2014-2015 UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD AMBIENTAL HOSPITAL VITARTE PLANDE CONTIGENCIA DEL DENGUE HOSPITAL VITARTE POI 2014 PROGRAMA PROGRAMATICA: APNOP META SIAF N 0071. VIGILANCIA Y CONTROL EPIDEMIOLÓGICO PROGRAMA PRESUPUESTAL ENFERMEDADES METAXENICAS Y ZOONOTICAS META SIAF Nº94 MONITOREO, SUPERVISIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL DE METAXENICAS Y ZOONOTICAS 1
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INDICE I.INTRODUCCION.... 5 II. FINALIDAD.... 7 III. OBJETIVOS... 7 3.1. OBJETIVO GENERAL (POI 2014):... 7 3.2. OBJETIVO ESPECIFICO... 7 3.3. RESULTADOS ESPERADOS DEL ÁREA:... 8 IV. BASE LEGAL.... 9 V. ÁMBITO DE APLICACIÓN.... 10 VI.- CONTENIDO... 10 6.1 ORGANIZACIÓN... 10 6.2 DIAGNÓSTICO Y ATENCION DE PACIENTES CON DENGUE... 11 6.3. DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES:... 11 IX.- RESPONSABILIDADES... 14 X.- ANEXOS... 14 ANEXO Nº1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2014-2015... 15 ANEXO 2 - (PRESUPUESTO)... 16 ANEXO N 3 CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.... 17 ANEXO N 4 INFORME SOBRE ESTIMACION DEL IMPACTO POTENCIAL DEL DENGUE EN EL HOSPITAL VITARTE... 38 ANEXO N 5 DEFINICIONES DE CASO... 39 ANEXO N 6 GUÍA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE.... 42 4
I. INTRODUCCION. El dengue, es una enfermedad viral endémica epidémica importante, en términos de morbilidad y mortalidad en el mundo, transmitida por el vector Aedes Aegypti, especie de las regiones tropicales y sub tropicales. Según la OMS¹ anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones por dengue,500.000 hospitalizados y, aproximadamente 2,5 mil millones de personas viven en países endémicos de dengue. En los últimos 50 años, la incidencia del dengue ha aumentado en 30 veces, expandiéndose hacia nuevas regiones y países. En la última década está enfermedad está migrando de a áreas urbanas El dengue y dengue grave vienen constituyendo un problema cada vez más grave para los países de la región de América, de especial importancia es la resolución WHA58.3 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, sobre la revisión del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que incluye el dengue como ejemplo de una enfermedad que puede constituir una emergencia de salud pública de interés internacional con implicaciones para la seguridad sanitaria, debido a la necesidad de interrumpir la infección y la rápida propagación de la epidemia más allá de las fronteras nacionales. Solo Canadá y las Bermudas no tienen Aedes aegypti. El dengue en el Perú: Si bien el Aedes aegypti fue erradicado del Perú en los años 50, su reintroducción fue detectada en el año 1984 en Loreto. Rápidamente se dispersó hacia regiones vecinas como San Martín y la selva central como Satipo y Chanchamayo reportándose casos en Tumbes y Piura en la costa norte. Entre 1999 y 2011 su dispersión ha sido notable registrándose 269 distritos infestados en 18 departamentos, esto incluye a 29 distritos en la ciudad de Lima y Callao, lo que implica una población en riesgo de contraer dengue de aproximadamente 12 millones de habitantes. En el Perú se ha identificado la circulación de los cuatro serotipos de Dengue (DENV- 1, DENV-2, DENV-3 Y DENV-4). El vector del dengue aparece asociada a las actividades humanas, relacionándose con las deficiencias a la accesibilidad de los servicios básicos como agua y desagüe, originándose por ello el almacenamiento de agua (cilindros, tanques bajos y altos sin tapar). 5
Asimismo como consecuencia de patrones culturales y tradicionales se evidencia el uso de floreros con aguas en los cementerios presentándose de esta manera un determinante de riesgo para la presencia del vector. El vector, dentro de las viviendas reposa en superficies de preferencia húmeda y oscura para evitar morir por desecación realizando varios vuelos durante el día antes de volver a reposar. Trata de contactar con hospederos humanos e ingerir sangre del mismo. La sangre es usada como material para completar la vitelogénesis de los huevos, antes de ser puestos en los recipientes mencionados. Aunque la transmisión del dengue es un fenómeno horizontal, es decir, el insecto contacta a un hospedero humano enfermo e ingiere su sangre, infectándose en el proceso y después transmite la enfermedad cuando el insecto contacta a un hospedero humano sano. ¹ DENGUE: GUIAS PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL 2009 Dentro de los determinantes sociales tenemos: Urbanizaciones no planificadas y desordenadas (Ate, Lurigancho, Santa Anita, Chaclacayo, etc.) cambios demográficos y sociales como el crecimiento poblacional, migración interna y externa de zonas de brote de dengue del interior del país, hacia Lima especialmente en los meses de verano. Un Plan de Contingencia considera los principales aspectos operativos frente a una posible epidemia de Dengue en nuestra jurisdicción. En cumplimiento con el objetivo general Nº04 fortalecer la Vigilancia Epidemiológica, previniendo y tratando las enfermedades transmisibles, en énfasis en la población en pobreza y extrema pobreza dentro del área de influenza del Hospital Vitarte establecido en el POI-2014. Programa Programática APNOP y la Meta De vigilancia y Control Epidemiológico. La actitud de alerta en la comunidad y en el personal de salud es de suma importancia en el control de brotes de Dengue y en la mitigación de sus efectos negativos. Situación Actual en el Hospital Vitarte: Un caso Autóctono ocurrido en el 2009 en el Distrito del Rímac, el resto son casos importados. 6
