ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS MÓDULO Nº 4 COLUMNA VERTEBRAL TUTOR FERNANDO FERNÁNDEZ DÍAZ RICARDO MANUEL BOLLOQUE GONZÁLEZ PROFESORES DANIEL CASAS DÜHRKOP AUTORES FERNANDO FERNÁNDEZ DÍAZ RICARDO MANUEL BOLLOQUE GONZÁLEZ DANIEL CASAS DÜHRKOP
ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS INDICE Página MODULO 4: COLUMNA VERTEBRAL TEMA 1 RECUERDO ANATÓMICO TEMA 2 EXPLORACIÓN FÍSICA TEMA 3 EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA 1. RADIOLOGÍA SIMPLE 2. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) 3. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN) 4. EXPLORACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA TEMA 4 LESIÓN MEDULAR 1. DÉFICIT MOTOR SEGÚN EL NIVEL DE LA LESIÓN 2. SHOCK MEDULAR TEMA 5 COLUMNA CERVICAL 1. LESIONES TRAUMÁTICAS 2. SÍNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL 3. CERVICOARTROSIS 4. RADICULOPATÍAS CERVICALES TEMA 6 COLUMNA DORSOLUMBAR 1. FRACTURAS TORACOLUMBARES 2. PATOLOGÍA DISCAL LUMBAR 3. LUMBALGIA MECÁNICA 4. SINDROME PIRAMIDAL (O PIRIFORME) ANEXOS BIBLIOGRAFÍA 5 9 16 16 19 20 20 21 24 25 26 26 31 37 40 44 44 49 58 65 70 71 Pág. 3 de 71
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TEMA 1 RECUERDO ANATÓMICO TEMA 1 RECUERDO ANATÓMICO La columna vertebral (C.V) se extiende desde la base del cráneo hasta la extremidad caudal del tronco. Consta de 33 ó 34 vértebras superpuestas; que se dividen en 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el sacro que tiene 4 ó 5 segmentos y el cóccix que también tiene 4 ó 5 segmentos. A nivel cervical la primera vértebra o atlas y la segunda vértebra o axis se articulan con el cráneo, a nivel de los cóndilos occipitales. La apófisis odontoides del axis se articula con el arco anterior del atlas estando estabilizado por los ligamentos occipitoodontoideos y el ligamento transverso de C1. Estas articulaciones son responsables de la mayoría de los movimientos de rotación de la columna cervical. El resto de las vértebras tienen aproximadamente la forma de un anillo formado por un cuerpo vertebral ventralmente y dos macizos laterales en los que se localizan los procesos transversos y las carillas articulares y dorsalmente la apófisis espinosa; en el centro se forma el agujero vertebral. La suma de los agujeros vertebrales origina el conducto vertebral. La conexión intervertebral se establece en la porción anterior por medio de los cuerpos vertebrales, entre ellos está el disco intervertebral, formado por un anillo fibroso (annulus) y una zona central (núcleo pulposo). En la porción posterior, las vértebras se unen unas a otras por las articulaciones interapofisarias. La estabilidad está garantizada por los ligamentos longitudinales comunes anterior y posterior, por el ligamento amarillo y por el ligamento interespinoso. Pág. 5 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL A nivel cervical los cuerpos van ensanchándose desde la primera vértebra hasta la séptima. Sus superficies articulares están de tal manera incurvadas que permiten siempre el amoldamiento de la cara caudal de cada vértebra con la craneal de la próxima inferior. En cada proceso transverso cervical existe un agujero para el paso de la arteria vertebral; excepto a nivel de C7 que pasa por fuera del agujero transverso. Las vértebras dorsales son de mayor tamaño que las cervicales y menores que las lumbares, poseen carillas a ambos lados para articularse con las cabezas de las costillas. Cada vértebra presenta un cuerpo ancho, algo más bajo en su porción anterior que en la posterior. Las vértebras lumbares son cinco, situadas debajo de las dorsales, entre éstas y el sacro. Sus cuerpos vertebrales son más anchos en sentido lateral que en anteroposterior. Sus apófisis espinosas son altas y planas en dirección dorsal. Las apófisis laterales a cada lado de la vértebra, representan en su porción ventrolateral el rudimento de una costilla y son los llamados apéndices costiformes. En el lado dorsal de la raíz de estos apéndices se encuentra una pequeña apófisis orientada en dirección dorsal al tubérculo accesorio, que es el equivalente a las apófisis transversas de las vértebras dorsales. Más dorsalmente se encuentran las apófisis mamilares. El sacro está compuesto por cinco vértebras fusionadas; se une al iliaco por las articulaciones sacroiliacas. Pág. 6 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 1 RECUERDO ANATÓMICO Las raíces nerviosas salen del canal espinal a través del agujero intervertebral, que está delimitado en sus caras superior e inferior por los pedículos, en su cara anterior por el disco intervertebral y la cara posterior de los cuerpos vertebrales, y en su cara posterior por la lámina y la porción anterior de la articulación interapofisaria. Los agujeros vertebrales a nivel lumbar son más anchos que los de la columna dorsal y más pequeños que los de la columna cervical. Existen treinta y un pares de nervios espinales que salen de la médula espinal, cada uno de los cuales posee raíces anteriores o ventrales y posteriores o dorsales que se identifican por la presencia de los ganglios espinales. Hay ocho pares de nervios cervicales, doce dorsales, cinco lumbares, cinco sacros y uno coccígeo. El primer nervio cervical sale por encima de C1, por detrás de la carilla articular y el segundo por encima de C2, también por la parte posterior de la carilla articular. Los restantes nervios salen por encima de la vértebra correspondiente, pero por el agujero de conjunción (delante de las carillas articulares). El octavo nervio cervical saldrá por encima de T1, por ello los nervios dorsales y lumbares salen por la porción superior Pág. 7 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL del agujero de conjunción inmediatamente inferior a la vértebra correspondiente, de manera que la raíz L5 efectúa su salida por el agujero formado entre L5 y S1 cubierta por la aracnoides y duramadre. Dentro del agujero, el nervio y su vaina ocupan el 30% del espacio; el resto es llenado por tejido conectivo, ligamento amarillo, arterias, venas, vasos linfáticos y el nervio sinuvertebral. La médula espinal termina a nivel de L1, de manera que las raíces nerviosas se hacen más largas y más oblicuas conforme corresponden a segmentos más bajos, formando lo que se conoce como cola de caballo. Pág. 8 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 2 EXPLORACIÓN FÍSICA TEMA 2 EXPLORACIÓN FÍSICA Toda exploración física comienza con la