CÓMO IMPLEMENTAR UN PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA EN UN CENTRO ASISTENCIAL Prof. Inés Ruiz Depto. Ciencias y Tecnología Farmacéutica Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas UNIVERSIDAD DE CHILE
Introducción El reciente Decreto N 3 Reglamento del Sistema Nacional de Control de los Productos Farmacéuticos de Uso Médico en uno de sus artículos establece que: Los profesionales de la salud tienen el deber de comunicar al Instituto, todas las sospecha de reacciones adversas de las que tengan conocimiento y que pudieran haber sido causadas por un determinado producto farmacéutico. La misma obligación recaerá en le Director Técnico de los establecimientos asistenciales, los cuales deberán mantener un registro actualizado de estos eventos.
Introducción Adicionalmente en el Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada establece que entre las características de Apoyo Clínico (APF) que debiera cumplir el Servicio de Farmacia, se encuentra la APF 1.5 en la que se solicita una serie de documentación de los procesos que realiza, entre los que está un procedimiento de notificación de las RAM a la autoridad pertinente.
Introducción De modo que está claro que, en relación a las sospechas de RAM, el Hospital, la Farmacia y los profesionales de la salud deben: Reportarlas Establecer un procedimiento de notificación. Mantener un registro de ellas. Comunicarlas al ISP
Entonces Es decir en el establecimiento asistencial se deben realizar acciones de farmacovigilancia. Pero para ello es preciso: Definir método de farmacovigilancia a emplear. Crear una cultura de reporte de sospechas de RAM y acciones de prevención. Establecer los responsables del registro y análisis de las sospechas de RAM. Establecer el responsable de reportar al ISP
Métodos de farmacovigilancia Pasivos Que permitan: Mediante observación, identificar, alertar y hacer confirmación inicial. Pueden basarse en reportes espontáneos, información bibliográfica, o evaluación de serie de casos. Activos Métodos farmacoepidemiológicos que permitan: Verificar, confirmar y cuantificar riesgo, Observacionales y experimentales Pueden ser descriptivos (prevalencia) o analíticos (ensayos clínicos).
Reporte espontáneo Este método tiene varias ventajas que lo convierten en el método más empleado, en centros nacionales de farmacovigilancia y en asistenciales. Esas ventajas son: Puede advertir el desarrollo de efectos adversos infrecuentes y si los reportes son completos, pueden servir para generar alertas. Es un método fácil y barato. Consume poco tiempo de quien reporta.
Reporte espontáneo Pero este método tiene también algunas desventajas: Depende de la voluntad de quienes pueden reportar. Hace sub-detección de las RAM. Es difícil determinar frecuencia de las RAM.
Reporte espontáneo De modo que para que este método sea efectivo y minimice las desventajas, es necesario que en el establecimiento exista un centro o comité de profesionales con entrenamiento en farmacovigilancia. Este centro debe ser reconocido por la autoridad del establecimiento, que debe decidir si será independiente o parte de alguna unidad en particular.
Centro de farmacovigilancia Entre las responsabilidades de este centro están: Definir el proceso de reporte, registro, análisis y envío al ISP de sospechas de RAM). Establecer cuáles sospechas de RAM son importantes para el centro (gravedad, tipo de medicamento implicado, tipo de efecto adverso observado, tipo de paciente afectado). Promover el reporte y capacitar a quienes pueden reportar.
Centro de farmacovigilancia: reporte de sospechas Cada centro es libre de establecer quiénes puede comunicar las sospechas de RAM. Asimismo, es necesario establecer el formulario en que se harán los reportes y dónde estará disponible. Además hay que destacar que el reporte es confidencial.
Centro de farmacovigilancia: reporte de sospechas El formulario de reporte puede estar disponible en papel o unido a un sistema electrónico de registro y envío de información. Sin embargo, lo más importante es que el formulario permita el registro completo de las informaciones necesarias para el análisis de las sospechas de RAM.
Centro de farmacovigilancia: reporte de sospechas Los formularios de reporte deben permitir el registro de las informaciones sugeridas por la CIOMS I (ICH E2A): Datos del paciente: Iniciales, otros datos relevantes de identificación, género, edad, peso, talla. Medicamentos sospechosos: Marca registrada, DCI, lote, indicaciones, forma farmacéutica y contenido de p.a., dosis diaria, vía de administración, fecha de inicio y momento del día, fecha de término y duración del tratamiento. Otros tratamientos: La mismas informaciones que para medicamentos sospechosos. Detalle sobre sospecha RAM: descripción completa, fecha de inicio, fecha de término, información sobre suspensión y readministración del medicamento, lugar de ocurrencia, resultado.