II. FINALIDAD. El presente plan de contingencia tiene como fin establecer los lineamientos estratégicos generales proporcionando las herramientas técnicas necesarias con el fin de establecer acciones para prevenir en lo posible o anticipar una epidemia de Dengue y detectar y controlar en forma temprana un brote de Dengue en nuestra jurisdicción, en cumplimiento con los objetivo General Nº 4 establecido en el POI-2014 del Hospital Vitarte. III. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GENERAL (POI 2014): Fortalecer la Vigilancia Epidemiológica, previniendo, controlando y tratando las enfermedades trasmisibles, con énfasis en la población en pobreza y extrema pobreza dentro del área de influencia del Hospital de Vitarte. 3.2. OBJETIVO ESPECIFICO 1. Crear con R.D. el Comité de Prevención, Control y Manejo de Dengue a. Intrahospitalaria. 7
2. Incrementar la vigilancia epidemiológica en los diferentes servicios; priorizando los servicios de medicina, pediatría, emergencia y consultorios externos. 3. Fortalecer la Vigilancia Etiológico a través del uso adecuado del laboratorio. 4. Optimizar la capacidad de respuesta de los servicios de salud comprometidos ante el aumento de casos de Dengue. 5. Capacitar al equipo de salud implicado para el diagnóstico precoz, notificación epidemiológica y manejo clínico terapéutico de los casos de Dengue. 6. Fortalecer el Sistema de Vigilancia Epidemiológica, notificando e investigando de manera inmediata, dentro del marco de las estrategias de prevención de Dengue. 7. Información al público usuario del Hospital de Vitarte, sobre medidas preventivas de eliminación de vector en su jurisdicción. 8. Capacitación de Equipo Técnico para el Manejo y Atención de Dengue: a. (Médicos, Enfermeras, Técnicos, especialmente en las áreas de Consulta b. Externa y Emergencia. 3.3. RESULTADOS ESPERADOS DEL ÁREA: 1. Actualizar y sensibilizar al personal en el diagnóstico clínico y de laboratorio, así como en el manejo terapéutico y preventivo del Dengue. 2. Organizar la atención de pacientes en perspectiva de un aumento en la demanda de atención por consulta externa, hospitalización y emergencia. 3. Asegurar una atención adecuada de los pacientes sospechosos de Dengue. 4. Desarrollar acciones Preventivas y de promoción de Salud que disminuyan el riesgo de una epidemia de Dengue y su repercusión social y económica. 5. Capacitar al 80% del personal profesional y técnico de las áreas de Hospitalización, y Emergencia en Dengue. 8
6. El 100% de casos sospechosos de Dengue deben tener diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento. METAS 80% personal profesional y técnico de las áreas de Hospitalización, y Emergencia actualizados en Dengue. 100% de casos de Dengue atendidos según flujograma de atención establecido. 100% de casos sospechosos de Dengue con diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y orientado. IV. BASE LEGAL. Ley Nº 26842, Ley General de Salud. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo. N 013-2002-SA. Aprueba Reglamento de la Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 023-2005-SA. Aprueba Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud y modificatorias Decreto Supremo Nº 003-97-SA, que establece la Suspensión Temporal de la Importación de Neumáticos Usados Reglamento Sanitario Internacional 2005. Resolución Ministerial N 797-2010/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud para la Implementación de la Vigilancia y Control del Aedes aegypti, vector del Dengue en el Territorio Nacional. El artículo 17º de la ley Nº 27657 ley del Ministerio de Salud, que indica a las Oficinas de Epidemiologia y responsables de Vigilancia Epidemiológico en las Direcciones de Salud. Resolución Ministerial Nº 596 2004/MINSA que aprueba el Reglamento de Organización y funciones del Hospital Vitarte 9
Resolución Ministerial Nº 526 2011/MINSA que aprueba las Normas para la elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud. Resolución Directoral Nº 023-2014 D/HBCV que aprueba el POI 2014 del Hospital Vitarte. V. ÁMBITO DE APLICACIÓN. El presente plan es de aplicación local y cumplimiento obligatorio en el Hospital Vitarte. VI.- CONTENIDO 6.1 ORGANIZACIÓN Fortalecer la organización e implementación para la elaboración del plan de acciones de vigilancia y control de Aedes aegypti en nuestro hospital. Desarrollando las siguientes medidas inmediatas: A). Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica en los diferentes servicios para la detección precoz y atención oportuna de casos de dengue, según la Resolución Ministerial Nº 658/2010/MINSA, que aprueba la directiva sanitaria 037-MINSA-DGE-V.01 para la notificación de casos en la vigilancia epidemiológica de dengue. B). Realizar la Notificación inmediata (dentro de las 24 horas conocido el caso) e investigación epidemiológica en: B.1. Todo incremento de febriles. B.2. Todo incremento en la atención de casos probables de dengue. B.3. Todo caso probable o confirmado de dengue grave B.4. Cualquier caso probable o confirmado de dengue en zonas sin antecedentes de transmisión. B.5. Toda defunción probable o confirmada de dengue 10
El cumplimiento estará bajo responsabilidad. C). Fortalecer la vigilancia de Febriles en los establecimientos de salud mediante el acompañamiento y asistencia técnica de los niveles inmediatos superiores impulsando el análisis local de la información y la investigación de conglomerados de febriles par la detección de casos. D) Garantizar la toma de muestras de suero en los 5 días de inicio del cuadro febril con la finalidad de identificar los virus circulantes en aquellas áreas o brotes en los cuales no se conoce el serotipo circulante. E). Garantizar la capacitación del personal de salud de todos servicios de salud para la detección de signos de alarma, detección de formas graves de dengue, seguimiento y manejo de casos en todos los grupos de edad, según severidad. F). Fortalecer la organización e implementación de acciones de vigilancia y control de Aedes aegypti en nuestro hospital, mediante la conformación del Comité de lucha del Dengue. G) La Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental hará la investigación entomológica en su área circunscrita y realizará las acciones de vigilancia, prevención y control entomológico correspondientes. 6.2 DIAGNÓSTICO Y ATENCION DE PACIENTES CON DENGUE (Referencia: Guía de Práctica Clínica para la Atención de casos de Dengue en el Perú; Aprobada según la Resolución Ministerial Nº 87-2011-MINSA). Resolución Ministerial Nº 658-2010-MINSA, que apruebe la directiva sanitaria 037- MINSA-DGE-V.01 para la notificación de casos en la vigilancia Se anexa las consideraciones especificas (ANEXO N 2) 6.3. DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES: I.-Se creará con R.D. el Comité de Prevención, Control y Manejo de Dengue Intrahospitalario. Socializar la normativa vigente en el mes de Mayo. 11
