El tratamiento farmacológico de los trastornos de conducta en el marco extrahospitalario

El tratamiento farmacológico de los trastornos de conducta en el marco extrahospitalario F. Javier Olivera Pueyo Programa de Psicogeriatría Hospital San Jorge HUESCA 1

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Introducción 1. Los síntomas psiquiátricos en pacientes con demencia 2. Los síntomas que merece la pena tratar 3. Los psicofármacos más utilizados 4. El uso de psicofármacos fuera de indicación 5. Algunos consejos prácticos para el marco extrahospitalario... 3

Síntomas Psicológicos y Conductuales: Prevalencia (Finkel, 1998) Síntomas o signos Frecuencia (%) Psicóticos Ideas delirantes 20 73% Errores identificación 23 50% Alucinaciones 15 49% Afectivos Depresión 0 80% Manía 3 15% De personalidad Cambios de personalidad hasta 90% Trastornos de conducta hasta 50% Agresividad / hostilidad hasta 20% 4

Alteraciones de conducta en demencia Grupo I Grupo II Grupo III (más frecuentes/ moderadamente menos frecuentes más exasperantes frecuentes/exasperantes controlables Psicológicos Psicológicos Conductuales Ideas delirantes Errores identificación Llanto Alucinaciones Lenguaje malsonante Ánimo depresivo Conductuales Preguntas repetidas Insomnio Falta de motivación Seguir a personas Ansiedad Agitación Conducta inapropiada Conductuales y desinhibición Agresividad física Gritos Vagabundeo Inquietud IPA, 1998 5

Alteraciones de conducta en demencia Tratornos más exasperantes y con más sobrecarga Psicológicos Ideas delirantes Alucinaciones Ánimo depresivo Insomnio Ansiedad Conductuales Agresividad física Vagabundeo Inquietud 6

Nos pueden ayudar los fármacos? 7

Nos pueden ayudar los fármacos? Beneficios con risperidona y olanzapina El más eficaz la risperidona Aumento el riesgo de ACV, extrapiramidales, infecciones respiratorias y mortalidad... El riesgo es similar con todos los atípicos Abandonos frecuentes con dosis de risperidona de 2 mg y de olanzapina de 5 10 mg Los beneficios NO superan los riesgos Posible efecto cognitivo negativo??? 8

Conclusiones: las terapias farmacológicas no son particularmente efectivas para el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia. De los agentes estudiados, los neurolépticos atípicos risperidona y olanzapina presentan una mejor evidencia de eficacia; sin embargo los efectos son modestos y aumenta el riesgo de ictus. Debemos valorar en el futuro los resultados de estudios de seguimiento a largo plazo de los inhibidores de la acetilcolinesterasa para el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia. JAMA, 2005; 293: 596 608 (www.jama.com) 9

Nos pueden ayudar los fármacos? 10

Para qué damos los psicofármacos? 11

De qué premisas partimos? Los psicofármacos no CURAN las enfermedades, MEJORAN síntomas... La mayoría de los psicofármacos se usan FUERA DE INDICACIÓN Hay que informar (si ustedes leen el prospecto, van a ver que dice...) Y escribir (pautamos ácido valproico puesto que en contextos de agresividad ha demostrado...el beneficio clínico supera con creces el riesgo somático...) Solamente la Risperidona, la Memantina y los IACEs tienen indicación en Alzheimer El resto de fármacos se usa fuera de indicación (?) 12

http://www.psychguides.com/gagl.pdf 13

APS típico APS atípico Otro APS típico/atípico Ácido Valpróico Trazodona Carbamazepina 14

1. Y si el paciente tiene un delirium? 1. Tratamiento de la causa médica 2. Intervenciones ambientales 3. Antipsicóticos en fase aguda y sólo si son necesarios 2. Y si el paciente tuviera dolor? debe tratarse adecuadamente 3. Y si el paciente tiene acatisia por el uso de los antipsicóticos? (incluido p.ej. metoclopramida o sulpiride) 1. Reducir o suspender los neurolépticos 2. O tratamiento de la acatisia Agitación (I) 4. Y si el paciente tuviese una enfermedad física? 5. Y si el paciente tuviese signos o síntomas de alguno de los síndromes psiquiátricos que responden a los psicofármacos? 15

