ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA ERRORES DE MEDICACIÓN SEPTIEMBRE 2015 Durante el mes de SEPTIEMBREE de 2015 se han recibido en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos 266 notificaciones relacionadas con errores de medicación procedentes del ámbito de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, de un total de 53 errores de medicación procedentes de todos los ámbitos asistenciales. En relación a las procedentes del ámbito de atención primaria podemos destacar lo siguiente: 1.- Según el Origen del error: Según el origen del error, las notificaciones procedentes de atención primaria como se muestra en el siguiente gráfico. se clasifican tal y,% 1,3% Prescripción 2,33% 1,9% 0,8% Administración por 3,9% paciente Dispensación 29,0% 3,21% Administración por prof. sanitarios Suministro por fabricante Calidad Comunicación Autorización 2.- Evolución de los errores de prescripción y administraciónn por los pacientes: En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción y en la etapa de la administración por los pacientes desde enero hasta septiembre de 2015. Nº de Errores de Medicación 180 160 120 0 80 60 0 20 0 Evolución nº de errores de medicación 160 118 98 3 8 2 118 90 96 3 62 6 5 36 5 3 ene-15 feb-15 mar-15 abr-15 may-15 jun-15 jul-15 ago-15 sep-15 Meses adm. paciente prescripción 1
3.- Clasificación de los errores según la persona que los descubre. En la tabla adjunta se presentan los datos de las notificaciones recibidas en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos según la persona que lo descubrió. CLASIFICACIÓN Persona / Tipo de error Médico Enfermera Farmacéutico Paciente Familiar SEGÚN LA PERSONA QUE LO DESCUBRE % (vs total) 8,5% 18,99% 18,22% 9,69%,65%.- Según el tipo de error : En la tabla se muestra la clasificación de los principales errores según el tipo de error. TIPO DE ERROR Error en la dosis: omisión o incorrecta Selección inapropiada del medicamento Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios Frecuencia de administración errónea Error en la preparación Paciente equivocado Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad Forma farmacéutica errónea Se prescribe un medicamento que no está comercializado Falta de cumplimiento del paciente Vía de administración incorrecta Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación Técnica de administración errónea Duración del tratamiento incorrecta Monitorización insuficiente del tratamiento %(vs total) 32,56% 13,5% 8,53%,5% 6,59% 5,0% 5,0%,65%,26% 2,1% 2,1% 1,9% 1,55% 1,16% 0,8% 0,8% 0,39% 5.- Principales causas de los errores de medicación: En la tabla se muestra la clasificación de los principales errores según las causas que lo motivaron. CAUSAS Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas % (vs total) 53 8 2 2
La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados Incorrecta identificación del paciente Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 38 28 15 13 11 6.- Error cuya causa son los problemas en la interpretación de la prescripción: uso de abreviaturas, etc. En esta tabla se muestran los errores que han tenido como causa los problemas en la interpretación de la prescripción, según el tipo de error. TIPO DE ERROR Error en la dosis: omisión o incorrecta Frecuencia de administración errónea Selección inapropiada del medicamento Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios Falta de cumplimiento del paciente Vía de administración incorrecta Error en la preparación %(n=2) 2,86% 26,19% 1,29%,1%,6% 2,38% 2,38% Evolución mensual del nº de notificaciones: 80 0 60 50 0 30 20 0 15 22 29 38 21 3 1 25 2.- Clasificación de las notificaciones según las consecuencias para el paciente. En esta tabla se muestran los errores según las consecuencias producidas en el paciente: CONSECUENCIAS El error llegó al paciente, pero no le produjo daño El error llega al paciente pero no se administra Circunstancias o eventos con capacidad de causar error El error se produjo, pero no alcanzó al paciente % (vs total) 35,2% 20,16% 1,3% 12,02% 3