II. -Incrementar la vigilancia epidemiológica en los diferentes servicios; priorizando los servicios de medicina, pediatría, emergencia y consultorios externos. a. Involucrar al personal de la salud en general para el proceso de notificación en el mes de Mayo y Junio b. Vigilancia Activa de febriles., de manera permanente, se realizará una evaluación rápida de diagnósticos sugestivos de enfermedades febriles agudas, en las áreas de emergencia e incluirá todos los pacientes adultos y niños. c. Identificación de los casos sospechosos mediante la definición de caso, de manera permanente III. Fortalecer la Vigilancia Etiológico a través del uso adecuado del laboratorio. Coordinar con la jefatura de servicio de Patología Clínica, para la toma inmediata de muestras de los pacientes sospechosos de dengue que cumplan con la definición de caso, envió de la muestra a DISA y entrega de los resultados de los mismos, de manera permanente. IV. Optimizar la capacidad de respuesta de los servicios de salud comprometidos ante el aumento de casos de Dengue. a. Coordinar con las Jefaturas de los servicios para la instalación de un ambiente exclusivo para el internamiento de pacientes con Dengue en caso que ocurriese. Servicio de Pediatría. Servicio de Medicina. Servicio de Emergencia. b. Establecer un rol de turno de personal de reten asignado al cuidado de estos pacientes (Médico, Enfermera y Técnico en Enfermería). c. Farmacia deberá abastecer en forma oportuna los medicamentos que se requieran. 12
V. Capacitar al equipo de salud implicado para el diagnóstico precoz, notificación epidemiológica y manejo clínico terapéutico de los casos de Dengue. a. Establecer un cronograma de capacitación al personal de salud en temas: Notificación de casos en la vigilancia epidemiológica de dengue. Atención de Casos de Dengue y Dengue Grave b. Capacitación del equipo de salud del Hospital en el diagnóstico precoz, notificación epidemiológica y manejo clínico terapéutico de los casos de Dengue c. Actualizar y sensibilizar al personal sobre las medidas de prevención del Dengue y realicen un efecto multiplicador en la población. VI.-Fortalecer el Sistema de Vigilancia Epidemiológica, notificando e investigando de manera inmediata, dentro del marco de las estrategias de prevención de Dengue. a. Notificación epidemiológica oportuna (dentro de las 24 horas). b. Guías de atención referida a Dengue. c. Presentación de indicadores de atención en los diversos servicios. d. Informe de reuniones de coordinación con Autoridades Correspondientes. e. Informes de brotes. f. Análisis epidemiológico de casos atendidos VII.-Información al público usuario del Hospital Vitarte, sobre medidas preventivas de eliminación de vector en su jurisdicción. a. Charlas diarias realizadas por Promoción, comunicación, Estrategia, Epidemiologia. b. Elaboración material informativo así como banner, afiches, trípticos con contenido para el público usuario. c. Identificación de signos de alarma. d. Prevención y erradicación del vector. 13
VIII.-Capacitación de Equipo Técnico para el Manejo y Atención de Dengue: Médicos, Enfermeras, Técnicos, especialmente en las áreas de Consulta Externa y Emergencia. Capacitación Sobre el Manejo del Dengue a los profesionales de la salud del Hospital Vitarte (Médicos, Residentes, Internos y personal técnico.) destinadas a actualizar los conceptos de manejo y definiciones en Dengue. Cada sesión de capacitación incluirá la distribución de material informativo personal y general relacionado al Dengue. IX.- RESPONSABILIDADES La Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental será responsable de la ejecución, monitoreo y evaluación de lo dispuesto en el presente Plan, en el ámbito de su competencia, debiendo informar a las instancias correspondientes cualquier acción que la contravenga. La Unidad de Administración será responsable de la asignación de recursos logísticos, para el cumplimiento del plan. La Unidad de Planeamiento Estratégico será responsables de la ejecución presupuestal, para el cumplimiento del Plan, según disponibilidad. La Dirección será responsable de la supervisión del cumplimiento del Plan. X.- ANEXOS 14
ANEXO Nº1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PLAN DENGUE 2014-2015 15
ANEXO 2. (PRESUPUESTO) PRESUPUESTO Proyecto Componente Total (S/.) Proyecto 1. Planificación y Coordinación. 1,000 Proyecto 2. Diagnóstico y tratamiento y manejo de casos Dengue 30,000 Proyecto 3. Respuesta del sistema de salud. (RRHH asistenciales) 95,000 Proyecto 4. Seguimiento y evaluación de la Epidemia Dengue 2,000 Proyecto 5. Servicio de lavandería (ropería) 25,000 Proyecto 6. Comunicación y difusión 10,000 Proyecto 7. Promoción de la Salud 10,000 TOTAL 173,000 16