5. Y si el paciente tuviese signos o síntomas de alguno de los síndromes psiquiátricos que responden a los psicofármacos? 1. Antidepresivos para la depresión Conducta oposicionista, negativismo, irritabilidad, disforia, ansiedad... 2. Antipsicóticos para las psicosis Agitación (II) Desconfianza y sospecha, paranoya, alucinaciones, delirios... 3. Antipsicóticos atípicos o estabilizantes del ánimo para la manía o la hipomanía Logorrea, hiperactividad, disminución del sueño, irritabilidad extrema y agitación persistente... 16

Agitación Agitación de origen psicótico identificable Antipsicóticos atípicos: risperidona, quetiapina, olanzapina Agitación cronificada de intensidad moderada con sintomatología afectiva ISRS y/o Trazodona Agitación con predominio de irritabilidad / impulsividad Estabilizantes (anticonvulsivantes): ac. valpróico, gabapentina, carbamacepina Agitación grave (aguda/subaguda) Antipsicóticos clásicos intramusculares: haloperidol, tiapride, sulpiride 17

Delirium Diagnóstico del origen del delirium y tratar la causa Informar de la gravedad orgánica (riesgo vital) Predominio de agitación intensa: neurolépticos clásicos Haloperidol (precaución con los cuidadores, informar de riesgos...) Tiapride / Sulpiride (posible primera dosis de choque intramuscular) + Trazodona y/o Gabapentina Predominio de confusión y menos agitación (desorientación, delirios,..): neurolépticos atípicos Risperidona (dosis bajas: 0.5 2.5 mg) Quetiapina (comienzo 25 mg, permite dosis altas pero tarda tiempo) Olanzapina (informe de riesgos, bien tolerado, de 2.5 a 10 mg) 18

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Agresividad leve ISRS y Trazodona Gabapentina Ácido Valpróico Risperidona / Quetiapina Agresividad grave y aguda Agresividad Neurolépticos clásicos: haloperidol, tiapride, sulpiride, zuclopentixol... Agresividad grave y crónica Risperidona (mayor riesgo a largo plazo??) Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales Ácido Valpróico, Oxcarbamazepina, Gabapentina Trazodona 20

Conducta sexual inapropiada Terapia conductual, de elección ISRS (Paroxetina) Neurolépticos atípicos Acetato de Medroxiprogesterona Acetato de Ciproterona Estrógenos (transdérmicos...) 21

Tratamiento insomnio en demencia Insomnio Primario o Secundario? Insomnio Primario Insomnio Secundario IACEs / Memantina Trazodona / Hipnóticos Tratar la causa -Médica - Ambiental BZDs Clormetiazol Mirtazapina NLP sedativos Estabilizantes J. Olivera, 2008 22

Tratamiento del sundowning (síndrome del anochecer) Trazodona Clormetiazol Zolpidem Considerar neurolépticos y/o estabilizantes Modificado de Pelegrin y cols. 2005 23

Benzodiacepinas No son la primera elección Mejor si se asocia ansiedad, NO usar si hay confusión! Lorazepam (0.5 1 mg) Clonazepam (0.25 1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal Revisar periódicamente Tolerancia y dependencia MUCHO CUIDADO CON LOS INYECTABLES!!! 24

Efectos adversos de hipnóticos benzodiacepínicos Trastornos de la memoria (cuadros demencia-like) Disminución de la alerta y la concentración Inhibición motora Aumento del riesgo de caídas y fracturas Confusión Hipotensión Abuso y dependencia (riesgo en personas que viven solas) 25

Neurolépticos Neurolépticos Eficacia Efectos Haloperidol Clorpromazina Tiapride, Sulpiride Risperidona Amisulpiride.. Aripiprazol Quetiapina Olanzapina Levomepromazina Más incisivos (más antipsicóticos) Más sedativos (mayor efecto sedante) + Antidopaminérgicos: parkinsonismo, discinesias, distonías + Anticolinérgicos: estreñimiento, sequedad de boca, cardiotoxicidad, alteración cognitiva.. Olivera J, 2005 26

Neurolépticos en Demencia Metanálisis únicamente 9 ensayos controlados con placebo Mejoría agresividad con risperidona y olanzapina Aumento riesgo ACV, extrapiramidalismo y otros efectos adversos Mejoría significativa de la psicosis en los tratados con risperidona Aumenta la tasa de abandono a partir de risperidona 2 mg y olanzapina 5 10 mg /día Conclusiones: administrar si agresividad o psicosis con riesgo o intenso estrés Ballard C et al. The Cocrane data base 2006 27

