Simposio TCT@CACI@SAC@Consejo de Emergencias cardiovasculares Lecciones aprendidas del Registro RADAR Dr. Hernán Cohen Arazi h_c_arazi@yahoo.com
REGISTRO SAC DE DISECCIONES AÓRTICAS AGUDAS RADAR Centros Participantes e Investigadores 1. CEMIC: Javier Guetta, Diego Arakaki, Juan Fuselli. 2. Clínica Bazterrica: Miguel Rubio, Raul Borracci, Víctor Mauro, Carlos Barrero. 3. Clínica Del Sol: Juan Gagliardi. 4. Clínica Santa Isabel: Yanina Castillo Costa. 5. FLENI: Hernán Cohen Arazi, Silvina Waldman, Carlos Nojek. 6. Fundación Favaloro: Ernesto Duronto,María Pía Marturano, Raúl Merbilhaa, Roberto Favaloro. 7. Hospital Alemán: Pablo Comignani, Blas Mancini, Claudio Higa. 8. Hospital Argerich: Gustavo Bastianelli, Alberto Bartolomé, Sandro Belforte, Walter Esteban, Jorge Estrada, Victorio Picone. 9. Hospital Italiano: Ricardo Marenchino, Daniel Bracco. 10. ICBA: Mariano Benzadón, Fernando Botto, Daniel Navia. 11. Sanatorio Los Arcos: Félix Ramírez, Sergio Muryan, Alfredo Larraburu 12. Sanatorio Guemes: Ricardo Villarreal, Ariel Sosa.
PATOLOGIA AGUDA DE LA AORTA DISECCION AORTICA De Bakey 1 2 3 Stanford A A B European Heart Journal (2001) 22, 1643-1681
REGISTRO SAC DE DISECCIONES AÓRTICAS Diseño: AGUDAS (RADAR) Registro Multicéntrico, Prospectivo, Contínuo Pacientes admitidos con diagnóstico de Sindrome Aórtico Agudo: Disección Aórtica, Hematoma Intramural, Ulcera Penetrante Objetivos: Evaluar la presentación, manejo y evolución de los sindrómes aórticos agudos
Total n= 196 Tipo A Tipo B n= 154 n= 42 (79%) (21%) Edad Media ± SD 59.5 ± 15.2 59 ± 13 61 ± 16 Hombres 70.4% 68 % 76 % HTA 82.7% 81 % 85 % Diabetes 10.3% Tabaco Actual 34.7% 33 % 40 % 48% de los casos derivados de otro centro (por > complejidad)
Comparación. Población RADAR n= 196 IRAD n= 2000 Edad Media ± SD 59.5 ± 15.2 63.1± 14 Hombres 70.4% 65.3 % HTA 82.7% 72.1% Diabetes 10.3% 5.1% Marfan 4.6% 4.9%
A B Marfan 4.6% 10% Coartacion Aórtica 0% 2.4% Arteritis 0.6% 0% Disección previa 3.3 % 15 % Cirugía card o aórtica previa 6.6 % 7.5 %
Total (%) Tipo A (%) Tipo B (%) n= 196 n= 154 n= 42 Dolor de pecho o espalda 89% 80% Dolor migrante 33% 55% Síncope 1.9% 2.4% Hipertensión 44% 54% Déficit de pulso 7.9 % 7.5 % Hipotension/Shock 26 % 7.7 %
RADAR Total (%) n= 196 IRAD Total (%) n= 2000 Dolor de pecho o espalda 85% 84.8% Síncope 2.4 % 13% Déficit de pulso 7.5 % 30% Hipotension/Shock 26 % 25%
Rx Tórax Total % (n= 196) Tipo A % (n= 154) Tipo B % (n= 42) Derrame pleural 1.2% 0.6 % 2.4 % Mediastino ensanchado 72 % 73 % 77% Normal 20.1% 23.8 % 19% ECG Signos de isquemia / infarto 10% 13 % 7 % Normal 82% 81 % 85 %
Sdme. Aortico Agudo N: Hematoma Intramural 18% Ulcera Penetrante 4.7%
frecuencia frecuencia Cronobiología de los Sindromes Aórticos Agudos REGISTRO SAC DE DISECCIONES AÓRTICAS AGUDAS (RADAR) Incremento de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca, de la actividad simpática, del tono vascular basal y de la actividad protrombótica 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 hora del día Hora inicio síntomas: 75% de los pacientes
Inicio Sx intervencion Global 10 (1-40) hs Inicio Sx intervencion Tipo A Inicio Sx intervencion Tipo B 10 (2-37) hs 15 (1-56) hs
Tiempo: RADAR - IRAD Inicio Sx intervencion Global RADAR 10 (1-40) hs IRAD vivos=93 h, muertos=37.9 h
Imágenes Disecciones tipo A n = 154 (%) Disecciones tipo B n = 42 (%) Ecocardiograma transtorácico positivo - no. (%) 79 (51) 9 (21) Ecocardiograma transesofágico positivo -no.(%) 99 (64) 35 (83) Tomografía Computada positivo - no. (%) 100 (65) 35 (83) Resonancia Magnética positivo - no. (%) 4 (2.6) 6 (14) Cateterismo positivo - no. (%) 18(11.7) 3 ( 7.1)
Un 80% del total requirió al menos dos estudios de imágenes, de los cuales al 59 % se les realizaron 2 estudios (de ellos el 45 % fue la combinación E+ETE y el 46% ET+TC), al 26% % 3 estudios y 4 estudios al 9 %. 20% = 1 ESTUDIO 80% => 2 ESTUDIOS (59% solo 2 ESTUDIOS)
La sensibilidad fue excelente para todos los estudios. Entre los 3 estudios más realizados, el ETE fue el que menor tasa de resultados no concluyentes arrojó.
