Alteración asintomática de pruebas hepáticas Dr. Roberto Candia Balboa Gastroenterólogo Pontificia Universidad Católica de Chile
Introducción Alteración asintomática de Pruebas Hepáticas es un desafío. Determina la solicitud de exámenes de alto costo y la derivación a subespecialidad Cada vez más frecuente Alta disponibilidad Perfil bioquímico
Objetivo Que al final de la clase Uds: 1.- Conozcan los patrones de alteración de la bioquímica hepática. 2.- Sepan qué hacer frente a una alteración asintomática de pruebas hepáticas cuándo y qué estudio inicial realizar.
Programa Patrones de alteración de la bioquímica hepática Generalidades Por qué es un desafío? Diagnostico diferencial de la alteración de pruebas hepáticas Cómo enfrentar una alteración de pruebas hepáticas: Dónde Cuándo Cómo Patrón hepatocelular Patrón colestásico. Resumen Algoritmo
Alteración de pruebas Hepáticas La alteraciones de la bioquímica hepática pueden ser clasificadas en 3 tipos: Patrón Hepatocelular Transaminasas Patrón Colestásico Fosfatasas alcalinas y GGT Pruebas de función sintética Albúmina y TP La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestásicos o en forma aislada No es específica de ningún patrón.
Alteración de pruebas Hepáticas La alteraciones de la bioquímica hepática pueden ser clasificadas en 3 tipos: Patrón Hepatocelular Transaminasas Patrón Colestásico Fosfatasas alcalinas y GGT Pruebas de función sintética Albúmina y TP La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestásicos o en forma aislada No es específica de ningún patrón.
Alteración de pruebas Hepáticas La alteraciones de la bioquímica hepática pueden ser clasificadas en 3 tipos: Patrón Hepatocelular Transaminasas Patrón Colestásico Fosfatasas alcalinas y GGT Pruebas de función sintética Albúmina y TP La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestásicos o en forma aislada No es específica de ningún patrón.
Alteración de pruebas Hepáticas La alteraciones de la bioquímica hepática pueden ser clasificadas en 3 tipos: Patrón Hepatocelular Transaminasas Patrón Colestásico Fosfatasas alcalinas y GGT Pruebas de función sintética Albúmina y TP La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestásicos o en forma aislada No es específica de ningún patrón.
Alteración de pruebas Hepáticas La alteraciones de la bioquímica hepática pueden ser clasificadas en 3 tipos: Patrón Hepatocelular Transaminasas* Patrón Colestásico Fosfatasas alcalinas y GGT* Pruebas de función sintética Albúmina y TP *Bilirrubina No es específica de ningún patrón.
Alteración de pruebas Hepáticas Habitualmente las enzimas hepáticas son referidas como pruebas de función hepáticas Esto es un error Representan la integridad de los hepatocitos y/o del sistema excretor biliar. Albúmina y TP evalúan la síntesis hepática
Por qué es un desafío? Existen personas sanas con alteración de pruebas hepáticas (PH). Existen personas con patologías hepáticas crónicas con PH normales. Patologías extrahepáticas pueden alterar las PH.
Sanos con PH anormales Por definición el 2,5% de esa población sana tiene exámenes anormales.
Sanos con PH anormales Sanos con PH alteradas transitoriamente Infecciones intercurrentes Medicamentos Consumo agudo de alcohol Embarazo. Ejercicio extenuante y Reposo absoluto.
Enfermos con PH normales Pacientes con hepatitis crónicas o con cirrosis inicial pueden tener PH normales: 16% de los pctes con VHC y 13% de los pctes con NASH asintomáticos con PH normales.
Patologías Extrahepáticas que alteran las PH Ejemplos: Transaminasas Rabdomiolisis Fosfatasas alcalinas Metastasis óseas Bilirrubina Anemia hemolítica Albúmina Sindrome nefrótico
Por qué es un desafío? La clave esta en el equilibrio: Evitar no estudiar a aquellos con patologías crónicas en etapa inicial. Evitar sobre-estudiar a aquellos con alteraciones leves y transitorias sin importancia.
