AL LECTOR. Los autores

AL LECTOR El presente trabajo, es el resultado de la agrupación temática de conferencias, seminarios, discusiones grupales, etc. relacionadas con el proceso enseñanza-aprendizaje de las asignaturas clínicas, desarrollados en diversos cursos de postqrado, diplomados y maestrías, dentro y fuera del país. En ningún momento se tuvo como pretensión, la elaboración de un manual y mucho menos la confección de un libro de texto, pues en realidad, se trata de la compilación de artículos, selecciones de trabajos, de párrafos, revisiones bibliográficas, lecturas escogidas y reflexiones realizadas en diversos escenarios por diferentes estudiosos de la materia incluido los autores, pero sobre todo se expone el pensamiento de los clínicos cubanos al respecto. Sin embargo, del propósito fundamental, de estructurar de forma lógica, y en un documento único, todo el material recopilado y al cual nos hemos referido anteriormente, ha resultado la confección de este documento, que en forma de manual le presentamos y que hemos dado en llamar "Manual de Enseñanza de la Clínica". Sin duda, se trata de un trabajo polémico, rico para la reflexión, cuestionable y por tanto perfectible. Por ello "invitamos al amigo lector" a enriquecer con sus opiniones, criterios y sugerencias la presente obra, a fin de poder plantearnos en un futuro la elaboración de un documento más acabado que nos permita, de ser posible, el iniciar la confección de un libro de texto, sobre la enseñanza de la clínica. Los autores

AUTORES: Dr. José J. Arteaga Herrera. Profesor de Medicina. Especialista de II Grado de Medicina Interna. Miembro del Comite Académico de la Maestría de Educación Médica Superior. Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de Las Villas y de Cienfuegos y Vicerrector Docente Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara (1974-1995). Profesor Facultad Ciencias Médicas de Cienfuegos. Presidente Filial Sociedad de Educación de Ciencias Médicas de la Salud de Cienfuegos. Dr. José A. Fernández Sacasas. Profesor Titular de Medicina, Especialista de II Grado de Medicina Intema. Miembro del Comité Académico de la Maestría de Educación Médica Superior. Consultor Nacional e Internacional en Educación Médica. Vicedecano de la Facultad de Medicina No. 1 (1977-1979). Decano Fundador de la Facultad de Medicina Miguel Enríquez (1979-1987). Vicerrector de la Universidad Médica de La Habana (1987-1997). Presidente Consejo Científico de la Universidad Médica de La Habana (desde 1997).

INDICE CONTENIDO Pág. * INTRODUCCION. 1 * CAPITlJLO I Sinopsis históricade laclínica y su enseñanza. * CAPITULO 11 El Proceso DocenteEducativo en el ciclo clínico. * CAPITULO 111 Objetivos y contenidos en el cicloclínico. 2 16 29 * CAPITULO IV Métodos y formas de enseñanza en el ciclo clínico.. _.... 78 * CAPITULOV El método clínicoy el métodocientífico. 129 * CAPITULO VI La evaluación en el cicloclínico........... 145

INTRODUCCION LA ENSEÑANZA DE LA CLINICA La acepción original del término clínica, procedente del griego Kliné, cama o lecho, se referia a la medicina aplicada a la cabecera del enfermo. Pasó así a identificarse la clínica con la atención a los pacientesencamados hospitalizados o domiciliarios. Aunquealgunos enfoques reduccionistas concibieron la clínica solocomo el componente práctico o el arte de la medicina, identificándola entonces con la práctica médica, y reservando el componente teóricoy la cienciaa la Patología médicay a las llamadas CienciasBásicasBiomédicas, hoy se tiende a reconocer que la clínica tiene su propio basamento teórico dentro del marco de la ciencia práctica que es, así como su propio métodode investigación de la realidadque le competeabordar. Para diferenciarla de la medicina aplicada a colectividades humanas, comúnmente conocida como Salud Pública, la calificación de clínica implica la medicina que tiene al individuo como objeto de cognición, valoración y transformación. Modernamente, acorde con los postulados integradores y holísticos que procuran superar la dicotomia salud/enfermedad, la clínica no excluye de su campo el individuo sano. ni ignora las determinaciones sobre su salud de las influencias provenientes del medio natural y socialen que se desenvuelve. Su métodode estudioes el métodoclínico. variantedel método científico que toma como objeto al individuo, a diferencia del método epidemiológico, que toma como objeto de estudio la población, sin que entre ambos puedan erigirse barreras infranqueables, La enseñanza de la clínica, desde sus orígenes hasta nuestros días, ha estado influida por tres procesos concurrentes, en las distíntasépocas históricas: - El desarrollo socialy económico. - El desarrollode la cienciaen generaly de las cienciasmédicasen particular. - El modelo médicohegemónico. Este texto comienza por un breve recuento histórico de la clínica y su enseñanza que resulta imprescindible para comprenderque somosy de donde venimos. Abordaluego el estudiodel método clínicoen su doblecondiciónde métodocientífico y modelopara la enseñanza. Se adentra en la visión general del proceso docente educativo en el ciclo clínico, así como en las peculiaridades de las categorías didácticas ajustadas al proceso de enseñanza aprendizaje de la medicina clinica : objetivos de aprendizaje, contenidos (expresados en el sistema de conocimientos y habilidades), los métodos de enseñanza, las formas de enseñanza (en particular la educación en el trabajo) y la evaluación (con énfasisen la adquisición de competencia y desempeñoclínicos). Manual de la Enseñanza de la Cínica 1

CAPITULO I SINOPSIS HISTORfCA DE LA CLINICA y SU ENSEÑANZA Como la historia de la enseñanza de la clínica es indisoluble de la historia de la clínica misma, abordaremos su estudio de forma integrada. ORIGENDE LA MEDICINA CLÍNICA Sin entrar en la historia de la medicina en la cultura oriental, para concretarnos en XXV siglos de medicina occidental, se acepta que la medicina como profesión u oficio ajeno a las prácticas mágicoreligiosas, se originó en la antigua Grecia en el Siglo V antes de nuestra era. Sus escuelas mas representativas fueron la de Cos y la de Cnido, siendo Hipócrates su figura cimera. considerado el Padre de la Medicina. Hipócrates, fundador de la escuela de Cos, sostenía que las enfermedades pueden reconocerse mediante los sentidos del médico. Confería especial significación a la observación de los hechos y la exploración del paciente, enfocado como persona. Fundó la Semiología. Ignoraba en cambio hechos tan básicos como la anatomía y la fisiología. Los médicos hipocráticos eran médicos generales y prestaban gran importancia a la relación médico paciente. La experiencia derivada de la atención a muchos enfermos les llevó a la configuración de un método clínico primigenio con elementos de anamnesis, inspección, palpación, la elaboración de un pensamiento diagnóstico, formulación del pronóstico y de la conducta terapéutica. A este respecto. eran partidarios de la parquedad terapéutica confiados en el poder curativo de la naturaleza. Se enseñaba a los aprendices a la cabecera del enfermo con un método necesariamente tutorial y ambulatorio. La medicina era el saber atesorado por ciertas familia. transmitida al principio solo de padres a hijos, con el correr del tiempo, se aceptaron estudiantes ajenos a la familia. También se utilizaban espacios en los templos de Asclepios donde realizaban la curaciónde los fieles. Aunque Hipócrates concebía a la medicina mas como arte que como ciencia, no por ello dejó de elaborar una cuantiosa produeción teórica recogída en el "Corpus Hipocraticus", entre los que sobresale su célebre juramentoque todavía sirve de base a la EticaMédica (leer siguiente página). Expuso las teorias de la cocción y las crisis, la teoria de los cuatro elementos (aire, fuego, agua, tierra), las cuatro condiciones (frío, calor, húmedo, seco) y los cuatro humores (bilis amarilla. bilis negra, moco o pituita y la sangre). Propuso una concepción dc la salud como la armonía de los elementos y cualidades del cuerpo y el equilibrio de sus humores, que podía perderse por la acción de factores morbígenos. 2 Manual de la Enseñanza de la Clínica

JURAMENTO HIPOCRATICO Juro por Apolo médico, por Esculapio, Higieiay Panaceay por todo los dioses y diosasa quienes tomo por testigos que, con todasmis fuerzasy potencias, cumplirélos siguientes deberes: Al igual que a mis padres respetaré a mi maestro en el arte, compartiendo con él mis bienes, dispensándole socorro si le hubiera menester, estimando a sus descendientes cual si mis hermanos fueran e instruyéndoles en el arte, de querer aprenderle, sin pacto ni remuneración. Los preceptos y enseñanzas verbales, así como todo mi saber, transmitiréa mis hijos, a los lújos de mi maestroy a cuantosdiscípulos se obliguen y juramenten de acuerdocon la norma médica, pero a nadiemás. I Dispondré para el enfermo el régimen de vida que. de acuerdo con mi capacidad y juicio, I repercuta en su provecho, alejándole del que le perjudique o hiera; a nadie administraré un mortífero venenoaunque me fueresolicitado, no usaré abortivos en las mujeres encintasy nunca intentarésacar la piedradela vejiga, dejando este cuidadoen manos de los prácticos. Puros y limpios mantendré mi vida y mi arte: en cuantas casas entre, lo haré en bien del enfermo. absteniéndome de irrogarle intencionados y condenables perjuicios y de recrearme con el cuerpode mujeres u hombres, sean libres o esclavos. Lo que en mi prácticavea u oiga, y lo que fuera de ella supiereen el trato con los hombres, no lo difundiré sino que tendré callado y mantenidoen secreto. Si cumploy no rompoestejuramento, séame concedido disfrutarde mi vida y de mi arte y ser honrado por los hombres para siemprey en la eternidad; tero si fuereperjuro,malditosea. La temía de la cocción definía la enfermedad como un conjunto de fenómenos resultantes de los intentos del principiovital del sujeto para producir la "maduración" de las materias morbígenas que habían invadido el organismo, alterando el equilibrio de los humores naturales, de modo tal que hiciera posible su expulsiónde la economía. Se llamó período de crisiso crítico al número de dias en que se verificaba dicha coccióno maduración del elementomorboso, que siempreeran fijos : ternario (3 días), cuaternario(4 días) o septenario (7 días). Estas teorías fueron aplicadas y divulgadas por Galeno. manteniendo como veremos vigencia absoluta hasta el SigloX:VllI y relativainclusohasta nuestros días. Se sabe que la escuela de Cnido rivalizaba con la de Coso Daba mayor importancia a las teorías provenientes del razonamiento y la discusión de los médicos que a las observaciones de los enfermos, Frente al empirismohipocrático proyectaba una especie de racionalismo precursorde la ciencia. En el Siglo IV AC. se funda la escuela médica de Alejandría, de raigambremas griega que egipcia. que hace importantes aportes a la medicina a través de sus eximías figuras Herófilo y Erasistrato. El Manual de la Enseñanza de la Cínica 3

primero se considera el fundador de la anatomía, Efectuaba disecciones de cadáveres ante sus alumnos. Se le atribuye también la práctica de vivisecciones en condenados a muerte. El segundo, además de anatomista, es también consideradocomo un precursor de la Fisiología. Claudio Galeno, nacido en Pergamo, Asia Menor, en el Siglo II D.e. es la figura cimera de la Medicina Latina y una de las mayor relevancia en la historia de la medicina. Recopilador de los conocinúentos médicos hasta entonces existentes, los lega a la posteridad a través de una extensa obra. Rescató y difundió en el mundo romano las doctrinas de Hipócratcs, de quien fue seguidor, añadiéndole sus propias concepciones y teorías, que tiñeron sus observaciones y experiencia con especulaciones y sutilesrazonamientos. Creó una Anatomía y Fisiologíaen parte de base imaginativa y abstracta, al igual que su Patologíay Terapéutica, con mucha especulación y poca correspondencia con la realidad Su anatomía dividía el organismo en cuatro regiones: 1) Membra Animata, que correspondea la cabeza y contiene el cerebro. los nerviosy los sentidos. 2) Membra Espiritualia, en la caja toráxica con el corazón, los pulmonesji la traquea. 3) Membra Nutritiva, en el abdomen con el estómago. intestinos, hígado jibazo. 4) Membra Generativaque abarca los aparatos urinario y genital. Su fisiología establece que los alimentosvan desde los intestinoshasta el hígado, a través de las venas y allí se transforman en sangre. Esta. fluye hacia todo el organismo, llegando por la vena cava a la mitad derecha del corazón; aqui la corriente sanguínea se divide : una parte fluye hacia el pulmón descargando los residuosdel organismo, la otra se escurre a través del septum (poroso) hacía la mitad izquierda del corazón. En este punto la sangre se mezcla con el aire que llega al corazón desde el pulmón por las venas pulmonares ji se distnbuye por el organismo a través de la aorta y el sistema arterial, (arteria significaque conduce aire). No concibióel movimiento circular unidireccional de la sangre sino mas bien como un misterioso flujoy reflujo que continuamentecambiabade dirección. Su Patología considerabaque la salud (complexiónnormal) dependía de la relación armónica de los cuatro humores cardinales y de sus cualidades primarias. El predominio de uno de estos humores en cada individuo determinaba su temperamento: melancólico (bilis negra), colérico (bilis amarilla), flemático (flema o pituita) o sanguíneo(sangre). Una desviaciónmás intensa producía la enfcnncdad Para restablecer el equilibrio de los humores era partidario de la evacuación del humor alterado mediante las sangrías, las lavativas y los purgantes. También practicaba la polifarmacia, Prolífico escritor, su obra Ars Parva fue el libro consagrado de la medicina durante siglos. 4 Manual de la Enseñanza de la Clínica

JURAMENTO HIPOCRATICO Juro por Apolo médico, por Esculapio, Higieiay Panaceay por todo los dioses y diosasa quienes tomo por testigos que, con todasmis fuerzasy potencias, cumplirélos siguientes deberes: Al igual que a mis padres respetaré a mi maestro en el arte, compartiendo con él mis bienes, dispensándole socorro si le hubiera menester, estimando a sus descendientes cual si mis hermanos fueran e instruyéndoles en el arte, de querer aprenderle, sin pacto ni remuneración. Los preceptos y enseñanzas verbales, así como todo mi saber, transmitiréa mis hijos, a los lújos de mi maestroy a cuantosdiscípulos se obliguen y juramenten de acuerdocon la norma médica, pero a nadiemás. Dispondré para el enfermo el régimen de vida que. de acuerdo con mi capacidad y juicio, repercuta en su provecho, alejándole del que le perjudique o hiera; a nadie administraré un mortífero veneno aunque me fuere solicitado, no usaré abortivos en las mujeres encintas y nunca intentarésacar la piedra de la vejiga, dejando este cuidadoen manos de los prácticos. Puros y limpios mantendré mi vida y mi arte: en cuantas casas entre, lo haré en bien del enfermo. absteniéndome de irrogarle intencionados y condenables perjuicios y de recrearme con el cuerpode mujeres u hombres, sean libres o esclavos. Lo que en mi prácticavea u oiga, y lo que fuera de ella supiereen el trato con los hombres, no lo difundiré sino que tendré callado y mantenidoen secreto. Si cumploy no rompoestejuramento, séame concedido disfrutarde mi vida y de mi arte y ser honrado por los hombres para siempre y en la eternidad; pero si fuereperjuro,malditosea. La teoría de la cocción definía la enfermedad como un conjunto de fenómenos resultantes de los intentos del principiovital del sujeto para producir la "maduración" de las materias morbígenas que habían invadido el organismo, alterando el equilibrio de los humores naturales, de modo tal que hiciera posible su expulsiónde la economía. Se llamó período de crisiso crítico al número de dias en que se verificaba dicha coccióno maduración del elementomorboso, que siempreeran fijos : ternario (3 días), cuaternario(4 días) o septenario (7 días). Estas teorías fueron aplicadas y divulgadas por Galeno. manteniendo como veremos vigencia absoluta hasta el SigloXVIII y relativainclusohasta nuestros días. Se sabe que la escuela de Cnido rivalizaba con la de Coso Daba mayor importancia a las teorías provenientes del razonamiento y la discusión de los médicos que a las observaciones de los enfermos, Frente al empirismohipocrático proyectaba una especie de racionalismo precursorde la ciencia. En el Siglo IV AC. se funda la escuela médica de Alejandría, de raigambremas griega que egipcia. que hace importantes aportes a la medicina a través de sus eximías figuras Herófilo y Erasistrato. El Manual de la Enseñanza de la Cínica 3

Oración del Médico: (MAIMONIDES)» Oh Dios, llena nuestra alma de amor por el arte y por todas las criaturas. No permitas que la sed de lucro y el deseo de gloria influyan en el ejercicio de mi arte. pues los enemigos de la verdad y el amor a los hombres podrian fácilmente engañarme y alejarme del noble deber de hacer el bien a tus hijos.. I» Sostén la fuerza de mi corazón para que esté siempre presto a servir al pobre y al rico, al amigo y al enemigo, al bueno y al malo. Haz que vea sólo al hombre en el ser que sufre.» Que mi espíritu esté claro junto al lecho del enfermo, que no se distraiga con ninguna idea extraña, para que se le haga presente toda la ciencia y la experiencia que le han enseñado. pues grandes y sublimes son los fines científicos de conservar la salud y la vida de las criaturas Haz mis enfermos tengan confianza en mi y en mi arte y que sigan mis consejos y prescripciones.» Aleja de su cama a los charlatanes, al ejército de parientes con mil consejos y a los centinelas que lo saben siempre todo, pues son una compañía peligrosa, que por vanidad hace fracasar las mejores intenciones del arte y conduce con frecuencia a las criaturas a la muerte. Si los ignorantes me insultan y me desprecian, haz que el amor por mi arte, como una coraza, me haga invulnerable, para que pueda perseverar en lo verdadero, sin mirar el prestigio, el renombre ni la edadde los enemigos.» Dadme, Dios mío indulgencia y paciencia ante los enfermos tozudos y groseros. Haz que sea moderado en todo, pero insaciable en mi amor por la ciencia.» Aleja de mi la idea de que lo puedo todo. Dame la fuerza, la voluntad y la ocasión de ampliar cada vez más mis conocimientos. Hoy puedo descubrir con mi ciencia cosas que ayer no sospechaba, pues es el arte es grande, y el espíritu del hombre penetra cada día más lejos. En el Siglo XII surgen las Universidades de Bolonia, París y Oxford yen el Siglo XII Cambridge, Padua y Salamanca. Las lecciones se daban en locales modestos, en ocaciones en la propia casa de los maestros y los alumnos la pagaban. Existía la costumbre de que el maestro hospedara a los alumnos, dando lugar al nacimiento de los colegios tipo Oxford y Cambridge. Fueron ganando las Universidades granprestigio y adeptos en particular las escuelas de medicina. Ya en el Siglo XIII los alumnos de la Sorbona recién fundada constituían la tercera parte de la población de París. 6 Manual de la Enseñanza de la Clínica