inspección, se observará al paciente con el tronco desnudo, en ropa interior, y en bipedestación, nos fijaremos en la estática de la columna y si existen anomalías sobre todo, desviaciones del eje. Se observa la actitud y postura de la cabeza, que en condiciones normales está erguida y perpendicular al suelo y se mueve en coordinación suave con los movimientos del cuerpo, posibles anormalidades como hipercifosis, desaparición de cifosis fisiológicas o escoliosis. También anormalidades de la piel (manchas, mechones de pelo ) que puedan indicar alteraciones patológicas subyacentes (espina bífida). También observar la columna lateralmente, para ver curvaturas normales. Se continuará la exploración mediante la palpación de todas las apófisis espinosas, de los ligamentos, y de la musculatura paravertebral. Primero se procederá a la palpación de los huesos y posterior de las partes blandas. En la región cervical, Se comienza por la protuberancia occipital externa que se encuentra en la región occipital y señala el centro de la línea superior de la nuca, si se mueven los dedos en sentido lateral se palpan la línea superior de la nuca; si se continúa la palpación más lateralmente se perciben las apófisis mastoides. A continuación a lo largo de la línea media posterior de la columna cervical se palpan las apófisis espinosas. La apófisis espinosa de C2 es la primera que se puede palpar, a medida que descendemos se observa la lordosis normal de la columna cervical. Las apófisis espinosas de C7 y D1 son más grandes que las que están por encima. En condiciones normales las apófisis espinosas están en línea entra sí, si existen cambios en su alineación puede existir luxación de articulaciones apofisarias intervertebrales o Pág. 9 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL fractura de apófisis espinosas. Si movemos los dedos en sentido lateral unos 2,5 cm se palpan las articulaciones apofisarias (de las carillas articulares). Se debe continuar por la exploración de los tejidos blandos: La zona anterior: Palpación de los músculos esternocleidomastoideos, del cartílago tiroides que está por delante de las vértebras C4 y C5. El pulso carotideo es palpable, la arteria carotidea está situada junto al tubérculo carotideo (C6). La fosa supraclavicular por encima de la clavícula y lateral a la escotadura supra esternal. La zona posterior: Palpación del músculo trapecio que se extiende desde la tuberosidad occipital externa hasta D12. Desde la tuberosidad occipital externa hasta la apófisis espinosa de C7 se extiende al ligamento superior de la nuca, que se inserta por medio de fibras en cada apófisis espinosa de las vértebras cervicales, si existiese en esa zona hipersensibilidad puede indicar estiramiento del ligamento. En la región dorsal, sobre la línea media se palparán una a una las apófisis espinosas y los ligamentos interespinosos, intentando, si existe dolor reproducir las dorsalgias, también se presionarán las articulaciones interapofisarias. En la región lumbar, para la exploración ósea, se colocan los dedos en las partes altas de las crestas ilíacas y los pulgares sobre la línea media, a ese nivel está la unión entre L4 y L5, desde aquí hacia abajo se palpa la espinosa de L5 y hacia arriba se pueden palpar las espinosas de otras vértebras lumbares (si existe un hueco visible o palpable entre una apófisis y la siguiente puede indicar espondilolistesis, sobre todo L5 sobre S1 o de L4 sobre L5). Si no existiera la apófisis espinosa sugeriría espina bífida. Pág. 10 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 2 EXPLORACIÓN FÍSICA La palpación de las partes blandas, banda de la línea media (Ligamento supraespinoso e interespinoso, une las apófisis espinosas lumbares, músculos paraespinales: a cada lado de la línea media); Cresta ilíaca donde se originan los músculos gúteos; espinas ilíacas posteriores y superiores donde se insertan ligamentos sacrociáticos mayores y menores; zona del ciático (para ello el paciente flexiona la cadera. Se localiza en el punto medio de una línea que une la tuberosidad isquiática y trocánter mayor); músculos abdominales anteriores y la región inguinal. Y por último se valorará la movilidad en general de la columna y la exploración neurológica. Arcos de movilidad En la zona cervical, abarcan los movimientos de flexo-extensión donde aproximadamente el 50% de este movimiento ocurre entre el occipucio y C1. El movimiento de rotación lateral hacia la izquierda y derecha aproximadamente el 50% ocurre entre C1 y C2; y el movimiento de inclinación lateral que es función de todas las vértebras (este, en condiciones normales es de 45º aproximadamente hacia cada hombro). Estos movimientos se deben de hacer activamente y, si no es posible, se exploran pasivamente. En la región dorsal, abarcan flexión, extensión, rotaciones e inclinación lateral. En la región lumbar, los arcos de movilidad entre las vértebras dependen en parte de la resistencia de los discos a la distorsión, y en parte del ángulo y del tamaño de las superficies articulares entre las apófisis. Los movimientos vertebrales son más amplios en los sitios en que los discos son más gruesos y más grandes las superficies articulares. Así los movimientos son más amplios entre L5-S1 que entre L1-L2. Los movimientos son: 1. Flexión, en condiciones normales 40º-60º. 2. Extensión, normal 20º-35º. 3. Inclinación lateral 15º-20º. 4. Rotación, de 3º a 18º. Pág. 11 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL Exploración neurológica: Reflejos patológicos: La existencia de un reflejo patológico indica lesión de la neurona motora superior y su ausencia manifiesta integridad de la misma. 