Neurolépticos en Demencia (2008) Los neurolépticos clásicos uso excepcional, fases agudas, delirium,... Visado de inspección para todos los antipsicóticos atípicos (incluso los que no hay evidencias de riesgo) para mayores de 75 años Risperidona es el único fármaco aprobado para el tratamiento de los SCPD Resto: uso compasivo y advertencia riesgo/beneficio Gill SS y cols. British Medical Journal. 2005: la elección de un antipsicótico para el tratamiento de los SCPD no debe hacerse en base a riesgo de ictus... 28

Uso de neurolépticos en demencia 1. Restringir su uso a la presencia de síntomas psicóticos con gran repercusión afectiva o sobre el comportamiento, o agitación con agresividad 2. Contraindicados en demencia por cuerpos de Lewy!!! 3. Preferencia sobre antipsicóticos atípicos ante los clásicos 4. Intentar emplear la dosis mínima eficaz, con un escalado lento siempre que sea posible 5. Monitorizar la respuesta para comprobar eficacia y la presencia de efectos secundarios 6. Valorar la retirada cómo máximo a los seis meses de la utilización Martín Carrasco M. Guía Esencial de Psicogeriatría, 2011 29

Fármacos fuera de indicación...? Qué podemos hacer? Lo práctico: cambiar diagnóstico? mentir? Lo legal: uso compasivo? consentimiento informado? Lo correcto: informar y consultar... Y buscar lo mejor: LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS publicados Un ejemplo: Olanzapina... 30

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Fármacos fuera de indicación...? Olanzapina (Zyprexa ) Indicaciones terapéuticas y Posología - Oral: esquizofrenia y prevención de recaídas en trastorno bipolar: inicial, 10 mg/día; episodio maníaco, inicial, 15 mg/día en monoterapia o 10 mg/día en tto. de combinación. Ajuste posterior, 5-20 mg/día según estado clínico. Ancianos, I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día. - IM: control rápido de la agitación y comportamientos alterados en esquizofrenia o episodio maníaco, cuando no es adecuado el tto. oral. ads., inicial: 5-7,5 ó 10 mg, puede administrarse 5-10 mg 2 h después según estado clínico; ancianos: inicial, 2,5-5 mg, puede repetirse 2 h después según estado clínico. Máx. 3 iny./24 h, máx. 20 mg/día. Máx. 3 días consecutivos. I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día. Tan pronto como sea posible, iniciar tto. oral. - IM profunda (liberación controlada): tto. de mantenimiento de esquizofrénicos suficientemente estabilizados durante el tto. agudo con olanzapina oral. En función de la dosis oral que se esté recibiendo, se administrarán las siguientes dosis de iny. de liberación controlada Diagnóstico diferencial episodio maníaco, esquizofrenia vs demencia? 32

Fármacos fuera de indicación...? 33

Usar fármacos fuera de indicación...? 34

Usar fármacos fuera de indicación...? 35

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Y el Haloperidol...? Mecanismo de acción Bloquea específicamente los receptores dopaminérgicos cerebrales. Neuroléptico. Antipsicótico. Antiemético. Indicaciones terapéuticas Esquizofrenia crónica sin respuesta a otros antipsicóticos, preferiblemente en pacientes < 40 años; tto. de ataque de psicosis agudas; tto. sintomático coadyuvante en ansiedad grave en caso de ineficacia de terapias habituales; agitación psicomotriz de cualquier etiología (estados maníacos, delirium tremens); estados psicóticos agudos y crónicos (delirio crónico, delirios paranoide y esquizofrénico); movimientos anómalos (tics motores, tartamudeo y síntomas del s. de Gilles de la Tourette y corea). Vómitos de origen central o periférico, hipo persistente. Premedicación y cocktails anestésicos 37

Hay otros fármacos indicados? Composición cualitativa y cuantitativa de TIAPRIZAL Sol. iny. 100 mg Tiapride (DCI) (hidrocloruro) 100 mg Excipientes: Cloruro sódico; Agua para inyectables c.s.p. 1 ampolla de 2 ml Datos clínicos Indicaciones terapéuticas de TIAPRIZAL Sol. iny. 100 mg Adultos: Estados de agitación y de agresividad principalmente en enfermos etílicos o ancianos Etilismo agudo y crónico Trastornos psicomotores Temblores de etiología diversa Algias intensas y rebeldes 38

Y los antiepilépticos? Demostrada eficacia en agitación y conductas agresivas Ácido Valpróico y Carmazepina (mejor Oxcarbazepina) Posible efecto sedante y ansiolítico Gabapentina: 300 1800 mg / día Pregabalina: riesgo confusional Posibilidad de combinación Utilidad en irritabilidad, agitación y agresividad, t. conducta sueño REM Demencia Vascular, Demencia Frontotemporal, 39

