Versión 01.03.14 PROGRAMA BENEFICIO ONCOLOGICO INTERBANK CONDICIONES PARTICULARES CLAUSULA 1.- LIMITE DE EDAD DE INGRESO De acuerdo a la CLAUSULA 4, de las CONDICIONES GENERALES, la afiliación al PROGRAMA BENEFICIO ONCOLOGICO INTERBANK se podrá realizar hasta los 50 años cumplidos. CLAUSULA 2.- LIMITE DE PERMANENCIA EN EL PROGRAMA De acuerdo a la CLAUSULA 4, de las CONDICIONES GENERALES, los afiliados al PROGRAMA BENEFICIO ONCOLOGICO INTERBANK podrán permanecer en el programa sin limite de edad. CLAUSULA 3.- PRESTACIONES ONCOLOGICAS DEL PROGRAMA De acuerdo a la CLAUSULA 7, numeral 7.2, de las CONDICIONES GENERALES, se contara con las siguientes prestaciones medicas y hospitalarias. 3.1.-PRESTACIONES MEDICAS GENERALES Honorarios médicos, Quimioterapia convencional, Radioterapia convencional, Medicamentos antineoplásicos convencionales, Gastos hospitalarios, laboratorio y radiología, Tomografía computarizada, resonancia magnética, Medicina Nuclear, Histopatología, Examen Inmuno Histoquimico, Catéteres permanentes, Radiocirugía (previa autorización por la junta medica permanente de ONCOSALUD), Líneas de infusión, Mallas marlex, Grapas, Segundo Cáncer primario (posterior al informe anatomo patológico positivo para cáncer). 3.2.- PRESTACIONES MEDICAS ESPECIALES 3.2.1.- CIRUGIAS RECONSTRUCTIVAS a. Cirugía reconstructiva oncológica ante secuela mutilante : Aplica para casos de cirugías por cáncer de piel y tejidos blandos, en el mismo acto operatorio. Previa autorización por la junta medica permanente de ONCOSALUD. Reconstrucción no cosmética de la solución de continuidad de la zona afectada. b. Prótesis Testicular post orquidectomia por cáncer de testículo y próstata: Aplica, por única vez, solo para casos de cáncer de testículo y próstata orquidectomizados por médicos de ONCOSALUD. La prótesis será la establecida por ONCOSALUD de acuerdo a las características del paciente. El procedimiento quirúrgico deberá realizarse exclusivamente en la red propia ONCOSALUD. 3.2.2.- MEDICAMENTOS E INSUMOS Los medicamentos e insumos descritos a continuación se encuentran sujetos a la clausula 8 y numerales 9.20 y 9.21 de las CONDICIONES GENERALES de este CONTRATO. La cobertura será suministrada al paciente bajo indicación medica, siempre y cuando este debidamente justificada previa autorización de la junta medica permanente de ONCOSALUD. a. Terapia blanco dirigida : Fármacos que se enfocan en los cambios moleculares y celulares específicos conocidos también con terapia blanco o terapias molecularmente dirigidas. b. Medicamentos Biológicos : Fármacos definidos como terapia biológica llamado también inmunoterapia, bioterapia o terapia modificadora de respuesta biológica.