ANEXO N 3. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 6.4.1 Manifestaciones clínicas El período de incubación puede ser de 5 a 7 días, (hay casos de 3-14 días). Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días); a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares. En no más del 50% de los casos estos síntomas pueden acompañarse de un exantema no patognomónico. Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrágicas, pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericardio), lo que puede llevar a un cuadro de shock. Existen otras formas clínicas de dengue menos frecuentes, que se caracterizan por la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopatía, y afectación renal con insuficiencia renal aguda. El dengue es una enfermedad sistémica, dinámica, en la que en pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendrá síntomas y signos leves todo el tiempo, o si evolucionará a una forma grave de la enfermedad. Por lo tanto, el equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y éste junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos de alarma, controlando a todo paciente con dengue hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril. El amplio espectro clínico incluye varias formas de manifestaciones clínicas severas y no severas. Después de un período de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: - Fase febril - Fase Crítica - Fase de Recuperación Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar 17
Aquellos que mejoran después de la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma 18
6.4.2 Etapa Febril. Entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos. En esta etapa el paciente puede tener además de la fiebre, dolor muscular, articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas. Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los sangrados ginecológicos, tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. Las pacientes pueden requerir internación para una mejor observación o para un tratamiento de reposición de líquidos o de sangre. Estas pacientes serán consideradas como casos de dengue grave. El período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasación de plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. Durante o después del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras). Prevenir el shock es prevenir las grandes hemorragias. A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o más signos clínicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock. Los signos de alarma son: a. Dolor abdominal intenso y sostenido. b. Vómitos persistentes. c. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (Hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o RX de tórax). d. Sangrado de mucosas. e. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad. f. Hepatomegalia (> 2 cm). g. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida Disminución del recuento de plaquetas. Identificar los signos de alarma permite: Iniciar precozmente la reposición de líquidos por vía intravenosa, y Prevenir el shock, con la consecuente disminución de la mortalidad. Por lo tanto es importante informar al paciente y su familia de los signos de alarma que pueden ser identificados por ellos, para que consulten precozmente, como así también 19
capacitar a todo el equipo de salud para que evalúe la presencia de estos signos toda vez que se asista un paciente con sospecha de dengue. 6.4.3.-Fase Critica Signos de Alarma Se caracteriza por la extravasación de plasma (escape de líquidos desde el espacio extravasculares hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolemico (piel fría, pulso débil, taquicardia, hipotensión). Debido a la extravasación de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma. Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, también puede ser prolongado o recurrente (más de 12 ó 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas). En estos casos los pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distréss respiratorio, así como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgánica y coagulación extravascular diseminada (CID). No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensión para diagnosticar el shock. Se debe vigilar la presión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos, ya que constituye un indicador inicial de la evolución a shock junto con los signos de inestabilidad hemodinámica tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar. Los pacientes que llegan a la etapa crítica de la enfermedad, sin un diagnóstico y tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%. Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace más intenso en la etapa crítica. No se ha demostrado que, en el dengue, exista una Estricta correlación entre la trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminución progresiva de las plaquetas constituye una indicación para un control repetido y estricto del Paciente, porque puede ser un marcador de progresión de enfermedad. La Plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un déficit de producción sino a la destrucción masiva periférica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reacción cruzada contra las plaquetas), de carácter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperación de manera espontánea, después de un breve período. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejoría. El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos y síntomas de afectación particular de algún 20
órgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal. Estas se consideran formas clínicas graves de dengue. Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo de la permeabilidad capilar. Marcan el inicio de la fase crítica Signos de alarma Dolor abdominal continúo e intenso. Vómitos persistentes. Derrames serosos en peritoneo, pleura y/o pericardio; detectados clínicamente y/o por ecografía, rayos X de tórax. Sangrados de mucosas Somnolencia o irritabilidad. Hepatomegalia mayor de 2 cm. Laboratorio: Incremento brusco del hematocrito asociado a un rápido descenso en el recuento de plaquetas, PUEDE EVOLUCIONAR A DENGUE SEVERO CON: Escape severo de plasma que lleva al shock (shock por dengue) ± distréss respiratorio. Sangrado severo. Daño severo de órganos; El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas. PRESENTACIONES POCO USUALES DE LA FIEBRE DE DENGUE. Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa 21
DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN DE LA FASE Y SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Es dengue? Qué fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) Existen signos de alarma? Cuál es el estado de la hemodinámica e hidratación? Tiene choque? EN LA ETAPA DE RECUPERACIÓN: Generalmente se hace evidente la mejoría del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, así como alguna infección bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, pacientes ancianos). También puede aparecer en esta etapa un exantema tardío entre el 6º y 9º día que, con frecuencia, afecto las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito. 6.4.4.- DECISIONES MANEJO TRATAMIENTO CLÍNICO. En dependencia de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: Ser enviado a su casa Ser hospitalizado Grupo A Grupo B Requiere tratamiento de emergencia Grupo C Notificación de la enfermedad GRUPO A QUIENES PUEDEN SER ENVIADOS A SU CASA? Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral. Orina por lo menos una vez cada 6 horas. No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre. 22
El hematocrito es estable. No hay otras condiciones coexistentes. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico. GRUPO B QUIENES DEBEN SER REFERIDOS PARA MANEJO INTRAHOSPITALARIO Los pacientes con cualquiera de los siguientes: Signos de alarma o Condiciones coexistentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc. o Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable GRUPO C: QUIENES REQUIEREN TRATAMIENTO DE EMERGENCIA Y DEBEN SER REFERIDOS DE URGENCIA DENGUE SEVERO 1. Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio. 2. Sangrado severo. 3. Daño severo de órganos: a. Daño hepático con Sgot/AST >= 1000 o Sgpt/ALT >= 1000 b. Alteración de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5 c. Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de ventrículo izquierdo 23
RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DENGUE Grupo A pacientes que pueden ser enviados a la casa Los pacientes deben ser evaluados clínicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas después de la caída de la fiebre (según posibilidades) Que debe monitorearse? Evolución de la enfermedad Defervescencia Aumento del hematocrito con caída rápida y concomitante de las plaquetas Aparición de signos de alarma. CUIDADOS EN LA CASA A.- Que debe hacerse? Reposo en cama Ingesta apropiada de líquidos (5 vasos o más en adultos y proporcional en niños) Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/ agua de arroz, sopa Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidroelectrolíticos Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños) Compresas para la fiebre Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores B.- Que debe evitarse? No ingerir esteroides ni AINES Ej. Ácido acetilsalicílico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc. (IV, IM VO ni en supositorios) Si el pacientes está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su medico la conveniencia de continuar el tratamiento No administrar antibióticos 24
Recomendaciones: Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el paciente debe consultar inmediatamente: Sangrado: Petequias, equimosis, hematomas Gingivorragia, sangrado nasal Vómitos con sangre Heces negruzcas o con sangre evidente Menstruación excesiva / sangrado vaginal Vómitos frecuentes Dolor abdominal intenso Mareos, confusión mental, convulsiones Manos o pies fríos Dificultad para respirar GRUPO B PACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL Dengue con signos de alarma: Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administración de líquidos intravenosos Administrar solo soluciones isotónicas como SSF 0.9%, Ringer-lactato, Solución de Hartmann. Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 hr, luego; Reducir a 3-5 ml/kg por 2-4 hr y luego continuar la reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente. Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento de los signos vitales e incremento rápido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a 10-20 ml/kg por 1-2 hr. Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 48 hr. Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuya, al final de la fase crítica indicado por: - La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas - El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente estable 25
Monitoreo por el médico tratante: Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo. Debe mantenerse un detallado balance de líquidos. Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica) - Diuresis (cada 4-6 h) - Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 6-12 hr) - Glicemia - Funciones de otros órganos según evolución clínica Vigilar Hipotensión. GRUPO C PACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL Dengue sin signos de alarma: Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir fluidos por vía IV. Monitoreo por el personal de salud: - Patrón de temperatura- - Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis volumen y frecuencia - Signos de alarma - Hematocrito, leucocitos y plaquetas. GRUPO D: TRATAMIENTO DE EMERGENCIA CHOQUE CON HIPOTENSIÓN Los pacientes con choque hipotensión deben recibir tratamiento más vigoroso. Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible. Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Vigilancia Intesiva. 26