BIOQUÍMICA HEPÁTICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Patrón hepatocelular SGOT/ASAT Transfiere grupos aminos desde Aspartato a ácido ketoglutarico Oxalato Entrada al ciclo Krebs. Mayor concentración en Hígado (80% en citoplasma y 20% en mitocondrias). Inespecífica: En músculo esquelético y cardiaco, en menor cuantía en riñón, cerebro y glóbulos rojos. Rabdomiolisis, IAM, Hemólisis de la muestra alteran SGOT.
Patrón hepatocelular SGPT/ALAT Transfiere grupos aminos desde Alanina a ácido ketoglutarico Piruvato entrada al ciclo Krebs. Casi exclusivamente en el Hígado (citoplasma) Específica.
Patrón colestásico Fosfatasas alcalinas Inespecífica Predominantemente en hueso e hígado, en menor cuantía en intestino y placenta. En hígado: Enzima canalicular que participa en la secreción de bilis. de sales biliares en plasma induce su síntesis y liberación al plasma. Origen extrahepático: Embarazadas en tercer trimestre (placenta), Niños y adolescentes (origen óseo) Neoplasias óseas (metástasis óseas) Enfermedad ósea de Paget.
Fosfatasas alcalinas Patrón colestásico Cómo sabemos si son de origen hepático? Si la alteración es concomitante con GGT Asumir origen hepato-biliar. Uso de isoenzimas de fosfatasas alcalinas sirve, pero es caro y poco disponible no lo recomiendo.
Patrón colestásico γ Glutamil transpeptidasa (GGT) Enzima microsomal que transfiere el grupo γ glutamil entre aminoácidos. En hepatocitos y colangiocitos. Menor cuantía en riñón, páncreas e intestino.
Patrón colestásico γ Glutamil transpeptidasa (GGT) Altamente sensible para detectar patología hepática no es específica de colestasia: Consumo de alcohol (>5-10 veces RN, con fosfatasa alcalina normal) NASH y hepatitis crónicas virales (niveles 2 a 3 veces el rango normal). Alteraciones aisladas leves en asintomáticos pueden no tener significado patológico. Si se asocia a Fosfatasas alcalinas elevadas asumir colestasia.
Bilirrubina Producto de desecho del grupo HEM Destrucción de GR Liberación de grupo HEM Biliverdina Bilirrubina hidrófoba (Indirecta/No conjugada) Hepatocito Conjugación y secreción biliar. Es inespecífica.
Bilirrubina Producto de desecho del grupo HEM Destrucción de GR Liberación de grupo HEM Biliverdina Bilirrubina hidrófoba (Indirecta/No conjugada) Hepatocito Conjugación y secreción biliar. Es inespecífica.
Pre-hepática. Hiperbilirrubinemia Intrahepática (alteración del hepatocito). Post hepática (colestásica).
Pre-hepática. Hiperbilirrubinemia Hígado sano producción de Biliverdina/Bilirrubina supera capacidad de conjugación siempre No conjugada/indirecta. Anemias hemolíticas Reabsorción hematomas Eritropoyesis inefectiva
Intra-hepática: Hiperbilirrubinemia Trastornos hepatocelulares Hepatitis aguda/cirrosis. Defectos de la conjugación Síndrome de Gilbert, de Crigler Najjar. Defectos en el trasporte al canalículo biliar Sindrome de Dubin Johnson, Sindrome de Rotor.
Intra-hepática: Hiperbilirrubinemia Trastornos hepatocelulares Bilirrubina mixta, habitualmente conjugada. Defectos de la conjugación Bilirrubina no conjugada. Defectos en el trasporte al canalículo biliar Bilirrubina conjugada.
Sindrome de Gilbert Condición muy frecuente 5% de la población. Es un polimorfismo genético del promotor del gen de la enzima UDP glucuroniltransferasa. Menor producción de la enzima, Causa frecuente de Hiperbilirrubinemia indirecta/no conjugada Trasnoche, consumo de alcohol, estrés emocional. Es una condición benigna cuyo diagnóstico es clínico.