1. Prueba de Babinsky. Para ello se desliza la punta de un instrumento afilado por la superficie plantar del pie desde le calcáneo a lo largo del borde lateral hasta la porción distal del segmento anterior del pie. Se considera negativo cuando los dedos no se mueven o se amontonan uniformemente. Y como babinsky positivo cuando el primer dedo se coloca en extensión y el resto en flexión; esto indica lesión en la neurona motora superior. Esta reacción es normal en el recién nacido, desapareciendo poco después del nacimiento. Pág. 12 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 2 EXPLORACIÓN FÍSICA 2. Prueba de Oppenheim: Deslice la uña de uno de sus dedos sobre la cresta tibial, se considera positivo cuando el primer dedo se extiende y el resto se flexionan, al igual que el babinski, y negativo si no hay reacción. Pág. 13 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL Pruebas Especiales: De estiramiento de médula espinal, cola de caballo o nervio ciático. Prueba de elevación de la pierna extendida (test de Laségue). Colocar al paciente en decúbito supino y levantar la pierna manteniéndola extendida, si esta maniobra es dolorosa hay que diferenciar si la alteración patológica es por tensión de los tendones de la corva o estiramiento del nervio ciático; para ello se baja la pierna desde el punto donde experimenta dolor y se realiza la dorsiflexión del pie (test Brágard). Si no presenta dolor, la alteración se deberá al estiramiento de los tendones de la corva, y, si existe dolor, se debe intentar localizar ya que puede estar a nivel de la columna lumbar o en cualquier lugar de la trayectoria del nervio ciático. Prueba de elevación de la pierna sana extendida (Test de Laségue contralateral). Si el enfermo se queja de dolor dorsal y ciático en el lado opuesto, se sospecha de lesión ocupante de espacio (hernia de disco) en la región lumbar. Pág. 14 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 2 EXPLORACIÓN FÍSICA Prueba de Kerning El paciente colocado en decúbito supino con ambas manos sujetando por detrás la cabeza para que haga flexión forzada de la misma. Se puede quejar de dolor en la columna cervical, dorsal o en las piernas, lo que indica irritación meníngea, afección de raíces nerviosas o irritación de la túnica de la duramadre de las raíces nerviosas. Es importante que localice el dolor para establecer su origen. Existen otras pruebas menos importantes como las de Milgran, Naphziger, valsalva para aumentar la presión intratecal. Mediante el signo de Schöber se puede observar si existe limitación en la flexión ventral de la columna lumbar. Esto consiste en marcar 10 cm en sentido craneal desde los hoyuelos de las espinas ilíacas postero-superiores y reevaluar en cuanto se transforman después de pedirle al paciente que flexione la columna ventralmente. Se considera normal si ha aumentado en 5 cm. Pág. 15 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL TEMA 3 EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA En la patología vertebral, la minuciosa anamnesis y exploración clínica nos orientarán hacia un diagnóstico concreto. Generalmente se complementa con pruebas de imagen como la radiología simple, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN), y el electromiograma (EMG), las cuales nos brindan mucha información de la patología. 1. RADIOLOGÍA SIMPLE La radiografía simple es la prueba de imagen más usada, lo que la convierte en el primer escalón de las pruebas de diagnóstico por imagen. INDICACIONES: No siempre está indicado realizar una prueba de imagen, por lo que es necesario establecer unos criterios de indicación, como los siguientes: Traumatismos vertebrales con sospecha de lesión: dolor severo, déficit neurológico, traumatismos de alta energía. Dolor dorso lumbar y cervical de 6 semanas de evolución que no mejora con tratamiento. Sospecha de anomalías congénitas. Sospecha de alteraciones tumorales, infecciosas o inflamatorias: pérdida de peso, astenia etc Pág. 16 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 3 EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA LECTURA SISTEMATIZADA Una vez solicitada una prueba debe evaluarse correctamente, para ello proponemos un protocolo sistematizado de la lectura de una placa simple. Evaluar la calidad y adecuación de la prueba solicitada. Evaluar las partes blandas. Alineación de los cuerpos vertebrales. Valorar la densidad y morfología delos elementos óseos, el espacio intervertebral y el diámetro y morfología del canal vertebral. Signos de alteración de los ligamentos vertebrales. CRITERIOS ANATOMO-RADIOLÓGICOS Columna Cervical: Las proyecciones más utilizadas son la anteroposterior (AP) y lateral (L). De éstas, la que más información aporta es la lateral, que será la más estudiada en este capítulo. Dependiendo de la sospecha diagnóstica podemos necesitar las proyecciones oblicuas y transoral (fractura de odontoides y atlas). La proyección anteroposterior es útil para valorar la altura y alineación de los cuerpos vertebrales, las articulaciones unciformes, así como las apófisis espinosas. La proyección transoral nos sirve para valorar la altura occipito-atloidea y atloaxoidea, en ella podemos visualizar con mayor precisión las masas laterales de C1, la apófisis odontoides y cuerpo de C2. La proyección oblicua nos da gran información sobre el estado y calibre de los agujeros de conjunción y de la articulación interapofisaria, importante en pacientes con clínica de afectación radicular. Pág. 17 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL Columna tóraco-lumbar: Las proyecciones más indicadas son la antero-posterior y la lateral, pudiendo solicitar la oblicua en caso de necesitar información adicional. También en el caso de la columna tóraco-lumbar la proyección lateral aporta generalmente más información que el resto de proyecciones. En la proyección lateral podemos realizar la división del raquis en las tres columnas propuestas por Denis. La columna anterior comprende los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral y del anillo fibroso, la columna central incluye el ligamento común posterior y el tercio posterior del cuerpo vertebral y del anillo fibroso, y la columna posterior incluye el complejo ligamentoso posterior y la Pág. 18 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 3 EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA porción posterior del arco neural. La alteración de alguna de estas columnas nos indica una posible lesión y nos da información sobre la estabilidad de la columna. La proyección anteroposterior de la columna tóraco-lumbar aporta menos información que la lateral, en ésta podemos apreciar la alineación y la altura de los cuerpos vertebrales, así como los platillos y el espacio intervertebral. Se deben valorar las apófisis espinosas, transversas y los pedículos vertebrales. Esta proyección también es útil para calcular el diámetro transversal del canal raquídeo, analizando la distancia interpedicular. La proyección oblicua se solicita en situaciones puntuales, cuando queremos valorar con más precisión los agujeros de conjunción, las apófisis articulares y la pars interarticularis. Esta proyección muestra la figura del perrito de La Chapelle. La alteración de alguna de estas estructuras puede hacer sospechar lesión a ese nivel. 2. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) La TAC es una pruebe diagnóstica que se solicita cuando la radiología simple no completa el estudio o cuando se necesita más información para elaborar el tratamiento a seguir. Pág. 19 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Presenta ciertas ventajas, como la accesibilidad y rapidez de realización; es una prueba no invasiva, ofrece gran definición de los componentes óseos tanto en su disposición como en la forma de estos, permite la localización precisa de las lesiones óseas y además da la posibilidad de realizar intervencionismo: biopsias, punciones terapeúticas, etc. Las desventajas son la mayor radiación, presentar solamente cortes en el plano axial (aunque hoy en día con posibilidad de reconstrucción en 3D), y la menor definición de las partes blandas en relación con la RMN. En urgencias está indicada en traumatismos con sospecha de fracturas que no se aprecian o no se pueden evaluar por completo en la radiología simple. 3. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN) La interpretación de las imágenes de RMN se basa en la diferente intensidad obtenida de los tejidos al excitar sus átomos de hidrógeno. Estas intensidades se representan en una escala de grises. La columna vertebral es una de las localizaciones del aparato locomotor donde la RMN adquiere mayor importancia dada su capacidad de visualizar y estudiar las estructuras neurales. También es la técnica ideal para el estudio de la patología discal, extensión tumoral y procesos infecciosos. En traumatismos permite definir: hematomas intramedulares, hemorragia epidural, edema, contusión medular, sobre todo en los casos sin alteración radiológica, herniaciones de disco, lesiones ligamentarias, etc. 4. EXPLORACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA Permite valorar los segmentos periféricos de algunos nervios sensitivos y la unidad motora (neuronas del asta anterior y fibras musculares que inerva). Pág. 20 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 4 LESIÓN MEDULAR TEMA 4 LESIÓN MEDULAR En primer lugar el examinador efectúa un examen de la sensibilidad táctil con un alfiler y una presión muy suave, delimitando las áreas donde el paciente percibe la diferencia entre sensibilidad fina y apagada. Las áreas que presentan cambios demostrables de la discriminación entre sensibilidad fina y apagada se señalan con un marcador cutáneo. El límite entre las áreas de sensibilidad normal y anormal se identifica mejor utilizando el alfiler en dirección retrógrada desde las áreas anestesiadas a las sensibles. Esta línea delimita el nivel de los dermatomas sensitivos todavía presentes y, por lo tanto, sugiere el nivel de la posible lesión de la médula espinal. Si la exploración detecta una pérdida de sensibilidad, el médico debe examinar al paciente meticulosamente en busca de una zona residual de discriminación de la sensibilidad fina y apagada distal al nivel aparente de la lesión; la existencia de zonas que conservan la sensibilidad indican una lesión incompleta de la médula espinal, de la cual el paciente puede recuperarse. La piel inervada por la médula sacra es con frecuencia la única zona que conserva la sensibilidad. Dado que esta pequeña zona de inervación sacra puede ser el único signo de una lesión medular incompleta, el examen de la sensibilidad perianal es indispensable en todos los pacientes con sospecha de traumatismo de la médula espinal. El examen sensitivo también debe incluir la evaluación de la sensación de presión profunda, dolor profundo y propiocepción. La conservación de estas sensaciones indica que la lesión ha respetado el cordón posterior de la médula espinal. Aunque los médicos no necesitan memorizar la distribución en dermatomas de toda la inervación sensitiva del cuerpo, algunos dermatomas sensitivos sí deben ser Pág. 21 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL conocidos. El dermatoma C6 abarca un área que se extiende por la mitad radial del antebrazo, el pulgar y la mitad radial del dedo índice. El dermatoma C7 incluye la mitad cubital del dedo índice, todo el dedo medio y la mitad radial del dedo anular. C8 recibe la sensibilidad del resto de dedos del borde cubital y de la cara cubital del antebrazo. Otros dermatomas sensitivos importantes son los que corresponden a los pezones (T4), el ombligo (T10) y el ligamento inguinal (L1). El dermatoma L4 inerva la cara lateral del muslo, pero luego rota para inervar la cara medial de la pierna y el pie. El dermatoma L5 comienza en la cara lateral del del muslo, continúa hacia abajo sobre la cara lateral de la pierna y luego gira ligeramente hacia la línea media pera inervar el dorso del pie. El dermatoma S1 inerva la cara lateral del pie, así como la planta. Pág. 22 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 4 LESIÓN MEDULAR Pág. 23 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL 1. DÉFICIT MOTOR SEGÚN EL NIVEL DE LA LESIÓN Inmediatamente después del examen sensitivo debe explorarse detenidamente la función motora de las cuatro extremidades. Cada músculo examinado debe ser clasificado según su fuerza: o Grado 0: ninguna evidencia de contracción muscular. o Grado 1: ligera contracción muscular pero sin capacidad de mover una articulación. o Grado 2: movilidad articular completa en ausencia de la fuerza de la gravedad. o Grado 3: movilidad articular completa en contra de la gravedad. o Grado 4: movilidad articular completa contra la gravedad y contra una resistencia pequeña. o Grado 5: movilidad articular completa contra la gravedad y contra una resistencia grande. Los pacientes con una lesión completa de la médula espinal por encima del nivel de C4 raramente sobreviven, ya que la parálisis repentina de toda la musculatura respiratoria suele causar la muerte inmediatamente después del accidente. Los pacientes con una lesión que respeta el nivel de C5 pueden realizar de forma activa la abducción de los hombros y la flexión de los codos. La función motora conservada a nivel de C6 permite la extensión de la muñeca y del pulgar, mientras que un paciente con función motora a nivel de C7 puede flexionar la muñeca y extender los dedos. Una función motora intacta a nivel de C8 permite flexionar los dedo, y a nivel de T1, utilizar la musculatura intrínseca de la mano. El paciente con la función motora conservada desde el nivel de L3 puede