El predominio de la doctrina galénica de carácter especulativo y dogmático se extendió mas allá del medioevo y sirvió de fundamento teórico a la enseñanza de la medicina hasta bien entrado el siglo XVIII. Acaparabanla atención de médicosy profanoslos humores pecantes que vagaban por todo el cuerpo con el peligrode fijarsey dañar irremisiblemente un órganovital La gente para preservarsu salud se sometiaa tratamientospreventivos consistentes en sangrías varias veces al año, tomaban asiduamente purgantesy se aplicaban lavativas. Estas medidas se prodigaban aun más en presenciade cualquierenfermedad. Fue particularmente abusivo el uso de la sangría. Se ha dicho que la lanceta del médico y el barbero hizo correr mas sangre en Europa que las lanzas de los soldados. Téngase presenteel bajo nivel de la fuerzas productivas del régimen feudal y el ínfimo nivel de vida de la población. sumida en la miseria. la superstición y el fanatismo. así comoel atraso científico y cultural de la época. La medicina estaba contaminada con la teología, la astrología, la alquimia y otras concepciones oscurantistas. Los textos de medicina seguían siendo los de Galeno, Avicena, Ranzes y Averroes, carentes de fundamento científico. La medicina estabaestancaday sus pobresresultados dieron origen a manifestaciones de descontento y a búsquedas de nuevosderroteros. La figura pintoresca y cismáticade Paracelso (Suiza, 1493-1541) intenta una revolución antigalénica desde su cátedra de medicina en la Universidad de Basilea. Imparte la enseñanza en alemán (contraviniendo el hacerlo en Latín). Solivianta a los alumnos contra los preceptos dominantes y quema en la hoguera solemnemente las obras de Galeno, Avicena y Averroes. Expulsado de la Universidad y la ciudad se convierteen un médicoerrante y polémico, de gran fama por sus curas, su elocuencia y sus diatribas. Estaba convencido que su misión en el mundo era lograr la Reforma de la Medicina y el debía ser su Lutero. Aunque impregnado de concepciones astrológicas, alquimistas y espiritualistas, tiene a su haber su propósito de lograr una síntesisdel razonamientoy la experiencia, preconizar la cura de la enfermedad por la acción química de diversas sustancias minerales, su oposición a la polifarmacia. ("Una droga neutraliza a la otra") y a los sangradores. "No creo en la viejadoctrina delas complexiones y delos humores que se cree falsamente pueden explicar todas las enfermedades. Porqueesas doctrinas prevalecen, hay tan pocos médicoscon un conocimiento preciso de la enfermedad, sus causas y sus días críticos. Quién no sabe que la mayoría comete hoy errores, con gran daño para sus pacientes por aferrarse con demasiada ansiedad a las enseñanzas de Hipócrates, Galeno, Avicenay otros?". Fue un precursordela iatroquimica. Manual de la Enseñanza de la Cínica 7

También en el Siglo XVI, Andrea Vesalio (1514-1564) natural de Bruselas. países bajos, pertenecientes al imperio de Carlos V, asesta un golpe demoledor a la anatomía galénica con su inmortal obra ''De Humani Corporis Fabrica" (1543) que establecelas bases de la anatomía moderna, a partir de las observaciones realizadas en la práctica sistemática de autopsias y disecciones. Estos estudios estuvieron prohibidos durante casi todo el medioevo por consideraciones religiosas, tanto cristianas como musulmanas. Vesalio enseñó anatomía en varias Universidades (Lovania, Bolonia. Pisa, Padua), fue perseguido por la inquisición y murió a consecuencia de un naufragio. cuando regresaba de un viaje de castigo expiatorio a la Tierra Santa. La refutación a la fisiología gajénicano se hizo esperar con las contribuciones del español Miguel de Servet (1511-1553) y del inglés William Harvey (1578-1657). Servet descubre la circulación pulmonar y el papel de la respiración en la transformación de la sangre venosa en arterial expuesto en su obra Chistiani Restitutio, donde incurre el algunas disquisiciones filosóficas. Fue quemado en la hoguerapor Calvino, en Ginebra. Harvey establece que el corazón es una bomba impelentey describe la circulación mayor en su obra De Motus Cordis publicada en 1628. La anatomía adquiere un nuevo carácter, de "Anatomía Animata'', convirtiéndose en Fisiología. Su descubrimiento causó indignación y estupory el genio fue juzgado como un loco innovador por los galenístas quienes no consideraban posible que Galeno se equivocara, llegandoa plantear que en todo caso debía pensarse que fuera la naturaleza la que había cambiado. Para que el aporte revolucionario de Harvey resultara plenamente admitido hubo de transcurrir másde un siglo. En el Siglo XVII surgen las escuelasiatrofísicasy iatroquímicasinspiradas en la Física y la Química de la época. Aunque también de base especulativa introdujeron elementos de orden mecánico o químico en la teoría y la práctica médicas. Los íatrofisicos o iatromecánicos sostenían que el cuerpo humano debe ser estudiado como una máquina. Teorizaban acerca de la pérdida del equilibrio entre los sólidos y los líquidos, lo estrictum y lo Laxum en el origen de las enfermedades. Utilizan pulsímetros, Termoscopio y Termómetros. Pesan a los pacientes e intentan medir los ingresos y pérdidasde líquidos, hablándonosya de la perspiratío insensibilis. Los iatroquírnícos intentan explicar los procesos biológicos sobre bases qumucas en que la fermentación es el elemento principal. Plantean que la salud y la enfermedad dependen del balance entre ácido y álcalis del cuerpo. Introdujeronpreparados minerales como medicamentos. Fue célebre en Francia la candente polémica en torno al uso del antimonio, tenido por los iatroqnímicos como una especiede panacea que declaraba obsoletala sangría. Al lograr "curar" al joven Luis XlV (1658) de una fiebre tifoidea con el antimonio, los iatroquímicos consiguieron el favor real. La prohibición por el parlamentode su uso fue derogada. También el Rey Sol al ser curado por la quina (1686) de fiebre palúdica salvó el uso del medicamento de origen incaico de la furia de los galenistas que lo veían como una amenaza a su doctrina terapéutica, la cual no podía aceptar la curación de una enfermedad sin la evacuación de los humores. Este Rey tuvo gran afición por los médicos y la 8 Manual de la Enseñanza de la Clínica

medicina. Practicó la imposición de manos o "toque real" para "curar" las escrófulas y otras dolencias, siendo muy celebrado en la corte por sus "curas milagrosas". El Rey prestaba ayuda material a muchosdesus "pacientes". La inconformidad popular con la medicina en voga es recogida con gran coloridoen la literatura de la época, sobresaliendo las obras de Quevedo, Le Sage y en especial de Moliere, por su implacable mordacidadcontra los médicos : << Primus Sangrare, Clístere donare et posta purgare>> satirizaba al Tripode Milenario de la medicina como conducta ante cualquier mal. Y si no mejoraba, la alternativaera-e resangrare, reclistereet repurgare». EL RENACERDELA CLINICA Ante la inconsistencia y pobres resultados de la medicina de su tiempo, el médico Inglés Thomas Sydenham(1624-1689) ya en el siglo XVII, decide volver a Hipócrates y a practicar la profesión a la cabecera del enfermo, a partir de los hechos clínicos dejando a un lado toda la teoría especulativa. Proclamóque "el primer fin dela medicina es la atención, el cuidadodel enfermo", Su enfoque de la enfermedadera naturalista: "No hay enfermedades divinas, todas son humanas". El deber del médico era identificar la enfermedad o especie morbosa a partir de los síntomas de los enfermos. Fue considerado el Hipócrates Inglés. Era partidario de tratamientos sencillos. Introdujo la quina antipalúdica en su país. Decepcionado de la huera teoría médica imperante, le respondió a un estudiante que le preguntaba donde podría estudiar mejor medicina: "Lee el Quijote". Otros destacados precursores del retomo a la medicinaclínica fueron: en Italia Jorge Baglivio (1669 1706), seguidor de Sydenham, célebre por su aseveración de que el mejor libro para aprender medicina es el enfermo. En España, Pascual Virre y Mange (1698-1746) plantea que para aprender la profesión, la cátedra que da mas luz en la medicinaes la cabeceradel enfermoy el mejor catedrático, la naturaleza. En Holanda, la figura rutilante de Hermann Boerhaave (1668-1738) será un destacado continuador de las ideas de Sydenham. Enriquece el método clínico y adelanta una teoría de la enfermedad de base inductiva. Junto a sus discípulos fue un prominente formador de generaciones de clínicos en su escuela de Leyden sustentada en el empirismo clínico. En Austria, Leopoldo Auenbrugger (1722-1809) introduce en 1761 la percusión en clínica como método de exploración, adquiriendo relevancia a partir de entonces la signología fisica, que fue perfeccionado ulteriormentepor J.N. Corvisart (1755-1821), médicode Napoleóny notable clínico y patólogo profesorde medicina de la Charíté. Corvisart, considerado por muchos el fundador de la clínica francesa, fue profesor de Laennec y brillante defensordel métodoclínico. Gustaba afirmar que toda teoría clínica muere o se desvanece en el lechodel enfermo. Manual de la Enseñanza de la Cínica 9

Junto al desarrollo del conocimiento científico en otras áreas de la medicina como la anatomía y la fisiología se empieza a concebir la enfermedad como algo más que un conjunto de síntomas, que obedece a una lesión morfológica demostrable, mediante la correlación entre la autopsia y los síntomas que el enfermo presentaba en vida. Surge así el método anatomo-clínico con el italiano 1.B.Morgagni (1682-1771) y el francés F. 1. Bichat (1771-1802), cuya divisa es ir del síntoma a la lesión. Según Laín Entralgo esta propuesta equivale a una Revolución Copemicana en la medicina, por cuanto ubica la lesión en el centro del sistema solar de la enfermedady los síntomas girando en tomo a ella. Un corolario lógicodel métodofue que no era obligadoesperar la autopsia del enfermo para saber la lesión que tenía, pues conociendo los síntomas y signos que ella producía se podía inferir su presencia. Este modo de pensar fue reflejado por otro de los grandes creadores del método anátomoclínico, el genial clínico francés René Teófilo Jacinto Laennec (1781-1826), inventor de la auscultacion instrunental o mediata, en el nombre que dió a su herramienta auscultatoria : estetoscopio, etimológicamente, aparato para mirar el tórax (esteros, tórax; Seopei.ver), vale decir en la medida en que se le oía, se podía "mirar" el tórax por dentro. Laennecdiscípulode Corvisart, fue el arquetipo de médico, como cien-tífico, como artista, como ser humano de cualidades superiores. Su tesis de doctorado (1804), fue un valioso ensayo sobre la doctrina de Hipócrates en la medicina. El mayor éxito del método anátomo clínico obtenido por Laennec, ahora enriquecido por la auscultación, fue en el estudio de la tuberculosis pulmonar, a la que no solamente le dio este nombre sino la deslindó del saco imprecisode las"tisis", describiendo sus expresiones clínicas y patológicas. Faltaba aún medio siglo para que Robert Koch descubrierael bacilo, cuando Laennec apuntaba: "La causa es algo real y propio de la enfermedad, pero está fuera de nuestro alcance". Con tan solo 45 años de edad, sucumbia a la enfermedad que había conocido y explicado como nadie antes. Resultaron proféticas sus palabras : "Acabo mi obra arriesgando mi vida, pero este libro tarde o temprano,serátan útilque valdrá mas que la vida de un hombre". Aparte del enorme progreso científico que significó en su tiempo, procede señalar que la hiperbolización del método anátomo-elínico al reducir la enfermedad solo a la lesión demostrable, relegar la persona como unidad y totalidad y excluir las dimensiones emocionales. psíquicas, ecológicas, culturales y sociales en la determinación de la enfermedad, también fue una decisiva contribución a la conformación de un paradigma biomédico organicista cuyo sustento filosófico es el positivismo. Este paradigma estrecho se convierte en hegemónico con los ulteriores aportes de la Biologíay la tecnología, cxtcndiéndose su predominio hasta nuestrosdías. Durante siglosla enseñanz.a de la medicina había sido de tipo escolástica, con contenidos puramente especulativos en áreas como la filosofia. la teología y las artes liberales. Los textos de medicina seguíansiendo los de Galenoy sus seguidoresárabes. Los egresadosdebían trabajar por algún tiempo con médicos en ejerciciopara poder practicar la medicina por sí mismos. 10 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Para conformarlos conocimientos de exploración clínica y su correspondencia anátomo-patológica, se fue ampliando progresivamente la utilizacióndel hospitalcomoescenarioinvestigativo y docente. Los hospitales habían surgidoen la Edad Media para cobijar temporalmente a los heridos, inválidos, enfermos o simples desamparados retornantes de las cruzadas, Fue la caridad cristiana mas que los fines de la curación lo que hizo nacer los hospitales, a manera de asilos u hospicios anexos a los monasterios: Xenodoquios mas que nosocomios. Durante todo el medioevo mantiene esta función caritativa para menesterosos y mori-bondos, que reciben asistencia espiritual y eventualmente médica. También sirvieron los hospitales para aislar a los enfermos contagiosos en el curso de epidemias o de endemias temidas como la Lepra, considerada enfermedad inmunda, esto es, que quienesla padecieran debíansersegregados del mundo, lo que originólos leprosorios. La generalización paulatina a partir del Siglo XVII de la realización de practicas de anatomía, de correlación anátomo clínica y de ejercitación del diagnóstico dio un vuelco a la enseñanza de la medicinay repercutió positivamente en el auge ulterior de la clínica y de otras ramas como la cirugía y la obstetricia. A ello también contnbuyeron los hospitales de campaña, llamados"de sangre", para atender los heridosy lesionados en las extensascontiendasbélicasde la época. La expresiónde Laennec "unacatacumbadecoradacon el nombrede hospital", da una idea del atraso de estas instituciones en la Francia de comienzos del SigloXIX situaciónque rápidamentecambiaría por la razones ya apuntada. El hospital se convierte en el recinto más idóneo para atender los pacientes, conocerla enfermedad y desempeñar la enseñanza. En Cuba, aunque la vida médicaautóctonacomienzacon la.fundación en 1728 de la Realy Pontificia Universidad de SanJerónimo de La Habana, no es hasta Tomás Romay(1764-1849) que comienza la medicina científica. Influido por el pensamiento médico más avanzado de la época, se opuso al galenismo y a la enseñanza teórica, formal y escolástica imperantes, que dos siglos después.de la anatomíade Vesalio se seguíanimpartiendo las teorias de Galenoy Avicenas, sin demostraciones en cadáveres. Romayque había sidocatedrático devísperas(patología), abogabaa iniciosdel Siglo XIX por el abandonodel anticuadomethodusmedendi, afirmandoque cuando estese escribió "Harvey no había aún descubierto la circulaciónde la sangre, ni Haller había trazado las primeras líneas de la Fisiología" ni Ludwigsu Patología, ni Bichat la Anatomíaaplicadaa la Fisiología y la medicina". Habiendo sido Romay nuestro primer salubrista, al introducir Y aplicar en el país la vacuna antivariólica, pudiera también ser considerado el fundador de la clínica cubana, no ya por haber conseguido el establecimiento de la cátedra de clínica médica en la universidad, de la que fue su primer regentey profesor, sino más bien por preconizarel estudiode la medicina en los enfermosen vez de en los vanostextosentoncesen uso, por alentar la conformación del diagnóstico a travésde la búsqueda de los síntomas y la lesión causal y poroponerse a la terapéutica centrada en las sangrías y otras prácticashumores-evacuantes. Manualde la Enseñanzade la Cinica 11

EL APOGEODE LA CLÍNICA Alcanzada la estructuración del método clínico con los aportes de Auenbrugger y Lacnnec, establecida la correspondencia de la sintomatología con la lesión, cimentadala interpretaciónnaturalmaterialistade la enfermedad, que cierra espacios a las teorías Animistas, Vitalistas, Alquimistas Y Miasmático-Humorales con que pretendía explicarla las sectas de la pscudociencias, florece en el Siglo XIX la medicinaclínica con base científica creciente. Ello no fue ajeno al poderoso desarrollo del proceso de transformación productiva conocido como "Revolución Industrial", iniciado en la segunda mitad del Siglo XVIII, a partir del descubrimiento en Inglaterra de la máquina de hilar (Hargreaves, 1764) y la máquinade vapor (Watt, 1769)Y rápidamentccxtendido por toda Europa Y Norteamérica dando auge al sistemacapitalistade producción queya se venia gestando, lo cual tiene un extraordinario ímpactoen la política,la culturayla cienciade la época, incluida la Medicina. La aplicación del método anatomo..clínico consigue identificar, diferenciary describir un creciente número de enfermedades. Alcanzasu máxima expresiónen la escuelade Viena a través de sus mas insignes representantes Karl Rokitanski (1804-1878) el gran Pontífice de la Anatomía Patológica y Joseph Skoda (1805-1881) el gran maestro de la percusión y la auscultación. En relación con la desazón reinante respecto a los tratamientos entonces dispombles, esta escuela es la máxima representante del llamado nihilismo terapéutico, al postular que la cumbre del arte y la ciencia médicas consistía en transitar del diagnóstico de Skodaa la necropsiahecha por Rokitanski. El último peldañomorfológico de la patologíacorrespondió edificarloa otro genio de la Medicina, el alemán Rudolf Virchow (1821-1902), por cierto también uno de los fundadores de la Medicina Social. Se prodlyo así un tránsito del foco de la Patología del cuerpo como un todo al órgano, del órgano al tejido Y del «:jido a la célula, niveles que no se excluyen sino que se presuponen y complementan. Morgagni había identificado el órgano enfermo como fundamento de la correlación anátomo-clínica. Bicbat extiende a los «:jidos el proceso lesional primigenio de la enfermedad Vrrchow, por último, traslada a la célula el substrato patológicode la correlación, dando origcn a la PatologíaCelular, la cual descnbe Yexplica las alteracionesa nivel de la célula que se corresponden con distintos procesos morbosos. El enfoque anatomo-clínico no respondía satisfactoriamente las interrogantes acerca de las causas verdaderas de la enfermedad ni a los mecanismos de respuesta Yadaptación del organismo y su expresión en el cuadro morboso. Se avanza entonces del estudio semiológico y la comproooción necrópsica, que esclarecen pocoel proceso pltogénico, al estudio de la fisiología alterada sobre base no soloobservacional sinoexperimental. Se concibe la enfermedad como una alteración de la función en vez de la estructura, que se afecta secundaria o concurrentemente. Surge así la medicina fisiopatológica cuya figura cimera es Claude Bemard (1813-1878) introductordel métodoexperimentalen la investigación científica, expuestoen 12 Manual de la Enseñanza de la Clínica

su célebre obra "Introducción al estudio de la Medicina Experimental" (1865). Discípulo de Magendie, le sustituyó en su cátedra del colegio de Francia, dedicándose por entero a la investigación. También ocupó en la Sorbona una Cátedrade Fisiología General. Autor del concepto de medio interno y del intercambio metabólico celular, escapa a los límites de esta obra abordar la vasta contribución del padre de la Fisiología moderna a la medicina científica. La Fisiopatologia requirió de una metodología de laboratorio a fin de identificar los signos funcionales y biofisicoquímicosde la alteraciónorgánica que son inherentesa la alteraciónfuncional. Con los descubrimientos de Luis Pastear (1822-1895) en Francia y Roberto Koch (1843-1910) en Alemania cristaliza la medicinaetiopatogénica y se formula la teoría microbianade la enfermedad, a raíz de la identificación de las bacteriascomo patógenas: Tanto la alteración de la función como la de la anatomía son consecuencia de la penetración al organismo de un agente externo biológico, o más bien, microbiológico. Queda así demostrada la etiologíadel contagioy se despliega una intensa búsqueda de los agentes patógenos en lasenfermedades tenidas por infecciosas. Se corroboraron las teorías del húngaro I. Sernmelweis (1818-1865) acerca de la infecciosidad de la fiebre puerperal Yla pertinencia de las medidas antisépticas con que logró su prevención. La asími1ación por el inglés Joseph Lister (1827-1912) de la doctrina pasteuriana permitió, con las medidas de asepsia y antisepsia, un gran desarrollo de la cirugía, que ya babia logrado gran viabilidad con la ligadura de arteriasy mas recienteaun con la anestesia. Sin mermar un ápice el reconocimiento al extraordinario aporte de la Microbiología y la teoría microbianade la enfermedada la cienciamédica, es pertinente señalar que su hiperbolización llevó a un enfoqueahistóricoy positivista, al exonerara lascondiciones de vida Yal régimen socioeconómico de su responsabilidad en el determinismode la enfermedad, declarandoculpablesa los microbios : El bacilode Koch, el vibrióncoléricoo la Salmonella. Rebasa el marco de este trabajo abordar las contribuciones de las figuras más representativas de la Edad de Oro de la clínica francesa y de los demás países, que desarrollaron el método clínico, describieron muchasenfermedades y su vinculaciónetiopatogénica. Suscintamenteconsignaremosen Francia, aparte de la obra de Laennec, a sus continuadores Bretonneauy sus aventajados discípulos Trousseauy Velpeau, así como a Louis y Andral. Aunque dedicados a la cirugía, merecen mención por SUS contnbucioncs clinicas, Dupuytreny su discípulo Cruverlhier. También fueron rutilantes en clínica P. Potain, P. Duroziez, S. Jacoudy G. Dielafoy. Por ultimo, la figura cimera de 1. M. Charcot (1825-1893), discípulo de Duchenne y sucesor de Vulpian (quien también formó a los grandes neurólogos J. Dejeriney su esposa Dejerine-Khmke), independientemente de su accionar en amplios camposde la clínica, se convierteen el gran maestro de la neurologíamoderna en su célebre escuela de la Salpetricre. Fueron sus alumnos mas sobresalicntes Babinskíy Pierre Mane. Con Charcot, en la Salpetriere, inicia S. Freud sus estudios acerca de la Histeria, que lo llevaría a desarrollar su teoría del Psicoanálisis, de tanto impacto en la Psiquiatría. En Alemania L. Traube, discípulo de Purkinje, introdujo allí las obras de Magendie y Laennec, y fue un interesado en la terapéutica farmacológica y en el abordaje fisiopatológico de los problemas clinicos, junto con Manual de la Enseñanzade la Cíníca 13