El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño Se ha requerido intervención para mantener la vida del paciente 8.- Descripción de algunos de los errores de medicación que consecuencias de daño al paciente. 9,30% 5,0% 3,% 0,39% han tenido BETMIGA 50MG COMPRIMIDOS DE LIBERACION PROLONGADA, 30 COMPRIMIDOS (mirabegron) Paciente hipertensa en tratamiento con losartan, y con acido acetil salicilico 150 mg y celecoxib. Se pauta Betmiga en urología, para incontinencia urinaria de urgencia. Como consecuencia se le incrementa la tensión arterial. En la alerta de Betmiga 2015 se indica precaución en pacientes hipertensos. El resto de medicación también podría haber influido. LORAZEPAM 1 MG Paciente en tratamiento con lorazepam y sertralina. Durante el mes de Junio presenta decaimiento, somnolencia y se encama por anhedonia y se detecta que se estaba administrando lorazepam 1 mg a doble dosis de la pautada, al haber confundido una de las dos marcas de lorazepam con sertralina, la cual dejó de tomar. EUTIROX 200 MICROGRAMOS COMPRIMIDOS, 0 COMPRIMIDOS (levotiroxina) Paciente en tratamiento con levotiroxina 200 mcg al día. En la analítica, se descubre sobredosificación y a pesar de ello, se aumenta la dosis a 225 mcg por lo que le produjo hipertiroidismo sintomática (insomnio, ansiedad, palpitaciones...) hasta que se detecta el error en otra consulta distinta de la habitual y se corrige dosis. AUGMENTINE 85 MG/125 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA, 20 COMPRIMIDOS (amoxicilina/acido clavulánico) Paciente que acude de manera urgente al centro con cuadro de mareos, picor, vómitos, sudoración y vasodilatación generalizada, tras ingestión de 1 comprimido de AMOXICILINA/ AC CLAVULANICO 85MG/125MG, prescrito por dentista privado. Tenía antecedentes de alergia a penicilinas y una RAM en julio 2011 con visita a urgencias del hospital. La familia no identificó el medicamento como el de la reacción pasada porque no era el Augmentine. 9.- Principales causas de los errores de medicación en niños: En la siguiente tabla se muestran las causas de los errores de medicación en niños. CAUSAS de los Errores de Medicación en NIÑOS (n=3). Edad: 0-18 años Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 9 La presentación de la especialidadd farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 6 3 Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 2 2 Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 1.- Principales causas de los errores de medicación en mayores 65 años: En la siguiente tabla se muestran las causas de los errores de medicación en mayores de 65 años.
CAUSAS de los Errores de Medicación en mayores de 65 años (n=138). Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas La presentación de la especialidadd farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados Incorrecta identificación del paciente Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 35 31 23 1 11.- Suministro: Durante el mes de septiembre hemos tenido conocimiento de los siguientes restablecimientos de : C.N 99585 99593 Medicamento Situación Observaciones de la AEMPS BACTROBAN 20 mg/gg POMADA, 1 tubo de 15 g BACTROBAN 20 mg/gg POMADA, 1 tubo de 30 g Existen otros medicamentos con el mismo principio activo y para la misma vía de administración Igual CEFOXITINA NORMON 1 G POLVO y DISOLVENTE 615609 PARA SOL INYECTABLE IV EFG, 0 VIALES + 0 AMPOLLAS CLOXACILINA NORMONN 1 g POLVO 6086 PARA INYECTABLE EFG, 0 viales 8856 ANTICUDE, 2 ampollas de 2 ml DOGMATIL 50 mg/ml SOLUCION 68 INYECTABLE, 12 ampollas de 2 ml MANIDON 120 RETARD COMPRIMIDOS DE 62021 LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 COMPRIMIDOS Restablecimiento de restablecimiento del con fecha 11 de septiembre de 2015 El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación. Desde diferentes Hospitales han comunicado la posible falta de. El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación. Listado completo de medicamentos con problemas de en la web de la AEMPS. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichastecnicas.do?metodo=buscardesabastecidos 5