KPC en inmunosuprimidos Isabel Ramírez S. Medicina Interna Enfermedades Infecciosas
Grupos de riesgo para infección por enterobacterias productoras de carbapenemasa Trasplante hepático Trasplante renal Trasplante progenitores hematopoyéticos Neutropenia Cáncer sólido Trasplante otros órganos sólidos Enfermedad de órgano terminal Enfermedades autoinmunes
Factores de riesgo son compartidos uso previo de antimicrobianos dispositivos invasivos estancia hospitalaria en sala y UCI prolongada escalas de gravedad de enfermedad altos Duin D. Am J Transpl 2013;13:31-41
La infección es variable según la población Trasplante renal -Infección del sitio operatorio -Infección urinaria - Bacteriemia Cáncer sólido - Infección en el sitio tumoral - Bacteriemia Infección Trasplante hepático - Infección del sitio operatorio - Ascitis infectada - Bacteriemia Hematológicos Bacteriemia
Trasplante de órgano sólido Los datos de prevalencia son limitados y altamente variables según la región geográfica La mayoría son series de casos de zonas con alta endemia La infección es predictor de muerte HR 4.9 KPNKPC a 1 año mortalidad a 30 días : 42% con la mayoría de muertes atribuibles a la infección. Riesgo de muerte 10 veces mayor Duin D. Am J Transpl 2013;13:31-41
Derivados del injerto colonizados Asociados al cuidado de la salud Oportunistas Comunitarias Derivados del donante 1 mes Infección en el sitio operatorio Neumonía Bacteriemia Ascitis infectada/infección intraabdominal Infección urinaria
Pouche S. Virulence 2016;28:1-12
Mortalidad Trasplante hepático Trasplante renal Kalpoe J. Liver Transpl 2012;18:468-474 Freire MP. Infection 2015 Jun;43(3):315-23
Al.Hasan MN.. Am J Transpl 2009;9:835-43
Trasplante hepático incidencia post-trasplante en zonas endémicas 3-5% ocurre temprano: mediana 12-24 días 55% son intraabdominales 2/3 involucran bacteriemia infecciones necrosantes letales la mortalidad es 5 veces mayor comparados sin KPC
Pereira M. Liver Transpl 2015;21:1511-19
Infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos Rana MM: Transpl Infect Dis 2013;15:157-163
Rana MM: Transpl Infect Dis 2013;15:157-163
Mazza E. Transpl Proceed 2017;49:677-681
Mazza E. Transpl Proceed 2017;49:677-681
Impacta la colonización pre- trasplante?
9 colonizados: (alemania) 8 (89%) se infectaron 5 (56%) bacteriemia: todos murieron Colonización 7.2% (10 pacientes) (italia) 6 de 20 pacientes se colonizaron en la hospitalización 4 infectados, todos precedidos de colonización 2 murieron Lübbert C. Infection 2014;42(2):309-16 Giannella M. Liver Transpl 2014; 20:531-33
Datos locales Estudio de cohorte retrospectiva, colonizados/infectados por KPC en HPTU 233 TOH 2008-2014: 25 pacientes con exposición a KPC 19 colonizados 14 infectados: 71% estaban colonizados previamente - bacteriemia (6/14) - infección urinaria (6/14) - peritonitis bacteriana (6/14)
Cómo identificarlos temprano?
237 trasplantados - 41 identificados como portadores 11 al toh y 30 después - 20 desarrollaron infección, 18 bacteriemia, 2 neumonía Infección en no colonizados: 2%, colonizado al toh 18 y colonizado pos-tx 46% Giannella M. Am J Transpl 2015;15:1708-1715
Giannella M. Am J Transpl 2015;15:1708-1715
Trasplante renal el problema de la bacteriuria. incidencia 13% real ITU? diálisis post-trasplante, obstrucción urinaria en segundo lugar la infección del sitio operatorio sólo 11% tiene bacteriemia simultánea 81% cura microbiológica 38% bacteriuria recurrente mala función del injerto por nefrotoxicidad de medicamentos
Múltiples órganos OR 4.7 (IC 95% 1.1-20.4) Injerto cadavérico OR 5.9 (1.3-26.8) Infección o colonización pretrasplante OR 18.3 (2-170) DM 2.8 (1-7.8) Antibióticos 2.8 (1.6-11) Mortalidad 30%, no falla del injerto No depura 83 s 97% vs CSKP Recurre 50 vs 22% vs. CSKP Pouch SM. Transpl Infect Dis 2015;17:800-809
Rodrigues Dos Santos BG. Transpl Proceed 2016;48:2050-55
Rodrigues Dos Santos BG. Transpl Proceed 2016;48:2050-55
Freire MP. Infection 2015 Jun;43(3):315-23
Y el resultado?