Schonlein y su discípulo Frerich,ambos eminentes profesores de clínica en la Universidad de Berlín. A Kussmaul hace importantes contribuciones legadascon su nombrea la clínicay K Wunderlich es el fundador de la termometría clínica. En la Inglaterra decimonónica, descuellan varias grnndes figuras : R Graves, de origen irlandés, fundador de la escuela de Dublin Yprecursor de la Endocrinología. A esa escuelatambiénperteneció W. Stokes, quien profundizara en la clínicacardiorespiratoria Richard Brigbt (1789-1858), formado en París, hizo una monumental contribución al estudio de las entermedadcs renales en el Guy's Hospital de Londres. Allí tambiéntrabajóthomas Addison, célebre por su descripción de la anemia perniciosa y la insuficiencia suprarrenal crónica ThomasHodgkin, también del Guy's Hospital, es la otra gran figura inglesaquetransciende por su estudiosobre la enfermedad que hoy llevasu nombre. Por último, Sir William OsIcr (1849-1919) de origen canadiense, profesor de medicina de las Universidades de Montreal, PensiIvania y Baltimore (John Hokins Medical School) puede con mas propiedad considerarse norteamericano. Allí desarrolló una ingente labor formadora, siendo por muchos tenidocomoel arquetipode clíniconorteamericano. Al cierre del Siglo XIX, lograda la integración del método anátomo-clinico con la medicina fisiopatológica y la etiopatogénica, los clínicos continuaban practicando y enseñando toda la medicina. Las primeras especialidades se perfilaron como una preferencia o inclinación y fueron afianzándose a medida que nuevastécnicas y conocimientos se incorporaban al quehacer profesional. En estesiglose conforman, apartede la cirugíayla MedicinaInterna, un grupode especialidades : la pediatría, la neurología, la psiquiatría, la dermovenereología y la cardiología La Medicina Interna adopta este nombreen el congreso médico celebrado en 1881 en Weisbaden. Se deslinda así de la Patología externa inherentea los procederes quirúrgicos. En el decursar del tiempo se fuerondesgajando del troncode la Medicina Interna lasespecialidades médicas y del de la cirugía, las quirúrgicas, a medida que se profundizaba en el estudiodel organismo humano y se descubrían nuevas leyes científicas acerca de su estructura y funciónen saludy enfermedad En Cuba, la modernidad de la Medicinase puede vinculara la laborinnovadora de TomasRomay, ya comentada, muy en relación con la transformación, en 1842, de Real YPontíficia Universidad en Realy Literaria,con lo cual se seculariza y moderniza. Se utilizan dos salas del Hospital San Juan de Dios para la enseñanza de las asignaturas de Clínica Médica y Clínica Quirúrgica, lo cual se ha valorado comoun saltode mas de ID siglos, al alcanzar la medicina por lo menos el nivelde estudio que se cursaba en la península. Las asígnaturas teóricas de la Facultad de Medicina Y Cirugía se continuaron explicando en el antiguoconvento de SantoDomingo (o de SanJuan de Létran), luegoen el local del antiguoasilo de dementes de San Dionisia, contiguo al Cementerio Espada, donde acontecieron los "sucesos" que culminaron en el fusilamiento de los 8 estudiantes de medicina el 27 de noviembre de 1871. Después se utilizaron otros locales provisionales y precarios. Finalizada la guerra, en 1899, la facultad de 14 Manual de la Enseñanza de la Clínica

MedicinaYFarmacia, con la naciente Escuelade Cirugía Dental anexa, 0CUJXl el caseróndel antiguo cuartel de caballería de Zanja y Belascoaín, donde permanecerá hasta 1940 en que la Facultad de Medicina se ubica en el recién construidoedificio Angel Arturo Aballi de 25 e 1 en el Vedado Yen 1945 la de Odontología en su nuevoedificiode CarlosID y Boyeros, que todavía conserva. Las clasesteórico-prácticas fueron adquiriendo mayor desenvolvimiento en el hospital San Juan Dios y luego en el Hospital Nuestra Señora de las Mercedes, fundado en 1886 y que existiera hasta 1959 en el emplazamiento hoy ocupado por la heladería Coopelia. Ya en 1903 comienza la docencia clínica en el Antiguo Hospital Alfonso XIII, que se transformaría en el Hospital General Calixto Garcia. LA CLÍNlL'A ENLA CONTEMPORANEIDAD. El Siglo XX ha sido testigo del más acelerado desarrollo de la Medicina en toda su historia, en particular a raíz de la 2da Guerra Mundial en el marco de la llamada Revolución Científico Técnica. Con el descubrimiento en 1895por el físicoalemán W. Roentgen(1845-1923) de los RayosX, que le valió el Premio Nobel de Física de 1901, se inaugura la era de la imagenología, haciendo posible "ver" las lesiones sin necesidad de la autopsia o la operación previa. También a la sazón se introducendistintos endoscopios y se perfeccionan lastécnicas biópsicas. El holandés W. Einthoven (1860-1927) introduce en 1901 el galvanómetro de cuerda para registrar la actividad eléctrica del corazón, dando origen a la clectrocardiografia, lo cual le valió el premio Nobel de 1924, extraordinario aporte a la clínica de las enfennedades cardiovasculares, junto con la esfigmomanometría, cuyouso se generalíza en el pre-sentesiglo. Se desarrollala Inmunología, la Genéticay los procedimientos de laboratorio clínico, microbiológico e histopatológico. El genial aporte del cubano Carlos 1. FinIay (1833-1915) en fecha tan temprana como 1881 de ser el mosquitoel agente trasmisorde la Fiebre Amarilla, demuestra la teoría vectorial de las enfermedades infecto-contagiosas, hace posibleya en nuestro sigloel saneamientode Cuba Yla construcción del Canal de Panamá. A partir de la síntesisdel Ácido Acetil Salicílico en 1899 en Alemania, se desarrolla la Farmacología científica. Con el descubrimiento por Fleming en 1929 de la Penicilina, aunque su aplicación tuvo que esperar mas de 10 años por los requerimientos de la 2da Guerra Mundial, se inaugura la era de los antibióticos. Medicamentos potentes, eficacesy potencialmente tóxicos producidos sobre todo en la 2da mitad del actual siglo, exigendel clínicotacto, prudenciay competenciaen su utilización. Por su parte, la enseñanza de la medicina no estaba acorde con el desarrollocientíficoque la misma iba adquiriendo. Aunque con demostraciones prácticas en los hospitales, se mantenia un teoricismo bastantealejadode los verdaderos avancesde la ciencia.en 1910, Abraham Flexner en EE.UU en un célebreinformeplantea la reforma de la carrera de medicina, la cual ha prevalecido en ese país y en Americana Latina por 70 años y mantiene todavía una fuerte influencia académica. El modelo Manual de la Enseñanza de la Cínica 15

Flexneriano fortalece las ciencias biológicas, que se imparten en un ciclo basico, usualmente los dos primeros años y un ciclo clínico hospitalario por tres años y un año internado rotatorio de práctica preprofesional. El modelo no favoreció una visión integral de la Salud Humana y reforzó el paradigma Biomédico, al ignorar el origen social de la salud y la enfermedad Centra la enseñanza clínicaen la curacióny en el enfermo ingresadoen un hospitaldocente(de 3er nivel). La primera crítica a la insuficiencia del modelo provino del propio Flexner : "Pero la función del médicose estahaciendorápidamentesocialy preventivamas que individualy curativa". A medida que transcurre el siglo, se va produciendo un tendencia creciente a la especialización y fragmentación dela práctica médica. Así a principiosde siglo se calculabaque en EE.UU elijo/o de los médicos eran especialistas, mientras que en la década del 70, alcanzaban un 70%. Hoy se acepta que el pregrado debe por necesidadser continuado por unaespecialización de postgrado. Lo que se discutees si las especializaciones deben ser de campoestrecho, de campo amplio o mas bien expresar un equilibrio entre ambos. Si el énfasis debe ser puesto en la alta tecnología o en la medicina clínica humanista centrada en el paciente y la sociedad Ronda el peligro de la deshumanización de la profesión en aras de la aparatología y la tecni:ficación, que convierten al enfermo en un objeto mensurable y etiquetable. La microscopia electrónica, la inmunohistoquímica, la citogenética, la biotecnológia, las nuevas técnicas imagenológicas entre otros avances tecnológicos, junto con la Cibernética y las nuevas tecnologías de la informacióny comunicación, han impactado la medicina finisecular, al igual que la globalización. Seha producido lo que Snow llamó la esquizofrenia de la cultura, el abismo creciente entre las dos culturas: La cultura humanísticay la cultura técnica. La medicina y los médicos somos partícipes de ambas culturas. La verdadera sabiduríaconsisteen armonizarlasen bien del hombre : la tecnología no puede constituirse en un fin, es un medio para mejorar la vida y la salud humanas. Lo mismopuededecirsedel equilibriogeneralismo/especialismo. También con la aplicaciónno siempre prudentede la tecnología, cobran relevancialas enfermedades iatrogénicas. Por mucho que se avance en la calidad técnica de la medicina nunca podrá soslayarse su calidad humana en cuanto a relación interpersonal médico-paciente, que es el basamento de la clínica y su enseñanza. Por circunscnbirse nuestro tema a la medicina clínica no hemos incursionado en la historia de la medicina social y la organización de los servicios de salud, que de todas maneras emnarcan el quehacerde aquélla. En Educación Médica adquiere importanciacrecientela pertinencia social de los planes y programas de estudios: Que tipo de médicodebe formar la Universidad(encargo social). Que relaciones existen entre la medicinay la sociedad entre la Sociedady la Salud 16 Manual de la Enseñanza de la Clínica

El desafió al modelo Flexnerianose ha centradoen lograr una formación integral,donde los aspectos de promoción-prevención así como psicosociales y ecológicos también cuenten. Ello implica formar el educando en los escenarios reales de los servicios, participando en los procesos de atención de salud, dentro y fuera del hospital. Tambiénimplica cambiosen los métodos de enseñanza, que deben estar centrados en el aprendizaje activo mediante contacto permanente con la realidad sanitaria, búsquedade información, construcción de sus propios marcos referenciales por el educando, quien debe adquirir la capacidadde aprenderpor si mismo a lo largode toda su vida profesional. Para finalizar, una reflexión de lo que nos depara el próximo siglo a la medicina clínica y su enseñanza, que podemossintetizar en el preceptoque su fin seguirá siendo el mismo : Aplicar todos los adelantos de la ciencia y la técnica en aras de preservar y restaurar la salud del ser humano, considerado éste como persona no oqietivable, con necesidades emocionales y afectivas. Utilizar el método científico traspasado de una concepción humanística y ética, en lo que ha de basarse la formación de los educandos. Utilizar racionalmente la tecnología disponible sobreel principio de que la tecnología es sierva de la clínica y no a la inversa. Tomar en cuentala contribución decisiva de los factores sociales en el determinismo de la salud y la enfermedaddel individuoyla población, lo que implicaque lassoluciones de fundo muchasvecesestán fuera del ámbitode la medicina. REFERENCIAS BILIOGRAFICAS ATENEODE LA HABANA Cursillode Historiade la Medicina Editorial Selecta, La Habana, 1944. Cid, F.: Brevehistoriade lascienciasmédicas. Espexs,2da Edición,Barcelona, 1985. DelgadoGarcía, G.: Historiade la Enseñanza Superiorde la Medicinaen cuba (1726-1900) FlorczTascón,F. J.: Epistemología o Teoría de la MedicinaInterna. Ira Edición, Madrid, 1971 Hcrreman, R: Historia de la Medicina EditorialTrillos, México, 1987. llizástigui Dupuy, F.: Salud, MedicinaYEducación Médica, Editorial C. Médicas, La Habana, 1985. Sigcrist, H. E.: Historiay Sociología de la Medicina. Editorial C. Molina,Bogotá, 1974. Tro Pérez, R: Panoramadel desarrollo de los estudios médicos en Cuba. I.S.M-H., La Habana, 1979. Manual de la Enseñanza de la Cínica 17

CAPITULO n EL PROCESO DOCENTE EDUCATIVO EN EL CICLO CLÍNICO. INTRODUCCION La Educación comoprácticasocial es el proceso resultante del conjunto de influencias que ejerce toda la sociedad sobre cada individuo, a quienes permite adquirir una visión general del mundo y una capacidad desu interpretación y transformación en una determinada parceladel quehacery del saber humano. La actividad consciente de educadores y educandos orientadaal fin de la apropiación y construcción de conocimientos, habilidades y actitudes, recibe el nombre de proceso docente o proceso de enseñanzaaprendizaje. La enseñanza es el componente del proceso docente representada por el profesor, quien desarrolla los aspectos de planificación, organización, dirección y control del proceso en estrecha interacción participativa de los estudiantes. El aprendizaje es el componente representado por el educando, objeto y sujeto de su formación. No hay aprendizaje sin enseñanza (al menos como autoenseñanza) ni hay enseñanza efectiva sin aprendizaje. El proceso docente en la educación superiorimplicala unidad de lo docente y lo científico por cuanto se estudiala cienciaen desarrollo a fin de alcanzar la apropiación de los métodos de la ciencia. Esto se logra mediante su desplegamiento didáctico, lo que permite la construcción de los referentes profesionales sobre bases sólidas y el desarrollo de capacidades de autopreparación permanente durante toda su vida profesional, acordes con el nivel de exigencia contemporáneo del progreso científico-técnico y las demandas de la sociedad. Para ello es preciso favorecer en los educandos una progresiva actividad cognoscitiva independiente mediante un cambio de estrategia didáctica con mayor énfasis en el aprendizaje y un cambio de rol del profesor : De atesorador y transmisor de conocimientos a facilitador de su identificación, búsqueday apropiación por loseducandos. El conocido informedelorsproponelos nuevos objetivos didácticos de la educación a lo largo de la vida: Aprender a conocer: Implica el enfoque por parte de los educandos de aprendera aprender y por partede los profesores de enseñara aprender. Aprender a hacer : Implica el conjunto de habilidades Ydestrezas que permitenparticiparen una praxissocial transformadora. 18 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Aprendera ser : Implica el completo desarrollo de la personalidaddel educando no solo como profesional sino además como ser humano pleno, identificado con las aspiraciones de su tiempo y comprometido socialy culturalmente con su puebloy la humanidad Aprender a vivir juntos, implica el desarrollo de la comprensión del otro y la percepciónde las formas de interdependencia local, regionaly mundial en la "aldeaplanetaria" en los tiempos de la globalización, de manera que prime una cultura de solidaridad humana, de amistad Ypaz entre los pueblos y dentro de cada pueblo, opuesta a la utilización de la globalización como mediode dominación. DIDACTIL'A DELA EDUL'ACIÓNMÉDICA. La Educación Médica requiere el desarrollo de una didáctica especial, que no es mas que la aplicación de los conceptos y principios generales ya estudiados de Pedagogia y Didáctica a las condiciones concretasdel procesodocenteeducativo en las distintas ramas de las Ciencias Médicas con profundización en las particularidades que le son inherentes. Abordaremos entonces las particularidades del procesodocente educativo en el cicloclínico. El proceso de enseñanza-aprendizaje en las disciplinas clínicas se caracteriza por la interrelación entre los objetivos, contenidos, métodos, medios y la evaluación. Estos elementos establecen una relaciónlógicadesistema,donde los objetivos ocupan el papel rector, pues expresala transformación planificada que se desea lograr en el educando en funciónde la imagen del profesional especialista, y por lo tanto, determina la base completaque debeser objeto de asimilación o contenido. Las formas de enseñanza reflejan las estructuración y ordenamiento interno de los componentes personales de dicho proceso y de los elementos del contenidode las disciplinas yío asignaturas, que en este caso adquieren características propias que le identifican. Los métodos de enseñanza, que ex-presan las distintas secuencias de acciones del profesor, tendientes a provocar determinadas acciones y modificaciones en los educandos en función de los objetivos propuestos, los medios de enseñanza quc propicianfacilitany cooperanen el proceso de asimilación al precisar los objetivos y favorecer la comprensióndel contenido; y la evaluación que implica el control y la valoración de los conocimientos, habilidades y hábitos, así como los modos de actuación que los estudiantes van adquiriendo a través del procesodocentc-educativo, de acuerdo con los objetivos de cada disciplina, asignatura, estanciao rotaciónen particular. EL CICLO CLÍNICO Comprende la etapa de formación que se llevaa efectoen los servicios de salud, donde los estudiantes entran en contactodirectocon los pacientes y/o la población y participanen el proceso de atención de Manual de la Enseñanza de la Cínica 19

salud, jerarquizados por sus profesores. La unidades curriculares, disciplinas o asignaturas que lo integran suelen ubicarse en los últimos años de la carrera y sus contenidos dan respuesta a las funciones del perfil de salida. En el esquema "Flexneriano" el ciclo es precedido por el "Cielo Básico" y un ciclo "Puente" o básico-clínico, que contiene las asignaturas biomédicas consideradas "Ciencias Básicas" y las asignaturas básicas de la clínica. Existe una creciente tendencia a adelantar el contacto del alumno con los pacientes y la realidad de los servicios a los primeros años así como proyectar las ciencias biomédicas también a los últimos años. El obieto de estudio de la clínica es el proceso salud enfermedad en el individuo y lasprioridades de estudio están dadas por los problemas relevantes de salud de la región y el país. Se tiende a propiciar la interacción entre distintos niveles de enseñanza : pregrado, postgrado, educación continuada así como de distintos perfiles; lo cual enriquece y potencia la actividad formativa. El ciclo clínico aporta un escenario real de formación y posibilita la participación del estudiante en la identificación y solución de los problemas de salud Adquiere relevancia la adquisición de los métodos de trabajo científico : el método clínico y el método epidemiológico. Las formas de enseñanza en el ciejo clínico tienen que reflejar y basarse en las formas desarrolladas de las prestaciones de servicio en los distintos niveles de atención, enriquecidos con sus correspondientes contenidos teóricos, lo cual hemos denominado Educación en el trabajo. (F. Ilizástigui, Cuba). LOS OBJETWOSDEL CICLO ajn/co. Los objetivos del ciejo clínico dan respuesta al grueso de los objetivos terminales de salida del egresado. Varían de acuerdo con el tipo de profesional que cada Universidad decide formar. Los objetivos terminales del médico general básico, extraídos del currículo vigente en Cuba, que son cubiertos por el ciclo clínico, son : Los alumnos, al finalizarel ciclo, deben ser capaces de :.:. Aplicar el método científico a la práctica y la investigación clínica. :. Trabajar con definida vocación de servicio y compromiso humano y social supeditando sus intereses personales a la demanda de la sociedad.:. Contribuir el desarrollo socioeconómico del país. :. Aplicar los sistemas contemporáneos de información científico-técnica, los métodos activos de aprendizaje y comunicarseen otros idiomas. 20 Manual de la Enseñanza de la Clínica