Hiperbilirrubinemia Post hepática (colestásica). Defectos de la secreción biliar por destrucción u obstrucción de la vía biliar intra o extrahepática. Hiperbilirrubinemia conjugada/directa
Pruebas sintéticas Albúmina Principal proteína sérica, es sintetizada sólo en el hígado. Es inespecífica: Disminución de la síntesis enfermedad hepática (cirrosis lo más frecuente) o desnutrición Aumento de pérdidas Pérdidas renales Síndrome Nefrótico Pérdidas intestinales Enteropatía perdedora de proteínas
Pruebas sintéticas Tiempo de protrombina El hígado es el principal productor de proteínas de la hemostasia. Es inespecífica: Trastornos hepáticos: Cirrosis y Hepatitis graves (fulminante). Trastornos no hepáticos: Déficit de vitamina K, uso de antibióticos, anticoagulantes orales.
Por lo tanto Casi todos los parámetros de la bioquímica hepática son inespecíficos. Los más específicos: SGPT y GGT.
Abordaje de una alteración de pruebas hepáticas DÓNDE? CUÁNDO? Y CÓMO?
Dónde? Conocer la epidemiología local En nuestro medio probablemente las causas más frecuentes de hepatitis crónica VHC, OH y NASH. Estrato socioeconómico o ruralidad OH y VHA. Vacunación VHB Personal de salud, inclusión en el PAI. Transfusiones sanguíneas Búsqueda de VHB y VHC en bancos de sangre chilenos 1982 y 1996.
Cuándo? El momento de la vida del paciente en que se pesquisa la alteración. Hallazgo en un adolescente o niño con antecedentes familiares No olvidar patologías hereditarias: Enfermedad de Wilson y Déficit de α 1 antitripsina.
Cuándo? Pacientes adultos Comorbilidades Paciente Alcohólico Hepatitis o Cirrosis alcohólica. Pacientes obesos, diabéticos, dislipidémicos NASH. Pacientes promiscuos Virus hepatitis B.
Cómo? Esta es la pregunta más importante. 1.- Patrón predominante de la alteración: Hepatocelular vs Colestásico 2.- Magnitud de la alteración: Especialmente las transaminasas. 3.- Comportamiento temporal.
Patrón hepatocelular Predominio de transaminasas Hepatitis. Magnitud de la alteración: Orienta a la etiología No tiene correlación con la gravedad del cuadro.
Patrón hepatocelular Incremento moderado a severo de transaminasas: Niveles >5-10 veces el valor normal (>500 UI/L) habitualmente son secundarias a una injuria aguda. Niveles muy altos (>1000 UI/L) Hepatitis aguda viral Hepatitis aguda por drogas Hepatitis isquémica Ninguno de estos diagnósticos son atingentes a esta clase casi siempre sintomáticos e ictéricos.
Patrón hepatocelular Incremento leve de transaminasas: Alteraciones < 5 veces al rango normal. Es la situación más frecuente en la práctica ambulatoria habitualmente pacientes asintomáticos. Primer paso descartar un origen extrahepático alteración aislada de SGOT o FA. Segundo paso Evaluar si estamos frente a una hepatitis crónica o no Riesgo de desarrollo de Cirrosis.
Patrón hepatocelular Incremento leve de transaminasas: Es una hepatitis crónica? Muchas condiciones sin importancia a largo plazo pueden producir alteraciones transitorias Infecciones virales respiratorias o gastrointestinales Medicamentos. Consumo aislado de alcohol.
Patrón hepatocelular Incremento leve de transaminasas: Es una hepatitis crónica? Confirmar si la alteración es persistente en el tiempo. Suspender las sustancias de riesgo (alcohol y medicamentos sospechosos) y repetir las pruebas en 8 a 12 semanas. Si los resultados son normales: Conducta expectante*. Si la alteración persiste: Buscar hepatitis crónica.
Patrón hepatocelular Incremento leve de transaminasas: OJO!! Muchas hepatitis crónicas alteraciones fluctuantes de transaminasas Incluso pacientes con Cirrosis Considerar Seguimiento a pesar de normalidad en 2 examen. Solicitar estudio etiológico al momento de solicitar el segundo set de pruebas hepáticas.