Rodrigues Dos Santos BG. Transpl Proceed 2016;48:2050-55
Qué pasa con el injerto colonizado?
El riesgo depende de donde esté la infección Donante con meningitis por KPC post-traumática, sin bacteriemia, emplearon órganos: Tx combinado hígado riñón, al día 10 dolor abdominal con ascitis infectada por KPC KPN, al día 24 colección aún positiva, tto por 4 semanas exitoso. Injerto vascular en TOH con donante vivo, sin complicaciones Tx renal sin infección Tx corazón sin complicaciones Ariza-Heredia EJ. Transpl Infect Dis 2012 Giani t. J Clin Microbiol 2014
Trasplante pulmonar, desarrolló neumonía 4 semanas post-tx y murió prese a profilaxis con colistina 4 ptes recibieron órganos con tigeciclina perioperatoria, hígado y riñón desarrollaron peritonitis y hematoma infectado por KPC, con identificación genética igual al donante, tratamiento exitoso. Ariza-Heredia EJ. Transpl Infect Dis 2012 Giani t. J Clin Microbiol 2014
injerto renal, bacteriemia e ISO, requirió nefrectomía injerto hepático, colangitis y bacteriemia, respondió Giani T. J Clin Microbiol 2014;52(7):2702-05
Qué pasa con el injerto colonizado? El resultado es variable Alto riesgo de infección Utilizar profilaxis dirigida a la colonización
Cáncer Cáncer sólido 77% : LNH, gastrointestinal Malignidad hematológica 22% Sólo 12% neutropenia Freire MP. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:277-286
Cáncer Mortalidad global 48% Bacteriemia mortalidad 73% 27% antes de recibir terapia adecuada Los que reciben terapia adecuada mueren : SOFA alto y falla renal a 30 d Freire MP. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:277-286
Malignidad hematológica y trasplante hematopoyético Mucositis gastrointestinal y traslocación hospitalización y neutropenia prolongada uso de antibióticos de amplio espectro terapia empírica usualmente inadecuada mueren antes de conocer la susceptibilidad mortalidad del 53%
Bacteriemia en neutropenia
Zonas endémicas como Italia, Israel U.S, bacteriemia por CRE 16-24% 5-6% de todas las bacteriemias por BGN la mayoría son KPC, pero también OXA-48 y NDM post-trasplante 2.9% en Italia vs aspergilosis 1.6 y candidiasis 1.1% mortalidad a 30 días 52-63% Satlin MJ. Virulence 2016
Satlin MJ. Virulence 2016
Girmenia C. Bone Marrow Transplant 2015;50:282-8
La terapia empírica es importante Girmenia C. Bone Marrow Transplant 2015;50:282-8
Colistina empírica para todos?
el problema de la resistencia a colistina Giacobbe D. Clin Microbiol Infect 2015 Dec;21(12):1106
Giacobbe D. Clin Microbiol Infect 2015 Dec;21(12):1106
Mortalidad tan alta como del 51% vs 39% centro con resistencia a colistina hasta del 19% en los aislamientos de bacteriemia Giacobbe D. Clin Microbiol Infect 2015 Dec;21(12):1106
Terapia empírica eficaz Previamente colonizado con alta sospecha de infección Colonizado con evidencia de infección por bacilos gramnegativos Neutropénico febril colonizado? Estratificar el riesgo
El futuro oscuro pocos antibióticos realmente eficaces inhibidores de carbapenemasa
Qué hacer
Identificación rápida de colonizados o infectados Tumbarello M. Antimicrob Agent Chemother 2014; 58(6):3514
1. Cultivos de vigilancia (rectal) semanal 2. Precauciones de contacto en colonizados 1. Terapia temprana en colonizados con neutropenia febril 1. Forcina A. Bone Marrow Transpl 2016; 1-6
Prevención Identificación rápida de colonizados Escalas de riesgo de potencial colonizado Higiene de manos Minimizar dispositivos invasivos Precauciones de contacto / cohortización Educación y compromiso Stewardship Establecer grupos de riesgo para terapia empírica