Cirugía de la epilepsia refractaria RM en la valoración pre y postquirúrgica.

Transcripción

1 Cirugía de la epilepsia refractaria RM en la valoración pre y postquirúrgica. Poster no.: S-0446 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: C. A. Ortega Hernández, A. M. López Farfan, M. C. Gutiérrez Ramírez, C. Fernández Hernández, V. Vázquez Saez; Murcia/ES Palabras clave: Crisis epilépticas, Procedimiento diagnóstico, RM-Imagen Funcional, RM-Difusión/Perfusión, RM, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2014/S-0446 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 30

2 Objetivos La epilepsia refractaria (ER) consiste en crisis epilépticas no controladas tras el tratamiento adecuado con dos fármacos antiepilépticos elegidos, pautados y tolerados adecuadamente. Se considera ER no controlada cuando aparecen crisis a lo largo de un año o en un tiempo inferior a tres veces el intervalo entre crisis que mostraba antes de iniciar el tratamiento. La ER aparece en el 0,4% de la población y, de ellos, el 80% presentan lesiones epileptógenas detectadas mediante RM. Las localizaciones más comunes de los focos epileptógenos son: lóbulo temporal (60%), lóbulo frontal (20%), lóbulo parietal (10%), periventricular (5%) y occipital (5%). El papel de la neuroimagen es identificar el foco epileptógeno, ya que en estos pacientes la resección quirúrgica suele ser el único tratamiento efectivo. La ER condiciona una importante carga social, económica y medicamentosa, no sólo para el individuo afecto sino también para la comunidad en general. Los objetivos de este estudio son: 1. Presentar la experiencia en nuestro centro de los pacientes operados de ER y sus causas más frecuentes. 2. Mostrar la utilidad de la RM (secuencias estándar y avanzadas) en el proceso de valoración pre y postquirúrgica de la ER al tratamiento. Images for this section: Página 2 de 30

3 Fig. 1: Conformación de la unidad de epilepsia del Hospital Clínico Virgen de la Arrixaca Fig. 2: Exploraciones que se le realizan a los pacientes en la unidad de epilepsia Página 3 de 30

4 Material y método Población: Estudio prospectivo desde mayo de 2009 hasta enero de 2014 de 27 pacientes con ER valorados en la unidad de epilepsia de nuestro centro para intervención quirúrgica. Todos los pacientes, o sus responsables, fueron previamente informados de la técnica obteniendo, de cada uno de ellos, un consentimiento informado por escrito vigente en nuestro servicio de radiodiagnóstico. Equipos: Se les realizó un estudio pre y postquirúrgico con dos equipos de RM: General Electric Signa 1,5 T Philips Achieva MR System 1,5 T Protocolo: Se incluyeron adquisiciones coronales a cortes finos, perpendiculares al eje de los hipocampos, potenciadas en T2, FLAIR y 3DT1, así como sagitales T1, y axiales T2, FLAIR, eco gradiente T2 y DWI. En algunos estudios seleccionados realizamos RM con secuencias axiales de sustancia blanca y sustancia gris, estudio funcional mediante secuencia BOLD para valorar áreas elocuentes y DTI. Se practicó RM de control, tras cirugía, a los días aproximadamente. Images for this section: Página 4 de 30