.:. Evidenciar sus conocimientos de la estructura, función, crecimientoy desarrollo del ser humano en sus aspectos biológicos y psicosociales, su capacidad de obtener información sobre los síntomas y signos del paciente y relacionarlos con los cambios estructurales, funcionales y sociopsicológico. Evidenciar sus conocimientos de las enfennedadcs más comunes de la población, así como de aquellas situaciones en que peligra la vida del paciente; su capacidad y entrenamientopara el trabajo independiente, e interdisciplinario y el multiprofesional. Mostrar la actitud crítica de su actuación en los límites de sus capacidades y conocimiento clínicos, epidemiológicos, psicológicos y sociales, así como la solicitud de ayuda; su capacidad de evaluación crítica de la actividad profesional en general, y de la suya en particular, en la prestación de atención médica y en la investigación médica, en sus aspectos científicostécnicos, éticosy de conocimientos en el trato del pacientey su familia. :. Estableceruna buena relacióncon el pacientey la familia, Yde éstos con el equipode salud..:. Ejecutar acciones sistemáticasde promociónde la salud, educaciónnutricional, educación sex-ual y educaciónpara la salud.:. Consultar Y brindar atención médica a individuos sanos y enfermos, dispensarizados o no, a enfermoshospitalizados. :. :. :. :. Confeccionar la historia clínica, basada en la infonnación obtenida del paciente y su familia mediante la realización de entrevistas, el interrogatorio, examen físico, maniobras instrumentalesjiexámenesde laboratorio, ímagenológicos, métodosfísicos y otros. Elaborar a partir de la información obtenida y su confrontación con sus conocimientos clínicos los diagnósticos presuntivo, nosológico, diferencialy definitivo de las enfennedadcs que padecen sus pacientes,con el fin dediagnosticar lascnfennedadcsmás frecuentes en la población. Establecer el pronóstico del curso probable de la enfennedad, la recuperación de la salud y las posiblessecuelas. Registrary evaluar la evolucióndel cuadro clínicodel paciente. :. Prevenir, identificar y diagnosticar las situaciones que puedan dar lugar a incapacidad o invalideztemporalo permanente. :. Orientar al paciente y sus familiares, y remitirlos en los casos indicados a otros niveles o atención,y mantener relacióndirecta y efectivacon los nivelesde remisión..:. Dar alta al paciente, resumir, cerrar y evaluar la historia clínica. Manual de la Enseñanza de la Cínica 21

.:. Hacerel seguimiento de lospacientes a él referidos por otrosniveles de atención. :. Identificar factores y gruposderiesgo, dispensarizarlos y realizareducación para la salud.:. Ejecutar las acciones de profilaxis higiénico-epidemiológica dirigidas a promover, prevenir, proteger y restaurarla salud.:. Ejecutar acciones médico-epidemiológicas con el objetivo de cumplir con los sistemas de vigilancia epidemiológica y de vigilancianutricional; y participaren la lucha antiepidémica en situaciones especiales. :. Organizar, dirigiry realizarlasacciones médicas indicadas en casosde emergencia colectiva. DILEMASACTUALESENEDUCACIÓNMÉDICA. La enseñanza de la clinica está muy influida por las tendencias y proyecciones conceptuales que patrocina el proyecto curricular en que se desenvuelve, el cual a su vez suele reflejar las características del modelo médico hegemónico en cada sociedad. Entre algunos de los dilemas obieto de debate en la actualidad podemos señalar los siguientes : 1) Ingreso Ingreso libreirrestricto o ingresoselectivo.? Cuales criterios de selección? 2) Objetivo General Debe formarse un profesional (médico, estomatólogo, enfermero) general o un especialista o semi-especialista? Debe estaraptopara ejercer al egresaro requierede especialización previa? 3) Objeto de enseñanza-aprendizaje Debe la enseñanza-aprendizaje centrarse en el enfermo y la curación ó en el sano y la promoción/prevención? 22 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Debe recaer el énfasis en los aspectos biológicos o en los sociales y psicológicos del proceso salud-enfermedad?. Debe darse prioridad a la enseñanza de la alta tecnología o de la tecnologíabásica (semiología, relación médico-paciente, epidemiología). 4) Contenidos Los contenidosdeben enseñarse en forma integrada o por asignaturas? Los contenidosbiomédicos considerados''básicos''deben impartirse antes que los clinicos, o de conjunto? Lo normal debe necesariamenteprecedera lo patológico? Los contenidos éticos y sociales deben impartirse de forma autónoma, como asignaturas, o de forma integrada a todas las asignaturas o disciplinas? Debe el plan de estudio ser rigido (tener definidos todos los espacios y horarios docentes) o flexible(contemplarespacioso tiempos electivospor los estudiantes acorde a sus inclinaciones a intereses)? 5) Métodos de enseñanza-aprendizaje Deben centrarse en el profesoro en el alumno? Deben los profesores ser a tiempo completo de la Universidad o ser profesionales de los servicios que asuman a tiempo parcial sus obligaciones docentes? Deben enfatízarse las formas expositivaso lasbasadas en la solucióndeproblemas? Debe priorizarse la enseñanza en situacionesreales o simuladas? Deben preferirse los recursos modernos de aprendizaje (simuladores, multimedia, realidad virtual) a los medios de ensefianza tradicionales (pizarrón, enfermos, historias clínicas. radiología,piezas anatómicas,acciones médico-quirúrgicas)? 6) Los escenarios Debe ensefiarse en unidades universitarias organizadas y equipadas ad hoc o en unidades de salud comunes? Manual de la Enseñanza de la Cínica 23

Debecentrarsela enseñanza en el hospitalo en la comunidad? Debenarticularse el sistemade íormacióny el sistema de prestaciónde servicios? 7) Evaluación Debe ser lo principal la evaluación de los conocimientos o la de los desempeños o modos de actuación de los educandos? Debenlos estudiantes participaren su propia evaluación (autoevaluación)? Deben los estudiantes participar en la evaluación de sus profesores, del currículo y de la institución? 8) Debe estudiarse por librosde texto oficialeso por información procedente de cualquierfuente? Bibliotecas tradicionales o virtuales? PRINCIPIOS ÉTICo-FlLOSÓFICOS DE LA PRÁCTICA MÉDIL'A Y LA EDUCAOÓN MÉDICA. Los modelos prestadores de servicios de salud contemporáneos se sustentan en tres principios rectores: Equidad, calidad Y eficiencia, los cuales están influyendo en la conformación de distintos proyectos de reformade salud finiseculares. En lascondiciones concretasde nuestro país se expresan en los siguientes postulados éticos-sanitarios: La saludes un derechode todoslos ciudadanosy una responsabilidad del Estado. El reconocimiento al derecho de la salud se convierte en una declaración hueca si paralelamente el Estado no garantiza la atención adecuada a todas las necesidades de salud de toda la población. Implica alcanzar una cobertura completa de servicios mediante la accesibilidad universal : geográfica, legal, cultural, científico-técnica y económica. Esta última, condicionante de lasrestante, devinorealidad medianteel establecimiento de la gratuidad de los servicios tanto ambulatorio como hospitalización así como los de carácter promocional y preventivo. Las acciones de salud tienen un carácter integral (prcventivo-curativo con especial acento preventivo) La comunidad debe participar activamente en las acciones de salud, como sujeto de transformación de la situacióny sus determinantes. 24 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Las estrategias, los programas y acciones de salud se fundamentan el método científico, se desarrollaen un marco éticode actuación, con la óptima utilizacióndelos recursos disponibles. Solidaridady cooperación internacional en servicios de salud y docenciamédica. La atención de salud va dirigida a las personas y al ambiente, mediante la interacción de tres niveles de servicios : atención primaria, en consultorios y centrosde salud (o policlinicos) en la comunidad; atención secundaria, en hospitales generales que brindan las principales especialidades y atenciónterciaria en centrosdealta especialización e institutosdeinvestigación. La Educación Médica Superior cubana está basada en una serie de principios resultantes de la interacciónde los que rigen los sistemas educacionales y de Salud Pública; posee carácter científico, sistémico e integral. Su organizacióny diseño curricularparten de los principios de la vinculación de la teoria con la práctica y del estudio con el trabajo, Nuestroseducandos se forman en ya través del trabajo en el servicio de salud y en la comunidad Promueve la unidad de lo concreto y de lo abstracto, ya que el estudianteal trabajar parte de los elementosconcretosde la práctica social, que le permite desarrollar sus conocimientos y sintetizar los diferentes conceptos de forma tal que le posibilite establecer un plan de acciónpara su ulterior y consecuente aplicación en un nivel superior, en el propiodesarrollode su práctica médica social. Su actuación profesional se desarrolla a través de la inserción de las formas organizativas docente dentro de las diferentes formas organizativasdel trabajo en los servicios de salud externos o internos y mediante la aplicación de métodos activos de aprendizaje que desarrolla combinando su trabajo profesional individualcon el colectivo. Todo este proceso se sustenta y desarrolla a través de la integración docente-atcncional-investigativa en la conceptualización de la Medicinacomo una cienciabio-social. En el diseño de nuestrosplanes y programas de estudiose parte de los propios problemasde salud de la población; los objetivos generalessurgen de la práctica médico-social, y los métodos de enseñanzaaprendizajeestán en estrecha relacióny correspondencia con los métodosdel trabajo profesional. Fundamentación del proceso docente-educativo: Nuestroprocesode formación se fundamenta en: ~ La combinación del estudio con el trabajo, cuya dimensión académica es la educación en el trabajo, y que tiene como escenariode realizaciónlos servicios de salud Manual de la Enseñanza de la Cínica 25

);- Los curriculum se conforman a partir de los problemas de salud. que se traducen en tareas docentes y que se desarrollana travésde la integracióndocente-atencional-investigativa. );- El desarrollo alcanzado como consecuencia de la etapa actual de la revolución científicotécnica. La combinación del estudio con el trabajo. propugna la integraciónde la Universidad con la vida, y su propósito fundamental es preparar a los estudiantes para el trabajo activo, consciente y creador, y cuya dimensión académica se corresponde con las formas organizativas docentes del área clínica y epidemiológica, y que hemos dado en llamar educación en el trabajo. La misma se desarrolla a través de un aprendizaje grupal tutorial activo, en el propio servicio de salud Su esencia radica en que el estudiante aprendetrabajandoen el contexto realdel trabajoprofesional. El proceso docentese inserta en las formas organizativas del trabajoen salud. y se desarrolla a través de la aplicación del método científico del trabajo profesional: el método clínico, el método epidemiológico y el proceso de atenciónde enfermería. Participa en la solución de los problemas de salud de la población, que se ejecutan de forma progresiva, de complejidad creciente y con la participaciónactivadel educando. A travésde losdiferentes tiposde actividades de la educaciónen el trabajo, el estudiante: o o o o o Incorpora y desarrolla los modos de actuación profesional. Adquiere los métodos científicos de trabajo. Se familiariza con las tecnologias propiasde cada nivel de atenciónmédica. Desarrolla un pensamiento independiente. Aprender a trabajaren grupos multidisciplinarios. Incorpora, y consolida la aplicación de los principioséticosy participaen el cumplimiento de los principios de la SaludPública. Incorpora y aplica los métodos invcstigativos. la INTEGRACIÓNDOCENTE-ATENCIONAL-INVESTIGATIVA (ll)al). El proceso docente se organizay desarrolla a travésde la integracióndocente-atencional-investigativa definidapor la OPS "comoun proceso de interacción entre los docentes, los estudiantes y la sociedad que tiene como objeto principal el de efectuar la enseñanza-aprendizaje en condiciones reales y 26 Manual de la Enseñanza de la Clínica

productivas" para otros autores la IDAl "es una organización estructural funcional sistemática que permite la interrelación intersectorial, interestructural e interdi.sciplinaria a fin de explicar y resolver problemas de salud ambientales, familiares, colectivos e individuales". Es en la actividad atencional donde se alcanzan los objetivos de la formación, por ser éste el medio idóneo para establecer la relación teórico-práctica. expresión máxima para el aprendizaje y consolidación de conocimientos y habilidades, así como para desarrollar las capacidades para la creación y toma de decisiones de acuerdo con las caracteristicas de los problemas que se le presentan al profesional de la Medicina. Durante el desarrollo de la actividad asistencial y utilizando el método científico como base de los procederes médicos, el médico organiza su trabajo de acuerdo con los procesos lógicos del pensamiento, como son: la comparación y clasificación de situaciones, hechos. problemas, el análisis, la síntesis, la abstracción v la generalización; ampliando formas de pensar inductivas o deductivas y donde la observación y la entrevista se convierten en el recurso que lo sitúa en contacto con la realidad "el objeto de trabajo"; ésta se caracteriza por el desarrollo de la capacidad perceptiva especializada, lo que en definitiva caracteriza el pensamiento médico, por lo que es en la actividad asistencial donde es factible establecer la esencia del proceso docente, en el cual se integra como unidad la asistencia. la docencia y la investigación, y se pone de manifiesto la aplicación del método científico general. El propósito del proceso de enseñanza es que los estudiantes incorporen los métodos de apropiación de la realidad para poder transformarla; En similar relación se produce la investigación científica. cuyo propósito esencialmente cognoscitivo puede variar entre conocer más profundamente, o solucionar problemas reales y contribuir así a la eficiencia del trabajo médico: y desde el punto de vista docente al desarrollo de capacidades en el educando a la vez que sirve para evaluar en él sus características individuales según delimite y trate los problemas científicos y haga uso de la investigación para penetraren la esencia del conocimiento. LA INVESTIGACIÓNCIENTÍFICA Y EL PROCESO DOCENTE- EDUCATWO. La investigación científica y la aplicación de sus resultados son de vital importancia si se tiene en cuenta el papel que juega la ciencia en la sociedad. La organización de la actividad científica surge como una necesidad intrínseca del desarrollo de la economía de un paísy de su vida social Ycultural. Es necesario dirigir el proceso científico-técnico de manera organizada, planificada, previendo sus posibilidades en cada etapa. La posición y el papel de loscentros de Educarión Superior en nuestra sociedad está determinado por el desarrollo de la revolución científico-técnica, pues las universidades deben participar de manera activa y relevante en la conversión de la ciencia en una fuerza productiva directa favoreciendo su unidad con el proceso educativo que garantice la formación de especialistas con un alto nivel científico-técnico y profesional. Cada día la investigación científica en los Centros Manual de la Enseñanza de la Cínica 27

Educación Médica Superior se dirige más hacia la solución de los problemas que surgen de las necesidades del desarrollosocial. La investigación científicaes una actividadconsustanciala la Enseñanza Superiorpor dos razones: * Es importantepara el desarrollode la economíay los servicios del pais. La realización de trabajos científicos en los centros docentes permíte vincular a la investigación, a los cuadros más preparados, representados por sus profesores, los cuales poseen los conocimíentos teóricos para realizarlos, desarrollar con más posibilidades la investigación fundamental y dar un mayor impulsoa la investigaciónaplicada. * Las investigaciones científicas son necesarias para el mismo centro docente, ya que favorecen el desarrollo científico de los profesores, amplía su horizonte intelectual y les permíte mantenerse a un nivelcientífico actualizado. La investigación científica es un factor decisivo en la superación del profesorado, en el peñeccionamiento del proceso docente y en la formación de los estudiantes. El profesor, para cumplir su tarea de formador de los estudiantes, debe superarse integralmente. Por medio del trabajocientífico-investigativo, él va descubriendo Joconstante, lo reiterado, lo esencial en los fenómenos; va en busca de las tendencias y regularidades con el propósito de encontrar nuevos conocimientos o nuevos procedimientos para su introducción a la práctica social, enriquecer el conocimiento humano, y así mediante su actividad pedagógica, incorporar a los estudiantes los conocimientos acumuladosy los surgidos de la propia experienciacon la debida actualización. Una expresión concretade la vinculaciónde la ciencia con el proceso de enseñanza-aprendizaje, es la preparación de los estudiantespara el trabajo científico, teniendo en cuenta el principio del desarrollo diferenciado de sus capacidadescreadorasen el transcursode los estudios. La actividadcientífica-estudiantil cumple con el siguienteobietivo: ~ El contnbuir a formar habilidades y hábitos propios del trabajo científico-investigativo, por medio de la búsqueda de respuesta a problemas científicos-técnicos de complejidad creciente, utilizandopara ello, métodoscientíficos. => Contribuir además a desarrollar la iniciativa, la independencia y la creatividad en los estudiantes. El trabajo científico tiene un indudable carácter transformador, tanto de los estudiantes como de los profesores. Una forma muy efectiva de lograr la necesaria interacción alumno-profesor, es vincular 28 Manual de la Enseñanza de la Clínica

de la actividad científica-estudiantil, con la que el docente realiza como parte del plan temático investigativo, institucional. la REVOLUCIÓNCIENTÍFICO-TÉL'NIL'A. El desarrollo de la etapa actual de la revolución científico-técnica ha producido avances ininterrumpidos en los conocimientos y técnicas en todas las esferas del saber, incluyendo la Medicina, convirtiendo a éstaen una disciplina altamente compleja, y a la educación del médico en una empresa harto dificil. La explosiónde los conocimientos científicos y la tecnología de las últimas décadas, y su invasión en prácticamente todos los ea-tnpos de la actividad práctica, c-oi111eva a que en la formación profesional no es suficiente el aportarle conocimientos actualizados, hay que proporcionarle, sobretodo, capacidades para adquirirnuevosconocimientos. El estudiante en la etapa actual debe no sólo incorporar nuevos conocimientos, sino aprender a aprender, es decir, obtener conjuntamentecon la informaciónque le es imprescindible, un nivelde formacióntal que lo capacite para enfrentarseal volumen de conocimientos y tecnología nueva que irrumpirán en su vida después de graduado, La educaciónmédicacontemporánea requierede la formacióndesde épocastempranas de: * Un pensamientoreflexivo, creador,científico. * Una valoracióncrítica de la informacióncientífico-técnica, sobre bases científicas. * Habituar a los estudiantesa la actividadproductiva creadora y no a la asimilación pasiva de los conocimientos. * Formar la convicción del aprendizajepermanente. E~CENARIO DEL PROCESO DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE DElAS DISCIPLINAS O ASIGNATURASDEL CICLO CLÍNICO. El procesodoccnte-educatívo de las disciplinasclínicas ha pasado de la enseñanza a la cabecera del enfermo, al anfiteatro, de aquí al laboratorioy ha regresadode nuevo a la cabecera del enfermo. Hoy día, los cambios operados en la práctica médica nos obligan a incorporar nuevos escenarios para la enseñanza del ciclo clínico, tal como: consultasexternas, hogares, unidades de atención primaria de salud, centros de trabajo, etc, sin dejar de reconocer el rol que aún desempeñan las salas y demás servicios internosde los hospitales. En cualquiera de estos sitios, la enseñanza estará centrada por la necesidadde resolver un problema de salud y no un curso curricular o un artificioinstruccional. Por otra parte, es necesario que los estudiantes sepan que por muy importante que sean los textos a los que hay que acudir constantemente -el arte de la clínica, la destreza Y la agilidad para pensar Manual de la Enseñanza de la Cínica 29

sobre los problemas clínicos se adquieren de modo preponderante en el ejercicio constante de la interpretación de los problemas que directamente nos plantea la realidad del paciente en cualquier escenarioquese nos presente. Existe una tendencia cadavez másgeneralizada no sólo de incorporar lasciencias básicas al hospital, relacionando así de manera efectiva la clínica y lascienciasfundamentaleshaciendo que el estudiante participe desde el primer año en los problemas clínicos y de la comunidad, sino, desarrollar una enseñanza preponderantemente en 41 comunidad, centros de salud, asilos, círculos infantiles y hospitales comunitarios, ek3ando el centro médico universitario para unaenseñanza postgraduada e investigaciones médico-biológicas. RELACIONESENTRELA SALUD PÚBLICA Y LA MEDICINA CLÍNICA. La medicinapuede serdefinida como la ciencia y el arte de precaver y curar las enfermedadesy de promoverla salud del individuoyla población. Es una cienciapor cuanto aplica el método científicoparaconocery transformar su oqj(,1o de estudio: la salud del hombrey de la población. Es un arte porque tiene que ver con la aplicación de la tecnología médico-sanitaria por unos seres humanos (personal de salud) a otros seres humanos (pacientey población), donde cuenta la pericia, la sensibilidad, el virtuosismo y la maestría del ejecutante. Desde los albores de la medicina se concibieron estos dos enfoques de la atención de salud La medicina clínica(atención al individuo)y la salud pública (atención a la población). En la mitología griega estasdos corrientesse expresaronen el culto diferencial o Higia, la diosa de la salud (de donde provieneel nombrede Higiene) versus Esculapi.o, el Dios de la medicina y la curación (hijo de Apolo y padre de Higia y de Panacea). Los nivelesde salud de una persona y los de una población dependen de la influencia en mayor o menor grado, de tres tipos de elementosinterrelacionados: 1) Factoresgenéticosque proveen al Slijeto y a la población de patrones de reacción y adaptación al medio. 2) Factores ambientales que comprenden tanto las condiciones de vida material, cultural y espiritual como la exposicióna agentes patógenos, sustancias tóxicas y demás contribuyentes del ecosistema. 3) Comportamiento humano referidoa las conductasque implican riesgosparala salud 30 Manual de la Enseñanza de la Clínica

