línea media, produciendo una lateralidad. Cuando esto ocurre, muchas veces se confunde con otra patología en sentido transversal, que es la mordida unilateral. Siempre en estos casos, se debe realizar maniobras clínicas y determinar el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, para constatar con exactitud que patología tenemos en nuestro paciente. Cuando se ve una mordida unilateral, se debe observar cuando el paciente abre la boca: si recupera la céntrica mandibular, se está en presencia de una mordida bilateral y no de una unilateral. 3.- Apiñamiento: Es una consecuencia de la falta de desarrollo transversal, que disminuye el perímetro del arco dentario. Es importante determinar este punto para un tratamiento precoz, pues si se deja avanzar la patología, más adelante se deberá realizar un tratamiento más cruento o en etapas posteriores al crecimiento, exodoncias de piezas dentarias.
4.- Profusión sin diastemas: Es otro signo que es consecuencia de la falta de desarrollo del maxilar. Cuando las piezas dentarias no entran en el arco dentario, algunas veces se protruyen sin dejar diastemas. El no tratamiento a su debido tiempo, causa los mismos inconvenientes que se manifiesta en el punto anterior. 5.- Macrodoncia relativa: Los signos enumerados en el punto 3 y 4, son signos que hace pensar en una macrodoncia. Es relativa pues todavía en nuestro estudio individual del paciente no se llegó a determinar si es absoluta. 6.- Piezas dentarias convergentes: Este punto es importante para diferenciar de otra patología. En este momento se está desarrollando el tema de las mordidas cruzadas dentoalveolares. Se está en presencia de una anomalía transversal, en el sector de dientes y hueso alveolar del maxilar superior. La basal ósea de este hueso es normal. Por lo tanto el mayor déficit se localiza a nivel de las coronas dentarias y no en los ápices, y clínicamente se ve los ejes dentarios convergentes. Es un signo diferencial de los problemas basales del maxilar superior o como se denomina, una endognatia. La Ortopedia Funcional de los Maxilares (OFM) tiene como diferencia fundamental con la Ortodoncia; para realizar el diagnóstico, se debe determinar la ETIOLOGÍA del problema. Este ítem se presenta en la OFM, por tratar a los pacientes en edades de crecimiento, y dado que las patologías de índole funcional se solucionan con rehabilitación de ésta, la llamada etiopatogenia, es de un interés fundamental para reestablecer las formas y las funciones y llegar al objetivo de máxima de esta especialidad que es EL EQILIBRIO MORFOFUNCIONAL. ESTRECHEZ MAXILAR: Estrechez bilateral Dentoalveolar ó endoalveolía ETIOPATOGENIA: TRASTORNOS FUNCIONALES. DESEQUILIBRIO ENTRE FUERZAS CENTRIFUGAS Y CENTRIPETAS.
Dentro de la etiopatogenia en los problemas de estrechez bilateral, se tiene: 1.- Problemas funcionales: El equilibrio funcional de estos pacientes está roto. Generalmente presentan alteraciones en la respiración nasal. Se presenta una respiración mixta y en casos más graves, respiración bucal. Deglución atípica, con posición baja de lengua, y puede estar acompañada de dislalias. 2.- Desequilibrio entre fuerzas centrífugas y fuerzas centrípetas: Primero se va a determinar que son estas fuerzas. Las fuerzas centrífugas son aquellas que van de adentro hacia fuera de la boca. Como ejemplo se determina que la mayor fuerza centrífuga la da la lengua. Las fuerzas centrípetas son aquellas que van de afuera hacia adentro de la boca. El ejemplo que se dará, es la fuerza que ejerce la cincha labio yugal. Cuando estas fuerzas no están en equilibrio, dejan como improntas la malformación estructural maxilofacial. En los pacientes que llevan las anomalías que se está presentando, la posición baja y la disfunción lingual, genera que las fuerzas centrífugas estén en déficit, prevaleciendo las fuerzas centrípetas de la cincha labio yugal, teniendo como consecuencia la falta de desarrollo del maxilar superior con los problemas concomitantes que se están desarrollando. Caso clínico:
La primera impresión que causa la vista del paciente, es una cara con dificultad respiratoria, y aunque en casi todas las fotos se observa una competencia normal, se deduce que ésta es con esfuerzo, por lo tanto se considera que no es normal. Se confirma que en la revisión clínica, la paciente debe sumarle a su respiración, el pasaje bucal para completar la necesidad de oxígeno. Las ojeras que se visualiza, son producto de la falla respiratoria que se aduce. En la visión de perfil, se nota papada, siendo una paciente menuda, lo que confirma una posición baja de lengua. Cuando se observa la boca
se ve que conserva la línea media dentaria al igual que conserva la facial, y se detecta signos de disminución de los diámetros transversos superiores con el signo inequívoco, que está alterado la porción dentoalveolar del maxilar superior. Siendo la base ósea normal en este maxilar. Esto se enmarca en el síndrome de Cohepie-Fiux. Este síndrome, se determina en edades tempranas, con disminución de diámetros transversos superiores, mordida cruzada bilateral y problemas funcionales. El TRATAMIENTO consiste en recuperar los diámetros transversos y recomponer la relación horizontal de la oclusión, en los sectores laterales, y la rehabilitación funcional. Desarrollada esta anomalía, dejamos para un nuevo artículo la continuación de los SÍNDROMES EN SENTIDO TRANSVERSAL. Quedo a disposición de los colegas para cualquier consulta o duda. CONSULTAS: Dr. Américo Alejandro CECCARELLI americoceccarelli@speedy.com.ar