Patrón hepatocelular Causas frecuentes de Incremento leve de transaminasas: Hepatitis OH Hígado graso no alcohólico Hepatitis virales crónicas Hepatitis autoinmune Hemocromatosis Enfermedad celiaca Enfermedad de Wilson Déficit de alfa 1 antitripsina
Estudio etiológico Hepatitis crónica Hepatitis crónica por alcohol Lo más importante es el antecedente consumo mayor a 20 40 gr de OH al día. Los exámenes son inespecíficos, pero ayudan: GGT, SGOT/SGPT >1.
Hígado graso no alcohólico Estudio etiológico Hepatitis crónica Hígado graso no alcohólico sin hepatitis (NAFLD) hasta la Hepatitis crónica por Hígado graso no alcohólico (NASH). Causa más frecuente de alteración de PH en el mundo occidental. 20 a 25 % de la población general 60 a 70% de los obesos tienen NAFLD 30% de ellos tienen NASH. Resistencia a Insulina/DM2, Sobrepeso, Dislipidemia. El diagnostico de certeza es difícil (biopsia) Diagnóstico de descarte.
Estudio etiológico Hepatitis crónica Hepatitis crónicas virales En todo paciente con alteración asintomática persistente de PH se debe descartar VHB y VHC. VHC Serología para VHC PCR para VHC. VHB Antígeno de superficie VHB (HBsAg), Anticuerpos anti core de VHB.
Estudio etiológico Hepatitis crónica Hepatitis autoinmune Frecuente en nuestro país. Sospechar en mujeres, más aún si existen otras patologías autoinmunes. Solicitar ANA, ASMA, Cuantificación de inmunoglobulinas. Considerar Anti LKM-1.
Estudio etiológico Hepatitis crónica Hemocromatosis Hepatitis crónica por depósito de fierro (también en páncreas y corazón). Sospechar en hombres a cualquier edad, mujeres post menopausia. Historia familiar. La causa más frecuente mutación del gen HFE (autosómica recesiva). Screening Perfil de fierro: Saturación de transferrina >45%. Diagnóstico de certeza Test genético para hemocromatosis (gen HFE) muy rara en Chile. Biopsia hepática sigue siendo confirmatoria Alternativas: RNM.
Enfermedad celiaca Estudio etiológico Hepatitis crónica 10 % de los pacientes con alteración inexplicada de PH. En cirrosis criptogénica y serología (+) para enfermedad celiaca Dieta sin gluten mejora la función hepática. En pacientes sin cirrosis la dieta sin gluten mejora las alteraciones de las pruebas hepáticas. Anticuerpos Antiendomisio o Anti Transglutaminasa.
Estudio etiológico Hepatitis crónica Enfermedad de Wilson Infrecuente (1:300.000). Sospechar en pacientes jóvenes con signos de hemolisis y/o síntomas neurológicos o psiquiátricos concomitantes Historia familiar. Examen de screening son los niveles de Ceruloplasmina. Deficit de alfa 1 antitripsina Causa infrecuente. Pensar en pacientes jóvenes con historia familiar de cirrosis/enfisema. Examen de screening Niveles plasmáticos de α 1 antitripsina.
Patrón Colestásico Es menos frecuente que el patrón hepatocelular. Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: Obstrucción de la vía biliar por: Estenosis Neoplasias Cálculos Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis. Destrucción de los canalículos biliares
Patrón Colestásico Es menos frecuente que el patrón hepatocelular. Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: Obstrucción de la vía biliar por: Estenosis Neoplasias Cálculos Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis. Destrucción de los canalículos biliares
Patrón Colestásico Es menos frecuente que el patrón hepatocelular. Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: Obstrucción de la vía biliar por: Estenosis Neoplasias Cálculos Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis. Destrucción de los canalículos biliares
Patrón Colestásico Es menos frecuente que el patrón hepatocelular. Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: Obstrucción de la vía biliar por: Estenosis Neoplasias Cálculos Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis. Destrucción de los canalículos biliares
Patrón Colestásico Es menos frecuente que el patrón hepatocelular. Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: Obstrucción de la vía biliar por: Estenosis Neoplasias Cálculos Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis. Destrucción de los canalículos biliares
Patrón Colestásico Es menos frecuente que el patrón hepatocelular. Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: Obstrucción de la vía biliar por: Estenosis Neoplasias Cálculos Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis. Destrucción de los canalículos biliares
Cuando hablamos de Patrón colestásico? Fosfatasas Alcalinas más GGT elevadas Niveles mayores que el de transaminasas Relación (SGPT/valor normal de SGPT)/(FA/valor normal de FA) <2) Patrón colestásico. La Colestasia es independiente de los niveles de Bilirrubina Muchas colestasias crónicas en etapa inicial Bili Normal.