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Indicaciones de los estabilizantes... ÁCIDO VALPROICO Indicaciones terapéuticas - Epilepsias: generalizadas primarias: convulsivas, no convulsivas o ausencias y mioclónicas. Parciales con sintomatología elemental (comprendidas las formas Bravais- Jacksonianas) o compleja. Parciales secundariamente generalizadas. Formas mixtas y epilepsias generalizadas secundarias (West y Lennox-Gastaut). Reservar la vía IV para situaciones urgentes o si no es posible la vía oral. - Además, la forma crono está indicada en el tto. de episodios maníacos asociados a trastorno bipolar. 41

Resumen tratamiento psicofarmacológico SPCD Prescribir un IACE/Memantina siempre que esté indicado!!! Subtipo de agitación Delirium Depresión Psicosis Ansiedad Insomnio Sundowning Agresividad Dolor asociado Tratamiento psicofarmacológico Tratar causa médica Agudo grave: neuroléptico clásico Agudo moderado/leve: neuroléptico atípico Leve: ISRS Moderada/Grave: Mirtazapina, Venlafaxina, Duloxetina, Nortriptilina... Antipsicóticos atípicos: risperidona Si parkinsonismo: quetiapina, olanzapina, aripiprazol ISRS, lorazepam, gabapentina Trazodona, Zolpidem, Clormetiazol Clonazepam si trastorno sueño REM Trazodona, Clormetiazol, Gabapentina Estabilizantes: valproato, gabapentina, oxcarbazepina Antipsicóticos Trazodona Tricíclicos, Duloxetina, Gabapentina, Trazodona 42

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El entorno NO hospitalario Domicilio estándar Domicilio adaptado Barrio vecindario Residencia privada Residencia pública COMUNITARIO NO HOSPITALARIO 44

El entorno comunitario... Valorar cuidadores (aliados vs enemigos...) Situación personal (edad, nivel cognitivo, nivel funcional...) Personalidad del cuidador Necesidad de formación Disponibilidad El entorno domiciliarios... Ambiente: ruidos, luz, tensión ambiental, expresividad emocional... Se puede realizar una contención parcial con supervisión? Nivel de seguridad Nivel de formación Los planteamientos bioéticos La responsabilidad profesional... 45

Alteraciones de conducta en ancianos: tratamiento en la comunidad Necesidades y garantías Seguridad en el domicilio residencia Formación de los cuidadores (mínima) Pactos con los cuidadores: deben sentirse bien atendidos Revisiones periódicas en tiempo más corto del habitual Visitas domiciliarias (valor del equipo, enfermería, trabajo social...) Servicio de urgencias, mejor con teléfono conocido aliados! Posibilidad de ingreso con camas disponibles en cualquier momento 46

Fármacos en solución (gotas)... Antidepresivos Sertralina Escitalopram Paroxetina (desinhibición...) Mirtazapina Benzodiacepinas Lormetazepam Clonazepam Neurolépticos Risperidona Haloperidol Tiapride Levomepromazina Zuclopentixol Estabilizantes del humor (anticomiciales) Ácido valpróico Es ético esconderlas? 47

Fármacos sedantes intramusculares Benzodiacepinas (riesgo muy elevado!!!): acumulación Diazepam Cloracepato Dipotásico Neurolépticos: fase aguda, muy bajo riesgo Haloperidol (+) Levomepromazina (-) Zuclopentixol (--) Tiapride (+) Sulpiride (-) Olanzapina (++) Ziprasidona (--) 48

cuánto mantener el tratamiento? 49

Los antidepresivos clásicos y atípicos pueden usarse a dosis bajas, al menos durante tres meses, sin empeorar la situación cognitiva de los pacientes con enfermedad de Alzheimer y sin perjudicar su evolución natural... 50

Conclusiones Es posible el tratamiento de los trastornos de conducta en el entorno comunitario Los fármacos más utilizados para ello siguen siendo los neurolépticos Los neurolépticos clásicos para agitación aguda y los neurolépticos atípicos para agitación subaguda Los estabilizantes (anticomiciales) para la agresividad Los ISRS, preferentemente citalopram y sertralina, para la depresión La paroxetina para la desinhibición sexual La mayor parte de fármacos se usan fuera de indicación Es mejor protocolizar su uso (protocolo y guía clínica, haciéndolo constar en la historia...) En casos concretos: consentimiento informado... Necesarias las ALIANZAS (cuidadores, equipos, urgencias, residencias...) 51

paracetamol para conciliar el sueño? 52

Muchas gracias... 53