1. Si la condición del paciente mejora, Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 hrs. Luego si mejoría clínica y hematocrito(s) evolutivo(s) reducir gradualmente la infusión de cristaloides. 2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el choque), repetir el bolo de Cristaloide a igual dosis. Luego evaluar clínicamente y determinar hematocrito: Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado administrar solución de coloides a 10-20 ml/kg/en ½ a 1 Hr. Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible Grupo C: Tratamiento de emergencia Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas (5) Administrar 5-10 ml/kg de plaquetas de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clínica. - Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámica y el Balance ácido-base - Considerar repetir la transfusión de sangre si: Hay más pérdida de sangre o No hay aumento apropiado del Hematocrito posterior a la transfusión Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de fluidos. CRITERIOS DE ALTA Ausencia de fiebre por 48 horas. Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinámica estable, buena diuresis, no distrés respiratorio) Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable 27
Nº 1: ESQUEMA DE LA CLASIFICACION DENGUE 28
PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA SIN CONDICIONES COEXISTENTES TRATAMIENTO Reposo relativo en cama, con aislamiento de los mosquitos. Adecuada ingesta de líquido (2 litros o más por día) Paracetamol: Adulto: 500 mg cada 6 horas, máximo 2g. por día. Niños: 10 a 15 mg/kg/día. NO USAR ASPIRINA ni otros AINES. NO ADMINISTRAR antibiótico, ni corticoides. Evitar medicamentos por vía intramuscular. Dar la información oral y escrita sobre los signos de alarma, medidas de prevención y contraindicaciones. SEGUIMIENTO Control diario. Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 horas posteriores al cese de la fiebre. Buscar signos y síntomas de mejoría clínica. Hemograma diario, si es posible, o cada dos días. PACIENTE CON DENGUE GRAVE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA SIN CRITERIO TRATAMIENTO (dosis de fluidos para adultos) Hidratación vía oral de acuerdo a condiciones pre existentes Si no tolera la vía oral, iniciar, hidratación endovenosa con cristaloides a 2-3 ml/kl, de acuerdo a condiciones pre -existentes. Aislamiento de los mosquitos. Vigilancia clínica especifica según el tipo de condición asociada. Tratamiento sintomático igual que para los casos ambulatorios. Dar la información oral y escrita sobre medidas de prevención y contraindicaciones a sus familiares. 29
SEGUIMIENTO Control de signos vitales con balance hídrico. Buscar signos de alarma hasta 48 horas después del cese de la fiebre. Hemograma diario Vigilar condiciones asociadas. PACIENTES CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA CON CRITERIO DENGUE GRAVE TRATAMIENTO (dosis de fluidos para adultos) Obtener Hematocrito antes de expandir al paciente Iniciar SF. O Ringer lactato a 20ml/Kg en 15-30 minutos. Evaluar: Si el paciente mejora seguir con SF. O Ringer Lactato a 10ml/kg 1 por hora.si sigue la mejoría continuar reduciendo el goteo como en el dengue con signos de alarma. Si el paciente no mejora y el Hto. sigue alto repetir el procedimiento de expanción120ml/kg 15-30 minutos Reevaluar. Si mejora seguir con cristaloides 10ml/kg en 1 hora y seguir como dengue con signos de alarma. Si no mejora y el Hto sigue alto. Iniciar coloides 10-20ml/kg en 30 60 minutos. Reevaluar: Si mejora cambiar a cristaloides. 10ml/Kg en 1 hora y seguir como dengue con signos de alarma. Si no mejora, continuar con coloides 10-20 ml/kg en 1 hora. Reevaluar: Si no mejora, considerar el uso de droga vasoactivas. Si el paciente no mejora y el Hto baja indica sangrado y la necesidad urgente de transfundir glóbulos rojos. Tratamiento de hemorragia severa según criterio clínico. 30
PLAN DE CONTINGENCIA FRENTE A CASOS DE DENGUE EN EL HOSPITAL VITARTE. META El 100% de casos sospechosos de Dengue que acudan al Hospital Vitarte, deben contar con diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento. Capacitar al 80% del personal profesional y técnico de las áreas de Hospitalización, y Emergencia en Dengue. Notificar en forma inmediata y realizar la vigilancia Epidemiológica de los casos que acudan al Hospital Vitarte. 1. Estrategias a desarrollar: Vigilancia Activa de pacientes febriles: Búsqueda activa de casos (vigilancia de cuadros febriles), en emergencia, (adultos y niños), consulta externa. Vigilancia pasiva de resultados de laboratorio compatibles con dengue: Seguimiento a todos los resultados de pacientes con enfermedades febriles agudas de aquellas muestras enviadas al Instituto Nacional de Salud (INS) a fin de cruzar información tanto clínica y laboratorio. 2. ACTIVIDADES DE CAPACITACIÓN: - Desarrollar Sesiones de Capacitación: Garantizar la capacitación del personal de salud en el hospital para la detección de signos de alarma, detección de formas graves de dengue, seguimiento y manejo de casos en todos los grupos de edad, según severidad. - Desarrollar Medios Informativos Cada sesión de capacitación incluirá la distribución de material informativo personal y general relacionado al Dengue. 31
3. ACTIVIDADES DE SUPERVISION Y EVALUACION: a. Vigilancia. b. Informes de brotes. c. Guías de atención y de protección referidos a Dengue. d. Informe de reuniones de coordinación con Autoridades Correspondientes. e. Presentación de indicadores de atención en los diversos servicios. f. Análisis epidemiológico de casos atendidos. 3. ACTIVIDADES DE ATENCIÓN DE CASOS PROBABLES DE DENGUE: 32
