MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD CENTRO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA SERIE INFORMES TÉCNICOS Nº68 BLGO. NANCY ARRÓSPIDE VELASCO [2006]
Articulo completo para publicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental y salud pública del INS Perú. Título, USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA Código del Proyecto de investigación: 2-01-05-02-051 Centro de referencia: Centro Nacional de Salud Pública Autor: Blgo. Nancy Arróspide Velasco Título, USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TERAPIA ANTIMALARICA Autor: Blgo. Nancy Arróspide Velasco 2
Coautor: Blgo. Sonia Caridad Gutierrez Gonzáles Laboratorio de Malaria Centro Nacional de Salud Pública Instituto Nacional de Salud Resumen Objetivos: Determinar la utilidad de la prueba inmunocromatográfica basada en la detección de la Deshidrogenada láctica en el seguimiento del tratamiento de casos de malaria. Materiales y métodos: Estudio de tipo transversal realizado con pacientes febriles atendidos en centros de salud de la selva oriental y occidental de Perú de marzo a diciembre del 2005. A cada paciente se le realizó la gota gruesa, la prueba OptiMAL y densidad parasitaria en forma ciega, por personal local capacitado y por personal del Laboratorio Nacional de Referencia de Malaria. Se calculó la sensibilidad (S), especificidad(e), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo(vpn) de la prueba OptiMAL en relación a la gota gruesa para el diagnostico de malaria en general y según especie (P.falciparum y P.vivax) Resultados: Se incluyeron 568 pacientes, 378 de Selva oriental y 190 de Selva occidental. En la selva oriental La prueba OptiMAL alcanzo una S=78.09%, E=99.51%, VPP=98.21%, VPN=93.05% y en la selva occidental S=84.51%, E=96.41%, VPP=88.59%, VPN=94.97% independientemente de la especie.la sensibilidad por densidad parasitaria fue de 15.23% (<100 p/ul), 80% (100-1000p/ul) y 99.02%> 1000 p/ul en la selva oriental. Para el caso de la selva occidental la sensibilidad por densidad parasitaria fue de 38.8% (<100 p/ul), 96.03% (100-1000p/ul) y 98.69%> 1000 p/ul. Durante el seguimiento la prueba alcanzó bajos niveles de sensibilidad los días 2=35.7%,3= 25%, 7=42.85%, 14=6.6 para el caso de la selva oriental y en la selva occidental dia 2=45.45%, =25%, 7=42.85%. 14=28.57%. En los Los dias de diagnostico la concordancia alcanzo u 98% de concordancia y el dia 21 un 99% de concordancia. Conclusiones La prueba inmunocromatográfica basada en la detección de la Deshidrogenada no es útil en el seguimiento de los pacientes con terapia antimalárica por tener baja sensibilidad diagnóstica los dias de control en que se presentan con frecuencia bajas parasitemias. Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como una de sus estrategias centrales para el control de la malaria el diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos. Sin embargo, el diagnóstico de malaria en condiciones de campo se hace casi exclusivamente mediante microscopía óptica, teniendo esta técnica algunas desventajas, tales como: el tiempo que emplea el personal desde la toma de muestra hasta la lectura de la lámina de gota gruesa (aproximadamente una hora); los procedimientos técnicos empleados; la calidad de los reactivos; el estado de los microscopios; personal de laboratorio debidamente entrenado y supervisado. Desafortunadamente no siempre se cuenta con todas estas 3
condiciones, particularmente en los servicios de salud más periféricos. Los condicionantes señalados frecuentemente producen retraso en la obtención de resultados, postergándose el inicio del tratamiento Por estos motivos se viene realizando un gran esfuerzo para el desarrollo de pruebas de diagnóstico rápidas (PDRs) para malaria con tiras inmunocromatográficas, las mismas que vienen ofreciendo una alternativa a la microscopía y que podrían mejorar sustancialmente el control de la malaria (1). Actualmente, se comercializa kits de pruebas que se han usado limitadamente en algunos programas de control de malaria y en situaciones especiales como emergencias complejas, epidemias y diagnóstico de malaria en viajeros, con resultados alentadores. Por lo que se está desarrollando kits mejorados y ofreciéndose al mercado global. Las pruebas de diagnóstico rápido (PDRs) actualmente disponibles, son más simples de realizar e interpretar, no requiriéndose de electricidad, refrigeración, equipamiento especial, o entrenamiento en microscopía y el procedimiento puede ser enseñado a los trabajadores de establecimientos de salud periféricos y a los promotores comunitarios de salud en cuestión de horas comparada con la microscopia.