Técnicas de imagen en la planificación prequirúrgica de tumores cerebrales. RM Funcional y Tractografía. Mar Jiménez de la Peña
2 3 4 1. REALIZAR ESTUDIOS FUNCIONALES Y TRACTOGRAFÍA en lesiones cercanas a áreas elocuentes. 2. INDIVIDUALIZAR : -áreas derechas pueden ser elocuentes en ciertos pacientes - déficits del paciente - las activaciones pueden estar influidas por factores extrinsecos a la RMf: medicación, crisis recientes, falta de colaboración - combinación de paradigmas, tareas cortas 3.Combinar siempre estudios de RM funcional y tractografía 3D 4.Control de respuesta y postprocesado
Que podemos aportar en el estudio prequirúrgico? Proximidad de las áreas elocuentes y tractos con la lesión Grado de infiltración Ayudar a establecer límites de la resección Cuáles SON NUESTRAS LIMITACIONES?
L: LESION AMS: flecha 1,2 : AREA MOTORA MANO IZQUIERDA RESECCIÓN COMPLETA CONTROL POSTQUIRÚRGICO A LAS 24 H
Haz Corticoespinal 1 2 R 3 4 L L
C B A 1,2 3,4
T2 T2 VCR:1,2 FLAIR FLAIR gd ESPECTROSCOPIA-RM
5 6 30 AMS
INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS FUNCIONALES DEL LENGUAJE EN LESIONES TUMORALES PACIENTES CON TUMORES IZQUIERDOS CERCANOS O EN ÁREAS ELOCUENTES DEL LENGUAJE ( FRONTALES, AREA MOTORA FACIAL, LÓBULO PARIETAL INFERIOR, TEMPORALES POSTERIORES O TEMPOROBASALES IZQUIERDAS) PACIENTES CON TUMORES DERECHOS CON DISCORCONDANCIA CLINICO-RADIOLÓGICA (TUMORES EN ÁREAS NO ELOCUENTES CON DÉFICIT NEUROLÓGICO). PACIENTES CON TUMORES CERCANOS AL AREA MOTORA SUPLEMENTARIA DISCORCONDANCIA CLINICO-RADIOLÓGICA. TUMORES EN ÁREAS ELOCUENTES SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO: INFILTRACIÓN SUBCORTICAL
AREAS EXPRESIVAS ( generación verbal) Ares facial motora y corteza premotora ventral Area de Broca AREAS RECEPTIVAS ( escucha de texto) Corteza temporal posterior Areas asociación auditiva VISUAL WORD FORM AREA (identificación símbolos) Giro temporal inferior posterior Giro fusiforme
AREAS EXPRESIVAS ( generación verbal) Area motora suplementaria AREAS RECEPTIVAS ( test de bisección lineal) Lóbulo parietal inferior AREAS DE LECTURA Areas expresivas, receptivas, de lectura y visuales.
FASCICULO LONGITUDINAL SUPERIOR Fascículo arcuato Conecta áreas frontales, parietales y temporales. Se divide en 4 partes (LSI, LSII, LSIII y arcuato) Este último tiene a su vez tres segmentos - Frontotemporal (FT) que conecta frontal inferior (área de Broca)con el margen posterior giros temporal superior y medio (Wernicke ). -Frontoparietal (FP): conectando el frontal inferior con la corteza parietal -Temporoparietal (TP): conectando la corteza temporal posterior con el parietal El fascículo arcuato forma la vía dorsal fonológica siendo esencial para la producción y comprensión del lenguaje El FLS puede ser dividido: 1. fibras largas que discurren medialmente en el tracto y conectan la corteza frontal lateral con la corteza dorsolarteral temporoparietal 2. Fibras cortas ( incluidas fibras en U que discurren más lateralmente y conectan áreas frontoparietales, parietooccipitales y parietotemporales
FASCICULO LONGITUDINAL SUPERIOR Fascículo arcuato * INSULA L M VISION LATERAL p VISION CRANEAL
FASCICULO FRONTO-OCCIPITAL INFERIOR (FFOI) Este tracto conecta areas frontales inferior y lateral con áreas temporobasales (giros inferior y medio) y áreas occipitales (giros fusiforme y lingual ) En el hemisferio izdo, está implicado en la nominación, más especificamente en su aspecto semántico; se inducen parafasias semánticas con la estimulación cortical Este fascículo se considera la principal vía semántica ventral El FFOI tiene dos componentes 1. Superficial y dorsal que conecta el lóbulo frontal con el lobulo parietal superiory el tercio posterior de los giros medial y superior occipitales 2. Profunda y ventral que conecta al lóbulo frontal con el giro inferior occipital y el área posterior temporobasal