a. Atención en Servicio de Emergencia: De acuerdo al flujograma propuesto, todo paciente con sospecha clínica de dengue y signos de alarma será evaluado y tratado por un médico en Emergencia. Posteriormente, de acuerdo a la severidad será derivado para hospitalización general o atención especializada en Unidades de Cuidados Críticos (Anexo 01). En caso de dengue grave, la primera atención se realizará en la Unidad de Trauma-Shock. b. Atención en Servicio de Hospitalización especializado: Atención en Servicios de Trauma shock. Una vez que el paciente es estabilizado en Emergencia y presenta criterios de dengue grave, será transferido a la Unidad de trauma shock, donde será tratado de acuerdo al nivel de compromiso sistémico. Atención en Servicios Quirúrgicos Los pacientes que ameriten cirugía para control de daños como sangrado gastrointestinal masivo u otras condiciones quirúrgicas, serán tratados bajo los Guías de atención de los servicios. 5. ACTIVIDADES FRENTE A UN BROTE DE DENGUE: a. Investigación de brote. Desarrollo de investigación clínica para determinar riesgos y medidas a implementar. Reordenamiento de los servicios y aseguramiento mínimo de algunos recursos, precisando lo siguiente: Reordenar el Servicio de Ginecología, lugar designado por el comité de Dengue, con los niveles de bioseguridad, e implementos como mosquiteros, mallas protectoras teniendo un enfoque prioritario a los enfermos sospechosos de Dengue con personal facultativo las 24 horas del día,( contando así, con 02 enfermeras, 02 técnicas y personal médico a designar),. 33
Garantizar y realizar los exámenes de laboratorio estrictamente indispensable, para asegurar la calidad y confiabilidad de los mismos.. Medidas Preventivas a corto y largo plazo. Coordinación con Autoridades Hospitalarias para implementar actividades de Saneamiento Ambiental en los alrededores del Hospital, para evitar diseminación comunitaria. Principalmente referidas a levantamiento de índice aédico y fumigación peri hospitalaria durante el tiempo que transcurra el brote de dengue. MANEJO CLINICO DE CASOS: El tratamiento individual de cada enfermo está enmarcado en un conjunto de medidas organizativas y de capacitación que deben ser aplicadas en el hospital, centro de atención primaria y la comunidad. Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en: Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. Atención del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad Identificar lugar de infección, definir niveles de riesgo y expansión La notificación inmediata a las autoridades de salud pública de que el paciente es un caso probable de dengue. Identificación de los estudios tempranos de la fuga de plasma o fase crítica para iniciar la terapia de hidratación. Identificación de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos para su admisión y/o terapia de hidratación intravenosa, en el segundo nivel de atención. Si es necesario y posible iniciar la hidratación intravenosa desde el primer nivel de atención. Identificación y manejo oportuno y adecuado de la fuga de plasma grave y el choque, el sangrado grave y afectación de órganos para su referencia adecuada con el paciente hemodinámicamente estable. Dada la evolución que pueda tener el caso, es necesario y obligatorio que los pacientes con manejo ambulatorio deban ser evaluados diariamente en la unidad de salud siguiendo la evolución de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave. 34
Es importante dar la educación al paciente y/o familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud más cercano. Segundo y Tercer nivel de Atención: Centros de referencia Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue gravemente enfermos, deben tener la capacidad de proporcionar una atención rápida a los casos referidos. debe asegurarse que existan camas disponibles para los pacientes que reúnan los criterios de admisión hospitalaria, aun cuando casos electivos tengan que ser reprogramados (de acuerdo a la reorganización de los servicios de salud). Todos los hospitales ante una contingencia deben tener un área asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). Estas unidades deben de contar con personal médico y de enfermería que estén entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar tratamiento, monitoreo y seguimiento adecuado, de igual manera estas unidades deben disponer de los insumos material médico, de laboratorio y paquetes de tratamiento correspondiente. RESPONSABILIDAD Es responsabilidad de las regiones, redes y micro redes disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos los niveles de atención, dispongan de manera oportuna de los recursos necesarios para la atención y manejo de los casos de dengue. El equipo debe ser multidisciplinario, sin embargo el mínimo indispensable en la atención lo constituyen médicos y enfermeras, personal que según el nivel deben ser capacitados y entrenados en el triaje y atención de emergencia. En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener la competencia para organizar el servicio y brindar la atención teniendo en cuenta las recomendaciones para la atención de casos de dengue con signos de gravedad y casos de dengue grave. Deben de disponer de un ambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue con los recursos humanos necesarios para proporcionar atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hídrica endovenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos. 35
RECURSOS LOGÍSTICOS Recursos de laboratorio, para biometría hemática y hematocrito. Soluciones parenterales: cristaloides y equipos para administración de soluciones intravenosas. Medicamentos e insumos médicos: existencia suficiente de paracetamol/ acetaminofén, sales de hidratación oral, soluciones parenterales, equipos de venoclisis, catéteres endovenosos para vía periférica. Comunicación fluida. Materiales y equipos tales como: termómetros, estetoscopios, tensiómetros, balanzas, etc. Banco de Sangre y/o su equivalente según el nivel para disponer de Hemocomponentes,según el caso lo requiera. Instrumentos de registro de los casos. Solicitud de exámenes, hojas de histórica clínica, evolución y monitoreo de casos. Flujogramas de atención y de decisiones para el manejo de casos. Cartillas de educación e instrucción para los pacientes y familiares. Criterios para la referencia de CASOS o o o o Presencia e identificación de SIGNOS DE ALARMA Nivel de compromiso del paciente. Grupo de riesgo: Gestantes, niños y ancianos. Paciente con antecedentes de portar otra patología. Criterios para la referencia a Unidad de Cuidados Intensivos o o o o Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con cristaloide). Fuga importante de plasma con distrés respiratorio. Pulso débil. Hemorragia grave. 36
