Conceptos sensibilidad y resistencia Cuantificación la actividad inhibitoria y bactericida los antimicrobianos = Gold Standard Marcelo Galas Dto Bacteriología INEI ANLIS Dr Carlos G Malbran Buenos Aires, Argentina Definición sensibilidad WHO - 96 Una bacteria es consirada sensible a un antimicrobiano si la concentración que se alcanza in vivo exce la concentración necesaria para inhibir el sarrollo la bacteria in vitro Definición sensibilidad CLSI - 006 Una bacteria es consirada sensible a un antimicrobiano si es inhibida por las CC droga usualmente alcanzadas con la dosificación recomendada para el sitio infección Concepto Sensibilidad Concepto Sensibilidad y Resistencia Cantidad minima ATB necesaria para inhibir a la bacteria Sitio Blanco + [ATB] Blanco-ATB Inhibicion o muerte bacteriana Que pasa cuando la bacteria adquiere un mecanismo resistencia??? Sitio Blanco +[ATB] [ATB] [ATB] afinidad CC: Hidrólisis Modificación Impermeabilidad Eflujo Blanco-ATB Blanco-ATB Resistencia bacteriana
Aumento Fundamento las pruebas sensibilidad a los antimicrobianos por dilució dilución Bacteria problema 6 6 56 5 56 0 5 Concentraciones crecientes antimicrobiano Fundamento las pruebas sensibilidad a los antimicrobianos por dilució dilución Fundamento las pruebas sensibilidad a los antimicrobianos por dilució dilución 6 56 5 6 56 5 CINETICA DE LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA CONCEPTO DE Y CBM UFC/ml x 09 ATB 05 x 0 ATB x 07 ATB x 06 x 05 ATB ATB x 0 x 03 x 0 CBM ATB x 0 0 OBJETIVOS DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Proveer al cuerpo médico la información necesaria para la acuada elección l tratamiento antimicrobiano Vigilancia local resistencia Políticas uso antibióticos Tiempo
Difusión en agar Dilución en caldo y en agar Metodología Automatización Método epsilométrico (E-test) Facilidad realización Costo Elección l Desempeño l método para droga/atb (Estandarización) método Necesidad l médico un resultado sensibilidad específico para la elección l tratamiento Aga MH Antibiograma por difusión CC ATB CC ATB Desarrollo bacteriano la Bacteria Disco con ATB E coli cepa Salvaje E coli productor BLEE Microbiológica Molos animales Farmacocinética Farmacodinamia Integ la información Adaptar x sitio infección Información utilizada Puntos corte Correlación Clínica nica GOLD ESTÁNDAR Puntos corte Log 0 5 05 0 00 000 Relación entre el gold standard () y el Antibiograma por difusión Punto corte = valor cc que discrimina entre cepas que van a resultar en éxito o falla tratamiento CRITERIOS PARA FIJAR PUNTOS DE CORTE: ) Farmacocinética (droga/paciente) ) Poblacional (droga/bacteria) 3) Clínico (droga/bacteria/paciente) 6 7 9 0 3 5 7 9 0 3 Ø 3
CC ATB EN SUERO Criterio Farmacológico (PK) Farmacocinética la Droga X Farmacocinética A CC ATB Sensibilidad una a la Droga X Sensible Nº aislamientos Distribución n unimodal Punto corte PK RS Criterio Poblacional Nº aislamientos Distribución bimodal Punto corte PK S R 0 (D) Farmacocinética B (D) (D3) (D) (D5) 0 (D6) (D7) tiempo Resistente 00 000 0000 Nº bacterias Nº aislamientos Distribución n unimodal Punto corte PK Punto corte PK? (cc) Nº aislamientos (cc) Distribución bimodal superpuesta Punto corte PK S R (cc) (cc) Nro casos Punto corte Exito Fracaso Criterio clínico Nro casos Punto corte? Exito Fracaso LIMITACIONES Y CONTROVERSIAS ) Razones éticas: Exclusión pacientes con cepas resistentes ) Dificultas diseño: Necesidad contar con alto nro cepas con s cercanas al punto corte 3) Limitaciones presupuestarias: Diferenciar cepas causantes falla terapeutica reinfecciones es muy costoso ) Generalizaciones a partir : Una bacteria en particular Una relación infección huésped particular Un dosaje y vía administración particular R I S Relación entre el gold standard () y el Antibiograma por difusión Log 0 5 05 0 00 000 Ej: VANCOMICINA