5 Fig. 3: Protocolo de RM en la unidad de epilepsia Fig. 4: Etiología de la ER Página 5 de 30

6 Fig. 5: Población epiléptica Página 6 de 30

7 Resultados 27 pacientes diagnosticados de ER y elegidos para intervención quirúrgica, (18 hombres y 9 mujeres) con edades más frecuentes entre años. Patología: Esclerosis del lóbulo temporal medial (ELTM) derecha o esclerosis mesial: 8 pacientes Esclerosis del lóbulo temporal medial (ELTM) izquierda o esclerosis mesial: 11 pacientes Cavernoma: 2 pacientes Displasia cortical tipo 2: 1 paciente Oligodendroglioma temporal derecho: 1 paciente Ganglioglioma temporal izquierdo: 2 pacientes TNED: 1 paciente Surco displásico en girus occipital medial izquierdo: 1 paciente Intervención quirúrgica: 8 pacientes con ELTM derecha con resección temporal anterior y medial derecha (RTAM) 11 pacientes con ELTM izquierda con amigdalo-hipocampectomía selectiva izquierda (AHS) 1 paciente con cavernoma temporal derecho con resección temporal anterior derecha. 1 paciente con displasia cortical tipo 2 parietal derecha con resección occipitoparietal. 2 pacientes con Gangliogliomas temporales izquierdos con resecciones selectivas temporales izquierdas. 1 paciente con Oligodendroglioma temporal derecho con resección temporal derecha. Postoperatorio: Dentro de las complicaciones postquirúrgicas se hallaron: 1 paciente con vasoespasmo de la ACM izquierda (durante el procedimiento quirúrgico), 2 pacientes con alteración de Página 7 de 30

8 la memoria, 2 pacientes con alteraciones del estado de ánimo, 1 paciente con problemas de evocación del lenguaje y 1 paciente con fiebre en el postquirúrgico inmediato. Muertes: 0 Todos los pacientes presentaron una disminución significativa de las crisis epilépticas y del uso de los fármacos antiepilépticos con una mejoría sustancial en su calidad de vida, así como de su repercusión familiar y social Images for this section: Fig. 6: Características en RM de la esclerosis mesial temporal Página 8 de 30

9 Fig. 7: Población Fig. 8: Pacientes Página 9 de 30

10 Fig. 9: Diagnósticos Página 10 de 30

11 Fig. 10: Paciente varón de 40 años con ELTM izquierda y ER. RM con secuencias coronales T2, FLAIR y coronales T1. Se aprecia atrofia del hipocampo izquierdo con ampliación del asta temporal, híper señal en FLAIR, atrofia del cuerpo mamilar izquierdo y del fórnix. Fig. 11: Paciente varón de 47 años con ELTM izquierda y ER. RM con secuencias coronales T2 y FLAIR. Se aprecia marcada atrofia del hipocampo izquierdo con dilatación del asta temporal e híper señal en FLAIR. Página 11 de 30

12 Fig. 12: Cambios postquirúrgicos con craneotomía temporal izquierda y cavidad quirúrgica en hipocampo y amígdala con gliosis y escasos restos hemáticos. Página 12 de 30

13 Fig. 13: Paciente varón de 22 años con ELTM izquierda y ER. RM con secuencias coronal 3DT1, coronal T2, axial de sustancia blanca y axial de cortical. Se aprecia atrofia de hipocampo izquierdo con discreta ampliación del asta temporal sin otras alteraciones. Buena diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris. Página 13 de 30

14 Fig. 14: Cambios postquirúrgicos con craneotomía temporal izquierda y cavidad quirúrgica en hipocampo y amígdala con gliosis. Página 14 de 30

15 Fig. 15: Paciente varón de 35 años con ELTM derecha y ER RM con secuencias coronal T2 y axial y coronal FLAIR Se aprecia severa atrofia de hipocampo derecho con ampliación del asta temporal y del fórnix derecho, así como aumento en la intensidad de señal en secuencias FLAIR. Página 15 de 30

16 Fig. 16: Cambios postquirúrgicos concavidad quirúrgica temporal anterior y medial derecha. Página 16 de 30

17 Fig. 17: Paciente varón de 40 años con resección temporal anterior derecha por oligodendroglioma temporal. Página 17 de 30

18 Fig. 18: Paciente varón 27 años con ganglioglioma operado en la infancia. RM con secuencias axiales FLAIR, axial T2 y coronal T2 Cambios postquirúrgicos con cavidad quirúrgica temporal izquierda, así como aumento en la intensidad de señal T2 y tumefacción de las circunvoluciones temporales anteriores y mediales izquierdas atribuible a restos tumorales. Página 18 de 30

