Episodios de Baja Viremia ( Blips ) y Fracaso Virológico en los Nuevos Diagnósticos de Infección por VIH en el Área Sanitaria de A Coruña en los Últimos 10 años. B. Pernas 1, M. Grandal 1, A. Castro-Iglesias 1, A. Cañizares 2, S. Pértega 3, I. Rodríguez-Osorio 1, A. Mena 1, P. Vázquez 1, S. López-Calvo 1, JD Pedreira 1, E. Poveda 1. 1 Grupo de Virología Clínica. INIBIC, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), Sergas. Universidade da Coruña (UDC). 2 Servicio de Microbiología Clínica. INIBIC, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC). 3 Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. INIBIC, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC).
ANTECEDENTES El tratamiento antirretroviral (TAR) ha mejorado significativamente la morbimortalidad del paciente con infección por VIH. 1 Las guías de práctica clínica (GeSIDA, EACS) recomiendan la supresión virológica (ARN VIH < 50 cop/ml) como objetivo del TAR. 2-4 Sin embargo, se han descrito episodios de viremia detectable en hasta 20-40% de los pacientes que alcanzan la supresión virológica con TAR. 5-7 1 Palella et al. N Engl J Med 1998. 2 GeSIDA 2015 3 EACS 2014 4 DHHS 2014 5 García-Gascó et al. JAC 2008. 6 Mocroft et al. AIDS 2003. 7 Sklar et al. AIDS 2002.
ANTECEDENTES Los «Blips» se definen como episodios intermitentes de viremia detectable precedidos y seguidos de viremia indetectable, sin realizar cambios en el TAR. 1,2 Los blips se han asociado a la selección de mutaciones de resistencia y fallo virológico en algunos estudios pero su significado es controvertido, en parte debido a las diferentes definiciones de blips y fracaso virológico utilizadas en los diferentes estudios. 3-6 1 GeSIDA 2015 2 DHHS 2014 3 García-Gascó et al. JAC 2008. 4 Sklar et al. AIDS 2002. 5 Pozniak et al HIV Clin Trial 2009. 6 Doyle et al. CID 2012
OBJETIVOS Analizar la frecuencia y factores relacionados con la presencia de blips. Determinar su asociación con la presencia de fracaso virológico.
MATERIALES y MÉTODOS Se incluyeron todos los pacientes con nuevo diagnóstico de infección por VIH entre 2004-2013 en el área sanitaria de A Coruña, y se realizó seguimiento hasta septiembre 2014. Se recogieron datos epidemiológicos e inmunovirológicos al diagnóstico y la respuesta al tratamiento antirretroviral (TAR).
Definiciones Blip: viremia entre 50-200 copias/ml, seguido de una viremia indetectable. Fracaso Virológico (FV): dos determinaciones de ARN-VIH > 50 copias/ml. Fracaso clínico (FC): cambio en la pauta de TAR secundario a FV.
Análisis Estadístico Paquete SPSS 19.0 Variables categóricas: nº de casos o porcentaje. Comparación Test X2 o Test exacto de Fisher. Variables continuas: media ± SD, mediana (IQR). Comparación con test Mann-Whitney o Test Kruskal- Wallis. Regresión Logística para el análisis multivariado de los factores asociados a la presencia de blips. Kaplan-Meier para evaluar el tiempo hasta la aparición de FV y/o FC. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.
RESULTADOS Figura 1. Población de estudio 565 Nuevas Infecciones VIH Figura 2. Prevalencia de Blips en la población de estudio (N=305) TAR 453 pac (80.2%) No TAR 112 pac Supresión Virológica 354 pac (78.3%) N = 305 pac* Viremia Detectable 99 pac * Al menos 2 determinaciones tras alcanzar ARN VIH < 50 cop/ml y un mínimo de seguimiento de 3 meses. Media de seguimiento de 42 ± 29 meses. La media de blips por año desde la supresión virológica fue de 0.23 ± 0.4.
