FACULTAD DE ODONTOLOGÍA OPERATORIA DENTAL HISTORIA CLÍNICA C. D. JOSÉ ANTONIO RIVERA GUTIÉRREZ No. De expediente FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre Edad sexo Ocupación Estado civil Escolaridad Religión Lugar de nacimiento Domicilio actual Teléfono Persona responsable Domicilio Teléfono HABITOS HIGIÉNICOS Y DIETÉTICOS Vivienda Servicios Hacinamiento Promiscuidad Aseo general Aseo bucal Alimentación: Buena Regular Mala Diabetes Cardiopatías Hipertensión Cáncer Reumatismo Convulsiones Asma Vacunas Poliomielitis Sarampión ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Sí No Parentesco ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Sí No Sí No Amigdalitis de repetición Tabaquismo Alcoholismo 1
Tosferina Varicela Paperas Rubeola Tuberculosis Hepatitis Sida Drogadicción Alergias Parasitarios Traumatismos Fracturas Cirugías Transfusiones Astenia Adinamia Pérdida de peso SÍNTOMAS GENERALES Fiebre Anorexia APARATO DIGESTIVO Apetito: Hiperorexia Hiporexia Parorexia Anorexia Ensalivación: Buena Regular Mala Halitosis Odinofagia Dolor abdominal Regurgitación Hipo Vómito Característica de las evacuaciones: Hematemesis Meteorismo Dolor intestinal Peristaltismo Diarrea Constipación APARATO RESPIRATORIO Dolor faríngeo Sí No Tos Sí No Disnea Dolor torácico Características de la tos Característica de las expectoraciones APARATO CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR CENTRAL Sí No Sí No Disnea Dolor precordial Edema Tos Palpitaciones Cianosis CAERDIOVASCULAR PERIFÉRICO Hipoxia Fosfenos Cefaleas Mareos Lipotimia Vértigo 2
Desmayo Acufenos Parestesias Calambres Estudios de laboratorio Estudios de gabinete Diagnóstico general de salud Terapéutica empleada FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA DE OPERATORIA DENTAL Nombre del paciente: Dirección No. De Exp. Tel. Alumno: Fecha de elaboración Grado: Sección: Clínica: Padecimiento actual Interrogatorio: Sí No Ha notado cambio de color en algún diente? Ha notado alguna aspereza en algún diente? Presenta dolor en la cavidad bucal? Presenta dolor al masticar? Semiología del dolor Inicio Evolución Estado actual Sitio Tipo Intensidad Duración Frecuencia Irradiación Causas que lo aumentan Causas que lo disminuyen 3
Síntomas que lo acompañan Articulación Temporomandibular Sí No Sí No Presenta dolor en la ATM? Presenta ruidos al masticar? Presenta dolor al masticar? Rechina o aprieta los dientes? Presenta dolores de cabeza frecuentes? Alguna vez se ha quedado trabado de la mandíbula? Inspección: Tejidos blandos Cara: Piso de boca: Labios: Lengua : Fondo de saco: Paladar duro: Paladar blando: Frenillos: Encía: Secreción salival: Periodonto Placa dentobacteriana: Sarro supragingival: Sarro infragingival: Movilidad dental: Absceso periodontal: Retracción ósea: Tejidos duros: 4
ODONTOGRAMA Caries: Fracturas: Abrasión: Ausencia dental: Incrustaciones: Amalgamas: Resinas: Supernumerarios Extracciones indicadas: Oclusión Clase I Clase II Clase III Palpación: Tejidos blandos Normal Característica Temperatura: Consistencia: Sensibilidad Tejidos duros Normal Característica Consistencia: Sensibilidad: Movilidad Negativa Grado 1 Grado 2 Grado 3 5
Percusión de tejidos duros: Percusión simple: Normal Sensibilidad Dolor Percusión auscultativa: Tono agudo Tono mate Medición de profundidad de caries Directa (sondeo): : Indirecta (Rx) : Estudio radiográfico: Tejidos dentarios:_ Periodonto: Pruebas fisiométricas pulpares: Frio: Negativa Sensibilidad Respuesta dolorosa Calor: Negativa Sensibilidad Respuesta dolorosa Eléctrica: Negativa Umbral del dolor Respuesta dolorosa Transiluminación: Caries interproximal: Negativa Positiva Vitalidad pulpar: Negativa Positiva Diagnóstico: Plan de tratamiento: Pronóstico de salud oral: Fecha de elaboración de la Historia Clínica Odontológica Autorización del paciente: Notas de evolución: 6