Fecha: 2014/12/30 [ ] Controlado Versión: 3.0 Página: 1/9 1 DEFINICIÓN Se define como la sensación de dolor o molestia localizada entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de los glúteos, a nivel posterior, cuya intensidad varía en función de las posturas y la actividad física. Suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las curvaturas de la columna vertebral debiendo pasar de una gran cifosis a dos grandes curvas lordóticas, una cervical y una lumbar y una cifosis torácica, lo cual se define en los momentos en que toma la postura erecta. Es así como la columna lumbar se constituye en zona de choque de grandes esfuerzos, lo cual le hace susceptible a presentar dolor. 2 ETIOLOGÍA El dolor en la zona lumbar puede obedecer a múltiples causas entre las que se destacan las siguientes: Trabajos pesados, posturas forzadas, falta de ejercicio, hernias discales, artrosis u osteoporosis lumbar, escoliosis, embarazos, traumatismos directos sobre la zona lumbar y la realización de movimientos bruscos. Hay ciertos factores que favorecen su aparición, como: la edad, el tipo de trabajo y la condición física de la persona. Según estudios en aéreas de consulta externa a nivel mundial solo el 5% de los casos vistos allí dependen de Patologías complicadas, el 95% se deben a factores traumáticos o de mala posición. 3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas Signos 4 CLASIFICACIÓN 4.1 POR LA DURACIÓN 1 Dolor lumbar agudo de < de 3 meses, el 90% de los pacientes mejoran en 4 6 semanas. 2 Dolor lumbar crónico de > de 3 meses. 4.2 POR SU FISIOPATOLOGIA a. Dolor lumbar no radicular b. Dolor lumbar radicular (lumbociatica) c. Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica d. Lumbalgia en el embarazo
Fecha: 2014/12/30 [ ] Controlado Versión: 3.0 Página: 2/9 a. NO RADICULAR Es el más frecuente Es localizado, no se irradia Es cambiante, se modifica con los cambios de posición o con el movimiento Falta de acondicionamiento físico: debilidad de músculos abdominales, acortamiento de músculos isquiotibiales, trastorno postural, sobreuso o esfuerzo Factores de riesgo: obesidad, tabaquismo b. RADICULAR (LUMBOCIATICA) ENF. DISCAL Es un síndrome de varias entidades, que producen una misma sintomatología, y se puede deber a: HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO 90% A NIVEL DE L 4 L 5 Y L 5 S 1 Hernia L 3 L 4 Disminución de la fuerza del cuadriceps extensión, debilidad motora, dificultad para levantarse de la posición de cuclillas (L4), disminución de la sensibilidad cara lateral del muslo y medial de la pierna, reflejo patelar disminuido Hernia L 4 L 5 Dolor lumbar, espasmo, escoliosis antálgica, cojera, sensación dolorosa en la parte externa de la pierna, parte media del pie y en el hallux. Debilidad motora dorsiflexora del pie y dedos, disminución de la sensiblidad cara lateral del muslo y pierna. reflejos osteotendinosos normales, dificultad para caminar en talones (L5), Lassegue positivo Hernia L 5 S 1 Dolor lumbar, espamo, dolor glúteo, molestia parte posterior del muslo, pierna y borde externo del pie. Debilidad motora plantiflexora y de los músculos peroneos, disminución de la sensibilidad gemelos y planta del pie. Reflejos arreflexia aquiliana o disminuida, dificultada para caminar en punta de pies(s 1) Discopatia Crónica Por osteocondrosis, engrosamiento del anillo fibroso, esclerosis ósea, osteofitosis, estrechamiento foramen intervertebral, canal lumbar estrecho da un cuadro semejante a la de la compresión de la raíz nerviosa. SIND de Dolor Facetario Dolor irradiado a la cadera, arcada inguinal y región proximal de la extremidad. Espondilolistesis Desplazamiento de una vértebra lumbar sobre su vecina inferior, frecuente en L 5 S1 por encima del 50% son sintomáticas dolor radicular uni o bilateral. La espondilolistesis y espondilolisis son causa frecuente de deformidades y dolor radicular o no en adolescentes.