c. Factor estimulante de colonias de células blancas: cuando sea médicamente necesario. d. Anticuerpos monoclonales : Fármacos utilizados para bloquear las células tumorales con la intención de destruirlas de manera selectiva, sin provocar mayor daño de las células sanas. e. Inhibidores de enzimas de la tirosina kinasa y proteosomas : Moléculas que bloquean el funcionamiento de un conjunto de enzimas del tipo tirosin kinasa implicadas en activar la multiplicación celular la cual está sobre estimulada en muchos tipos de tumores. f. Imatinib: Suministro solo si es prescrito por el medico tratante de ONCOSALUD para los casos de leucemia mieloide crónica y GIST ( Tumor del estroma gastrointestinal) durante el tiempo que dure el tratamiento. g. BCG: Suministro si es prescrito por el medico tratante de ONCOSALUD para cáncer de vejiga, durante el tiempo que dure el tratamiento o hasta recurrencia. h. Kit de colostomía para uso diario en Cáncer de Colon Primario: Insumo y equipamiento a pacientes con colostomía por cáncer al colon, suministrado por ONCOSALUD de manera mensual directamente al paciente. Incluye: Caralla, pinza, bolsas y pegamento. Disponible sólo en Red Oncosalud. 3.2.3.- SERVICIOS DE APOYO AL DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO a. PET/SCAN : Cubre el examen y la sustancia FDG (siempre que cuente con las recomendaciones de las Guías de Oncosalud*¹. Deberá ser prescrito por el medico tratante. Solo Disponible en Lima. b. Trasplante de Médula Ósea histo compatible : Se otorga en el territorio nacional y solo en los proveedores específicamente autorizados por ONCOSALUD y que cuenten con la autorización por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y Trasplante) del MINSA para realizar estos procedimientos y siempre que se encuentre medicamente indicado y recomendado en las Guías de Oncosalud*¹. Previa autorización por la junta medica permanente de ONCOSALUD. Incluye cobertura de estudios de histocompatibilidad sólo del afiliado receptor. No incluye estudio de donantes c. Nutrición Parenteral : Se otorgara en casos de diagnostico de Cáncer de la Cavidad Oral, Cáncer de Cabeza y Cuello y ante fistulas digestivas de cirugía curativa en el post operatorio inmediato; paciente no debe tener signos de carcinomatosis peritoneal ni enteritis neutropénica. y sólo durante la hospitalización post quirúrgica siempre y cuando tenga la indicación del medico tratante y previa autorización por la junta medica permanente de ONCOSALUD. La cobertura se otorgará como máximo hasta la tercera semana del post operatorio, siempre que la cirugía haya sido cubierta por ONCOSALUD. d. Pruebas de compatibilidad sanguínea para transfusión (Prueba de Tamizaje) : Solo se otorgara a los pacientes con diagnostico de Leucemia y se cubrirán las pruebas de tamizaje de aquellas unidades efectivamente transfundidas y que se encuentren registradas en la historia clínica. *¹ Adaptadas de la Clinical Practice Guidelines in Oncology de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN)
e. Material de Osteosíntesis : Material quirúrgico, requerido en algunos casos de fracturas patológicas siempre y cuando estas hayan sucedido a consecuencia de metástasis ósea o cáncer óseo y con indicación de cirugía y previa autorización de ONCOSALUD. f. Cáncer no biopsiable: Se admitirá a pacientes con alta sospecha de neoplasia maligna en tumores primarios de encéfalo, páncreas, ovario, riñón y testículo, en los que por la ubicación no es factible realizar la biopsia previa. El afiliado deberá adjuntar todos los exámenes de imágenes y de laboratorio que le hayan realizado, así como el informe médico que sustente la fuerte sospecha de neoplasia maligna de los órganos antes mencionados. En caso el informe anatomo patológico post quirúrgico no confirme la sospecha de cáncer, el total de gastos incurridos serán asumidos por el AFILIADO. g. Biopsia para descarte de cáncer de Mama: Se cubrirá el costo de la biopsia a los afiliados con sospecha de cáncer, y con diagnostico anatomo patológico final positivo. Solo si es realizado en Oncocenter y/o otra red autorizada. h. Segunda Opinión Médica: Solo en casos que el medico tratante solicite opinión a la Junta Medica Permanente de ONCOSALUD, ante la falta de respuesta esperada a los estándares de manejo clínico de las Guías de Práctica Clínica de Oncosalud*¹ y previo consentimiento del paciente. 3.2.4.- TERAPIAS Y SERVICIOS DE CUIDADO a. Psicooncología: Asistencia al paciente, cuando se requiera, en compañía de familiares directos (incluye tutores, curadores o responsables). 