También incide un factor adicional, "la respuesta social organizada" para contender con la problemáticade salud Incluye los sistemas de salud, las politicasy programas de salud, que reflejan las formas en que se aplican los recursosque la sociedadpone en funciónde las necesidades de salud La medicina clínica no debe promover un enfoquedescontextualizado de los problemasde salud del individuo sino vincularlo con la forma que las personas viven, trabajan. producen y reproducen su vida materialy espiritual. Existe amplia aceptaciónde la cuatro tareas que H Sigerist asignó en 1945 a la atención médica: la promoción de salud, prevención de la enfermedad, la recuperación del enfermoy la rehabilitación. Aunque existen modelos de atención en que las cuatro prestaciones mencionadas se brindan autonomamentc, tiende a consolidarse el concepto de que resulta artificial esta separación de las prestaciones según su carácter, en tanto que cada una de ellas lleva o debería llevar implícitas a las otras. La falta de coherenciaen las acciones de salud no integrada se ex-presan en las oportunidades perdidas para la promoción y la prevención en las consultas corrientes, sí se tiene en cuenta los considerables recursos destinados tradicionalmente a los servicios curativos. Este abordaje permite acometer las acciones independientemente del grupo etáreo, la naturaleza del daño y la organización del tipo de servicio. Hoydía se postula que ya no es posibleconsiderar la medicina curativa y la salud pública como dos programas independientes y distintos. Por el contrario, se está imponiendo un enfoque integral de la prestaciónde servicios desalud sobreel principio de que la promocióny protecciónde la salud de un pueblo es esencialpara el desarrolloeconómicoy social sostenible, a la vez que contribuye a mejorar la calidadde la vida y a la paz mundial. Manual de la Enseñanza de la Cínica 31

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CAPITULO m LOS OBJETIVOS Y CONTENIDOS DE LA ENSEÑANZA EN EL CICLO CLINICO Objetivos, contenidos, formas de organización, métodos, evaluación y medios, constituyen categorías pedagógicas fundamentales del proceso docente educativo. Algunos autores consideran al contenido como categoría rectora, nosotros seguimos a aquellos que consideran los objetivos como la categoría rectora del proceso. Para nosotros los objetivos no son más que los propósitos y aspiraciones que durante el proceso docente se van conformando y el modo de actuar, de pensar y de sentir del estudiante futuro graduado. El contenido se subordina al objetivo, aunque el contenido es más real, ya que refleja fundamentalmente el objeto de enseñanza; sin embargo aunque el obietivo es de todas las categorías del proceso, la que tiene un carácter más subjetivo en tanto, que es aspiración, idea, propósito, se objetivíza cuando esta aspiración se convierte en realidad, cuando el estudiante se apropia del contenido y se cumple la idea o el propósito del profesor, cuando se produce el aprendizaje. " Toda obra material realizada por el hombre ha sido pensada, por lo cual existió un objetivo, una línea directriz de su modo de actuación". Nadie que carezca de objetivo definido podría realizar la actividad que se propone en forma consciente y productiva., por lo tanto es posible afirmar que existe relación entre el objetivo y el grado de efectividad de la acción. OBJETIVOS: Conceptualización. Para algunos los objetivos son las metas y propósitos que indican transformaciones graduales en la manera de pensar, de sentir y en el modo de actuar de los estudiantes. Dichas transformaciones incluyen tanto las reacciones externas, observables en ello, como los mecanismos internos (1)(2). Mader, entiende por objetivo: un desarrollo y transformación premeditada y planificada del estudiante, en función de la imagen del hombre socialmente determinado. Para N. Rivera (3), "los objetivos constituyen el modelo pedagógico del encargo social". Manual de la Enseñanza de la Cínica 33

Otros (4), definen "a los objetivos" como los propósitos y aspiraciones que durante el procceso docente se van conformando, en el modo de actuar, de pensar y de sentir del estudiante y futuro graduado. Es la forma subjetiva del futuro resultado de la actividad del estudiante. Para nosotros el objetivo es la planificación de un fin socialmente determinado, una meta o un propósito, cuya función es la de lograr transformaciones graduales en el sistema de conocimientos, habilidades y hábitos que poseen los estudiantes, así como en sus actitudes, convicciones, sentimientos, ideales y valores. Los objetivos responden a la preguna para que enseñamos? Importancia de la categoría objetivo. La importancia del objetivo como categoría rectora en el proceso de enseñanza y aprendizaje radica en: l. El objetivo representa las exigencias que la sociedad plantea a la educación y por ende a la nueva generación. 2. Al objetivo le corresponde la función de transformación de los estudiantes dirigida hacia la imagen del profesional universitario socialmente determinada. 3. La determinación y realización de los objetivos de forma planificada es una convicción esencial para que la enseñanza tenga éxito. 4. Los objetivos son condiciones indispensables en la dirección del proceso docente educativo. Definir los objetivos es condición necesaria para planificar la enseñanza a cualquier nivel: desde el plan de estudio hasta la clase, pasando por la asignatura y sus temas correspondientes. Si no se precisan los obietivos, la formación de los estudiantes puede tener lugar de manera espontánea y posiblemente errónea: es dificil enseñar a plenitud sin la definición previa de qué se quiere que el estudiante aprenda. Sin embargo no basta con la orientación del docente hacia el objetivo de la enseñanza, es necesaria también la orientación de los estudiantes. Mientras más consciente sea la enseñanza del docente y el aprendizaje del estudiante, mayor éxito se obtendrá en dicho proceso. Dado que los objetivos establecen lo que debemos alcanzar, todas las tareas docentes se derivan de los mismos. Determinan el contenido de la enseñanza, su extensión y profundidad, los métodos y los medios a emplear y la evaluación a realizar. A los estudiantes les sirven como guia para el trabajo independiente y su evaluación; al profesor lo orienta en su accionar 34 Manual de la Enseñanza de la Clínica

TIPOS DE OBJETIVOS. En la Educación Superior Cubana los objetivos se clasifican de acuerdo a su función, es decir acorde al grado en que se aspira a modificar la personalidad del educando en: Educativos e Instructivos. Los objetivos educativos, estan dirigidos a lograr transformaciones trascendentes en los rangos más generales y esenciales de la personalidad de los educando, conformando su personalidad en el plano filosófico, político, ético, profesional, estético etc. En estos objetivos se concretan las aspiraciones que la sociedad le plantea a sus futuros egresados. Los objetivos instructivos, estan relacionados con las tareas profesionales que debe desarrollar el educando una vez graduado y estan vinculados, con el dominio por los estudiantes del contenido de las asignaturas. El cumplimiento de los objetivos instructivos da respuesta a los problemas panteados por la producción y/o los servicios, donde el estudiante se desempeñará una vez graduado (3) (5). CARACTERlSTICAS DE LOS OBJETIVOS: El análisis de esta categoría nos permite determínar cuatro aspectos que 10caracterizan. l. La función pedagógica. 2. El grado de generalidad de los objetivos. 3. El nivel de asimilación de los contenidos. 4. El nivel de profundidad de los contenidos. La función pedagógica: permite precisar en los objetivos dos aspectos diferentes, pero complementarios e integrales, el aspecto instructivo y el aspecto educativo. El aspecto instructivo se refiere a la asimilación de los conocimientos, habilidades y hábitos por los estudiantes. El aspecto educativo se refiere a la formación en los estudiantes, de las cualidades o estructuras de su personalidad, en especial la formación moral y la concepción científica del mundo. En el proceso docente los aspectos más trascendentes y estables de la personalidad del educando se forman durante la instrucción, en esto radica la esencia de la dialéctica entre la Manual de la Enseñanza de la Cínica 35

instrucción y la educación. El docente en el aula al desarrollar el contenido de su asignatura, según el modo en que lo realice, educará en una forma u otra. Al precisar la naturaleza unitaria y dialéctica de la instrucción y la educación, se puede inferir que es imposible hacer una diferenciación radical de unos objetivos que pertenezcan únicamente al dominio de la instrucción y otros que sean propios de la educación. Sin embargo es tradicional plantear que la adquisición de conocimientos y el desarrollo de hábitos, habilidades y capacidades, pertenecen propiamente al dominio de la instrucción, mientras que la formación de convicciones se refiere a la labor educativa. "El docente en el aula, el laboratorio, la sala o consulta hospitalaria, el policlínico, la clínica estomatológica, el consultorio médico de la familia, etc., al desarrollar el contenido de una asignatura, educará de una forma u otra, de ahí la denominación actual de proceso docente educativo en lugar de proceso de instrucción". El grado de generalidad de los objetivos: De acuerdo con su nivel de generalidad los objetivos van a dividirse en: o o o Objetivos generales: que comprenden a los objetivos de la sociedad, la educación, la educación superior, la educación médica superior, la especialidad (plan de estudio), las disciplinas y las asignaturas. Objetivos parciales o particulares: que comprenden a los temas de cada asignatura. Objetivos específicos: que son los señalados a lograr en cada actividad docente. La existencia evidente de diferentes niveles de generalidad es lo que determina la necesidad de la derivación gradual de los objetivos; que debe hacerse de los generales a los particulares y de estos a los específicos. Es por ello que la definición de los objetivos de la formación de un especialista determinado del nivel superior, tiene que partir necesariamente de los objetivos generales de la educación superior, "que a su vez responden a los objetivos de la educación en el país" y del estudio minucioso de la actividad social que como profesional deberá desempeñar el egresado en la producción o los servicios. Por supuesto, estas dos fuentes de información no se excluyen sino que por el contrario se complementan y permiten profundizar y concretar los aspectos generales en una especialidad determinada. La determinación de las tareas y funciones a desempeñar por el especialista, se realiza como sabemos, a partir del estudio de la rama de la producción o los servicios (relación de cargo, responsabilidades, funciones, actividades técnicas que puede desarrollar cualquier egresado de la educación superior), del lugar y papel que le corresponda a ese especialista determinado en la 36 Manual de la Enseñanza de la Clínica

rama a estudiar, lo que implica conocer el objeto de trabajo, sus caracteristicas y transformaciones perspectivas. El desarrollo exitoso de la enseñanza exige proyectar correctamente los objetivos en los diferentes niveles de volúmenes de contenido: plan de estudio, ciclo, disciplina, asignatura, tema, clase, epígrafe y concepto o procedimiento. De acuerdo con el principio de la derivación gradual de los objetivos: los objetivos generales de la formación del especialista (modelo de especialista), dcbe concretarse paulatinamente en la asignatura, el tema y la clase, etc., es decir, se derivan de los generales a los específicos El éxito del proceso docente educativo depende esencialmente de la clara concepción de la derivación gradual de los objetivos de la educación. Resulta imposible determinar correctamente los objetivos de cada clase, sin tener en cuenta que estos forman un sistema rigurosamente articulado, que parte de las necesidades sociales. Los objetivos generales del sistema, expresan como encargo social, la necesidad de que los educandos adquieran la concepción científica del mundo, sobre la base de profundos conocimientos de los fundamentos de la ciencia, desarrollen sus capacidades intelectuales y fisicas y adquiera una educación estética, moral, politécnica y laboral y política ideológica acorde a nuestros principios. A partir de estos objetivos generales, se concretan aún más en los planes de estudios, los objetivos de cada tipo de educación y los de cada nivel de acuerdo con la parte del encargo social que le corresponde cumplir al subsistema en cuestión. De estos objetivos se derivan los de cada asignatura, grado y unidad. Ellos se expresan en los programas y su estudio cuidadoso, unido al de otros documentos directivos, posibilitan al profesor la derivación de los objetivos de cada clase. Los objetivos específicos de cada actividad docente, los derivará y formulará el profesor de acuerdo a las condiciones objetivas del proceso docente educativo. Esta actividad no puede limitarse a copiar mecánicamente los que aparecen en los programas. Sobre la base de éstos y atendiendo a las condiciones generales del grupo de alumnos, en especial en lo referente al nivel de desarrollo alcanzado, se deberá determinar por el profesor los objetivos de su clase. Durante la preparación de las actividades lectivas, el docente realiza una constante derivación de sus sistemas de objctivos, que pueden abarcar inclusive, los que se deben lograr en cada una de las actividades que en ella se desarrollan. La derivación gradual de los objetivos es un principio fundamental de gran importancia, que se deben tener en cuenta al formular los objetivos de cualquier nivel. Se hace de forma deductiva y analítica; a medida que se baja en la escala, se hacen más concretos y menos generales. Esta derivación implica 'precisar los conocimientos, habilidades y hábitos inherentes al contenido de Manual de la Enseñanza de la Cínica 37

la asignatura, el plan temático, o del tema en el programa analítico subordinándose los más específicos a los generales, de manera tal que el conjunto interactúa como un sistema. Los objetivos deben formularse lo más concretamente posible, procurando en el caso de los objetivos específicos, enunciar una intención pedagógica en cada uno de ellos (una sola acción) y de acuerdo con las condiciones reales existentes para su logro en tiempo y forma. Debemos subrayar por su importancia, que los objetivos no pueden enunciarse aisladamente -pues son parte de un todo-, sino formando un sistema de manera que en conjunto reflejen los resultados que se quieren lograr, y el proceso mismo que conduce a ese resultado, mediante los objetivos parciales y específicos. Como hemos podido observar, la derivación gradual de los objetives, no puede entenderse como la descomposición de éstos en acciones aisladas. Por el contrario, cada uno de los subsistemas que surgen producto de esta derivación, tiene que ser considerado como un elemento del sistema rigurosamente articulado que constituyen los objetivos de la educación. A cada nivel de volúmen de contenidos, le corresponde un nivel de objetivo, siendo este último quien determina a aquellos, así como el resto de las categorías de la enseñanza. Los objetivos generales del plan de estudio: el modelo del especialista, determina fundamentalmente las asignaturas a cursar, el examen estatal o proyecto o trabajo de diploma. Los objetivos generales de la asignatura: precisan en lo fundamental los contenidos generales, una primera aproximación del volúmen de hora y la evaluación final de la asignatura. Los objetivos parciales o particulares de la asignatura: precisan fundamentalmente las formas de enseñanza, sus horas correspondientes, los contenidos del tema hasta el nivel de elemento de conocimiento o habilidady la evaluación parcial. Los objetivos específicos: Determinan sobre todo los contenidos de la clase, los métodos y medios de enseñanza y la evaluación frecuente. FUNCIONES DE LOS OBJETIVOS: Los objetivos de la enseñanza desempeñan tres funciones básicas implícitas en su carácter rector: 38 Manual de la Enseñanza de la Clínica

1. Función dirigida a determinar el contenido de la enseñanza: Mediante los objetivos de la enseñanza se determinan los planes y programas de estudios y los libros de textos, en los cuales se plasman el contenido de la enseñanza. 2. Función orientadora: Toda toma de decisiones por parte del profesor debe tener en cuenta los objetivos de la clase, es decir, que antes de tomar alguna medida en relación con el proceso docente educativo que él dirige, debe preguntarse "en qué magnitud esta medida afecta o favorece el logro de los objetivos trazados". Los objetivos orientan el modo de actuación del profesor. 3. Función valorativa: Los objetivos de la enseñanza constituyen criterios para determinar la efectividad de la enseñanza. SISTEMA DEPRINCIPIOS DELOS OBJETIVOS: Determinar los objetivos de la enseñanza en la educación superior significa concretar las metas y propósitos que sc van a alcanzar a partir de las aspiraciones que tiene la sociedad para la formación de especialistas con nivel superior. El tratamiento de los objetivos como sistema depende de la observancia de una serie de principios: y y y y Principio de la derivación gradual de los objetivos: Este principio se basa en la ley de la vinculación de lo general y lo particular. Principio de la proyección futura de los objetivos: Este principio refleja una necesidad de tener en cuenta el desarrollo vertiginoso de la ciencia y de la técnica para no llevar conocimientos obsoletos ni realizarprogramas enciclopédicos. Principio de la unidad del aspecto lógico del contenido y su aplicación: El aspecto lógico se refiere a la subdivisión del objetivo en las distintas partes que lo integran. En esta operación se procede de manera deductiva y analítica al mismo tiempo. El aspecto operativo de este principio se refiere al desarrollo de la capacidad del estudiante para el estudio independiente con vistas a lograr los objetivos. Principio de la estructuración interna de los objetivos: El sistema de objetivo de un tema contiene como elementos: conocimientos, habilidades, hábitos, capacidades, convicciones, motivos, intereses. etc. Estos elementos estructurales de los objetivos se interrelacionan y condicionan mutuamente, de esta manera los conocimientos, habilidades y hábitos constituyen la base de la formación de las convicciones y las actitudes. Al mismo tiempo las convicciones y actitudes condicionan en gran medida la asimilación de los conocimientos. Manual de la Enseñanza de la Cínica 39