(2) El formato de presentación de la PRs tiene sostenibilidad al parecer relativa y la realización e interpretación varían poco entre los diferentes usuarios, sus insumos pueden ser embarcados y almacenados en condiciones ambientales, (8-30oC), además que detectan infección por P.falciparum incluso con el secuestro de los parásitos en el comportamiento vascular, que son indetectables a la microscopia en un frotis de sangre periférica. Existe presentaciones que utilizan como sustrato la enzima deshidrogenasa láctica del parásito (pldh) ejemplo la prueba OptiMal, mientras otras utilizan una proteina del P. falciparum rica en histidina (HRPII) ejemplo el PATH, Parasight, ICT PF/PV. Sin embargo las que detectan la proteína HRPII presentan la desventaja que detectan sólo P.falciparum y no son apropiados para área con infección mixta con otras especies como P.vivax o para el diagnóstico de casos de malaria importada, donde P.falciparum no es necesariamente la especie más 4
prevalente, además que pueden permanecer positivas por más de 2 semanas siguientes a la quimioterpaia y la depuración parasitaria que pueden llevar a resultados confusos en la evaluación del fracaso al tratamiento o resistencia a drogas (comportamiento definido como fenómeno de antigenemia). (3). El DiaMed OptiMAL, usa anticuerpos monoclonales contra epítopes de la p LDH del Plasmodium falciparum; una específica para P. falciparum y otra pan específica para especies no P.falciparum. Los niveles de pldh en la sangre correlaciona con la viabilidad de los parásitos y durante el tratamiento tanto la parasitemia periférica y los niveles de pldh caen en respuesta a la quimioterapía efectiva (4)(5)(6)(7)(8). Se ha encontrado en estudios previos, que el OptiMAL DiaMed IT es un método sensible y práctico para la detección de todas las infecciones humanas por Plasmodium, la identificación de todas las especies involucradas. (9)(10)(11)(12)(13). En el monitoreo del tratamiento medicamentoso de malaria, se ha demostrado en estudios recientes que el OptiMal DiaMed IT, para diagnóstico de malaria pueden ser útiles en el seguimiento de casos de malaria (14)(15). La emergencia de la resistencia del P.falciparum a medicamentos antimaláricos, constituye un problema de salud pública, lo cual ha sido objeto de estudios en el Perú, que han conducido al cambio de la política de medicamentos antimaláricos (16). En este contexto, y dentro de la vigilancia de la resistencia a medicamentos antimaláricos es necesario continuar con los estudios de evaluación de la resistencia in vivo, para lo cual es pertinente contar con métodos cada vez más sencillos además de válidos como sería el utilizar pruebas rápidas en el seguimiento de pacientes tratados. El Programa Nacional de Malaria viene realizando un importante esfuerzo para garantizar el diagnóstico y tratamiento oportuno los casos de malaria, pero continua siendo una dificultad el diagnóstico en lugares alejados o de poca accesibilidad geográfica. Para tratar de resolver estos problemas, los promotores de salud de estas comunidades han sido incorporados al sistema. Si bien esta estrategia ha mejorado la capacidad de diagnóstico y tratamiento de la malaria, no ha mejorado la oportunidad, ya que para el diagnóstico se 5