emplear toda la musculatura de las extremidades superiores y aducir activamente los muslos. Si el nivel de la función motora está en L4, se puede realizar la extensión de la rodilla y, en la mayoría de los casos, la flexión dorsal del tobillo. Un paciente con esta lesión es potencialmente capaz de caminar con ayuda de instrumentos de soporte. El nivel de Pág. 24 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 4 LESIÓN MEDULAR L5 controla la extensión activa del dedo gordo, y el nivel de S1, la flexión plantar del tobillo. Siempre que exista la sospecha de traumatismo de la médula espinal debe practicarse una exploración rectal para evaluar la función motora de las raíces nerviosas sacras bajas y examinar la sensibilidad perianal en busca de zonas con la función sensitiva conservada. La presencia de tono rectal o sensibilidad intactos sugiere que la lesión medular es solo parcial y el paciente tiene muchas más probabilidades de una recuperación neurológica. Aproximadamente el 5% de los pacientes con una lesión de la médula espinal aparentemente completa en la exploración inicial pueden experimentar una recuperación funcional significativa. 2. SHOCK MEDULAR Aunque el nivel de la lesión de la médula espinal puede ser establecido mediante una meticulosa exploración sensitiva y motora, esta exploración solo puede realizarse con precisión cuando la fase de shock medular ya ha pasado. El shock medular es la ausencia de toda actividad refleja de la médula espinal por debajo del nivel de la lesión, que generalmente persiste durante 24 horas después del traumatismo. La presencia del shock medular puede establecerse examinando el reflejo bulbo cavernoso mediante la estimulación del trígono vesical. En condiciones normales, una tracción aplicada a través de una sonda Foley provoca contracción refleja del esfínter anal, la cual puede ser percibida introduciendo un dedo enguantado en el recto. Si la contracción refleja no se produce, indica que la médula todavía está en shock, y, por lo tanto, aún no puede realizarse el diagnóstico de lesión medular completa. Un paciente en shock medular todavía puede recuperar la función motora y sensitiva distal al nivel de lesión establecido en la exploración neurológica inicial. Sin embargo, la ausencia de tono rectal voluntario después de resolverse el shock medular indica una lesión completa de la médula espinal sin posibilidad de recuperación funcional distal a la lesión. Pág. 25 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL TEMA 5 COLUMNA CERVICAL 1. LESIONES TRAUMÁTICAS Lesiones occipito -cervicales. Fracturas de C1. Lesiones del ligamento transverso. Fractura de apófisis odontoide: a) Tipo I (10%) b) Tipo II (60%). c) Tipo III (30%). Espondilolistesis traumática del axis (Fractura del ahorcado). a) Tipo I (30%). b) Tipo II (60%). c) Tipo III (10%). Traumatismos cervicales bajos (C3-C7). Síndrome del latigazo cervical. LESIONES OCCÍPITOCERVICALES: La estabilidad entre el occipital y la columna cervical depende de las articulaciones entre cóndilos occipitales y el atlas así como de la integridad de los ligamentos alares y la membrana tectoria. Las lesiones traumáticas occipitocervicales son más frecuentes en niños y suelen ser resultado de accidentes de tráfico. Tienen una incidencia muy alta de mortalidad y lesiones neurológicas. Pág. 26 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 5 COLUMNA CERVICAL Radiológicamente aparece un aumento de la distancia entre odontoides y la parte inferior del clivus (basion). Salvo que se trate de fracturas no desplazadas de cóndilos occipitales, que pueden tratarse de forma conservadora, el tratamiento de las lesiones inestables occípitocervicales es la artodesis desde el occipital hasta C2. FRACTURAS DE C1: Aunque le atlas puede sufrir fracturas que afecten sólo a uno de los arcos o las masas laterales (ambas subsidiarias de tratamiento con ortesis cervical), la fractura típica de C1 es la de Jefferson o fractura en estallido (habitualmente en cuatro fragmentos). Se produce por traumatismos axiales y no suele asociarse a déficit neurológico. Si en la proyección de boca abierta se aprecia un desplazamiento de las masas laterales superior a 7 mm se considera que existe una lesión asociada del ligamento transverso, en cuyo caso se recomienda tracción con halo 6-8 semanas seguido de halo-chaleco hasta el tercer mes. En caso contrario la fractura puede tratarse con una ortesis cervical. Pág. 27 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL LESIONES DEL LIGAMENTO TRANSVERSO (INESTABILIDAD ATLOAXOIDEA). Las rupturas traumáticas del ligamento transverso son lesiones típicas de mayores de 50 años. Radiológicamente se caracterizan por una distancia atlas-odontoides mayor de 5 mm. Se tratan con artrodesis posterior C1-C2. En pacientes con artritis reumatoide y síndrome de Down puede producirse una elongación crónica del ligamento que no requiere tratamiento quirúrgico a menos que produzca sintomatología neurológica. Estos pacientes pueden sufrir complicaciones neurológicas con traumatismos cervicales relativamente banales. FRACTURAS DE APÓFISIS ODONTOIDE: Se clasifican en tres tipos: TIPO I (10%): Fractura de la punta (proximal al ligamento transverso). Es estable y se trata con ortesis cervical a menos que forme parte de una inestabilidad occípitocervical. TIPO II (60%): Fractura de la base. Presenta una incidencia de ausencia de consolidación de entre 20-40%. En pacientes jóvenes (<40a) con menos de 4-5mm de desplazamiento y menos de 10º de angulación se tratan con halo-chaleco. En caso contrario se realiza una osteosíntesis con tornillo (conserva más movilidad pero tiene mayor incidencia de fracaso) o una artrodesis C1-C2. TIPO III (10%): Fractura a través del cuerpo. Se trata con tracción craneal seguida de halochaleco. Pág. 28 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 5 COLUMNA CERVICAL ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DEL AXIS (Fractura del ahorcado): Esta fractura se produce a través de la pars interarticularis de C2. Se clasifica en tres tipos: o TIPO I (30%): Se produce por hiperextensión, es mínimamente desplazada (<3mm, no angulación) y estable. Si mediante radiografías en estrés se confirma que no es una lesión tipo II, puede tratarse con ortesis cervical o halo-chaleco. o TIPO II (60%): Se produce por hiperextensión seguida de flexión y compresión axial, originando una lesión discal C2-C3 con traslación y angulación de