Por todo esto el profesor debe tener muy presente estos principios al elaborar los objetivos. FORMULAL70NDE LOS OBJETIVOS ENLA EDUCACIONMEDICA SUPERIOR (6). Aún teniendo bien claro todos estos conceptos y estar de acuerdo con que el objetivo es la categoria rectora y que debe ser expresado con precisión, claridad y sistematicidad, confrontamos dificultades para formular los objetivos del proceso docente educativo. 1. Formular los objetivos de la enseñanza en la educación médica superior significa expresar de forma clara y precisa los propósitos o metas que deben alcanzarse en el proceso de formación y educación de profesionales universitarios de la salud con nivel superior y que ha resultado de la determinación previa de los objetivos. 2. Al enunciar los objetivos de un nivel determinado no se debe olvidar que estos forman parte de un sistema. 3. Los objetivos deben formularse en términos de aprendizaje y lo más concretamente posible. En el caso de los objetivos específicos, debe procurarse enunciar en cada uno de ellos una sola acción. 4. Debe tenerse en cuenta el principio de la proyección futura de los objetivos y las condiciones reales existentes, de modo que reflejen lo que es factible alcanzar en el tiempo requerido y bajo las condiciones objetivas en que se desarrolla el proceso de enseñanza. 5. Al formular los objetivos específicos de una actividad docente, es necesario que el profesor analice previamente los objetivos del tema en cuestión y los objetivos generales de la asignatura. Es a partir de aquí que se confecciona el objetivo teniendo en cuenta que los mismos reflejen en su estructura: El conjunto de conocimientos, habilidades y hábitos que debe lograr el estudiante y su nivel de profundidad. El nivel dc asimilación de los contenidos que se quiere logre el estudiante. Tener presente los objetivos educativos que debe alcanzar. Todo objetivo específico al formularse debe poseer las siguientes cualidades: Preciso, lógico, concreto, factible y evaluable. Preciso: En su definición no se utilizarán términos inútiles que no guarden relación con el objetivo a lograr. Cubrirá todos los aspectos necesarios conforme al objetivo de mayor nivel a alcanzar. 40 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Lógico: No contendrá contradicciones internas. Concreto: Definir el objetivo con verbos de significación o acepción únicas. Evitar verbos tales como: conocer, saber, comprender, creer, apreciar, entender. Evitar adjetivos tales como: adecuado, lógico, aceptable, correcto, razonable. El estudiante debe saber con precisión y claridad lo que se espera de él. Factible: La acción del objetivo debe ser realizable en el nivel de enseñanza correspondiente, en el lugar y tiempos señalados y con los medios disponibles. Evaluable: Las acciones o actividades que se formulen tienen que poder ser observable, medibles y evaluables, de forma tal que el docente pueda determinar si el objetivo fue logrado o no y de qué forma o calidad. 6. En la etapa actual de nuestro desarrollo pedagógico la elaboración de los objetivos debe ser una función del colectivo de la asignatura y no de cada profesor de forma aislada, con el fin de garantizar el desarrollo uniforme del proceso docente educativo. Su elaboración constituye un serio trabajo a realizar por etapas o fases: Primera etapa: Estudio y análisis de la documentación oficial por el colectivo de la asignatura. Segunda etapa: Derivación de los objetivos específicos partiendo de los generales de la asignatura y los particulares del tema. Tercera etapa: Determinación en los objetivos específicos de la actividad docente. relacionándolo con el sistema de objetivos de cada una de las actividades docentes del tema en cuestión. Determinar el nivel de asimilación, la profundidad y el grado de abstracción del objetivo. Cuarta etapa: Formulación de los objetivos, tomando en consideración lo señalado anteriormente en relación con la estructuray cualidades de un objetivo específico. Quinta etapa: Discusión en el colectivo, de la asignatura. Modificaciones. Sexta etapa: Redacción definitiva, la que se puede hacer inmediatamente o en una fase posterior, ya que se trata solamente de una revisión de estilo que deben hacer los miembros del colectivo con más habilidad y experiencia en la redacción del texto. Manual de la Enseñanza de la Cínica 41

REDACCIONDELOS OBJETIVOS: SUGERENCIAS. Sugerencias a tener en cuenta en la redacción de los objetivos: Cada profesor al hacer uso de estas recomendaciones, deberá analizarlas y ajustarlas a las características propias de su asignatura, y a las condiciones concretas que existan en su departamento docente o o o Confeccione sistemas de objetivos, delimitando bien un objetivo de otro. Solo debe haber una intención por cada objetivo. Exprese con claridad, en cada objetivo, el cambio o la transformación que queremos lograr en la actividad mental, en los sentimientos, o en los modos de actuación de los estudiantes. Seleccione con cuidado las palabras y especialmente los verbos a emplear, pues este último expresa la transformación que deseamos lograr en el estudiante. Cada enunciado, cada objetivo, solo tendrá un verbo que expresará la transformación fundamental a lograr, utilizando aquellos cuya significación sea única, explícita y evidente para el estudiante. o Confeccione los objetivos con criterios de sistemas. Relaciónelos lógica y pedagógicamente, no solo con el modelo complejo del especialista y con los de las asignaturas precedentes y subsecuentes del plan de estudio, sino, también con lo de las restantes formas organizativas docentes del tema en cuestión. o o o o Encabece el sistema de objetivos formulados con una frase, oración o párrafo que defina siempre las condiciones, restricciones y situación docente en que el estudiante ha de lograr los objetivos. Ajuste la formulación del objetivo a las posibilidades reales de lograrlo: Condiciones materiales, medios de enseñanza y tiempo disponible, camas existentes, tipos de enfermos, relación profesor-alumno, etc. Haga énfasis en el criterio de factibilidad, pues los objetivos específicos no pueden ser iguales en centros de educación médica superior con diferentes niveles de desarrollo y con condiciones materiales disímiles. Cada vez que se redacte el sistema de objetivos de una actividad docente debe ser sometido a la crítica severa del colectivo de la asignatura, y con más razón si son varios los docentes que imparten la misma. Analice la derivación gradual, nivel de profundidad y de asimilación, contenido, condiciones, factibilidad, si puede ser evaluable y cómo, su redacción, etc. Anualmente se debe perfeccionar el sistema de objetivos de cada actividad docente, incorporando los avances científicos técnicos y la experiencia pedagógica acumulada por 42 Manual de la Enseñanza de la Clínica

los docentes en su trabajo diario con los mismos; así como tomando en consideración los cambios producidos en los recursos humanos y materiales de los departamentos docentes. LA EDUCACIONMEDK"'A SUPERIOR EN CUBA: SUS OBJETIVOS. El sistema educacional de un país necesariamente se vincula con su economía, con los c1ementos de su cultura, su salud pública y otros aspectos importantes. En Cuba la educación se organiza en función de un objetivo fundamental: La formación integral de las nuevas generaciones, el desarrollo multilateral y armónico de la personalidad de hombres capaces de dominar la ciencia, la técnica en los campos respectivos en que se forman, para poder contribuir de esta forma al desarrollo multidimensional de la propia sociedad. Factores que influyen en la Educación Médica Superior: La educación médica está determinada por diversos factores que influyen necesariamente en su evolución. Los principales factores que impactan la educación médica son:.:. El régimen económico social..:. La organización del sistema de salud. :. :. La revolución científico-técnica. La ciencia pedagógica. La educación médica refleja en cada época las relaciones de producción, cambios que también determina la evolución histórica del proceso salud-enfermedad y la práctica del ejercicio médico. El proceso revolucionario ha determinado profundos cambios en el cuadro de salud que demandan y posibilitan el desarrollo correspondiente de la enseñanza y la aplicación del principio de combinar el estudio y el trabajo para una formación más integral de los futuros profesionales de la salud. Las metas y objetivos de la organización de los servicios de salud de ninguna manera pueden permanecer estáticos. Se transforman en el decursar del tiempo de acuerdo con los cambios sociales, económicos y políticos que los determinan. Esta continua redefinición de metas y objetivos los agrupa en cuatro etapas, cuya duración ha variado de un país a otro: desde las limitadas acciones del sistema solo dirigidos a aliviar la invalidez y reducir en lo posible la mortalidad y morbilidad, pasando por la etapa que incluye la porción de la población que no Manual de la Enseñanzade la Cinica 43

concurre al sistema pero que necesitan atención y curación sin que esto traduzca una demanda, hasta llegar a una etapa más avanzada donde entran en el dominio de los servicios de salud los componentes sociales de la enfermedad, y por último a la etapa que incluye la espansión de los objetivos del sistema con un incremento al máximo de la satisfacción de la población con el sistema, comprometidos los servicios de salud más con el cuidado, que con la curación. Obviamente, esta última etapa se corresponde con las exigencias y posibilidades que se producen en una revolución social verdadera, donde la medicina deja de ser una empresa privada y el médico abandona el ejercicio de una profesión liberal. Por otra parte, en nuestras condiciones y con la influencia que ejerce la revolución científicotécnica, se hace necesario el perfeccionamiento constante de la calidad de la preparación de los especialistas, tomando en consideración las crecientes y continuas exigencias de la ciencia, la técnica y la producción, así como los intereses de la cultura y el progreso social. Los trascendentales cambios que están teniendo lugar en la ciencia y la técnica, exige combinar orgánicamente los adelantos de la revolución científico-técnica con las ventajas de nuestro sistema económico social. En las últimas décadas se ha producido un desarrollo exponencial de los conocimientos científico-técnicos en el campo de las ciencias médicas, que indudablemente ha determinado profundos cambios curriculares en gran parte de las escuelas de medicinas. Otro de los factores que influyen en la educación médica son los niveles de las ciencias pedagógicas, problema que se puede considerar de un alto grado de complejidad La pedagogía es una de las pocas ciencias de las cuales casi todas las demás ciencias, tienen que depender en un momento determinado. La pedagogía como ciencia social adquiere su fundamento científico con las leyes del desarrollo social y con las concepciones materialistas de la enseñanza y educación. El médico en nuestra sociedad tiene variados deberes: Económicos, sociales, científicos, políticos y éticos. Observando estos deberes en el sistema nacional de salud el médico contribuye a que se cumpla la ley económica fundamental de nuestro sistema: la satisfacción de las crecientes necesidades materiales y espirituales del pueblo. En nuestro país la determinación del modelo de especialista a formar (médico, estomatólogo, licenciado en enfermería, etc.), se lleva a cabo a partir de las definiciones y lineamientos que caracterizan la correspondiente rama de la producción o de los servicios y de la valoración de las condiciones para serlo factible, así como las perspectivas de desarrollo económico social De modo que a partir de la definición de estos aspectos, se define qué tipo de especialistas debe formarse y sobre esta base se conforma el modelo del profesional a formar (modelo de especialista) que en nuestro caso es el Médico General Básico. 44 Manual de la Enseñanza de la Clínica

A modo de explicitar la aplicación de la tematica abordada, expondremas algunos ejemplos del curriculum del Médico general Básico Cubano(7) (8) (9). Objetivo de la política educacional cubana: Formar las nuevas generaciones en la concepción científica del mundo, desarrollar en toda su plenitud humana, las capacidades intelectuales, físicas y espirituales del individuo y fomentar en él elevados sentimientos y gustos estéticos, convertir los principios ideopolíticos y morales en convicciones personales y hábitos de conducta diarias. Objetivos de la educación en nuestra sociedad: Partiendo de la definición previa debemos formar personalidades integrales y multifacétícamente desarrolladas, que sean constructores conscientes y activos de nuestro sistema social y que posean un adecuado desarrollo físico, integral, estético, moral, politécnico, patriótico militar, cicntífico-tócnico y político-ideológico. Objetivos terminales del Médico General Básico: A partir de: 1. Los objetivos generales de la educación médica superior. 2. Las funciones, actividades y tareas del Médico General Básico. 3. Los problemas de salud a resolver por el Médico General Básico, se establecieron los objetivos terminales o de salida del Médico General Básico que en forma abreviada son los siguientes: Objetivos generales educativos del Médico General Básico. El Médico General Básico debe ser capaz de: 1. Mostrar una conducta pertinente en la adquisición concepción científica de la Medicina como una ciencia sociobiológica. 2. Posser los conocimientos que le permitan comprender y evaluar la importancia del sistema social y el desarrollo económico-social en el mantenimiento de la salud y la prevención de las enfermedades. 3. Apreciar la responsabilidad de la profesión médica en el fomento de la salud y la prevención, atención, recuperación de la enfermedad y en la rehabilitación de los enfermos. 4. Adoptar "en su activida médica" la comprensión de la salud y su recuperación como situación de equilibrio armónico entre el individuo, la colectividad y el medio ambiente, que posee dimensiones sociales, psicológicas y biológicas; y la enfermedad como expresión Manual de la Enseñanza de la Cínica 45

general de la alteración de la integridad del ser humano (individuo y colectividad) que se manifiesta como alteración predominante de uno de ello en su interrelación con los restantes; tanto en el momento de interpretar el fenómeno sociobiológico como en el de su transformación; y en la lucha contra las teorias médicas diversionista sobre el proceso salud-enfermedad y la práctica clínico-epidermiológica de todos los días. 5. Evidenciar su disponibilidad para trabajar en cualquier país, en cualquier situación y supeditar sus intereses personales a los sociales. 6. Evidenciar un enfoque sociobiológico y comunitario de la médicina, mediante su comportamiento en las acciones que realice, mediante identificación de los diversos aspectos implicados: socioeconómicos, comunitarios, psicológico y biológicos. 7. Aplicar los principios y la técnicas del método científico y su expresiones clinicas, epidermiológicas y sociales, a lo solución de los problemas de salud del individuo y la colectividad, 8. Conocer y utilizar los sistemas contemporáneos de información científico-técnica. política, idelógicas y cultural, así como los medios de recolección, procesamiento, análisis y presentación de los datos, y utilizarlos en forma óptima en los servicios de salud el estudio, la docencia y la investigación. 9. Poseer los conocimientos esenciales de la estructura, función crecimiento y desarrollo del ser humano, así como el desarrollo de la personalidad; de los factores que puedan alterarlos y los principales desordenes que puedan producirse. 10. Tener buen conocimiento de las enfermedades más comunes en la población y de aquellas que constituyen un peligro agudo para la vida, así como relacionar los síntomas y signos clínicos del paciente y los cambios estructurales, funcionales y sociosicológicos. 11. Impartir la educación para la salud y enseñar las medidas preventivas y de promación de la salud, tanto a la comunidad como a la familia y el individuo. 12. Contribuir a la formación del personal técnico en el dominio de la salud y, llegado el caso, participar en la formación de médicos en el curso de sus actividades profesionales. 13. Poseer la capacidad y el entrenamiento que le permita incorporarse al trabajo interdiciplinario, o al equipo multi-profesional, así como reconocer y actuar dentro de los limites de sus propías capacidades y conocimientos clínicos, epidemiológicos y sociales, y estar preparado, cuando sea necesario, para buscar o solicitar ayuda. 14. Evidenciar que el aprendizaje de la medicína, en su sentido pleno, dura toda la vida; y realizar actividades de aprendizaje activo, con el fin de mantener y perfeccionar sus conocimientos teóricos y prácticos como preparación básica para la subsiguiente formación profesional en cualquier esfera de la medicina. 15. Administrar en el marco de los servicios de salud pública, la atención médica individual y colectiva a su nivel, según las necesidades de salud y conforme a los fundamentos de la ciencia, la tecnología y la disponibilidad de recursos económicos; y reconcer la infuencia que tiene la salud del pueblo en el aumento de la producción y la productividad en la esfera de la economía. 46 Manual de la Enseñanza de la Clínica

16. Incrementar constantemente su capacidad para leer, comprender, comunicarse, traducir y escribir en un idioma extranjero. 17. Evaluar con sentido critico la actividad profesional en general, y la suya en particular, relacionada con la prestación de atención médica a la colectividad y al individuo; y en la investigación médica. 18. Evidenciar mediante su comportamiento social y médico sus convicciones personales basadas en los principios de la ética médica y comportarse con los pacientes y sus familiares con comprensión, conforme a las exigencias de la sociedad y del propio enfermo. 19. Percibir, expresar y sentir la belleza, los ideales y sentimientos que se manifiestan en las diversas formas del arte y la cultura, y comprender la función social de la misma en la educación del pueblo e indirectamente en el desarrollo intelectual de los hombres. 20. Mantener una capacidad funcional óptima que contribuya a la conservación y mejoramiento de su salud mediante la prática sistemática de ejercicios físicos, deporte y actividades fisicas en su tiempo libre, y mostrar en su conducta medica en sanos y enfermo la comprensión del valor de esta actividad. 21. Procurar la participación conciente, activa y permanente de las masas en las acciones de salud, como ayuda eficaz y esencial que favorece y hace más efectiva los programas de salud, para solución de sus problamas de salud. 22. Mantener la preparación médico y militar necesaria para cumplir con éxito las misiones en contiendas belicas y desastres naturales. 23. Evidenciar su disposición de contribuir, con su actitud al desarrollo socio-económico del país. Objetivos generales instructivos del Médico General Básico. El Médieo General Básico debe ser capaz de: 1. Prestar atención médica integral a niños, adolescentes, adultos, mujeres embarazadas y ancianos en el aspecto individual, así como a las familias, las instituciones escolares, fábricas, cooperativas e instituciones de atención a grupos especiales de la sociedad mediante las acciones de promoción de la salud del individuo, la familia y la comunidad, la prevención específica en individuos sanos y enfermos, la atención a pacientes ambulatorios, dispensarizados o no, o enfermos hospitalizados, y la rehabilitación física, psicológica y social de aquellos que la requieran. Establecer una buena relación médico-paciente, así como del equipo de salud con el paciente, la familia y la comunidad Ejecutar acciones sistemáticas de promoción de salud mediante actividades de educación para la salud a individuos, familias y comunidades, de acuerdo con los programas y planes de trabajo de atención primaria. Manual de la Enseñanza de la Cínica 47

e e Brindar una atención médica y consultas a las personas (niños, adolescentes, mujeres embarazadas, adultos y ancianos) dispcnsarizados o no; o a enfermos hospitalizados, según las normas de orientaciones de los programas. Organizar, dirigir y realizar las acciones médicas indicadas en caso de emergencia colectiva. 2. Detectar e informar las afectaciones negativas del ambiente y del hombre mismo, así como ejecutar las acciones inherentes a la profilaxis higiénico-epidemiológicas, contenidas en los objetivos de los programas de trabajo de atención primaria, en lo relativo a la higiene comunal, de los alimentos, del trabajo y escolar, con el fin de proteger y promover la salud individual, familiar y de la colectividad. e Hacer uso sistemático de la educación para la salud en su trabajo médico con la colectividad. e Ejecutar las acciones inherentes a la profilaxis higiénico-epidemiológico contenida en los objetivos de los programas y planes de trabajo de atención primaria, dirigidos a promover, prevenir, proteger y restaurar la salud de la población. Tratar y/o referir, adecuada y oportunamente, las alteraciones de la salud de la comunidad cuya etiología y control pudieran vincularce con la higiene y epidemiología, y tener pleno conocimiento del sistema de referencias que cada situación demanda, cuando el nivc1 de solución se sale del marco de sus posibilidades. e Cumplimentar la actividades que tiene asignadas en el sistema de vigilancia epidemiológica establecido. e Cumplimentar las actividades que tiene asignadas en el sistema de vigilancia nutricional. Aplicar el método epidemiológico para la planificación, ejecución y control de sus actividades preventivo asistenciales. e Participar en las acciones de la lucha antiepidémica, frente a situaciones especiales, en la población que atiende. 3. Ejecutar acciones administrativas de acuerdo a la organización de salud pública, que le permitan: Movilizar los recursos del sistema, a fin de utilizarlos en el cumplimiento de su actividad de atención médica integral, garantizar la utilización óptima de los recursos humanos, materiales y financieros asignados a los programas de salud, controlar y evaluar los programas de salud asignados a su nivel ocupacional. Diagnosticar la situación de salud del individuo, de su sector, o de la comunidad a él asignada. e Planificar las acciones para el cumplimiento de los programas de salud. teniendo eneuenta las necesidades y posibilidades de su área de servicio. e Confeccionar su plan de trabajo individual. 48 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Organizar los recursos dc que dispone en su area de servicio con el fin dc realizar las acciones de salud, tanto en la atención individual, como en las acciones de educación para la salud e higienice-epidemiológicas a nivel de la familia, centro de trabajo, escuelas, circulos infantiles y la comunidad en general. Dirigir el plan de salud en su área y la atención médica individual en el sector o comunidad asignada, mediante la toma oportuna de decisiones y el asesoramiento de los niveles superiores cuando fuera necesario. Registrar los datos relacionados con su área y confeccionar informes, certificaciones y documentos médico-legales de acuerdo a las leyes, reglamentos y normas establecidas. Controlar en su plan de trabajo, la dispensarización de los pacientes y el cumplimiento por el personal técnico subordinado las indicaciones ordenadas. Evaluar su plan de trabajo y los diferentes programas de salud, así como cumplir y hacer cumplir los planes de trabajo de sus subordinados. Conocer, cumplir y controlar el cumplimiento de los reglamentos sanitarios, el código de ética médica. el ordenamiento jurídico y normativo en salud pública y las leyes virgentes. Representar a la organización de salud pública a nivel de su área de trabajo. 4. Participar activamente en la información necesaria a la población, y en la educación para la salud del individuo, la familia y la comunidad; colaborar en la educación médica del pregrado y en la del personal de la salud (prediploma, educación continuada o permanente) y participar activamente en su propia educación y preparación profesional. Realizar las acciones individuales y colectivos de educación para la salud, mediante acciones educativas para la salud, acciones educativas individuales con sujetos sanos, con riesgo o enfermos, y participar en la educación colectiva mediante dinámicas de grupo, escuelas populares de salud, campañas de divulgación y otras actividades. Colaborar en la educación médica de pregrado con su participación en las diferentes actividades docentes del pregrado de medicina, así como en la de los técnicos de la salud, bajo supervición y control de los docentes responsables de la misma. Colaborar en el adiestramiento en servicio de los alumnos de Medicina, y del personal paramédico de su área. Realizar actividades espontáneas de autoaprendizaje, para lo cual busca información sobre conocimiento y habilidades aplicables a la mejor solución de los problemas de salud que deba resolver. Tomar cursos de posgrado y participar en seminarios, talleres, jornadas cientificas. actividades de educación continuada, cursos de reciclajes, etc. 5. Aplicar el método científico al diagnóstico y solución de los problemas de salud del individuo, la familia y la comunidad; a la búsqueda, evaluación y aplicación de la información científico-técnica, relacionada con la salud humana; a la búsqueda y Manual de la Enseñanza de la Cínica 49