03 consultas programadas por la especialidad dentro de los primeros 90 días contados a partir de su admisión como paciente. Adicionalmente, asistencia a talleres programados por ONCOSALUD durante el año según disponibilidad en Red Oncosalud. b. Nutricionista: Asistencia al paciente, cuando se requiera, en compañía de familiares directos (incluye tutores, cuidadores o responsables). 03 consultas programadas por la especialidad dentro de los primeros 90 días contados a partir de su admisión como paciente. Adicionalmente, asistencia a talleres programados por ONCOSALUD durante el año según disponibilidad en Red Oncosalud. c. Cuidados Paliativos y Terapias de Dolor: Servicio temporal de asistencia parcial o complementaria para los cuidados paliativos y de terapia de dolor de pacientes terminales en situación de postración, concedido bajo autorización de ONCOSALUD, previa evaluación medica y siempre que la familia asigne un cuidador principal durante la permanencia del equipo de salud de ONCOSALUD. El servicio solo se otorgara en el domicilio del paciente ubicado dentro de área de cobertura y según disponibilidad en Lima; siempre que se garantice la integridad físico-emocional de los recursos humanos y la seguridad de la infraestructura suministrados por ONCOSALUD. El servicio podría incluir la implementación de una cama clínica mecánica, medicamentos, oxigeno, servicio de técnica de enfermería y otros hasta un máximo de 12 horas en horario diurno, de acuerdo a las indicaciones del medico asignado por ONCOSALUD. Cualquier requerimiento de horas adicionales deberá ser asumido por el contratante bajo tarifa preferencial Área de cobertura: Norte: Hasta urbanización Covida ; Sur: Hasta Villa en Chorrillos ; Este: Hasta Santa Anita ; Oeste: Hasta la Punta. *¹ Adaptadas de la Clinical Practice Guidelines in Oncology de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN)
d. Para pacientes radicados fuera de Lima; Cobertura de 01 boleto aéreo nacional (ida y vuelta) al año: Previa evaluación de la justificación médica por ONCOSALUD podrá concederse un pasaje aéreo cada 365 días, en vuelo comercial, para aquellos pacientes domiciliados en provincia, desde su lugar de origen hacia el lugar de tratamiento, sujeto a disponibilidad de ruta aérea comercial y cupos disponibles de la aerolínea. La reserva del viaje deberá ser solicitada con 30 días de anticipación. Las fechas de ida y retorno deben ser previamente programadas y coordinadas con ONCOSALUD. e. Terapia física en el hombro y brazo: Se otorgara terapia física para el tratamiento de linfedema, posterior a mastectomía radical por cáncer de mama, un máximo de 12 sesiones durante los 3 primeros meses posteriores a la cirugía antes descrita y previa autorización por la junta medica permanente de ONCOSALUD. Solo a través de la Red Oncosalud y según disponibilidad. f. Foniatría en cáncer primario de laringe: Se otorgara solo a pacientes con disfonía severa o perdida del habla, posterior a cirugía por cáncer primario de laringe y cuerdas vocales hasta un máximo de 12 sesiones, siempre que se programen con la regularidad de 03 veces por semana y de manera ininterrumpida. Bajo indicación médica pertinente y con autorización previa de ONCOSALUD. Disponible sólo en Red Oncosalud. g. Ambulancia terrestre: En caso de internamientos se otorgara al alta hospitalaria a pacientes postrados o imposibilitados de desplazarse. Este servicio esta sujeto a disponibilidad de unidades, previa coordinación y autorización por la junta medica permanente de ONCOSALUD con un mínimo de 24 horas de anticipación. no es aplicable para urgencias y/o emergencias medicas. Disponible sólo en Lima, dentro del área de cobertura indicada a continuación: Norte: Hasta urbanización Covida ; Sur: Hasta Villa en Chorrillos ; Este: Hasta Santa Anita ; Oeste: Hasta la Punta. CLAUSULA 4.- PRESTACIONES PREVENTIVAS DEL PROGRAMA De acuerdo a la CLAUSULA 7, Numeral 7.1 de las CONDICIONES GENERALES, se contara con las siguientes prestaciones preventivas. 4.1.- Examen físico preventivo para Damas y Varones. Examen físico integral destinado a la detección temprana de enfermedad neoplásica en los diferentes órganos y tejidos del organismo según programación basada en el grupo etareo y sexo del afiliado. (Aplica para todos los afiliados a partir de la primera renovación a su PROGRAMA BENEFICIO ONCOLOGICO INTERBANK, luego de esto se podrá realizar con una periodicidad anual desde su último examen físico efectivo). Adicional al examen físico se aplican los exámenes diferenciados por genero.