la fractura. Estas fracturas se tratan con tracción craneal seguida de halochaleco. Pág. 29 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL o TIPO III (10%): Se produce por flexión seguida de extensión y se caracteriza la asociación de luxación uni o bifacetaria. Se trata mediante reducción abierta y osteosíntesis. Pág. 30 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 5 COLUMNA CERVICAL TRAUMATISMOS CERVICALES BAJOS (C3-C7) FRACTURAS DE APÓFISIS ESPINOSAS/TRANSVERSAS; FRACTURAS POR COMPRESIÓN SIMPLE: Las fracturas por del cuerpo vertebral por compresión simple se tratan con ortesis cervical. Cuando se visualiza únicamente una fractura de apófisis espinosa o transversa, es necesario realizar una TAC para descartar lesiones asociadas. Si es así se, tratan con ortesis cervical. Se denomina fractura del paleador a la avulsión de la apófisis espinosa de C7. FRACTURAS EN ESTALLIDO: Se producen por traumatismos axiales con flexión y se asocian con frecuencia a déficits neurológicos. Si radiológicamente se aprecia la separación de un fragmento anteroinferior del cuerpo (fractura en lágrima) existe inestabilidad grave. Todas estas fracturas deben inmovilizarse de urgencia con una tracción craneal. Si el paciente presenta alteraciones neurológicas se trata mediante corpectomía y artrodesis por vía anterior, añadiendo una artrodesis posterior si la columna posterior es inestable. En presencia de integridad neurológica y lesión de la columna posterior o fragmentos en lágrima grandes la fractura se trata mediante artrodesis posterior. Los pocos casos sin alteraciones neurológicas ni lesión de la columna posterior se pueden tratar con tracción craneal seguida de halo-chaleco durante tres meses. 2. SÍNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL INTRODUCCIÓN La lesión por latigazo es un mecanismo de aceleración-deceleración por la transferencia de energía la cuello. Puede ser resultado de un accidente de automóvil por colisión lateral o trasera, pero también puede ocurrir al bucear o en otra clase de accidentes. El impacto puede provocar lesiones óseas o de partes blandas, que a su vez pueden producir diferentes manifestaciones clínicas denominadas trastornos asociados a lesión por latigazo. Pág. 31 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL En 2008, el Neck Pain Task Force propuso un nuevo modelo conceptual para el dolor cervical sobre bases de evidencia científica. Esta clasificación quiere ser válida para las distintas entidades que podrían incluirse bajo el síndrome del dolor cervical mecánico, incluyéndose entre ellas el latigazo cervical. El nuevo sistema recoge esquemas aportados por los modelos ya desarrollados y trata de reflejar los múltiples factores medicos, personales, laborales y sociales que influyen en el desarrollo, curso evolutivo y cuidados asistenciales que conlleva un episodio de dolor cervical. Esta multiplicidad de factores que concurren en el latigazo cervical, hacen que sea una patología en la que el clínico no se encuentre cómodo. Ello no implica la necesidad de un análisis constante de las diferentes técnicas de exploración clínica, de las pruebas complementarias y de los tratamientos utilizados en el síndrome del latigazo cervical. Este síndrome posee una importante desproporción entre la gravedad de la lesión y el impacto socio-económico. Más del 65% de las reclamaciones por lesión de tráfico lo son por, al menos, esguince cervical. Las causas de este aumento, de que la conciencia social de indemnización y de renta haya Pág. 32 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 5 COLUMNA CERVICAL surgido y siendo en esta patología difíciles de precisar se han propuesto varios factores como el deterioro moral de la sociedad, la crisis social, aprendizaje social, unas leyes inadecuadas y la actividad de profesionales de la medicina perjudiciales. PATOGENIA: El latigazo cervical es un mecanismo de aceleración/desaceleración que transmite energía al cuello. Puede originarse por un impacto posterior o lateral al colisionar dos vehículos, pero también puede originarse por zambullidas o maniobras anormales del cuello. El impacto puede dar lugar a diferentes manifestaciones clínicas. CUADRO CLÍNICO: Como síndrome clínico el latigazo cervical aglutina diversos síntomas de aparición irregular entre la población afectada, siendo el dolor cervical el más frecuente (88-100%) y quien define la patología. La cervicalgia suele tener un inicio insidioso y ser más intensa entre las 12 y las 72 horas posteriores al traumatismo, puede tener un carácter continuo o estar relacionada con los movimientos, estar fija o ser irradiada. La cefalea es el segundo síntoma más frecuente (54-66%), es de características tensionales y puede interpretarse como un síntoma referido por afectación de las estructuras músculo-tendinosas o de las articulaciones intervertebrales. La sensación de inestabilidad también está presente hasta en un 50%. Su intensidad es variable. En la anamnesis puede ser descrita como una sensación difusa de inseguridad en bipedestación, marcha o en relación a cambios posturales. De modo menos frecuente se expresa como vértigo. Su origen no está bien establecido. Otros posibles síntomas asociados son los acúfenos, la pesadez y sensación de debilidad muscular e miembros superiores, parestesias de predominio distal en uno o ambos brazos, insomnio asociado al dolor, dificultades de concentración y memoria. Parece claro que la acumulación de síntomas ensombrece el pronóstico alargando la convalecencia de los pacientes con los cuadros clínicos más abigarrados. Pág. 33 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Las pruebas complementarias deben ser normales por definición en el esguince cervical sin complicaciones. Sin embargo, la tendencia a la cronicidad de algunos pacientes hace que la realización de múltiples estudios complementarios se convierta en un verdadero campo de batalla. Es imprescindible ser extremadamente prudente a la hora de interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas para evitar conclusiones erróneas o tratamientos perjudiciales. La radiografía simple es una exploración obligatoria tras un accidente de tráfico. En muchas ocasiones el diagnóstico radiológico será rectificación de la columna cervical al apreciarse una hiperlordosis o incluso una tendencia a la cifosis cervical. La rectificación cervical es normal en sujetos sanos y no se puede atribuir a las consecuencias