recolección activa de la información y su análisis estadístico, tanto en el ejercicio cotidiano de su profesión, como en su participación en la ejecución de investigaciones biomédicas de carácter regional o nacional en su área de trabajo. Utilizar el método científico en el planteamiento y solución de los problemas de salud que se le presenten. Identificar situaciones problémicas en el campo de la salud individual, colectiva o ambiental, según su cargo y nivel, y aplicar a su estudio y solución el método científico. Participar y/o colaborar en las tareas de investigación de problemas de salud individual, colectiva o ambiental a nivel regional o nacional, que le sean asignadas según su cargo y nivel. Seleccionar y desarrollar investigaciones sobre los problemas de salud más relevantes encontrados en su prática cotidiana. 6. Realizar en tiempo de guerra y situaciones de desastres naturales, las acciones de atención médica de lesionados y enfermos y preparar la tropa y sus subordinados desde el punto de vista médico-sanitario. Ejercer responsabilidades directa de atención médica-integral a lesionados y enfermos en tiempo de guerra de acuedo a los principios de la doctrina única de tratamiento de los servicios médicos de las fuerzas armadas revolucionaria. Aplicar las medidas higiénicas, anticpidémicas y de protección médicas establecidas de acuerdo a las normas y directrices de trabajo de los servicios médicos militares. Ejercer responsabilidades directa de atención médica a personas sanas y enfermos en condiciones de desastres naturales. Aplicar medidas higiénicas, antiepidémicas y de protección médicas establecidas para casos de desastres naturales. OB.1El1VOS GENER4.LES DEL CICLO BASICOBIOMEDICO. Objetivos educativos. Al finalizar el ciclo de Ciencias Básicas Biomédicas, el alumno debe ser capaz de: 1. El uso de la concepción científica del mundo y el empleo de la concepción dialécticomaterialista en el estudio, aprendizaje y aplicación de las ciencias básicas. 2. El carácter partidista de los conocimientos científicos propios de las ciencias biomedicas. 3. Aplicar los principios y las técnicas del método científico al estudio y aprendizaje de la ciencia biomcdica. 50 Manual de la Enseñanza de la Clínica

4. Utilizar en el estudio, el aprendizaje y la investigación de las ciencias biomédicas, los sistemas contemporáneos de información científico-técnica de recolección, procesamiento, análisis, evaluación y presentación de datos propios de estas ciencias. 5. La aplicación de los principios de la ética médica. 6. El desarrollo de su capacidad para el aprendizaje activo de las ciencias biomédicas como fundamento de las ciencias clínicas. 7. Relacionar los conocimientos de las ciencias básicas biomédicas con los de las ciencias sociales. Objetivos Instructivos: Al finalizar el ciclo básico biomédico, el alumno debe ser capaz de aplicar los conocimientos de la morfología y funciones del organismo humano, sus diferentes sistemas y órganos, y del medio ambiente biólogico y socio-psicológico a: 1. El diagnóstico del estado de la educación para la salud y promoción de salud. 2. El estudio de la reproducción humana y el comportamiento sexual humano normal. 3. El estudio de los fundamentos biomédicos de la nutrición humana de las diferentes edades y actividades, la evaluación del estado nutricional del individuo y las comunidades y la evaluación de la dieta normal. 4. A la fundamentación biomédica de los principios generales de la farmacología y la terapéutica médica y la aplicación de las técnicas y procedimientos utilizados en el tratamiento quirurgico de las enfermedades. 5. Utilizar métodos activos de información, estudio y aprendizaje. 6. Utilizar el método científico y los fundamento del proceso de recolección de datos, muestreo de poblaciones, elaboración de informes orales y evaluación de los datos obtenidos en la solución de problemas y en investigaciones sobre la morfología y las funciones normales del organismo humano y de sus manifestaciones socio-sicológicas. OBJEl1VOS GENERALES DEL CICLO BAS/CO CL/NICO. Objetivos educativos: Al finalizar el ciclo básico-clínico el alumno debe ser capaz de: 1. Aplicar el método científico, fundamentado en el materialismo dialéctico y la lógica dialéctica, a la obtención de información sobre la salud y las enfermedades, sus manifestaciones biológicas y socio-psicológicas; y los factores causales y determinantes, ambientales y sociales, que influyen en su origen, evolución y curación. 2. Aplicar la filosofía dialéctico-materialista a la comprención de la salud como equilibrio armónico entre el individuo, el medio ambiente biológico y socio-psicológico; y de la Manual de la Enseñanza de la Cínica 51

importancia del Sistema social y el desarrollo ecónomico-social en el mantenimiento de la salud y la prevención de las enfermedades. 3. Aplicar los conocimientos esenciales de las causas y determinantes básicos de las enfermedades, a la identificación de los aspectos biológico, psicológico y sociales de las mismas; la detección y evaluación de las alteraciones del crecimiento y desarrollo; las alteraciones morfológicas y las disfunciones e insuficiencias del organismo en forma integral, así como la de los sistemas y órganos lesionados o enfermos; y la interrelación sistématica y dinámica de estos factores con los sintomas y signos clínicos del paciente, como manifestación de cambios extructurales, funcionales y socio-psicológicos. 4. Evidenciar, mediante su comportamiento en sus actividades preclínicas, sus convicciones personales, basadas en los principios del marterialismo-dialectico y la ética médica en el manejo y comprensión del hombre sano o enfermo, en las relaciones con los familiares, los miembros de colectivos y de las comunidades, sus profesores y compañeros, y el personal médico y del equipo de salud. 5. Evaluar las alteraciones del ambiente biológico, familiar, laboral y social, que pueden ser factores causales o determinantes de la pérdida de la salud; y, relacionarlas con las ex-presionesclínicas de la salud y enfermedad en el individuo, la familia y la comunidad. 6. Aplicar los principios y técnicas del método científico a la descripción, explicación e investigación de las manifestaciones clínicas, epidemiológicas y sociales que afectan la salud del individuo y la comunidad. 7. Aplicar los conocimientos científicos y pedagógicos adquiridos, a la educación para la salud, la promoción de la salud y el aprendizaje de las ciencias básicas de la clínica. Objetivos instructivos: Al finalizar el ciclo básico-clínico el alumno debe ser capaz de aplicar los conocimientos y habilidades adquiridos en este ciclo: 1. Establecer una buena relación con el paciente, la familia y el equipo de salud 2. Ejecutar acciones de educación para la salud, de promoción de salud; indicar, o realizar medidas profilácticas higiénico-epidemiológicas. 3. Confeccionar la historia clínica, a partir de la información obtenida del paciente mediante la entrevista, el interrogatorio, el examen fisico, maniobras manuales e instrumentales, informe del laboratorio clínico, exámenes imagenológicos, métodos físicos, examenes anátomo-patológicos, exámenes funcionales y otros. 4. Proponer a partir de la información obtenida y su evaluación semiológica, el diagnóstico sindrómico de las expresiones patológicas que presenta un paciente. 5. Obtener información sobre la evaluación de los pacientes, registrarla y evaluarla. 6. Establecer las causas probables de los síntomas, signos y síndrome que presenta el paciente. 52 Manual de la Enseñanza de la Clínica

7. Proponer, o realizar, medidas de profilaxis higiénico-epidemiológica, dirigidas a promover, prevenir, proteger y restaurar la salud de los pacientes. 8. Obtener información científica, en el idioma materno y en otro, u otros idiomas, resumirla y evaluarla. de acuerdo con los principios del método científico. OBJETIVOS GENERALES DEL L7CLO CLINICO Objetivos Educativos Al finalizar el ciclo clínico, el alumno debe ser capaz, en sus actividades clínicas, de: 1. Aplicar el método cientifico, fundamentado en la filosofia dialéctico-materialista a la prática y la investigación clínica. 2. Evidenciar su disponibilidad para trabajar en cualquier país y situación, supeditando sus intereses personales a la demanda social y su disposición de contribuir al desarrollo socioeconómico del país. 3. Aplicar los sistemas contemporáneo de información; los métodos para la recolección, procesamiento, análisis y presentación de datos; los métodos de aprendizaje activo; los conocimientos de idiomas en la lectura, traducción y comunicación oral o escrita; y sus conocimientos y habilidades en su educación pregraduada, la formación del personal técnico de la salud y de médicos, y en su educación continuada en el postgrado. 4. Evidenciar sus conocimientos de la estructura, función crecimiento y desarrollo del ser humano, en sus aspectos biológicos y psico-sociales; su capacidad de obtener información sobre los síntomas y signos clínicos del paciente y relacionarlos con los cambios estructurales, funcionales y socio-psicológicos; su conocimiento de las enfermedades más comunes de la población, así como de aquellas situaciones en que peligra la "ida del paciente; su capacidad y entrenamiento para el trabajo independiente, el interdisciplinario y el multiprofesional: la actitud critica de su actuación en los límites de sus capacidades y conocimientos clínicos, epidemiológicos, psicológico y sociales, así como en la solicitud de ayuda; su capacidad de evaluación crítica de la actividad profesional en general, y de la suya en particular, en la prestación de atención médica y en la investigación médica, en sus aspectos científico-técnicos, éticos y de comportamiento en el trato del paciente y su familia. Objetivos Instructivo: Con el propósito de prestar atención médica integral a niños, adolescentes, adultos, mujeres en edad reproductiva y ancianos, así como a familiares e instituciones y grupos especiales de la sociedad, al finalizar el ciclo clínico el alumno debe ser capaz de : 1. Establecer una buena relación con el paciente y la familia, y de estos con el equipo de salud. Manual de la Enseñanza de la Cínica 53

2. Ejecutar acciones sistemáticas de promoción de la salud, educación nutricional, educación sexual y educación para la salud. 3. Consultar y brindar atención médica a individuos sanos y enfermos, dispensarizados o no, y a enfermos hospitalizados. 4. Confeccionar la historia clínica, basada en la información obtenida del paciente y su familia, mediante la realización de entrevistas, el interrogatorio, examen físico, maniobras instrumentales y exámenes de laboratorio, imagenológícos, métodos físicos y otros. 5. Elaborar a partir de la información obtenida y su confrontación con sus conocimientos clínicos, los diagnósticos presuntivo, nosológico, diferencial y definitivo dc las enfermedades que padecen sus pacientes, con el fín de diagnosticar las enfermedades más frecuentes en la población. 6. Establecer el pronóstico del curso probable de la enfermedad, la recuperación de la salud y las posibles secuelas. 7. Tratar las enfermedades más frecuentes en la población, las situaciones de urgencia y los casos de cirugia menor; así como ejecutar o indicar medidas de rehabilitación sencillas. 8. Registrar y evaluar la evolución del cuadro clínico del paciente. 9. Prevenir, identificar y diagnosticar las situaciones que pueden dar lugar a incapacidad o invalidez temporal o permanente. 10. Orientar al paciente y a sus familiares y remitirlo, en los casos indicados, a otros niveles de atención y mantener relación directa y efectiva con los niveles de remisión. 11. Dar alta al paciente; resumir, cerrar y evaluar la historia clínica. 12. Hacer el seguimiento de los pacientes a él referidos por otros niveles de atención. 13. Identificar factores y grupos de riesgo, dispensarizarlos y realizar educación para la salud. 14. Ejecutar las acciones dc profilaxis higiénico-epidemiológica dirigidas a promover, prevenir, proteger y restaurar la salud. 15. Ejecutar acciones médico-epidemiológica con el objetivo de cumplir con los sistemas de vigilancia epidemiológica y de vigilancia nutricional; y participar en la lucha antiepidémica en situaciones especiales 16. Organizar, dirigir y realizar las acciones médicas indicadas en casos de emergencia colectiva. OBJETIVOS GENERALES DELA ASIGNATURA MEDICINA INTERNA Objetivos generales educativos: Al finalizar la estancia en Medicina Interna, el estudiante será capaz de: 1. Desarrollar con base científico técnica adecuada su trabajo en el sistema nacional de salud contribuyendo a mejorar los niveles de salud del pueblo. 54 Manual de la Enseñanza de la Clínica

2. Enfocar los fenómenos médicos de los distintos aparatos y sistemas del organismo humano con un pensamiento dialéctico-materialista que le permita conocer la realidad objetiva y penetrar la esencia de dichos fenómenos. 3. Comprender la influencia de los fenómenos económicos y sociales en la alteración y mantenimiento del estado de salud en la génesis de diversas enfermedades que tienen su origen en las inadecuadas condiciones de alimentación, vivienda, trabajo y sanidad propio de los paises desarrollados. 4. Conocer la interrelación de los fenómenos sociales y económicos con la biología humana y su papel determinante en el proceso salud-enfermedad, estando dispuesto a prestar servicios donde sea necesario. 5. Tener presente que en todo momento su responsabilidad para con los pacientes que necesitan sus servicios, y sepa relacionarse satisfactoriamente e interactuar con el idividuo, su familia y la comunidad. 6. Comprender su alta responsabilidad para con el hombre y la sociedad en la emisión de documentos médico-legales certificativos. 7. Comprender la enorme influencia que tiene el medio donde se desarrolla y habite la persona en el fenómeno de salud y enfermedad 8. Tener conciencia de la importancia que en lo ccónomico tiene su actividad y evitará el empleo irracional de los métodos de investigación y la polifarmacia. 9. Tener una visión integral del hombre como ser social, y conciencia de la interacción de estas fasetas en el proceso salud-enfermedad 10. Ser un educador para la salud y en todo momento cumplirá con esta función por medio de los consejos adecuados para mejorar los hábitos de vida de las personas bajo su cuidado. 11. Observar y aplicar los principios de la ética médica de acuerdo a los postulado del código de ética médica. 12. Comprender la necesidad del empleo del idioma ingles en su autodesarrollo y como instrumento de búsqueda de información. Objetivos Generales instructivos Al finalizar la estancia en Medicina interna, el estudiante será capaz de: 1. Dominar a nivel de aplicación el método clínico y el manejo de los casos sometidos a su atención. 2. Conocer la definición de: Etiología, Fisiopatología, Epidemiología, Cuadro Clínico, Exámenes Complementarios, Anatomía Patológica, Diagnóstico, Evolución, Complica_ ciones, Pronóstico, Prevención, Tratamiento y Rehabilitación de las Entidades Nosológicas que aparecen en el contenido de la asignatura. 3. Dominar a nivel de aplicación las técnicas que le permitan llevar a cabo el interrogatorio y el examen físico de los pacientes para la confección de historia clínica. 4. Elaborar los dignósticos sindrómicos y de entidades nosológicas a partir de los síndromes y signos aplicando el método científico. Manual de la Enseñanza de la Cínica 55

5. Recoger día a día la evolución del cuadro clínico y los cambios que se produzcan en los exámenes complementarios, interpretando estos hechos medíante un razonamiento científico. 6. Indicar e interpretar las investigaciones complementarias que le permitan llegar al díagnóstico definitivo. 7. Llevar a cabo con un nivel de aplicación los procedimientos terapéuticos de los principales problemas de salud, en las urgencias, en los casos no urgentes ingresados, en la consulta externa en visita domiciliarias. 8. Ejecutar, con un nivel de aplicación, medidas de promoción de salud, prevención, diagnóstico, curación y rehabilitación, en la comunidadyen el hospital. 9. Llevar a cabo, con un nivel de aplicación, la redacción de certificados y remisiones a especialista u otros centros asistenciales. 10. Realizar con un nivel de aplicación, maniobras o procedimientos instrumentales o no, que contituyen habilidades que le ayudaran en el diagnóstico de los pacientes bajo su cuidado. OB.TETWOS GENER4LESDE UN TEMA: ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES El alumno sera capaz de: 1. Plantear los diagnósticos sindrómicos y nosológicos de las enfermedades cardiovasculares a partir de los datos que ofrece la historia clínica. 2. Indicar e interpretar los exámenes más útiles en el estudio de estas enfermedades, tales como: antiestreptolisina, enzimas séricas (TGO-DHL-CPK), telecardiograma, ecocar_ diograma, hemocultivo, electrocardiograma y lipidograma. 3. Aplicar las medidas de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades cardivasculares. 4. Emitir juicio pronóstico, remitir los casos según lo normado y expedir certificado médico. Hasta aquípodemos resumir que: Los objetivos constituyen el punto de partida y la premisa más general de toda la educación. Cada régimen social expresa sus exigencias a la educación mediante los objctivos. El fin de la educación en nuestra sociedad es la formación multilateral de las nuevas generaciones. Ella abarca la adquisición de la concepción científica del mundo sobre la base de profundos conocimientos de los fundamentos de la ciencia, el desarrollo de las capacidades intelectuales y fisicas, la adquisición de una educación estética, moral, político-ideológica, politécnica y laboral, acorde con los principios de la clase dominante. Los objetivos de la educación forman un sistema rigurosamente articulado que parte de las necesidades sociales. 56 Manual de la Enseñanza de la Clínica