Fecha: 2014/12/30 [ ] Controlado Versión: 3.0 Página: 3/9 c. LUMBALGIA COMPLEJA O POTENCIALMENTE CATASTRÓFICA Posterior a una accidente con o sin lesión neurológica Tumor maligno. Dolor Severo, no remitente, día y noche más pérdida de peso. Dolor Lumbar. más fracturas o aplastamientos vertebrales espontáneos sospechar metátasis de ca de mama, prótata, pulmón, estómago, tiroides, osteoporosis. Dolor Lumbar. más pérdida del estado general, fiebre, signos de infección sospechar osteomielitis espinal, discitis, abscesos peridurales o TBC. Dolor Lumbar. Paciente de 20-40 años, rigidez dorsolumbar progresivo en las mañanas pensar en Espondilitis anquilosante, espondiloartopatias inflamatorias. SIND cola de caballo Dolor Lumbar, más cambios neurológicos en miembros inferiores, compromiso esfinteriano y sensibilidad perineal en silla de montar, debido a cáncer o patología discal d. LUMBALGIA EN EL EMBARAZO Ocurre en el 50% de las embarazadas, entre el 5 7 mes, más en las multíparas. Causas: laxitud ligamentaria por influencia hormonal, vasculares, y mecánicas por compresión e. CRONICO El dolor lumbar crónico es la forma más común de dolor lumbar. La principal causa son los trastornos posturales debidos a posiciones anormales durante el trabajo, trastornos de la marcha por afecciones musculoesqueléticas de los miembros inferiores, por obesidad, falta de ejercicio y su consiguiente debilidad muscular paravertebral lumbar, y los malos hábitos para ponerse de pie, sentarse, acostarse o levantarse. La obesidad, la falta de ejercicio y el abdomen prominente someten a tensión crónica la región lumbosacra, por aumento de la lordosis lumbar, la cual a su vez produce incremento de la cifosis dorsal. Los músculos y ligamentos atrofiados por la falta de ejercicio no son capaces de soportar adecuadamente la columna lumbar, cuyas articulaciones están sometidas a esfuerzos crónicos produciéndose cambios degenerativos y dolor, que es tolerado hasta que se produce una descompensación que a su vez, aumenta las tensiones y desencadena espasmo muscular y su exacerbación. Cuando sólo existen alteraciones funcionales la sintomatología es discreta y esporádica, produciéndose dolor en especial después que el paciente permanece durante un tiempo prolongado en una sola posición; las molestias mejoran con la actividad, pero pueden aparecer en la tarde por efecto de la fatiga muscular, mejorando los síntomas nuevamente con el reposo en cama. Cuando existen cambios degenerativos secundarios el dolor es más intenso y frecuente, se asocia con espasmo muscular y disminuye menos fácilmente con el reposo. El síndrome relativamente frecuente, pero poco conocido, secundario a la degeneración de la hernia del disco intervertebral, a las cirugías de columna, a las alteraciones osteomusculares y articulares que se presentan después de un largo reposo y mantenimiento prolongado de posiciones viciosas es aquel que se traduce por dolor, rigidez de la columna a la flexión, calambres y dolores en los Músculos isquiotibiales, especialmente en la posición de pie. El no reconocimiento de esta afección lleva a la invalidez, por fibrosis muscular y esclerosis articular. El dolor puede ser localizado en un punto más o menos limitado de la columna, generalmente es permanente, continuo y de intensidad progresiva en las afecciones malignas. La destrucción de un cuerpo vertebral por si solo no produce dolor; sólo
Fecha: 2014/12/30 [ ] Controlado Versión: 3.0 Página: 4/9 aparece cuando el cuerpo destruido se colapsa o la lesión invade otros tejidos; en estos casos el espasmo muscular existe en menor grado o algunas veces está ausente, este dolor además es de predominio nocturno en las lesiones malignas. Las causas más frecuentes de dolor local son las neoplasias primitivas o metastásicas, espondilitis piógenas o tuberculosas, absceso epidural y las lesiones tumorales intrarraquídeas. 