requiere de microscopio y personal capacitado que no se encuentran en estos lugares más alejados. Teniendo en cuenta los buenos niveles de sensibilidad y especificidad que ha demostrado tener estas pruebas rápidas, se considera necesario evaluar su utilidad en el control de pacientes que reciben tratamiento antimalárico comparándola en relación a la prueba patrón de oro la gota gruesa. OBJETIVO Determinar la utilidad de la prueba inmunocromatográfica basada en la detección de la Deshidrogenada láctica en el seguimiento del tratamiento de casos de malaria. Material y métodos Diseño del estudio: Este es un estudio de una serie de casos de corte transversal. Lugares de estudio: Las muestras fueron tomadas en la Selva oriental: CS Pongo Caynarachi, CSBarranquita, CSPampa Hermosa, CSAlianza, y en la selva occidental: CS Padre Cocha, CS Bellavista Nanay, CS San Antonio, CS 06 de Octubre durante abril a Diciembre del 2004. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 2 años de edad; Monoinfeccion con P. vivax ó P. falciparumc Formato de Consentimiento o asentimiento firmado voluntariamente Acceso geográfico para realizar un adecuado seguimiento de casos. Criterios de Exclusión: Infecciones mixtas. Gestantes Signos de peligro de malaria grave 6
Método de muestreo El diagnóstico parasitológico de malaria se realizó utilizando el método de la gota gruesa y frotís de acuerdo a las técnicas establecidas (10). Se procedió a tomar dos muestras de sangre capilar por punción digital, una para el estudio parasitológico de densidad parasitaria en el sistema de cruces y en parásitos por microlitro de sangre, que será considerada como prueba de oro, y la otra para la evaluación de la prueba inmucromatografica Optimal Diamed IT. Este procedimiento se realizó a todos los pacientes incluidos en el estudio, a partir del D0 y se repetió en cada uno de sus días de control ( D2, D3, D7, D14, para casos de Plasmodium vivax y hasta el D21 para casos de malaria por P. falciparum. Los resultados obtenidos tanto de la prueba inmunocromatográfica, como de la microscopía se registró en una ficha diseñada especialmente para este fin. Se capacitaró al personal de laboratorio de los establecimientos asignados al estudio en el manejo de las pruebas rápidas y evaluaciones de láminas de gota gruesa en densitometría parasitaria. TAMAÑO DE LA MUESTRA Se consideró incluir un total de 384 pacientes para la selva oriental y 384 para la selva occidental. Tamaño de muestra calculado bajo la fórmula: N= Z p(1-p) d2 n= tamaño de muestra Z= intervalo de confianza a 1.95 P= probabilidad de que cada paciente tenga malaria 05 7
D= desviación estándar 0.05 En la selva oriental se alcanzo el tamaño de muestra calculado ya que se se incluyeron 397 pacientes con seguimiento completo.en la selva occidental se pudo incluir sólo 203 pacientes, se perdió el 48% de muestras por abandono al seguimiento. MANEJO DE DATOS Y PRUEBAS ESTADÍSTICAS Se empleó el software SPSS 12 para el manejo y análisis de datos. Después de realizar la depuración de pacientes para el análisis estadístico, se evaluó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo, entre los resultados obtenidos por la prueba inmunocromatográfica de Optimal DiaMed IT, en relación a la prueba de oro de gota gruesa. Resultados Tabla 1. Sensibilidad y Especificidad del OpTiMal DiaMed IT 8
Selva Oriental Selva Occidental S 78.09 84.51 E 99.51 96.41 VPP 8.21 88.59 VPN 3.05 94.97 S=sensibilidad E=especificidad VPP=valor predictivo positivo VPN=valor predictivo negativo Tabla 2.. Sensibilidad y Especificidad del OpTiMal DiaMed IT para P.vivax y P.falciparum Tabla 2 P.vivax P.falciparum Selva Oriental Selva Occidental Selva OrientalSelva Occidental S 77,22 84,28 80,89 82,75 E 99,8 97,99 99,73 98,81 VPP 99,04 92,18 93,5 68,57 VPN 94,36 95,69 99,09 99,45 S=sensibilidad E=especificidad VPP=valor predictivo positivo VPN=valor predictivo negativo Tabla3. Sensibilidad del OptiMal por parasitemia Selva Oriental Selva Occidental <100 15,23 38,8 101-1000 80 96,03 >1001 99,02 98,69 9
Tabla 4. SE por día de Seguimiento Tabla 4. Sensibilidad Optimal IT en los dias de seguimiento Selva oriental Selva Occidental cero *99,46 *97,9 dos 35,71 45,45 tres 25 25 siete 42,85 42,85 catorce 6,6 28,57 veintiuno *98,5 *100 * Se presentan porcentajes en concordancia para los dias 0 y 21 Conclusiones La prueba inmunocromatográfica basada en la detección de la Deshidrogenada no es útil en el seguimiento de los pacientes con terapia antimalárica por tener baja sensibilidad diagnóstica los días de control en que se presentan con frecuencia bajas parasitemias. BIBLIOGRAFÍA 10
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