de un traumatismo cervical. Sin embargo, se sigue empleando esta terminología por muchos profesionales que confunde a los pacientes necesitados de una explicación para su padecimiento. La RMN es una técnica útil aunque en un esguince cervical tipo I-II no está indicada en su fase aguda. No obstante, debe tenerse en consideración que la fiabilidad inter-observador demostrada para la interpretación de las imágenes en el caso de cervicalgias es sólo moderada. La RMN presenta una tasa de falsos positivos alta, en edades inferiores a 40 años alcanza el 19% y en edades superiores el 28%. Por su parte, la TAC en la valoración de urgencias de un traumatismo cervical es importante cuando se precisa determinar si existe una fractura o una inestabilidad segmentaria. En una patología tan poco definida como el latigazo cervical es de interés considerar las pruebas de evaluación psicológica, laboral y de calidad de vida. TRATAMIENTO: Para el manejo del verdadero paciente con esguince cervical tenemos que plantearnos varios objetivos del tratamiento, en principio aliviar el dolor y las contracturas para mejorar la funcionalidad, sobre todo mitigar un síntoma muy importante que fundamentalmente es psicológico, que es la tremenda Pág. 34 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 5 COLUMNA CERVICAL aprensión que tienen estos pacientes, anular el ánimo de renta si es posible y, por supuesto, favorecer la reincorporación laboral. Por lo tanto, consideramos el enfoque terapéutico activo con el paciente involucrado en los ejercicios o actividades, con tratamiento farmacológico, reposo, collarín cervical, termoterapia, crioterapia, electroterapia, o acupuntura, mucho más eficaz que el pasivo. El tratamiento inicial básico de urgencias de un esguince cervical se basa en el reposo, más o menos relativo, collarín cervical y tratamiento farmacológico. En relación al collarín existe una gran controversia sobre sus indicaciones y tiempo de utilización. Consideramos que se trata de un tratamiento sintomático más, que debe ser restringido a la fase aguda para favorecer la relajación y reposo de la musculatura afectada. Períodos superiores a las dos semanas de uso se han demostrado ineficaces o incluso perjudiciales para la evolución ulterior. La práctica habitual de tratamiento médico consiste en la prescripción de analgésicos, AINEs, relajantes musculares o sedantes laberínticos. El empleo de corticosteroides y de la toxina botulínica so se han demostrado eficaces en el tratamiento de la fase aguda del latigazo cervical. Una vez superada la fase aguda hay que apoyarse en el tratamiento rehabilitador en sus distintas formas: fisioterapia, medicina física, programa de educación, terapia ocupacional. Comparando pacientes de accidente laboral y accidente de tráfico con el diagnóstico de latigazo cervical los resultados se deterioran enormemente en estos últimos. POSIBLES SECUELAS La verdadera secuela del esguince cervical es la persistencia de los síntomas. Síntomas muy variados, entre los que hay un 70% de dolores cervicales, un Pág. 35 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL 50% lumbalgias. Realmente hay pacientes que desarrollan verdaderos síndromes de dolor miofascial y hasta un 52% de trastornos psicológicos, que se han relacionado con la persistencia de los síntomas, no como un síntoma original que forma parte del propio síndrome de latigazo cervical. CONCLUSIONES: El latigazo cervical existe como padecimiento pues tenemos evidencias de ello aunque desconocemos su base patológica y los factores pronósticos más importantes. Sin embargo, requiere evaluar escrupulosamente a los pacientes para seleccionar cuales son los que más ayuda necesitan. Los profesionales sanitarios están inmersos en un marasmo de factores diferentes, sociales, patológicos, causales y tienen muy pocos instrumentos para evaluar y tratar estos pacientes. La clasificación de los esguinces cervicales aparece como un elemento clínico útil, que nos permite una sistematización del manejo clínico, y que incorpora factores pronósticos. SINDROME DE BARRÉ-LIEOU: Puede aparecer tras un latigazo cervical. Los síntomas son cefalea, vértigo, tinnitus, problemas oculares y dolor facial. Se cree que puede deberse a una afectación simpática a nivel C3-C4, y en el 75% de los casos existe una alteración de la sensibilidad en el dermatoma C4, con debilidad en hombro y en la escápula. La mielografía puede mostrar un compromiso radicular. Se han obtenido buenos resultados con discectomía anterior más artrodesis cervical. Pág. 36 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 5 COLUMNA CERVICAL 3. CERVICOARTROSIS INTRODUCCIÓN: La cervicoartrosis o espondilosis se define como el conjunto de cambios de carácter degenerativo, relacionados con la edad, que acontecen en la columna cervical. Son frecuentes las alteraciones radiográficas de cervicoartrosis en adultos asintomáticos. El 85%de los mayores de 60 años tienen algún grado de degeneración discal. Los síntomas se pueden clasificar en tres síndromes clínicos: Cervicalgia: Dolor irradiado a hombro o región periescapular, en una distribución no dermatométrica. Más frcuente en mujeres. Afecta al 66% de la población adulta. Radiculopatía: Dolor, alteraciones sensitivas, o un déficit neurológico en la extremidad superior, siguiendo un dermatoma, acompañado o no de dolor cervical. Máxima incidencia en la sexta década de la vida. Mielopatía:Sintomatología de extremidades superiores e inferiores debida a la afectación de la médula espinal en los cambios artrósicos cervicales. PATOGENIA: Cervicalgia: Generalmente se debe a factores musculares y ligamentosos tales como posturas inadecuadas o insuficiencia de la musculatura local. Los traumatismos previos y cambios degenerativos en el disco y articulaciones interapofisarias pueden ser origen de los síntomas debido a la existencia y terminaciones nerviosas nociceptivas en dichas estructuras. Radiculopatía: La pérdida de altura y protusión discal, la hipertrofia del ligamento amarillo y articulaciones interapofisarias y la formación de osteofitos producen una estenosis de canal y foraminal. Sólo la inflamación o irritación de una raíz nerviosa durante la compresión Pág. 37 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL puede producir dolor que es mantenido por la liberación de mediadores químicos. Mielopatía: Se necesita al menos una compresión medular del 40% para producir déficit neurológico