Disecciones tipo A Disecciones tipo B ACV - no. (%) 5.2% 0% Isquemia/infarto de miocardio-no.(%) 9% 0% Coma/trastorno del sensorio - no. (%) 11.3% 5 % Diálisis - no. (%) 9.3% 10.6% Distress - no. (%) 10 % 2.6 % Sepsis - no. (%) 11.3% 5 %
Disecciones tipo A Disecciones tipo B Isquemia medular - no. (%) 4 % 10 % Isquemia mesentérica - no. (%) 2.7 % 2.6 % Isquemia de miembros - no. (%) 3.3 % 5.1%
Tx. Farmacológico A B Beta bloqueantes 55.2% 87.2% Nitroprusiato de Sodio 38.6% 47.2% Acido Acetil Salicilico 19.2% 20.5% Anticoagulantes 2.8% 2.6% Tromboliticos 2.1% 0%
A B Tubo Aorta Ascend 86 % 4.8 % Reempl Valv Aórtico 33.1% 2.4% Suspensión valvular 19.6% 3.2% Reimplante coronario 33% 0% Reemplazo cayado 18.6% 0%
A B CRM asociada 12.3% 0% Reempl Aorta Descend 5.8 % 9.5% Elephant trunk 3.2 % 0% Fenestración quirurg. 0% 4.8 %
Muerte Hosp. Tipo A (%) n= 105 Tipo B (%) n= 35 Cirugía Médico Cirugía Médico Endoprot 33 % 62 % 28 % 16 % 0% Total 37 % 12 % Total A+B 31.6 %
Luego del ajuste por medio del análisis de regresión logística las variables independientemente asociadas a mortalidad fueron: hipotensión arterial/shock al ingreso (OR 10,1 IC95% 1,4-73, p= 0,02) y edad >70 años (OR 7,7 IC 95% 2,2-27, p=0,001).
Registros Multicéntricos Registros Global Mortalidad (%) Tipo A Tipo B Tto. Cx Tto. Med Tto. Cx Tto. Med IRAD 27.4 26 58 31.4 10.7 RESA 35.4 33 71 27/50 17 RADAR 31.6 33 62 28 16
Limitaciones Si bien el Registro SAC de Disecciones AóRticas Agudas es la primer y más grande experiencia al respecto, realizada en nuestro país, posee algunas limitaciones: Los centros involucrados en el Registro son centros terciarios de referencia, de mediano a alto volumen de cirugía aórtica, y sólo de la ciudad de Buenos Aires y del Conurbano Bonaerense. Solo se incluyeron a los pacientes que ingresaron vivos al Hospital y algunos datos fueron obtenidos de las historias clínicas. Si bien en los pacientes que recibieron manejo médico, no hubo confirmación diagnóstica por anatomía patológica, la evaluación fue realizada en centros de referencia con técnicas de diagnóstico por imágenes con aceptable sensibilidad y especificidad.
Tsai TT, y col. Eur J Vasc Surg 2009;37:149
Conclusiones I La disección aórtica es una patología poco frecuente Tiene ritmo circadiano de presentación El dolor precordial es la manifestación clínica más frecuente Puede realizarse TAC o ETE pero RAPIDO Alto porcentaje requiere dos métodos de imágen
Conclusiones II El tratamiento quirúrgico mejora la sobrevida en la disección tipo A El tratamiento médico es mejor que la cirugía en la disección tipo B Promisorios resultados con Endoprótesis Hipotensión al ingreso y edad > 70 años predicen mayor mortalidad
Muchas gracias