o o Sobrecarga de volumen. Disfunción orgánica (tal como daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis y otras complicaciones inusuales) Criterios de alta o o o Ausencia de fiebre por 48 Horas. Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distrés respiratorio) Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable. 37
ANEXO N 4. INFORME SOBRE ESTIMACIÒN DEL IMPACTO POTENCIAL DEL DENGUE EN EL HOSPITAL VITARTE El informe tiene como objetivo planificar, preparar y responder ante la epidemia del Dengue, con la finalidad de orientarnos y organizarnos como institución de salud, para brindar atención adecuada ante la demanda de pacientes previniendo las complicaciones y alta tasa de letalidad, Limitación de responsabilidad La unidad de epidemiologia, no garantiza la precisión del número de afectados ya que es difícil de conocer el grado del impacto de la Epidemia. Teniendo que por cada un paciente confirmado por Dengue existe otros 10 positivos, y teniendo antecedentes de enfermedad del dengue de casos importados. El distrito de Ate se encuentra en escenario II (presencia del vector) por lo que estaremos vigilantes de los casos que se presenten en el establecimiento. DISTRIBUCIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS. Actualmente el Hospital de Vitarte, tiene 78 camas funcionales en hospitalización; distribuidas en Cirugía 16 camas, Medicina 10 camas, Pediatría 26 camas, Ginecología 05 camas y Obstetricia 21 EMERGENCIA Contamos en Observación de Emergencia 05 camas para adultos y 05 para niños; Traumashok con 03 camas y 02 ventiladores mecánicos que tienen un promedio de ocupación al 90%. CONSULTORIOS-EXTERNOS. Se atienden diariamente 03 consultorios de medicina interna y 03 consultorios en pediatría, 04 consultorios de Ginecología y 01 de Cirugía general y especialidades (oftalmología, Otorrino, Traumatología, Dermatología, Gastroenterología, Urología, Cirugía Plástica, Psiquiatría, Neumología). 38
Distribución en presencia de casos de Dengue. Se Dispondrá de 5 camas en el ambiente de Ginecología para hospitalización de pacientes con dengue con signos de alarma 01 cama de Trauma Shock y un consultorio externo provisional para la atención diferenciada. ANEXO N 5. DEFINICIONES DE CASO. a. Caso sospechoso de dengue. Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución y antecedente epidemiológico de exposición a dengue. b. Caso probable de dengue (sin señales de alarma). Todo caso sospechoso que no tiene ninguna señal de alarma y que presenta por lo menos dos de las siguientes manifestaciones: Artralgias, Mialgias. Cefalea. Dolor ocular o retro-ocular. Dolor lumbar. Erupción cutánea (rash). c. Caso probable de dengue con señales de alarma: Dolor abdominal intenso y continúo. Dolor torácico o disentía. Derrame seroso al examen clínico. Vómitos persistentes. Disminución brusca de temperatura o hipotermia. Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario). Decaimiento excesivo o lipotimia. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud o irritabilidad o convulsión). Hepatomegalia o ictericia. 39
Disminución de plaquetas o incremento de hematocrito. Ascitis, derrame pleural o derrame pericárdica según evacuación clínica. d. Caso probable de dengue grave. Se considera a: Todo caso sospechoso de dengue. Todo caso probable de dengue con o sin señal de alarma. Y que además, presenta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: Signo o signos de choque hipovolemico. Derrame seroso por estudio de imágenes. Sangrado grave, según criterio clínico. Escala de Glasgow < 13 Detectado por: Presión arterial disminuida para la edad, diferencial de la presión arterial < 20 mmhg. Pulso rápido y débil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar. e. Caso confirmado de dengue. e.1 Caso confirmado de dengue por laboratorio. Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas. Aislamiento viral por cultivo celular, RT-PCR. Antígeno NS1. Detección de anticuerpos IgM para dengue en una sola muestra. Evidencia de seroconversión en IgM en muestras pareadas. En caso de reinfección, cuando hay un resultado inicial y posterior de IgM negativo, se podría confirmar el caso por elevación del título de anticuerpos de IgG en muestras pareadas. 40
e.2 Caso confirmado de dengue por anexo epidemiológico. Todo caso probable de dengue con o sin señales de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que tiene nexo epidemiológico. Cuando no hay brote o epidemia o dengue. Los casos probables deberán tener prueba específica de laboratorio. Esta definición no se aplica para los casos probables de dengue grave, los cuales requieren necesariamente de pruebas específica de laboratorio para su confirmación o descarte. f. Casos descartados de dengue. f.1 Caso descartado de dengue por laboratorio. Resultado negativo de IgM e IgG. En una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días. Resultado Negativo IgM e IgG, en muestra pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días NOTA. Las pruebas negativas de RT-PCR, cultivo viral o NS7, no descartan el caso o la enfermedad. f.2 Caso descartado de dengue por evidencia de otra enfermedad. Es descartado el caso probable de dengue en situación de brote cuando no habiendo sido confirmado para dengue no cumple con el ítem 1.2.4.1 y tiene un diagnostico confirmado de otra enfermedad 41
ANEXO N 6. 42