reversibles. Otros factores implicados son la disminución adquirida del diámetro anteroposterior del canal medular, compresión medular dinámica durante el movimiento de extensión, cambios dinámicos en la morfología intrínseca de la médula espinal, un desequilibrio en el aporte vascular medular y la inestabilidad de los segmentos adyacentes. El área de sección transversal del canal medular <60mm2 es un importante elemento predictivo en el desarrollo de mielopatía cervical. Un índice de compresión medular anteroposterior <40% indica un aplanamiento importante de la médula y se asocia a una peor función neurológica. EVALUACIÓN CLÍNICA: Cervicalgia: Un dolor localizado, junto con debilidad de la musculatura posterior del cuello, sugiere un esguince o distensión muscular o una lesión de tejidos blandos. Si el dolor se agrava con la extensión y especialmente con la rotación dela cabeza hacia un lado, sugiere un origen discal; un dolor suboccipital irradiado a región retroauricular, occipucio o cuello, sugiere afectación de la columna cervical superior y una limitación de la rotación de la cabeza implica a la articulación atlanto-axoidea ipsilateral. Radiculopatía: Los principales síntomas son: braquialgia, déficit sensitivo, cervicalgia, hiporreflexia, déficit motor, dolr escapular, dolor torácico anterior, cefaleas. Debe realizarse una exploración neurológica completa, así como demostrar la afectación radicular por medio de la maniobra de Spurling (exacerbación clínica por la extensión y rotación de la cabeza hacia el otro lado del dolor.), signo de la abducción del hombro o de Davidson (alivio elevando el brazo por encima de la cabeza) y la tracción (alivio de síntomas si se hace tracción bajo la Pág. 38 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 5 COLUMNA CERVICAL barbilla y occipucio). A veces, determinadas entidades patológicas no degenerativas pueden simular una radiculopatía cervical. Mielopatía: Cursa con torpeza o pérdida de habilidades motoras finas, espasticidad, alteraciones progresivas de la marcha y del equilibrio y alteraciones esfinterianas. Frecuentemente aparece también cervicalgia y/o radiculopatía, debilidad motora y atrofia en extremidades superiores o inferiores, disminución de la sensibilidad dolorosa, térmica, propioceptiva, vibratoria y táctil, hiperreflexia o clonus delos reflejos osteotendinosos profundos, ausencia de reflejos superficiales y presencia de reflejos patológicos (reflejo radial invertido, reflejo de Hoffmann y respuesta plantar extensora). El término mano mielopática se refiere a la pérdida de habilidad o destreza, debilidad, atrofia de la musculatura intrínseca de la mano, pérdida de la habilidad para abrir y cerrar la mano rápidamente, y signo del escape del dedo (desviación cubital y en flexión del 4º y 5º dedo de la mano mientras se intenta mantener la mano con los dedos en extensión y abducción). DIAGNÓSTICO: Radiografía simple (AP, lateral y oblicuas): Los cambios degenerativos tales como estrechamiento del espacio intervertebral, artrosis facetaria y de las articulaciones uncovertebrales, presencia de osteofitos y esclerosis subcondral bajo los platillos vertebrales, están presentes en una gran proporción de la población adulta, asintomática y, por tanto, no son diagnosticados. Las radiografías dinámicas miden la amplitud de movimiento e identifican segmentos anquilosados e inestabilidad cervical. Tomografía Computerizada con Mielografía (TAC): Identifica la presencia de osteofitos, estenosis foraminal y osificación del ligamento longitudinal común posterior. La TAC asociada a Mielografía es una Pág. 39 de 71
MÓDULO 4 COLUMNA VERTEBRAL técnica invasiva considerada mejor que RMN para discernir si la compresión nerviosa se debe a estructuras óseas o a partes blandas, para detectar la estenosis foraminal y proporciona imágenes más detalladas en pacientes con artefactos metálicos postoperatorios o con deformidad escoliótica. RMN: Método diagnóstico estándar para el estudio de partes blandas y la visualización directa de cambios intramedulares. Es importante correlacionar las pruebas de imagen con los hallazgos clínicos e histopatológicos. Estudios electromiográficos: permiten hacer un diagnóstico diferencial entre diferentes entidades como mielopatía, radiculopatía, síndromes de compresión periférica, neuropatía periférica, etc. Entre las exploraciones recomendadas están los potenciales evocados somatosensoriales y motores y la electromiografía. TRATAMIENTO: Sus principales objetivos son aliviar el dolor, conseguir la máxima funcionalidad y prevenir las recidivas. 4. RADICULOPATÍAS CERVICALES INTRODUCCIÓN: Una radiculopatía cervical en un proceso patológico que afecta al manos a una raíz nerviosa cervical provocando clínica según el nivel o niveles afectados y que conforma junto con la cervicalgia, la mielopatía cervical y la mieloradiculopatía los cuatro síndromes clínicos cervicales, muy relacionados entre sí pero también distintos. Pág. 40 de 71 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 5 COLUMNA CERVICAL Hay que recordar que las raíces cervicales salen de la médula a través del foramen intervertebral que lleva el nombre de la vértebra inferior. (C8 sale entre C7 y T1). La edad media de aparición es de 48 años, afectando más a varones e identificándose 171 casos por 100.000 hab. Se afecta con mayor frecuencia las raíces bajas, estando involucrada C7 en el 70%. ETIOLOGÍA: Compresivas. No compresivas. CLÍNICA: La aparición de los síntomas suele ser más aguda cuando hay involucrada una hernia discal y más insidiosa si la causa es la espondilosis. La historia evolutiva más frecuente es la aparición en primera instancia de parestesias seguida de dolor y finalmente alteraciones sensitivo-motoras en los casos más graves. Las parestesias y debilidad pueden aparecer en el territorio de distribución de una raíz, pero es difícil demarcar de forma exacta un déficit sensitivo en lesiones de raíz única, incluso si la radiculopatía es severa. El dolor en el cuello, miembro superior o región interescapular suele estar presente en todos los pacientes siguiendo patrón en dermatomos pero también puede aparecer de forma atípica como dolor torácico o facial. AFECTACIÓN POR RAÍCES: La afectación de las raíces superiores es menos frecuente. La afectación de C2 provoca dolor en región suboccipital y la de C3 y C4 produce dolor en la zona posterior del cuello, occipital, trapecio y hombro. Pág. 41 de 71