vs Enterococcus spp Falso resistente (error major) < 5% CRITERIOS PARA FIJAR PUNTOS Falso Sensible DE CORTE ) Farmacocinética (droga/paciente) (error very major) ) Poblacional (droga/bacteria) 3) Clínico (droga/bacteria/paciente) 6 7 9 0 3 5 7 9 0 3 Ø R I S < % Qué es un Punto Corte??? CC ATB que separa poblaciones microorganismos Propósito Proveer al médico información para la elección la terapia antimicrobiana Microbiológico Valor epimiológico Tipos Clínico Valor terapéutico PC clínicos: Provee al médico información para la elección l tto S= el aislam es inh x cc l ATB alcanzables con la dosis recomendada en el sitio infección R= el aislam es inh x cc ATB alcanzables en el sitio infección con D recomendada y/o dan resultados en rangos don mec R hacen dudar la eficacia clínica I= s cercanas a las CC alacanzables en sangre y tejidos para los cuales la eficacia pue ser menor que para las cepas S Implica eficacia en sitios don la droga concentra y es un buffer para prevenir que factores técnicos no controlables n discrepancias en la interpretación, especialmente para drogras con escaso margen farmacotoxicidad PUEDEN ALTERARSE SEGÚN LA SITUACIÓN CLÍNICA O POR NUEVOS DATOS O ESTUDIOS
PC epimiológicos: Provee al médico información para la elección l tto Salvaje o wild type: No tiene resistencia adquirida o mutacional Se categoriza como Salvaje aplicando valores corte apropiado para un terminado método El PC NO pue alterarse en ninguna circunstancia Un germen salvaje pue o no responr clínicamente al tto No Salvaje: Tiene resistencia adquirida o mutacional Se categoriza como no Salvaje aplicando valores corte apropiado para un terminado método El PC NO pue alterarse en ninguna circunstancia Un germen NO salvaje pue o no responr al tto Interrogantes sobre los PC Son útiles en localizaciones la infección? Muy CC ATB en LCR - Orina Pulmón, etc Predicen siempre el resultado clínico? MLS B, BLEE, Met R en Staph,, FQ en SAL, etc Por que difieren en partes l mundo? Metodologías para PS, utilización n l ATB, Mec R, etc Son estables en el tiempo? Aparición n nuevos mec R, Nuevas formulaciones farmacéuticas, nuevos datos clínicos, cambios metodológicos, etc Concepto sensibilidad Concepto sensibilidad Conc sérica Resistente Sensible Conc sérica Sensible Resistente Tiempo Tiempo Concentracion (μg/ml) PK/PD 5 0 5 0 5 500 mg IV, hs T > 5% 500 mg IV, hs T > 30% 500 mg IV, hs T > % 500 mg IV, hs T > 75% 500 mg IV, hs T > 56% 500 mg IV, hs T > 0% = = = 0 0 3 5 6 7 Tiempo (hr) T>=% Farmacocinética Dosis g/hs T>=% T>=50% T>=63% T>=75% T>=56% T>=65% Nueva dosis T>=75% T>=% T>=9% Antimicrob Agents Chemother 005; 9:39-7 5
CASOS EN QUE SE JUSTIFICA REALIZAR UNA PRUEBA CUANTITATIVA () SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES (EJ ENDOCARDITIS) FALTA DE ESTAND (EJ NEUMO vs ß-LACT, MENINGO, ETC) CALCULO DE PARÁMETROS PK/PD PARA TTO FALLA INESPERADA DE TRATAMIENTO INFECCIONES SEVERAS (cc sérica/ baja) PERFILES INUSUALES (CONFIRMACION) PARA VIGILANCIA CUANTITATIVA DE LA RESIST A LOS ATBs Concentraciones crecientes l ATB s PRUEBAS BACTERICIDAS METODOS PARA LA DETERMINACION CUANTITATIVA DE LA SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS RESULTADO DE LA EN MEDIO SOLIDO kmicrodilución en caldo ATB ATB ATB 3 ATB ATB 5 ATB 6 ATB 7 ATB Concentracions crecientes l ATB kconc Break-points s METODOS PARA LA DETERMINACION CUANTITATIVA DE LA SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS RESULTADO DE LA POR MICRODILUCION EN CALDO kmicrodilución en caldo ATB ATB ATB 3 ATB ATB 5 ATB 6 ATB 7 ATB ke-test Concentracions crecientes l ATB kconc Break-points s 6