5 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 5.1 CLINICOS Para llegar a un diagnóstico acertado del dolor lumbar agudo es indispensable realizar un interrogatorio exhaustivo y un examen físico minucioso. Antes de iniciar el examen del paciente, mientras se hace el interrogatorio, observar cómo se sienta, qué posiciones adopta y cómo se levanta de la silla. El examen se inicia en posición de pies para mirar el aspecto de la columna, su acentuación o desaparición de las curvas normales, las desviaciones laterales, la prominencia del abdomen y la inclinación de la pelvis en cualquier sentido, los cambios provocados por traumatismo reciente o antiguo, deformaciones vertebrales secundarias a espondilitis tuberculosas, osteoporosis, neoplasias o deformaciones vertebrales congénitas que hacen su primera manifestación como un episodio de dolor lumbar agudo. En esta misma posición se evalúa la movilidad de la columna para la flexión, extensión y movimientos laterales lo mismo que la inclinación de la pelvis debida a diferencias longuitudinales de las extremidades inferiores. En la hernia discal aguda es característico encontrar escoliosis por espasmo de los músculos paraespinales del lado del núcleo pulposo herniado y cuando el paciente intenta flexionar el tronco la escoliosis se acentúa. En el disco herniado no agudo y en la distensión lumbosacra no hay dificultad para hiperextensión, la cual sí se dificulta en el lumbago agudo. Al explorar la marcha se observa cómo apoya el paciente los pies en el piso, si cogea por el dolor en uno ambos miembros inferiores, o la posición inclinada hacia adelante. Haciendo caminar el paciente en puntas o talones se tiene una información más precisa sobre la fuerza de dorsi y plantiflexores. En la posición sentada desaparece la escoliosis por acortamiento de un miembro inferior. A continuación se indica al paciente que se acueste decúbito prono y se realiza la inspección, palpación y percusión de la columna. La palpación y percusión serán dolorosas en un sitio determinado cuando hay fractura, lesión tumoral o infecciosa vertebral. El signo del timbre se presenta en casos de disco lumbar herniado y consiste en dolor irradiado al territorio de la raíz afectada cuando se presiona la vértebra correspondiente. El compromiso de la articulación sacroiliaca se evidencia al presionar con una mano el sacro hacia abajo o al realizar extensión del muslo correspondiente, desencadenándose dolor en la articulación afectada. En las afecciones renales y suprarrenales o en traumatismos de las apofisis espinosas hay sensibilidad aumentada en el ángulo costovertebral. En decúbito dorsal se analiza la simetría en longuitud y volumen de los miembros inferiores, se exploran sensibilidad, motibilidad y reflejos de MMII, ampliándose hasta un examen neurológico completo cuando los hallazgos así lo indican. También es importante hacer una exploración adecuada del abdomen y pelvis.
Fecha: 2014/12/30 [ ] Controlado Versión: 3.0 Página: 5/9 5.2 PARACLINICOS En un paciente que consulte por dolor lumbar agudo en su primer episodio no es necesario la realización de estudios radiológicos, a no ser que la etiología traumática, neoplásica, infecciosa sean muy claras, o que, a pesar de tener un cuadro agudo, no se haya modificado con el manejo médico después de cuatro o cinco días. Con frecuencia en pacientes sometidos a urografías o exploración radiológica gastrointestinal se observan espondilosis, espondilolistesis, sacralización de la última vértebra lumbar o lumbarización de la primera sacra, espina bífida oculta, espondiloartrosis y otra serie de anomalías o lesiones vertebrales que son asintomáticas. Es evidente que los signos radiológicos sólo tienen valor si se correlacionan exactamente con el cuadro clínico del paciente. Paciente con cuadro clínico de > 4 semanas de evolución que no respondan a tratamiento adecuado, se solicita CH, VSG, PESA (>50 Años), R x de columna lumbosacra AP y Lateral en posición de pie. GAMAGRAFIA OSEA Es más sensible que los R x en sospecha de infección vertebral o tumores primarios o metastásicos, pero no es diagnóstica. ELECTROMIOGRAFIA CON V.C.N. Ayuda a diferenciar una RADICULOPATIA de una NEUROPATÍA. Paciente con ATÍPICO en una extremidad y E. F. Normal, ayuda a determinar si es de origen espinal o periférico. No es necesario en paciente con DL no radicular (no irradiado a una extremidad) RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Solo en caso de Dolor Lumbar de más de 4 semanas de evolución que no cede a manejo medico 5.3 EPIDEMIOLOGICOS Entre la mayoría de personas que alguna vez han sufrido dolor lumbar, generalmente entre los 20 y 50 años de edad, un alto porcentaje de ellos ha tenido episodios de dolor de baja intensidad y por períodos cortos, que no han requerido tratamiento médico, se debe de tener en cuenta el trabajo y los factores de riesgo a los que está sometido 6 TRATAMIENTO 6.1 EL MANEJO DEL AGUDO SE DIVIDE EN: a. Sin déficit neurológico o déficit estacionario b. Con déficit neurológico progresivo El paciente sin déficit neurológico o con déficit neurológico estacionario se trata inicialmente con reposo en cama, relajantes musculares, y medios físicos locales como el calor húmedo. Con este manejo pueden suceder tres situaciones:
Fecha: 2014/12/30 [ ] Controlado Versión: 3.0 Página: 6/9 c. Mejoría del dolor. El paciente es asintomático luego del tratamiento, a quien se puede continuar manejando con actividades encaminadas a mejorar la higiene de columna. a. Ausencia de mejoría del dolor, pero con desaparición de los síntomas neurológicos. A este paciente se le continúa el manejo de rehabilitación con medios físicos locales como calor húmedo, ultrasonido; indicaciones sobre actividad física dirigida a mejorar la higiene postural y controles frecuentes; luego de esta situación puede ocurrir que el paciente mejore completamente y en este caso se sigue como en el numeral a. Si el paciente no mejora se debe de remitir ante la posibilidad de colocación de ortesis que no sólo mejoren la posición del paciente sino que ayuden al soporte de las estructuras lumbares. Este tipo de pacientes deben ingresar a una escuela de dolor lumbar, donde además del soporte físico, se les brinda soporte psicológico. b. Ausencia de mejoría del dolor, y aumento del déficit neurológico. Este tipo de pacientes necesita remitirse para estudios complementarios, como exámenes electromiográficos, tomografías de columna dorsolumbar o resonancia nuclear magnética para decidir un eventual manejo quirúrgico. 6.2 CRÓNICO. Esquemáticamente se divide su manejo así: a. Desequilibrio muscular o trastorno postural. En este grupo se inicia el tratamiento con remisión a terapia física corrigiendo los vicios posturales, estirando las estructuras retraídas, fortaleciendo grupos musculares débilies, corrigiendo diferencias de longuitud de los miembros inferiores; aplicación de medios físicos como ultrasonido; tens, microdine, etc.; es importante en todo los grupos corregir el sobre peso, cuando existe. Con este manejo inicial, un buen grupo de pacientes mejoran su cuadro clínico. Cuando la mejoría obtenida es poca, debe buscarse un síndrome miofacial del glúteo medio, glúteo máximo o del piramidal de la pelvis, de los isquiotibiales, de los oblicuos del abdomen, del cuadro lumbar, etc., o puede tratarse entonces de una fibromialgia, la que habitualmente se acompaña de un síndrome depresivo. Para estos cuadros, debe hacerse el manejo de su patología de base, con lo cual la inmensa mayoría de pacientes mejora. De no ser así, se solicita estudio radiológico de columna lumbosacra, que puede revelar una inestabilidad que en muchos casos necesita fijación quirúrgica, o manejo ortésico para su inestabilidad sí es de menor grado. Los pacientes que continúen sintomáticos deben ser evaluados por un grupo multidisciplinario en una clínica de dolor crónico. b. Antropatía degenerativa o inflamatoria. Este grupo está dado por los pacientes que presentan artropatía inflamatoria o artropatía degenerativa. En aquellos con sospecha de artropatía inflamatoria, se ordenan los estudios de laboratorio e imágenes diagnósticas pertinentes para confirmar su etiología, así como para controlar su manejo con la medicación apropiada. Se orientará al paciente en el manejo de rehabilitación consistente en higiene de columna, corrección de vicios posturales y mantenimiento de la movilidad de las estructuras articulares axiales con ayuda de algunos métodos físicos. En los pacientes con sospecha de artropatía degenerativa se remite para la realizarán estudios paraclínicos y exámenes radiológicos. Si persiste la sintomatología, se ordena practicar estudio radiológico con estrés para buscar inestabilidad y llevar a cabo el manejo pertinente. c. Compromiso neurológico. En quienes se presenta compromiso neurológico, se remite para decidir electromiografía, la cual confirmará o descartará la sospecha clínica. Si se trata de una radiculopatía leve el manejo de rehabilitación mencionado para el grupo A y se hará observación de su evolución. Si se trata de una radiculopatía moderada o severa, se practicará una resonancia nuclear magnética, para localizar el sitio de la comprensión radicular o un canal lumbar estrecho, para planear de esta forma el manejo quirúrgico.
