Introducción Compartimentos Corporales Agua corporal total El porcentaje de agua corporal total es calculado según el peso grupo etario de la persona. Se estima que: Dr. Duarte Resumen por: Abigail González 60%= Hombre adulto 50%= Mujer adulta 40%= Adulto mayor La distribución se da de la siguiente manera: 1/3 en el compartimento extracelular o ¾ en el espacio intersticial o ¼ en el espacio intra-vascular 2/3 en el compartimento intracelular Es importante tomar en cuenta que esta repartición va a depender de las diferentes fuerzas que se ubican en cada compartimento (oncótica e hidrostática). El sodio determina el movimiento del agua entre cada uno de los compartimentos mencionados anteriormente. El principal catión intracelular es el potasio y el extracelular es el sodio. Recordemos que la bomba Na+/K+ ATPasa es responsable de esto puesto que saca 3 Na+ y mete dos K+ en contra de gradiente de concentración (requiere energía). Existen dos tipos de moléculas que estimulan esta bomba: la insulina y las catecolaminas (estímulo beta adrenérgico). De ahí la importancia de tomar esto en cuenta en las distintas patologías, ejemplo: en emergencias un paciente con salbutamol hace una hipokalemia, se debe deducir que esto se debe al estímulo del medicamento en la bomba. Ley de Starling (Tomado del Boron) Ecuación de Starling: Jv= Kf[(Pc-Pi)]- R (πc-πi)] Kf: Conductividad hidráulica. Es un coeficiente de filtración, permeabilidad de la membrana. R: Coeficiente de reflexión (propiedad de permitir el paso generado por la presión oncótica). Varía entre 0 y 1. Éste normalmente es 1, por lo que se elimina de la ecuación. Sólo en algunas condiciones puede llegar a 0. π c: Presión oncótica del capilar. π i: Presión oncótica intersticial. P c: Presión hidrostática capilar. P i: Presión hidrostática intersticial.
Presión oncótica: Atrae líquido. Presión hidrostática: Estimula la salida del líquido de donde este se encuentra. Resumen: El movimiento de líquidos depende de: 1. Fuerzas de Starling 2. Permeabilidad de la membrana: Se puede tener afectada en ciertos cuadros patológicos. 3. Función de la Na/KATPasa Dos presiones que van hacia el mismo sentido serían: Presión oncótica del líquido intersticial + Presión hidrostática del espacio intravascular Presión oncótica del espacio intravascular+ Presión hidrostática del espacio intersticial Osmolalidad Definición Fuerza ejercida por el número total de partículas de soluto por volumen de solvente. 2Na+ + Glucosa/18 + N 2U/2.8 La importancia de este cálculo radica en que nos permite saber si existe otra sustancia que esté generando movimiento de agua (osmóticamente activa). Esto se logra mediante la comparación de la osmolalidad calculada y la medida, las cuales no son necesariamente iguales. Agentes determinantes? Na+: Dado que este se encuentra confinado principalmente en el LEC va a generar un movimiento de agua efectivo. Es por esto que se describe tonicidad como: 2[Na+]. Cl- HCO 3 Glucosa: Esta se metaboliza en la célula y no genera alteración en el movimiento de agua. Urea: Esta se moviliza libremente a través de las membranas celulares (difusión libre) por lo que no genera alteración en el movimiento de agua. Na+ Aspectos importantes: 1. Cuando nos referimos a concentración de Na+ (mmol/l), hablamos de una relación de soluto/solvente y esta determina el LIC. 2. Cuando nos referimos a Na+ corporal total (mmol) estamos hablando del Na+ total en el cuerpo, y este determina el LEC (mmoles de sodio en el LEC). Por esto cuando decimos, por ejemplo, hiponatremia no quiere decir que hay menos sodio en el cuerpo sino que se encuentra alterada la relación soluto/solvente. Clínica Na+ corporal total Na+ corporal total Edema Ortostatismo