kmicrodilución en caldo kmicrodilución en caldo ATB ATB ATB 3 ATB ATB 5 ATB 6 ATB 7 ATB ATB ATB ATB 3 ATB ATB 5 ATB 6 ATB 7 ATB ke-test ke-test Concentraciones crecientes l ATB kconc Break-points s Concentraciones crecientes l ATB kconc Break-points s kautomatizados Se basan, al menos en parte, en los conceptos aplicados para los métodos referencia METODOS AUTOMATIZADOS Métodos Automatizados: Ventajas Ø VITEK Y VITEK Ø MICROSCAN CON PANELES RAPIDOS Y CONVENCIONALES Ø PHOENIX Ø SENSITITRE >Rapiz en la disponibilidad resultados: - 3-0 hs vs -hs - Valor significativo en ciertas situaciones clínicas y ciertas instituciones: inicio o cambio precoz l tto y reducción n costos - Acelera el Flujo Trabajo ntro l Laboratorio - Gran número n pruebas bqcas para ID Métodos Automatizados: Ventajas Alto número n ATB ensayados para cubrir la mayor cantidad posibilidas en cuanto a gérmenes y foco Posibilidad restringir el informe ATB en forma personalizada Análisis estadísticos sticos para estudios epimiológicos Optimizar terapéutica empírica Métodos Automatizados: Desventajas > Costo test a test Tamaño o los equipos Necesidad un método m backup Desperfectos mecánicos o software Confirmación n ciertos mecanismos y/o resultados 7
Métodos Automatizados: Desventajas Esquema y concentraciones fijas antibióticos ticos Necesidad difusión n para finir Antibiograma directo l frasco hemocultivo, gram positivos LIMITACIONES No evalúa los factores l paciente Inmunidad humoral Inmunidad celular Unión a proteínas Se trabaja a conc constantes No existen puntos corte para todos los microorganismos Puntos corte finidos para concentraciones en suero u orina Representatividad l utilizado No tiene en cuenta la fase crecimiento l microorganismo Log (p ej bacteriemia) No log (pej endocarditis, biofilm, etc) No evalúa la cinética muerte FACTORES QUE AFECTAN LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD POR DILUCION FACTORES QUE AFECTAN LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD POR DILUCION Esquema dilución Seriadas al medio Aritmética Composición cultivo ph Cationes Osmolaridad Suplementos Volumen medio utilizado Inóculo Fase crecimiento Tamaño Incubación Tiempo Temperatura Atmósfera Técnica utilizada CONCEPTOS DE 50, 90 Y RANGO Utilidad clínica Da ia la distribución poblacional la resistencia Es muy útil para: Comparar actividad ATBs la misma o familias Evaluar cambios sensibilidad un terminado germen en el tiempo Comparar sensibilidad poblaciones bacterianas a un antibiótico CONCEPTOS DE 50, 90 Y RANGO Sensibilidad una () Cepa Cepa 0,5 Como se calculan???? Sensibilidad una () Cepa Cepa 9 Cepa 3 Cepa 0,5 Ornar s Cepa menor a mayor Cepa 5 Cepa 5 Cepa Cepa 6 Cepa 0 Cepa 7 Cepa 3 Cepa Cepa 6 Cepa 9 Cepa 7 Cepa 0 Cepa 50 = 90 = Rango = -
CONCEPTOS DE 50, 90 Y RANGO Ejemplo utilidad Sensibilidad una () Año 990 Cepa Cepa 0,5 Cepa 3 Cepa Cepa 5 Cepa 6 Cepa 7 Cepa Cepa 9 Cepa 0 Sensibilidad la () Año 00 Cepa Cepa Cepa 3 Cepa Cepa 5 Cepa 6 Cepa 7 Cepa Cepa 9 Cepa 0 CONCEPTOS DE 50, 90 Y RANGO Ejemplo utilidad Sensibilidad una () Año 990 Sensibilidad la () Año 00 Cepa Cepa 9 Cepa 9 Cepa 5 Cepa 0,5 Cepa Cepa Cepa Cepa 5 50 = Cepa 3 50 = Cepa 0 Cepa 6 Cepa 3 90 = Cepa 0 90 = Cepa 6 Rango = - Cepa Rango = - Cepa 7 Cepa 7 Cepa Cepa Conclusión: n: la población n se esta haciendo cada vez mas resistente CONCEPTOS DE 50, 90 Y RANGO Ejemplo utilidad CONCEPTOS DE 50, 90 Y RANGO Ejemplo utilidad Lactobacillus spp N= CEPA CEPA CEPA 3 CEPA CEPA 5 CEPA 6 CEPA 7 CEPA CEPA 9 CEPA 0 CEPA CEPA CEPA 3 CEPA CEPA 5 CEPA CEPA 7 CEPA CEPA 9 CEPA 0 CEPA CEPA CEPA 3 ERY 56 05 CLA 0,003 6 ROX AZY TEL < 0,0007 < 0,0007 < 0,0007 ESPIRA 0, 0,5 0,5 0,5 0,5 VAN 0 0 096 0 0 0 096 0 TEI 5 0 0 0 0 096 0 0 096 096 0 0 0 096 0 0 PEN 6 > 0,5 6 > 0,5 0,5 0,5 > CIP 6 6 LEV 0,5 Lactobacillus spp N= ANTIBIOTICO Eritromicina Claritromicina Roxitromicina Azitromicina Telitromicina Espiramicina Vancomicina Teicoplanina Penicilina Ciprofloxacina Levofloxacina () RANGO 50-56 - 0,0007 - - <0,0007 - - 0,5 - - 0 0,5 - > 0,5-6 - 90 > CEPA 0,003 0,5 0 M U C H A S G R A C I A S! atb@anlisgovar 9