Centro de farmacovigilancia: registro de sospechas Mantener un registro de las sospechas de RAM recibidas, además de cumplir con lo solicitado por el Decreto n 3, puede ser útil para: Identificar varios casos similares de sospechas que pueden constituir una serie de casos, es decir, ayudar a cuantificar el efecto adverso, caracterizar la evolución de ellos con diferentes tratamientos.
Centro de farmacovigilancia: análisis de sospechas El análisis puede estar destinado a evaluar la causalidad, la gravedad de los efectos adversos, los tratamientos aplicados, las consecuencias para los pacientes. Como también, generar estrategias de prevención y tratamiento. Y desde luego, aportar información sobre la seguridad de los medicamentos en uso en el establecimiento al Comité de Farmacia y Terapéutica y los profesionales.
Centro de farmacovigilancia: sospechas son de interés Si se desea tener una estimación de cuántas RAM ocurren, entonces se debe establecer el reporte de cualquier sospecha. Si hay interés por el perfil de seguridad de sólo algunos medicamentos, es necesario definir cuáles serían esos medicamentos. Pero también pudiese ser de interés algunos efectos adversos (por ej. hepatotoxicidad) o los que ocurren en ciertos pacientes (por ej. trasplantados).
Centro de farmacovigilancia: promoción del reporte Como ya se mencionó anteriormente, la principal desventaja del sistema de reporte espontáneo es que dependen de la voluntad de quienes pueden reportar. La promoción puede hacerse mediante charlas, folletos, retroalimentación de información, discusión de algunos casos en reuniones clínicas, incentivos económicos, otros. Si bien existen algunos estudios que indican cuáles son las más efectivas, los resultados no son aplicables a todos los establecimientos.
Centros de farmacovigilancia: ejemplo de algunas dificultades Hace algunos años, se hizo un estudio que incluyó a 49 hospitales de un condado norteamericano (Ann Pharmacother 1992, 26:384-391) y en el que se entrevistó a los responsables de farmacovigilancia (farmacéuticos, médicos, enfermeras). Una de las preguntas de la entrevista estaba destinada a identificar dificultades para la identificación de las RAM y es interesante mencionar las respuestas.
Alguna vez han tenido algunas de las siguientes dificultades para identificar las RAM? Sin problema % Problema menor % Problema mayor % Retardo en recepción del reporte 12 41 47 Pobre descripción en la ficha del 22 41 37 paciente Sin apoyo computacional 35 16 49 Poco personal 28 37 35 Cooperación de los médicos 43 39 18 Poca familiaridad con como 47 39 14 recolectar los datos No se sabe qué datos recolectar 74 8 18 Herrera CR et al, Ann Pharmacother 1992, 26:384-391
Centros de farmacovigilancia: ejemplo de intervención para mejorar el reporte Más recientemente en el Hospital Val d Hebron (Eur J Clin Pharmacol 2010, 66:937-945) se realizó un estudio que tenía por objetivo analizar el efecto de una intervención sobre las características de las RAM espontáneamente reportadas, los medicamentos implicados y el número de señales identificadas.
Centros de farmacovigilancia: ejemplo de intervención para mejorar el reporte Para alcanzar el objetivo se realizó un estudio longitudinal con dos períodos, el primero comprendió el período 1998-2002 y el segundo, después de aplicar la intervención, el período 2003-2005. La intervención se basó en el manejo de acuerdo entre la administración del hospital y los servicios clínicos. La intervención consistió en incentivos económicos variables según objetivos alcanzados. Cereza G et al, Eur J Clin Pharmacol 2010, 66:937-945
Centros de farmacovigilancia: ejemplo de intervención para mejorar el reporte Algunos resultados Primer período Segundo período N de RAM 285 877 N de RAM previamente no descritas o poco conocidas 13 5 de ellas graves 54 40 de ellas graves N de señales 0 2 Cereza G et al, Eur J Clin Pharmacol 2010, 66:937-945
FARMACOVIGILANCIA ACTIVA EN CENTROS ASISTENCIALES
Farmacovigilancia activa Como se mencionó anteriormente, buscan establecer factores de riesgo o describir tendencias y para ello, deben usarse metodologías como: Cohortes Ensayos clínicos Estudios de prevalencia Casos y controles
Farmacovigilancia activa Todos estos métodos tienen en común la necesidad de establecer un diseño que se aplique a una muestra que sea representativa de una población. Algunos son sólo descriptivos, es decir describen lo que sucede, como es el caso de los estudios de prevalencia y permiten mostrar tendencias.