El LIC se modifica según la relación de soluto/solvente y esto podría suceder bajo alguna de las siguientes condiciones: Hiponatremia Podemos entonces tener hiponatremia en tres condiciones: 1. Disminución del soluto como tal. 2. Aumento de soluto y solvente pero más de solvente. 3. Aumento de solvente sin aumento del soluto. Todas se manifiestan como hiponatremia, lo importante sería que pasa con el LIC. Este estaría contraído en las tres condiciones, puesto que está determinado por la relación (es decir la tonicidad) y al estar esta disminuida, el agua entra a la célula. Por otro lado para valorar el LEC, se toma en cuenta solamente lo que pasó con el Na+ corporal total. En el primer caso el paciente va a estar con el LEC contraído (ortostatismo), pues disminuyó el Na+ corporal total. También se le llama hipovolémica. En el segundo expandido (edemas), también llamada hipervolémica. En el pultimo caso tendremos un LEC normal, pues no hubo cambios en el mismo, isovolémica. Hipernatremia Estas se pueden presentar por tres situaciones: 1. Aumento del soluto y no cambia el solvente. 2. Disminuyen los dos pero más el solvente. 3. Disminuya el solvente y no cambia el soluto. Aunque el Na+ corporal total no cambia en el tercer caso, el LEC tiende a estar contraído. El LIC en los tres casos estará contraído.
Clínica del paciente con aumentos del Na+: La severidad depende de la hipernatremia como tal y la velocidad a la que se presenten los cambios. Alteraciones a nivel del SNC Desorientación Normonatremia Por último tenemos la normonatremia. Esta según los cambios en el Na+ corporal total, puede presentar un LEC contraído o expandido y el LIC no presentará cambios, estará normal. Soluciones parenterales Estas son las soluciones con las que se cuenta: Se deben tener en cuenta varias cosas durante la elección: 1. Qué es lo que va a suceder con el LEC (aumentarlo, disminuirlo o no cambiarlo)? 2. Es una solución de mantenimiento, o solo se requiere hidratar? 3. Qué tan rápido queremos que se den los cambios? Esto es muy importante en trastornos del Na+, pues por ejemplo a nivel de SNC, los cambios para las neuronas son catastróficos. 4. Elegir de forma adecuada la solución. Solución Fisiológica 0.9% (0.9g en 100 ml) NaCl 0.9%=0.9g NaCl en 100mL = 9g de NaCl en 1L. Para saber la concentración en moles, o la cantidad de moles, se requiere el peso molecular. En el caso del sodio es de 23g y el del Cl (porque el sodio nunca está solo) es de 35.5 g. Esto sumaría entonces un total de: 58.5 g/mol Conversión 58.5g de NaCl = 1 mol = 1000 mmol 9 g de NaCl L 58.5 g de NaCl 1000 mmol = 9x1000 58.5 = 154 mmol/l Teniendo esto podemos afirmar entonces que esta solución posee: Osmolalidad: o Osm= 2Na+ + Glucosa/18 + N 2U/2.8 o Osm= 2*154 (2*Na+ únicamente, porque la solución sólo posee Na+) o Osm= 308 mosm/kg de H 2 O Tonicidad: 308 mmol/l (es igual a la osmolalidad porque esta es 2Na+, osmolitos osmóticamente activos)
A esta solución se le llama fisiológica por ser su semejanza con la osmolalidad y tonicidad plasmática. Se dice que es isotónica e isoosmótica. Ahora debemos ver dónde se queda esta solución : Esta solución se queda en el LEC 100% siempre y cuando las demás variables estén intactas, como las fuerzas y la permeabilidad de la membrana. Ejemplo: Paciente con una albúmina en 1, el líquido no se queda en el espacio intravascular. Este se va a escapar al intersticio. Conclusión: Con esta solución se busca expander el LEC, principalmente el intravascular.