FASCICULO FRONTO-OCCIPITAL INFERIOR (FFOI) * * Suelo de cápsula Externa Fibras parietales Fibras frontal es L M Fibras occipitales VISION LATERAL VISION CRANEAL
MOTOR LENGUAJE EXPRESIVO BISECCIÓN LINEAL 1,2 7 8 4
C D B A E A B C 32 33 B C D E F
POSTQX
28 24 A B C 28 24 D E
5 2 3 4 1 IFOF temporal 5 Fibras frontales IFOF
PREQX PREQX POSTQX
FASCICULO LONGITUDINAL INFERIOR Tracto occipitotemporal Formado por 1. Fibras largas temporooccipitales que discurren por la pared lateral cuernos ventriculares occipital y temporal 2. Tracto occipitotemporal compuesto por fibras cortas en U en el tercio posterior del fascículo, que conectan giro fusiform e con áreas corticales de los giros lingual, cuña, superficie lateral occipital, alcanzando a los giros temporales superior, medio e inferior El tercio posterior del tracto esta implicado en el reconocimiento visual de los objetos, símbolos y palabras
FASCICULO LONGITUDINAL INFERIOR Tracto occipitotemporal Occipital Temporal L M VISION LATERAL VISION CRANEAL
3 C B A 2 1 INFERIOR LONGITUDINAL FASCICLE. Occipitotemporal tract Displasia izquierda temporooccipital Síntomas: problemas en lectura. El fondo de la cavidad quirúrgica está formado por el tercio posterior del FLI (occipitotemporal tract) ( ) lesion; A,B,C: márgenes de la lesion;21: ILF. 21 SUBCORTICAL MAPPING IFOF 1. PREMOTOR VENTRAL CORTEX 2. WERNICKE AREA 3. 3:VISUAL WORD FORM AREA DiSPLASIA ILF
22
FASCICULO SUBCALLOSO Y PREMOTORAS v Premotor fibers El fascículo subcalloso (parte anterior y medial del ffos) : corteza frontoparietal alrededor del AMS y con cingulo y cabeza del caudado Premotoras:subcortical premotor cortex con pedúnculo cerebral v
* 21 22 23 24 A B C * D E F
v v * A B C 30 50 D E F
fmri: ACTIVIDAD VISUAL TRACTOGRAFIA: VIA VISUAL -Ventral loop de Meyer --Dorsal radiaciones ópticas, laterales al cuerno ventricular occipitotemporal
60,40: Radiaciones ópticas,laterales a la lesión 60 40 80 ACTIVIDAD VISUAL 80: area visual secundaria, anterior a la lesión. Este hallazgo hizo sospechar que era una lesión de larga evolución,con agudización por sangrado V: Área visual primaria de predominio izquierdo 80 80 v V
Stem temporal Puente de sustancia blanca que conecta el frontal y el temporal, entre la región amigdalar y la ínsula. Pasan el loop de Meyer, el uncinado y el FFOI
FASCICULO UNCINADO (FU) VISION LATERAL VISION CRANEAL El fasciculo conecta la corteza frontal inferior y polar con la parte anterior del temporal para terminar en el polo temporal, amígdala e hipocampo. Puede tener un papel importante en la memoria, asociaciones semánticas y la nominación de acciones
STEM TEMPORAL
IMPORTANTE EN LOS GLIOMAS DE BAJO GRADO Factores pronósticos más importantes IGR medio de LGG Indice de crecimiento tumoral (4 mm/ año antes de su transformación a alto grado) Pallud J,Madonnet E, Duffau H. Annals of Neurology 2006 (60):308-3. Volumen tumoral tras la resección Vol < 10cc baja probabilidad de transformación alto. % resección Smith et al. J Clinical Oncology 2008 (6):1338-45.
PREQUIRÚRGICO POSTQUIRÚRGICO
3 2 lesion 4
10 30 40 20 IFOF
9 7 8 1 5 9 3 2 1:PREMOTOR VENTRAL 8.7,9: ANOMIA EN T1 3,5: ANOMIA 3,2: LECTURA 5 3 8
20 FLI 20: IFOF FLI: Fasc. long inferior 20 FLI
Reorganización cortical
Papel de la RM funcional: Detectar la plasticidad cerebral 4 años Gil-Robles & H.Duffau J neurosurg 2009 Mar Jiménez de la Peña
REORGANIZACIÓN CORTICAL OS 2 años Mar Jiménez de la Peña
REORGANIZACIÓN CORTICAL 2 AÑOS Mar Jiménez de la Peña
REORGANIZACIÓN CORTICAL 2 AÑOS Mar Jiménez de la Peña