Si tenemos una colestasia Cómo buscamos la causa? Lo más importante: Síntomas Ictericia, fiebre, dolor, prurito. Imagen para evaluar la vía biliar y el parénquima hepático Ecografía abdominal, RNM (Colangiografía por RNM)* *El TAC es útil, pero tiene baja sensibilidad para detectar litiasis biliar.
Causas de colestasia Colestasia intrahepática Imagen con via biliar normal Parénquima hepático normal o signos de enfermedad difusa (hiperecogenicidad a signos categóricos de cirrosis) Colestasia extrahepática Imagen alterada Signos de obstrucción biliar: Litiasis biliar (coledocolitiasis, colangitis) Neoplasias (cáncer de páncreas, vesícula biliar, colangiocarcinoma, metástasis hepáticas, linfoma) Colangitis esclerosante.
Colestasia intrahepática asintomática Cirrosis biliar primaria 90% Mujeres, edad media de la vida, asintomáticas o con prurito, habitualmente bilirrubina normal. La imagen habitualmente es normal. Se asocia a enfermedades autoinmunes: Sjogren, Hipotiroidismo. Solicitar AMA y Niveles de IgM. *Colangitis autoinmune cuadro idéntico a CBP, pero tienen ANA o ASMA alterados. *CBP seronegativa Diagnostico por biopsia hepática.
Colestasia intrahepática asintomática Colangitis esclerosante Leve predominio masculino, edad media de la vida, con o sin prurito. No tiene marcadores específicos (ANCA) La imagen da el diagnóstico (colangiografía). En etapas iniciales la bilirrubina es normal. Es frecuente la asociación con enfermedad inflamatoria intestinal 70% de los pacientes con colangitis esclerosante tienen colitis ulcerosa.
Colestasia intrahepática asintomática Colestasia por drogas Existe el antecedente de uso de medicamentos Antibióticos (Amoxicilina/Ac clavulámico), antimicóticos (terbinafina), hormonas (estrógenos), antihipertensivos (IECAs). Sin marcadores serológicos. Se asocia a hiperbilirrubinemia Neoplasias, litiasis biliar Muy ocasionalmente pueden producir colestasia asintomática Afortunadamente una imagen permite hacer el diagnóstico rápidamente.
Biopsia Hepática Confirmación diagnostica Establecer pronóstico Alteración de pruebas hepáticas sin diagnostico
EN SUMA
Patrón hepatocelular Dónde y cuándo Cómo es la alteración Patrón colestásico Alteración persistente en el tiempo? No Seguimiento Descartar alteración fluctuante Si Estudio de Hepatitis Crónica Vía biliar extrahepática Normal Estudio de Colestasia intrahepática Imagen abdominal Obstrucción Vía biliar extrahepática ó Infiltración del parénquima hepático Tratar según el hallazgo Casos especiales: 1.- Hiperbilirrubinemia indirecta aislada Sd Gilbert 2.- GGT elevada aislada OH y estudio de hepatitis crónica (-) observar.
Estudio hepatitis Crónica Serología Virus Hepatitis C HBsAg y Serología anticore VHB. ANA, ASMA, Cuantificación de Inmunoglobulinas, Anticuerpos LKM-1 Perfil de fierro HOMA/Tolerancia a la glucosa Anticuerpos antiendomisio o Anticuerpos antitransglutaminasa Ecografía abdominal Considerar drogas Jóvenes con historia familiar Ceruloplasmina Niveles de alfa 1 antitripsina Estudio Colestasia intrahepática AMA, Cuantificación de IgM Sospechar colangitis esclerosante primaria en Colitis ulcerosa y colestasia. Considerar colestasia por drogas ANA y ASMA Si no llego a diagnóstico Considerar biopsia hepática. Si no llego a diagnóstico Considerar biopsia.
Gracias