4.2.- Examen diferenciado para damas: Examen ginecológico : Revisión aparato genital femenino, examen de Mamas, incluye. - Papanicolaou. (desde los 18 años). - Ecografía de mamas (desde los 18 hasta los 40 Años). - Mamografía ( desde los 41 años). - Hemograma (hasta los 40 años). Aplica para todos los afiliados a partir de la primera renovación a su PROGRAMA BENEFICIO ONCOLOGICO INTERBANK, luego de esto se podrá realizar con una periodicidad anual desde su último examen físico efectivo y de manera complementaria y concomitante a éste último. 4.3.- Examen diferenciado para varones: Examen urológico: Palpación de testículo, pene y próstata. - Análisis marcador tumoral PSA (desde los 41 años). - Radiografía de Tórax (desde los 18 años). - Hemograma (hasta los 40 años). Aplica para todos los afiliados a partir de la primera renovación a su PROGRAMA ONCOLOGICO INTERBANK, luego de esto se podrá realizar con una periodicidad anual desde su último examen físico efectivo y de manera complementaria y concomitante a éste último. 4.4. Adicionales solo para mayores de 50 Años: A realizarse de manera integral, concomitante y complementaria a su examen físico preventivo antes descrito. - Thevenon - Análisis de heces (cada año a partir de la primera renovación a su PROGRAMA BENEFICIO ONCOLOGICO INTERBANK). - Colonoscopia y Endoscopia (Cada cinco años a partir de la afiliación a su PROGRAMA BENEFICIO ONCOLOGICO INTERBANK). 4.5.- Los exámenes de prevención deberán ser programados directamente en la Red Prestacional de ONCOSALUD, a través de la central de Atención al Cliente de Oncosalud al Teléfono 5137900; o en los establecimientos de salud de la Red AUNA indicados abajo, a través de los teléfonos correspondientes. a. Red prestacional de Oncosalud Sede San Borja: Av. Guardia Civil 571. Sede Surco: Av. La Encalada 938. Sede Miraflores: Av. Benavides 2525. Sede San Isidro: Av. Paseo de la Republica 3650 Y otras por habilitar a comunicar en su debida oportunidad. La Red Oncosalud se complementa con clínicas afiliadas a nivel nacional cuya relación se encuentra publicada en nuestro portal WEB, sujeta a variaciones de acuerdo a convenios con las clínicas vigentes al momento de la atención. b. Red prestacional Auna Callao: Clínica Bellavista - Av. Las Gaviotas 207. Bellavista, Callao. Telf.: (01) 4513454. Piura: Centro Medico Monteverde - Jr. Huancavelica 1015. Telf.: (073) 607651.
Chiclayo: Servimedicos - Calle Manuel María Izaga 621. Telf.: (074) 221945. Arequipa: Clínica Vallesur - Av. La Salle 116, Cercado. Telf.: (054) 749300. Trujillo: Clínica Camino Real - Calle Francisco Bolognesi 565. Telf.: (044) 749300 Y otras por habilitar a comunicar en su debida oportunidad. CLAUSULA 5.- PAGO DE APORTACIONES De acuerdo a la CLAUSULA 10 de las CONDICIONES GENERALES, el contratante deberá pagar las siguientes aportaciones. RANGO DE EDAS VALOR MENSUAL INCLUYENDO IGV 00-25 S/. 12,00 26-40 S/. 28,00 41-45 S/. 36,00 46-50 S/. 39,00 51-55 (Solo Renovaciones) S/. 73,00 56-60 (Solo Renovaciones) 61-65 (Solo Renovaciones) S/. 80,00 S/. 95,00 CLAUSULA 6: NOTA TECNICA Los aportes indicados podrán ser modificados en función a lo establecido en las clausulas 11 y 12 del las CONDICIONES GENERALES. Así mismo, los parámetros técnicos a utilizar para el calculo y valorización de las aportaciones corresponden a los siguientes conceptos: FACTOR DE AJUSTE DE APORTES: ((P+R) / ISE) / A ISE = Índice de Siniestralidad Esperada (70%). P = Prestaciones Netas Liquidadas del periodo de validación para el reajuste (periodo mínimo un semestre). A = Aportes Netos del periodo de validación para el reajuste (periodo mínimo un semestre). R = Sumatoria de Reservas: siniestros ocurridos reportados pendientes de pago y siniestros ocurridos no reportados. El índice de siniestralidad será medido de manera colectiva sobre la totalidad del resultado de la cartera suscrita bajo la modalidad individual así como también de manera independiente por cada grupo etario. Condiciones vigentes a partir del 01 de Marzo de 2014