MANEJO INTRAOPERATORIO DE TUMORES PERIROLÁNDICOS Y TUMORES PRÓXIMOS A LA VÍA PIRAMIDAL

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Manuel Franco Velázquez
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1 MANEJO INTRAOPERATORIO DE TUMORES PERIROLÁNDICOS Y TUMORES PRÓXIMOS A LA VÍA PIRAMIDAL Gerard Plans Ahicart*, Isabel Fernández Conejero**, Andreu Gabarrós Canals* Jordi Pedro Pérez**, Oscar Godino Martínez* *Servicio de Neurocirugía ** Servicio de Neurofisiología Hospital Universitario de Bellvitge

2 TUMORES PERIROLÁNDICOS

3 TUMORES PRÓXIMOS A LA VÍA PIRAMIDAL

4 Posibilidades de control de la función de movimiento en cirugía tumoral Paciente despierto controlando la función de movimento Estímulo 60 Hz (Ojemann) paciente despierto Estímulo 60 Hz amb pacient dormido Estímul 60 Hz con paciente dormido + EMG Estímulo monopolar tren de 5 con paciente dormido y control EMG

bibliográfica Respuesta subcortical todo o nada No se puede

5 Características del estímulo de Penfield / Ojemann 1 ms 1 ms ISI= 20 ms (50 Hz) Estimulación bipolar selectiva Evidencia bibliográfica Respuesta subcortical todo o nada No se puede realizar monitorización contínua Crisis intraoperatorias elevadas con el paciente dormido

6 Características del estímulo tren de 5 Técnica de tren de estímulos (1 tren por seg.) 0.5 ms ISI= 4 ms (250Hz) Estimulación monopolar (puede ser selectiva) Posibilidad de monitorización contínua durante la resección Mapping subcortical distancia dependiente Escasa incidencias de crisis intraoperatorias

7 CASUÍSTICA 35 CASOS 10 GBM (WHO IV) 8 Astrocitomas anaplásicos (WHO III) 2 Oligodendrogliomas anaplásicos (WHO III) 1 Oligoastrocitoma anaplásico (WHO III) 4 Astrocitomas de bajo grado (WHO II) 1 Oligoastrocitoma de bajo grado (WHO II) 1 Xantoastrocitoma pleomórfico (WHO II) 8 Metástasis (mama, pulmón)

8 PASO Nº 1: POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS REGISTRO CORTICAL FASE REVERSA: LOCALIZACIÓN DEL SURCO CENTRAL

9 PASO Nº 2: MAPPING CORTICAL DEL STRIP MOTOR Localización de áreas de estimulación cortical positiva Obtención de un umbral selectivo de estimulación

10 PASO Nº 3: ELECTRODO DE ESTIMULACIÓN CORTICAL PEM por estimulación cortical directa Control continuo de la actividad del tracto corticospinal

11 PASO Nº 4: RESECCIÓN TUMORAL REGISTRO CONTÍNUO DE LOS PEM MAPPING SUBCORTICAL

12 Control con estimulación transcraneal Ref Fz 6cm C2 C4 C3 C1 Cz- C4 C3 Cz C1R

13 CASOS CLÍNICOS

14 ASTROCITOMA ANAPLÁSICO PARIETAL IZQUIERDO

15 PEM estables R subcortical a 10 ma en tibial anterior

16 ASTROCITOMA ANAPLÁSICO FRONTO-INSULAR Varón 34 años Crisis comiciales parciales y TCG Registro PEM sin incidencias Estimulación subcortical negativa

17 ASTROCITOMA ANAPLÁSICO ROLÁNDICO IZQUIERDO INCIDENCIAS Varón 40 años R subcortical aberrante cara Estatus mioclónico cara y mano R subcortical mano Parálisis facial central SC 10 ma derecha Aumento umbral PEM 5mA mano Mínima paresia distal ESD

18 Registro cortical de la mano al final de la cirugía

19 OLIGOASTROCITOMA GRADO II CÍNGULO IZDO MUJER 37 años Crisis comiciales. No focalidad Primera cirugía año 2007 Técnica bipolar 60 Hz

20 RMN tras la primera cirugía Crisis comiciales frecuentes Intolerancia a fármacos

22 PRE POST PRE POST

23 RESULTADOS (1) Identificación positiva del cortex motor y monitorización de los PEM en 97% de los pacientes de la serie ( 1 PACIENTE transcraneal) Intensidad más utilizada: 15mA (8-20 ma) Crisis intraoperatorias parciales motoras: 3 pacientes (8,5%) Corta duración Irrigación con suero frío No interferencia en evolución postoperatoria

24 RESULTADOS (2) Cambios en los PEM: 7 pacientes (20%) 5mA 4 paciente 4mA 1 paciente 3mA 1 paciente Desap 1 paciente Identificación positiva de la vía piramidal: 21 pacientes (60%) 25mA 1 paciente 15mA 6 pacientes 10 ma 4 pacientes 9mA 1 paciente 8mA 2 paciente 7mA 1 paciente 6 ma 1 paciente 5 ma 5 pacientes RESECCIONES MUY PRÓXIMAS A LA VÍA PIRAMIDAL SIN DEFICIT NEUROLÓGICO

25 RESULTADOS (3) POSTOPERATORIO INMEDIATO 12 pacientes (35%) TRANSITORIO EN EL 67 % DE LOS CASOS 4 pacientes con nueva focalidad neurológica persistente a los 3 meses de la cirugía 11% nuevos deficits definitivos

26 Hallazgos neurofisiológicos en los pacientes con deficit Tipo tumor PEM R subcortical Tipo deficit Duración M1 estable neg Leve mano 15 dias AA estable 15 ma AMS izda 3 semanas AA estable 10 ma brazo AMS izda 4 semanas AA estable 15 ma brazo AMS izda permanente AA estable 15 ma pierna pierna leve 7 dias GBM desap tibial 5 ma tibial plejia distal permanente AA desap mano 5 ma mano plejia mano permanente GBM estable neg leve cara 2 semanas GBM estable 5mA hemiparesia 3/5 2 semanas M1 Aum 5mA 3mA pierna plejia distal pierna permanente GBM transcraneal 10mA mano paresia leve mano 2 semanas AA estable 8mA mano cara paresia leve mano 2 semanas

27 ALTERACIÓN NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATORIA Desaparición de la respuesta cortical de los PEM Aumento del umbral de los PEM y R subcortical a 5mA DEFICIT NEUROLÓGICO

28 CONCLUSIONES Control CONTÍNUO de la actividad del tracto corticospinal durante la resección CON DATOS OBJETIVOS Feedback intraoperatorio de la distancia a la vía piramidal durante la resección subcortical (respuesta intensidaddependiente) Escasa incidencia de crisis intraoperatorias Relación directa entre hallazgos neurofisiológicos y estado clínico del paciente al mes de la intervención

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