Tabla 1. Factores asociados a la presencia de blips. Variables Blips (n=66) No Blips (n=239) n=305 Univariado (p) Multivariado (p) Varón (%) 78.8 80.8 0.722 Vía de Transmisión (%) Homosexual/Heterosexual/UDVP 30.3/54.5/15.2 33.8/48.9/17.3 0.720 HBs-Ag positivo (%) 6.2 2.9 0.217 Ac-VHC positivo (%) 18.5 20.6 0.704 SIDA (%) 48.5 36.6 0.079 0.054 CD4 350 células/µl (%) 75.8 55.3 0.003 0.379 Carga viral > 100.000 copias/ml (%) 71.9 45.1 <0.001 0.001, OR 2.998 (1.547-5.811) Pauta TAR (%) 2 ITIAN+ITINAN/IP/Inhibidor Integrasa 44.4/52.4/3.2 53.9/42.6/3.5 0.382 Mediana hasta indetectabilidad (semanas) 34 30 0.275 0.274 Subtipo genético B/F( %) 70.6/29.4 75.8/24.2 0.639 Adherencia registrada en consultas (%) 90 82 0.140 Citas de farmacia perdidas (retraso >15 días) (%) 5 4.2 0.304
Baja Viremia Intermitente (BVI) ARN VIH 20-50 copias/ml precedido y seguido de ARN VIH < 20 copias/ml Figura 3. Prevalencia de BVI en la población de estudio. NO 59.8% SI 40.2% Varón 81.7% Edad 38.21±10.7 años Vía de Transmisión: MSM 34.4% Heterosexual 48% UDVP 17.6% Coinfección: HBsAg 3.8% Ac VHC 20% Pauta TAR: ITINAN 47.2% IP 49.6% INI 3.2% p > 0.05
Factores asociados a la presencia de Baja Viremia Intermitente BVI (n=122) No BVI (n=183) P (Univariado) SIDA al diagnóstico (%) 45.8 33.5 0.025 CD4 350 células/µl (%) 67.7 53.1 0.009 Carga viral > 100000 cop/ml (%) 68.5 39.5 < 0.001 Mediana hasta Indetectabilidad (semanas) 43.97 ± 39.8 32.16 ± 31.9 0.002 Citas de Farmacia perdidas (retraso > 15 días) (%) 6.8 5.6 0.012 En el análisis multivariado, una CV > 100.000 copias/ml al diagnóstico [OR 2.530 (1.460-4.385), p=0.001] y el tiempo hasta la supresión virológica [OR 1.011 (1.002-1.020), p=0.012] se asociaron a la presencia de BVI.
Subtipo Genético VIH El subtipo F es el subtipo no B más prevalente en nuestra población, y representa un 25.8% de los nuevos diagnósticos de infección por VIH. Pernas et al. J Med Virol 2015 La supresión virológica (ARN VIH < 50 copias/ml) es menor en los pacientes con subtipo F a semana 24, 48 y 96. Pernas B et al. AIDS 2014. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Subtipo F Subtipo B 69.6% 76.6% p=0.357 30.4% 23.4% BVI No BVI Media de episodios de BVI por año de seguimiento fue de 0.39+0.36 para el subtipo B y de 0.77+0.53 para el subtipo F (p=0.005). No se observaron diferencias significativas en la presencia de blips (0.23±0.29 vs 0.23±0.32, p=0.999).
Fracaso Virológico, Fracaso Clínico y Abandono de TAR tras Alcanzar Supresión Virológica FV 8.2% FC 3.3% Abandono TAR 6.7% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Porcentaje de pacientes VIH (%)
Porcentaje Pacientes VIH (%) Fracaso Virológico y Clínico según Presencia de Blips Blips No Blips 25 21.7% 20 15 p < 0.001 10 p > 0.05 5 0 FV 5% 1.4% FC 4%
Porcentaje pacientes VIH (%) Fracaso Virológico y Clínico en pacientes VIH que presentan Blips 30 25 12 meses 24 meses 60 meses 27.5% 20 15 16.5% 10 8.6% 5 0 FV 1.5% 1.5% FC 3.6%
Porcentaje de Pacientes VIH (%) Porcentaje de Pacientes VIH (%) Fracaso Virológico y Clínico en pacientes VIH que presentan BVI 12 10 10.7% BVI No BVI p = 0.432 3,5 3 12 meses 24 meses 60 meses 3.1% 3.1% 8 6 4 6.7% p = 0.346 3.6% 3.1% 2,5 2 1,5 1 1.3% 1.3% 1.3% 1.3% 2 0,5 0 FV FC 0 FV FC
Probabilidad de FV Fracaso Virológico según Blips o BVI BVI Blip p < 0.001 Tiempo hasta FV (meses)
Probabilidad de FC Fracaso Clínico según Blips o BVI p = 0.943 Tiempo hasta FC (meses)
CONCLUSIONES Los blips afectan al 20% de los pacientes VIH+ en tratamiento y con viremia indetectable. Una carga viral > 100.000 copias/ml al diagnóstico es predictor independiente de riesgo de blips. El 20% de los pacientes con blips presentaron fracaso virológico, pero sin diferencias en la necesidad de cambio de pauta de TAR respecto a los pacientes sin blips. La identificación de pacientes y factores asociados a mayor riesgo de tener blips es importante para disminuir la transmisión del VIH y el desarrollo de resistencias al TAR.
Grupo Virología Clínica AGRADECIMIENTOS