19 Fig. 19: Paciente varón de 43 años con ER RM con secuencias axial T2, coronal FLAIR y axial de sustancia gris. Se aprecian surcos corticales profundos frontales derechos y gliosis atribuible a displasia cortical. Página 19 de 30

20 Fig. 20: Paciente varón de 41 años con ER y deterioro progresivo. RM con secuencias axial FLAIR, Axial T2 y Axial 3DT1 Se aprecia surco occipito-parietal prominente y profundo con discreta gliosis atribuible a displasia cortical. Página 20 de 30

21 Fig. 21: Paciente varón de 51 años con ER RM con secuencias axial T2, Coronal FLAIR, Axial T1 con CIV Se aprecia pequeña lesión córtico-subcortical de predominio cortical temporal derecha, que presenta pequeñas imágenes en su interior con morfología en "pompas de jabón" y gliosis sin realce tras el CIV, compatible con TNED. Página 21 de 30

22 Fig. 22: Paciente mujer de 56 años con ER RM con secuencias coronales T2 y 3DT1 Se aprecia alteración en la morfología normal del hipocampo izquierdo de apariencia baloniforme atribuible a mal rotación. Página 22 de 30

23 Fig. 23: Paciente mujer de 30 años con ER. RM con secuencia axial T2, coronal 3DT1 y axial eco gradiente T2. Se aprecia pequeña lesión nodular hiperintensa en T2 y marcadamente hipointensa en eco gradiente de localización temporal medial derecha sin focos de sangrado, compatible con cavernoma. Página 23 de 30

24 Fig. 24: Paciente varón de 48 años con ER RM con secuencia axial T2, coronal 3DT1 y axial eco gradiebnte T2. Se aprecia pequeña lesión nodular hiperintensa en T2 y marcadamente hipointensa en eco gradiente temporal superior y lateral sin focos de sangrado, compatible con cavernoma. Página 24 de 30

25 Fig. 25: RM con secuencias axial T2 y coronales FLAIR y 3DT1 Se observa lesión hiperintensa en T2 temporal medial, que afecta al hipocampo, girus parahipocampal y colateral sin realce significativo tras el contraste intravenoso. Página 25 de 30

26 Fig. 26: Se realiza RM con espectroscopia uniovoxel con TE corto y TE largo Se aprecia discreta disminución de NAA con leve aumento de Cho e incremento del Mino atribuible a tumor glial de bajo grado. Página 26 de 30

27 Fig. 27: Mujer de 22 años con ER RM con secuencias coronal y axial FLAIR y axial 3DT1 con contraste IV Se aprecia pequeña lesión nodular, hiperintensa en T2 temporal derecha en girus parahipocampal sin efecto masa ni realce, compatible con Ganglioglioma. Página 27 de 30

28 Fig. 28: Se realiza RM funcional BOLD para valorar área elocuente del lenguaje en paciente con pequeño cavernoma en girus temporal superior izquierdo. Dominancia izquierda con área estimulada de Wernicke en íntimo contacto con el cavernoma. Página 28 de 30

29 Fig. 29: TC craneal simple con ventana de hueso y partes blandas Se observa cambios postquirúrgicos con craniotomía fronto-temporal izquierda secundaria a resección temporal medial selectiva izquierda e infarto isquémico temporal en territorio de la ACMI. Página 29 de 30

30 Conclusiones La RM en la epilepsia es una herramienta fundamental en el proceso diagnóstico, que requiere un protocolo específico. La mayoría de las lesiones que causan ER pueden ser halladas en RM y su detección tiene gran influencia tanto a nivel diagnóstico como terapéutico. En el adulto la ELTM o esclerosis temporal mesial es el hallazgo histológico más común en los pacientes intervenidos con epilepsia refractaria. El avance de las técnicas de diagnóstico neurofisiológico y de neuroimagen ha permitido practicar la cirugía a un gran número de pacientes epilépticos, con resultados curativos en muchas ocasiones y con una mínima morbimortalidad. Bibliografía Página 30 de 30