Fecha: 2014/12/30 [ ] Controlado Versión: 3.0 Página: 7/9 6.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se debe de dar inmediatamente, analgésico tipo acetaminofen 500 mgrs cada 8 horas, o Naproxeno 250 mg cada 8 horas acompañado de metocarbamol 750 mgrs cada 8 horas. En casos muy agudos diclofenaco sódico 75 mg cada 12 horas con control a los tres días para evaluar y definir seguimiento Reposo por 3 días. Recomendaciones: Ejercicios aeróbicos, control de peso, evitar factores de riesgo, cigarrillo, evaluar puesto de trabajo. Fisioterapia: Ejercicios posturales 7 CRITERIOS DE REMISIÓN Y COMPLICACIONES 7.1 TRAUMA MAYOR Pacientes menores de 17 años o mayores de 50 años. Fiebre persistente sin causa aparente. Historia clínica de cáncer o enfermedad metabólica. Compromiso muscular severo (fuerza muscular igual o menor de 3/5). Disminución del tono del esfínter anal, de la vejiga o el colon. Anestesia en silla de montar. Lumbalgia nocturna o durante el reposo. Pérdida de peso sin causa aparente. 8 SEGUIMIENTO Es necesario ver en control al paciente antes de 72 horas, para ver la evolución del dolor y hacer un buen seguimiento un alto porcentaje de los casos de dolor lumbar mejora dramáticamente con el reposo y analgésicos. 9 PROMOCION Y PREVENCIÓN Para prevenir la aparición de dolor lumbar es necesario tener en cuenta que siendo el sedentarismo y los trastornos posturales los factores predisponentes más importantes, se debe insistir sobre los correctos hábitos posturales durante las actividades de la vida diaria y en el desempeño de trabajo y un ejercicio de acuerdo a la edad y necesidades especificas del paciente. Los malos hábitos y el estrés agravan la sintomatología,
Fecha: 2014/12/30 [ ] Controlado Versión: 3.0 Página: 8/9 10 CUADROS SINÓPTICOS DE MANEJO 11 BIBLIOGRAFIA ASCOFAME. Guías de practica clínica basada en la evidencia I.S.S. dolor lumbar. BONICA J. Tratamiento del Dolor. Salvat editores. Barcelona, 1982 BUSTAMANTE ZULETA E, BETANCUR MESA S. El Dolor Lumbar. Prensa Creativa. Medellín, 1984 DICKSON RA. SPINAL SURGERY: Science and Pactice Buttes worths. London 199
Fecha: 2014/12/30 [ ] Controlado Versión: 3.0 Página: 9/9 LONDOÑO G. RICARDO. Dolor lumbar agudo guía de práctica clínica. universidad del rosario revista colombiana de ortopedia y traumatología. Vol. 15, número 3. OSAKIDETZA. Departamento de sanidad administración guía de práctica clínica sobre lumbalgia. país vasco 2007. 12 CONTROL DE CAMBIOS FECHA 2014/12/30 2011/07/02 2009/07/16 2005/11/02 RESPONSABLE DE LA REVISION Comité coordinador de control interno/calidad Comité coordinador de control interno/calidad Comité coordinador de control interno/calidad Comité coordinador de control interno/calidad CAMBIO VERSIÓN ARCHIVO Revisión de la guía. Se verificó que no se haya en la literatura actualizaciones en el diagnóstico ni el tratamiento y que por lo tanto, se mantiene la guía igual. (Dr. Héctor Fabio Restrepo Guerrero Md.Esp.Msc phd Docente UNAB, Dr. Horbes Branling Buitrago Mateus Subdirector Científico ESE ISABU, Equipo Facilitador de Calidad y Auditoria ESE ISABU). Revisión, ajustes y actualización de la Guía Clínica (Dra. Ligia Solano Gutiérrez, Dr. Jorge Pinzón, Dra. Diva Hernández ESE ISABU) Actualización de la Guía Clínica (Subdirección ESE ISABU) Elaboración de la guía (Dra. Diva Hernández, Dra. Leonor Vargas, Dr. José A. Daza-Convenio Asistencial UNAB ESE ISABU), modificò (Dra. Ligia Solano G,Dra Diva Hernandez M, Guillermo Jaramillo, Miguel Piñerez H.) 3.0 2.0 1.0 D.E.D