Farmacovigilancia activa Los métodos que permiten establecer factores de riesgos, es decir, los analíticos (ensayo clínico) necesitan de un diseño más riguroso. Son métodos que necesitan de la participación no sólo de expertos en farmacovigilancia, también necesitan, por ejemplo, de un bioestadístico. Por lo mismo, son estudios excepcionales en el postmarketing.
Farmacovigilancia activa Sin embargo, estos métodos permiten: Cuantificar Formular y probar hipótesis, es decir, establecer en forma clara la causalidad de los efectos adversos. Pero, difícilmente alertan sobre efectos adversos infrecuentes.
Farmacovigilancia pasiva vs farmacovigilancia activa Pasiva Activa Reporte espontáneo Otros métodos Alertas Factores de riesgo, cuantificación
Otro métodos empleados en centros asistenciales (pasivos y activos) En algunos establecimientos asistenciales, como una manera de mejorar la detección de RAM, han diseñado algunos métodos diferentes a los mencionados. Algunos de ellos, aunque no emplean los métodos activos descritos, buscan de manera activa las RAM.
Reporte voluntario abreviado En algunos establecimientos existe la posibilidad de hacer un reporte abreviado al centro de farmacovigilancia indicando que existe una sospecha de RAM (reporte espontáneo). Un profesional del centro de farmacovigilancia acude al lugar de internación del paciente para completar la información necesaria para el reporte y análisis del caso (activo).
Alertas en los perfiles de dispensación Consisten en un listado de alertas, tales como: Introducción en las terapias de medicamentos comúnmente empleados para tratar algunas RAM (antihistamínicos, laxantes, corticoides, etc) Suspensiones anticipadas de medicamentos (como de un antibiótico que se suspende después de 2 días de uso). Reducciones de dosis de algunos medicamentos que producen RAM dosis-dependientes ( como los aminoglucósidos, los digitálicos, etc.)
Alertas en los perfiles de dispensación Definidas las alertas, cada día deben inspeccionarse los perfiles farmacoterapéuticos. Si en un perfil se encuentra una de las alertas se debe: Acudir donde está internado el paciente, conversar con él y los profesionales que lo tratan, para precisar si se ha producido una RAM (vigilancia intensiva) Recopilar toda la información necesaria para caracterizar al paciente, los medicamentos que recibe y la reacción adversa.
Alertas en los perfiles de dispensación Sus ventajas son: Permite a la Farmacia participar activamente en la detección. Necesita de menos tiempo que la vigilancia intensiva prospectiva. Permite detectar RAM moderadas a severas. Permite aprovechar el sistema de dispensación Sus desventajas son: Puede ocupar mucho tiempo profesional. Es difícil desarrollar alertas que permitan detectar todas las RAM.
Alertas en los perfiles de dispensación y resultados de exámenes de laboratorio En aquellos establecimientos que cuentan con procedimientos informatizados que permiten acceso desde la Farmacia u otros servicios a las solicitudes y resultados de exámenes de laboratorio o vice versa. Cada alerta del perfil farmacoterapéutico puede enriquecerse si se puede acceder a una solicitud o resultado de un examen en particular (como por ejemplo, suspensión de un medicamento que puede causar daño hepático y solicitud o resultados de pruebas de función hepática).
Comentarios finales Está claro que es necesario realizar farmacovigilancia en los centros asistenciales. De hecho, internacionalmente se indica que los reportes emanados de esos establecimientos son más completos y han mostrado ser útiles para generar alertas y cambiar información de seguridad sobre los medicamentos. Asimismo, está claro que el método más empleado es el reporte espontáneo.
Comentarios finales Sin embargo, también está claro que para que el sistema de farmacovigilancia de los establecimientos asistenciales funcione es indispensable que todos los profesionales de la salud: Conozcan el sistema y Participen activamente reportando sospechas de RAM.
Esta presentación cuenta con la autorización de su autor para ser publicada en la página web del Instituto de Salud Pública de Chile