El estudio de esta categoría nos permite concluir que para que el proceso docente sea eficiente y consciente es necesario dirigirlo sobre la base de la determinación científica de los objetivos, elemento rector de proceso, dado la esencia social del mismo y al cual se subordinan el resto de las categorías del proceso. La tarea de desarrollar armónicamente a la nueva generación, no puede concebirse sin una comprensión cabal de que la enseñanza y la educación forman una unidad dialéctica que se ve reflejada en sus objetivos. Los objetivos generales los clasíficamos en educativos e instructivos de acuerdo con el grado en que pretendan modificar la personalidad del educando. Desde luego, los objetivos educativos e instructivos conforman una unidad dialéctica, en la cual los educativos se elaboran a partir del encargo social que le establece la sociedad al egresado de la educación superior y los instructivos, teniendo en cuenta los problemas que el futuro profesional debe resolver. El objetivo determina el contenido, los métodos y la organización de la enseñanza. Estos elementos no tienen un carácter pasivo ante el objetivo, de ellos parten impulsos retroactivos que enriquecen la determinación y el cumplimiento de los objetivos (10). Son elementos componentes de la estructura de los objetivos, entre otros, los conocimientos, los hábitos, las habilidades, las capacidades, y las convicciones, estos se hayan íntimamente relacionados. La naturaleza de esta interrelación hace que ellos tengan que ser concebidos como elementos de un sistema (11). Para que la actividad docente pueda realizar un verdadero aporte al cumplimiento de los objetivos de la educación en nuestra sociedad, tiene que estructurarse y realizarse tomando como base el desarrollo actual de la ciencia y en especial de la pedagogía y psicología materialista contemporánea. LOS CONTENIDOS DE LA ENSEÑANZA EN CIENCIAS MEDICAS La enseñanza constituye el proceso de organización y dirección de la actividad cognoscitiva, e incluye, por lo tanto, la actividad del profesor (enseñar) y la del estudiante (aprender, asimilar), y es por ello que se denomina proceso de enseñanza aprendizaje. Este proceso también se conoce como proceso docente o simplemente enseñanza. Esta interacción no es espontánea ni anárquica, sino que se basa en un conjunto de leyes y principios que establecen la tarea de la enseñanza o Didáctica, y que tiene su fundamento en la teoría del conocimiento de la filosofía dialéctica-materialistica. Este proceso docente se concreta en la instruccion que expresa el resultado de la interacción profesor y alumno en cuanto a la asimilación del sistema de conocimientos, hábitos y habilidades, así como su capacidad de aplicarlos de forma creadora, y Manual de la Enseñanza de la Cínica 57

al desarrollo integral y armónico del educando. Modela su personalidad y le crea nuevos modos de actuación que le permiten cumplir exitosamente sus funciones sociales. La Enseñanza en general y cada disciplina en particular, deben ser capaces de reflejar en los términos y los conceptos propios de la didáctica, el sistema de conocimientos, hábitos, habilidades y tipos de actividades psíquicas, que contribuyan a la formación de las nuevas generaciones sobre la base de las necesidades concretas del régimen socioeconómico del país (encargo social). CONTENIDO DE LA ENSEÑANZA: CONCEPTUALlZACIÓlv. En la práctica cotidiana de la Educación, muchos identifican el contenido de la enseñanza con el sistema de conocimientos que reflejan el objeto en movimiento propio de una ciencia o rama del saber, ignorando el sistema de modos de relaciones del hombre con sus objetos de trabajo, el sistema de habilidades. Existen escuelas pedagógicas que, bajo la influencia de la filosofia pragmática consideran que en el contenido debe aparecer, en lo fundamental, el sistema de acciones y subvaloran los conocimientos; otros. a partir de un enfoque racionalista, subvaloran la práctica y sólo hacen énfasis en el sistema de conceptos. Para nosotros, el desarrollo de las capacidades se logra mediante la adquisición de los conocimientos y las habilidades, ambos elementos se dan en la práctica interrelacionados, y así se deben ofrecer en el proceso docenteeducativo. El contenido es aquella parte de la cultura, de aquella profesión que debe ser objeto de asimilación por los estudiantes en el aprendizaje, a fin de alcanzar los objetivos propuestos para una determinada especialidad, y que esquemáticamente agruparemos en un sistema de conocimientos y en un sistema de habilidades. En esta definición se pone en evidencia la dependencia del contenido de los objetivos, poniendo de manifiesto el carácter rector de este último para cada nivel de sistematicidad de los contenidos. Como sabemos, en el modelo del especialista se expresan los objetivos de la enseñanza, es decir, las características profesionales del egresado, y de ahí en forma derívada se concretan los objetivos generales de la disciplina y de la asignatura. En correspondencia con estos objetivos se precisan los contenidos. En cada actividad docente se determinan los objetivos específicos que se quieren lograr, a la vez que se fija con qué parte de los contenidos se va a trabajar. Por lo tanto el contenido de la enseñanza es la categoría didáctica que responde a la pregunta que enseñamos? Si educar es el proceso de influencia objetiva y planificada sobre el desarrollo de la nueva generación, e instruir es educar durante el proceso de enseñanza, entonces dicho proceso le permite a los estudiantes la adquisición de los conocimientos, habilidades y normas de conducta 58 Manual de la Enseñanza de la Clínica

característicos de la cultura alcanzada por la sociedad en el marco de un cierto régimen social, a partir de los cuales se van formando las capacidades y convicciones en el educando. Resumiendo, en la Educación Superior el proceso persigue el objetivo de formar especialistas, lo que se logra principalmente por medio de la apropiación, por parte de los estudiantes, del conocimiento de los objetos en movimiento de su futura actividad profesional, y de los métodos de trabajo de dichos objetos. Para, H. Ruiz y P. Fabregat "contenido" es aquella parte del saber humano que debe ser asimilado por el estudiante para alcanzar los objetivos previstos y que se agrupa en un sistema de conocimientos y habilidades (4) N. Rivera (2) expresa que el contenido es aquella parte de la actividad o del objeto de trabajo del especialista, que debe ser asimilada, en el aprendizaje, por los estudiantes, para alcanzar los objetivos programados. Otros autores definen el contcnido de la enseñanza como todo conocimiento que debe asimilar el hombre en las esferas esenciales de la ciencia, técnica y en la cultura, y que se imparte mediante el proceso pedagógico. En esta definición se mencionan algunos aspectos que deben ser analizados cuidadosamente. Primeramente, al definir el contenido como conocimiento que debe asimilar el hombre, se establece que no todo conocimiento forma parte del contenido de la enseñanza, sino que debe existir un proceso de selección de los conocimientos que entran a formar parte del mismotl Z). Al respecto, la experiencia histórica del desarrollo social demuestra que el contenido de la enseñanza sufre una constante adaptación al desarrollo de la sociedad, la ciencia, la técnica, la ideología, la cultura y las realidades sociales, por lo que puede decirse que el mismo está determinado esencialmentepor factores sociales, lógicosy psicológicos: Los factores sociales: están relacionados con las cualidades que la sociedad, de acuerdo con SU grado de desarrollo económico y social exige de todo profesional, y además que es la sociedad, y el desarrollo científico técnico de sus sectores económicos el que condiciona la demanda de especialistas de UllO u otro perfil. Los factores lógicos: son los que están relacionados con la selección de los conocimientos necesarios de acuerdo a las demandas de la sociedad y su lógica articulación: De lo próximo a lo distante De lo fácil a lo dificil De lo conocido a lo desconocido De 10individual a lo general De lo concreto a lo abstracto Manual de la Enseñanza de la Cínica 59

De forma tal que cada conocimiento, el desarrollo de cada habilidad o hábito sea siempre un peldaño del siguiente paso hasta que se cumplan los objetivos prefijados para el especialista por la sociedad. Los factores psicológicos: es indudable que el grado de desarrollo, de madurez, de responsabilidad y de motivación constituyen otros elementos de gran importancia para determinar el contenido de la enseñanza en la Educación Superior. Nosotros, suscribimos el concepto de contenido que comprende al: Sistema de conocimientos, conceptos (propiedades, magnitudes, hechos, fenómenos, leyes, teorías, hipótesis, reglas, relaciones) sobre la naturaleza, la sociedad y el pensamiento, la tecnica y los métodos de la actividad, cuya asimilación garantiza la formación de una imagen del mundo en la conciencia de los educandos. Sistema de habitos y habilidades, sus rasgos fundamentales, que constituyen la base de multiples actividades concretas que serán realizadas por los educandos, y que no son más que modos en que el hombre se ha relacionado con el medio para conocerlo y transformarlo: métodos, procedimientos, técnicas de trabajo etc. Cúmulo de ex-periencia de la actividad creadora, sus rasgos fundamentales, que la humanidad ha ido acumulando gradualmente durante el proceso de desarrollo de la actividad practica. Sistema de normas de relación con el mundo, base de las convicciones e ideales: principios, concepciones, enfoques. Estos diferentes c1ementos se conciben íntimamente vinculados. como componentes de un sistema. PROBLEMAS ACTUALES DEL CONTENIDO DE LA ENSEÑANZA ENLAS CARRERAS DE LA SALUD. Los factores anteriormente mencionados nos permiten analizar los problemas actuales del contenido de la enseñanza de contexto general y que se derivan fundamentalmente de las consecuencias de la revolución científico-técnica. 1.- La explosión de información científica, que trae como resultado que el hombre moderno se vea anegado literalmente por el creciente torrente de nuevos conocimientos, lo que además de dificultar la selección de los contenidos a impartir, produce una elevada y constante obsolescencia de los conocimientos seleccionados en un momento dado. 60 Manual de la Enseñanza de la Clínica

2.- El incremento de la movilidad profesional que se caracteriza por su intensificación relacionada con la desaparición de unas profesiones y el surgimiento de otras nuevas, asi como por el aumento de la demanda de cuadros con calificación cada vez más elevada. 3.- Los más recientes y espectaculares descubrimientos científicos, han tenido lugar en la interfase de las ciencias tradicionales y que muchas disciplinas aparentemente desvinculadas de algunas especialidades, han encontrado lugar importante en las mismas. Ejemplos: la Cibernética y la Medicina, la aplicación de sistemas eomputarizados a las técnicas de diagnóstico médico. 4. - La relación entre la producción y los servicios con el medio ambiente, y no sólo con cosas tan evidentes como la eliminación de los desechos nocivos o la purificación del aire, los cambios de la temperatura y sus efectos climáticos, los trastornos atmosféricos y más allá, sino incluso con elementos no tan fáciles de relacionar, como las afecciones producidas por el incremento del nivel de ruido derivados de construeciones viales o industriales. 5.- La aparición de nuevas enfermedades y la reaparición de otras. Todo esto conlleva a que los Centros de Educación Médica Superior tengan que ver más lejos que los mismos usuarios de sus graduados, a la hora de definir el contenido de la enseñanza. DE LA CONFORMACIONDELOS CONTENIDOS ENLAS CIENCIAS MEDICAS. A la hora de definir los contenidos de las diferentes carreras de la salud, y en particular las disciplinas, asignaturas y/o estancias, que conforman el ciclo clinico de la especialidad de Medicina, debemos tener en cuenta los siguientes preceptos, principios o criterios: A).- Princip;.o.~generales que determinan la dirección del contenido de la enseñanza. Para que una institución docente satisfaga las exigencias de la época, debe regirse por determinados principios; éstos se desprenden de las características del desarrollo económico, social y cultural del país, pero incluso, si se carece de condiciones para que se cumplan a plenitud algunos de ellos, es necesario conocerlos y guiarse por los mismos para la determinación del contenido de la enseñanza a los efectos de ir paulatinamente creando conocimientos para aproximarse al objetivo que se desea lograr. Estos principios son: 1- Principio de la continuidad de la enseñanza: este principio exige que se establezca una estrecha vinculación entre todos los niveles de la enseñanza a los efectos de que los educandos puedan promover sin pérdida de tiempo de los niveles inferiores a los superiores (continuidad vertical), y que también en el tiempo estipulado para ello puedan cambiar la Manual de la Enseñanza de la Cínica 61

especialidad elegida por otra de mayor correspondencia con el grado de nivel de sus capacidades, así como también con los intereses del alumno y la sociedad. 2- Principio del estudio permanente: este principio establece que el hombre debe profundizar sistemáticamente en sus conocimientos durante su vida, tanto por la vía de la autocapacitación como por la del estudio periódico obligatorio en diferentes estudios de postgrado. El mismo está relacionado con las condiciones del progreso científico-técnico acelerado, en las cuales es prácticamente imposible formar especialistas plenamente capacitados para todos los momentos de su vida laboral activa. Sobre esta base es imperiosa la necesidad de la enseñanza periódica y permanente, ya sea completando, renovando o incorporando nuevos conocimientos a fin de prepararlos para los nuevos retos. 3- Principio de la enseñanza de amplio perfil: este principio señala que la capacitación profesional irá acompañada de una profunda preparación b-ásica general. La aplicación del principio se expresa en el peso relevante que tienen las asignaturas básicas en los planes de estudio y las restricciones que se imponen a la creación de nuevas especialidades y especializaciones a partir de divisiones de las restantes. Es evidente que la utilización de estos principios deben hacerse sobre la base de una conjugación armónica de los mismos, así el principio del amplio perfil está estrechamente interrelacionado con el del estudio permanente o no se logrará la calificación de los especialistas que requiere el estado actual del desarrollo de la ciencia y la técnica. Un último aspecto a considerar en este sentido, es que la acumulación intensiva de conocimientos, el desarrollo de la economia nacional, los rápidos cambios que experimenta la vida social y cultural por una parte, y la aceleración del desarrollo intelectual por otra parte, requieren de flexibilidad del sistema de enseñanza moderno, tanto desde el punto de vista de su estructura como de los métodos y programas docentes, y en su labor se tendrá presente las condiciones de la vida socio-económica del país. Por consiguiente, el sistema educacional deberá P.Qscer necesariamente mecamsmos internos de autopreparación tales que garantice~sibilidad de incluir ~ativamente en los planes de estudio de los diferentes Centros de Educación Superior los logros más recientes de la ciencia, la técnica y la cultura en general. B).- Los contenidos en la carrera de Médicina En las Ciencias Médicas, el contenido representa el objeto del aprendizaje y está conformado en lo fundamental, por los conocimientos y habilidades como experiencias sociales, donde los conocimientos representan la refractación subjetiva de la realidad en forma de criterios, conceptos, propiedades, magnitudes, relaciones, métodos, tccnicas y opiniones; y las habilidades conforman un sistema de acciones, y operaciones que el estudiante realiza al interactuar con el objeto de estudio, con el fin de transformarlo, y así cumplir los objetivos pedagógicos propuestos. En ésta interrelación queda claro, que los conocimientos por si mismo 62 Manual de la Enseñanza de la Clínica

no conducen a cambios en los objetos y fenómenos del mundo exterior, si no se asocian a grupos de acciones que 10transformen: aunque si permiten caracterizarlos y precverlos a fin de predecir los resultados de las acciones y elegir las más adecuadas. Por otra parte, la Médicina Clínica surge y se desarrolla, ligada a la enfermedad de personas "individuales", centrando por ello, su practica o ejercicio en el individuo y su problemas. Su objeto de estudio: el hombre; el hombre como persona, que habla, piensa, siente, vive y muere en un determinado entorno, que a su vez lo determina socialmente, haciendolo participe activa y conscientemente en todo el proceso de salud-enfermedad, convirtiendolo en un sujeto más, de su propio proceso. El médico que ejerce la practica clínica, independientemente de la especialidad que se trate, tiene como objetivo "resolver" el o los problemas de salud de los enfermos que atiende, educa, rehabilita, y hace profilaxis: puede emplear el método científico, y en su practica médica, se comunica con los pacientes a través de la denominada "relación médico-paciente". Pero su actuación la ejecuta, además de por sus conocimientos científicos médicos y extramédico, según su filosofía de la vida y su concepción general de la médicina (14)(15). Debemos enfatizar además que, el ejercicio profesional clínico variará, en dependencia del tipo de pacientes que atiende, de los diferentes problemas que estos tengan y de la especialidad a que se dedique y será común a todos, lo que el paciente sano o enfermo espera encontrar en ellos: que lo atiendan con detenimiento, dcdicandole el tiempo suficiente y toda la atención debida que lo escuchen y lo comprendan que se interesen por él como ser humano. que lo examinen concienzudamente. que esté bien preparado, competente para resolver su(s) problema(s) de salud. que se mantega actualizado en los adelantos científico-tecnico de su especialidad. que lo atiendan integralmente, y que actue como su guia conductor en caso de requerir el concurso de otros especialistas. que no lo abandone Siendo consecuente con lo expuesto anteriormente, someteré a la consideración del lector, algunos criterios sobre los contenidos, " que de forma genérica" deben formar parte del plan de estudio de Médicina. l. Conocimientos Teóricos o de Información, en relación con los Problemas de Salud, extrapolados como Problemas de Aprendizaje. Manual de la Enseñanza de la Cínica 63

2. El Método Clínico, como método científico de la practica médica-individualizada. El 'Método Epidemiológico, como método científico que aborda el problema de saludenfermedad de la población o comunidades. Los Métodos científicos del Proceso Enseñanza-Aprendizaje. El Método Científico. 3. La metodología de la comunicación y de la informática aplicada a la Docencia, la atención ya la Investigación. Habilidades en el establecimiento adecuado una relación Médico-Paciente optima. Habilidades para el desarrollo de una entrevista médica efectiva. Habilidades comunicativas para el trabajo en grupo. Habilidades para establecer una comunicación adecuada con pacientes enfermos o sanos y sus familiares; colegas de trabajo y otro personal que directa o indirectamente participe en el proceso de restauración de la salud del paciente. Confeccionar la historia clínica de forma automatizada, así como utilizar los paquetes didácticos elaborados en pos del proceso docente. -l. Habilidades sensoperceptuales y de semiotécnica que permitan, la recogida de la información expresiva de la enfermedad, individualizada en cada paciente. Habilidades de obtención de datos. - en la confección de la Historia clínica - en la selección e interpretación de los exámenes paraclínicos Habilidad para la realización de un examen clínico completo, general-integrador. 5. Habilidades Intelectuales, que hagan factible: la formulación diagnóstica efectuar conjeturas diagnóstica establecer diagnóstico positivo, diferencial, etiológico, topográfico, de los síntomas signos, y sindromes. establecer diagnóstico sindrómico con exploraciones complementarias. establecer diagnóstico nosológico de sintomas y signos, y de los síndromes más frecuentes. indicar e interpretar los exámenes paraclínicos, acorde a la formulación diagnóstica. Emitir juicios clínicos, diagnóstico, terapéuticos, pronósticos evaluativos y éticohumanisticoso 6. Habilidades conductuales terapéutica. medicamentosa de procederes terapéutico 64 Manual de la Enseñanza de la Clínica

7. Habilidades docentes - métodos activos del aprendizaje. Auto-aprendizaje - aprender a aprender - autovaloracíón-autocontrol. 8. Cualidades personales, valores y actitudes. - amabilidad, cortesia, colectivismo, sencillez y amor al trabajo. - humildad, paciencia, relaciones interpersonales fraternales - responsabilidadpersonal y social, cumplimiento de los pricípios ético-médico. - honestidad, reconocimiento de sus propias limitaciones C).- Estructuracwn de los contenidos. Ruíz Hechevarria y Fabregat Prado (4) agrupan los contenidos objeto del proceso de enseñanzaaprendizaje en: contenidos específicos y contenidos no específicos. Entre los contenidos no específicos estan: Los procedimientos lógicos del pensamiento o habilidades lógicas Las habilidades docente o de estudio o autoed.ucación El componente educativo. El contenido específico estávinculado con la información científica y el conjunto de métodos y tecnicas de trabajo de una ciencia. Otros autores (2)(12), proponen un sistema de habilidades, con el objetivo de asegurar la adecuación del sistema de conocimíentos,y parten del supuesto que el sistema de habilidades está deterntinado por las relaciones del hombre con el objeto de su profesión, y en función de los problemas que debe resolver. Estos autores proponen el siguiente sistema de habilidades para las carrera de Ciencias de la Salud:. 1- De autoeducación o habilidades docentes esclarecimiento del contenido que se debe asimilar. procesamiento del contenido que se debe asimilar jijación y organización del contenido que se debe asimilar. autocontrol de la actividad de estudio desplegada. 2- Operaciones y métodos del pensamiento analisis y síntesis. abstracción y concretizacion. gneralizacion y particularización. Manual de la Enseñanza de la Cínica 65

deducción e inducción. 3. Lógico intelectuales. comparar. identificar. definir. clasificar. describir. explicar. interpretar. predecir. 4- Lógico dialectica: Revelar las manifestaciones de las leyes y las categorías generales del desarrollo en el objeto de la profesión, mediante el enfoque dialéctico de los conocimientos y durante el proceso de formación de las restantes habilidades por todas las disciplinas, como tendencia esencial en la dirección del proceso docente-educativo. Leyes: De la unidady lucha de contrarios. De los cambios cuantitativos en cualitativos. De la negación de la negación. Categorias: La esencia y el fenómeno. Lo general y lo singular. El todo y la parte. El contenido y laforma. La causa y el efecto. La necesidady la causalidad. La posibilidady la realidad. 5- Habilidades especificas de la profesión. Las mismas estarán orientadas en el modo de actuación profesional, teniendo en cuenta la lógica de la profesión y de la ciencia, y su contribución a la solución de los problemas de salud mediante la selección y aplicación de sus: Métodos ( de solución de problemas, método clínico, método epidemiológico, método proceso de atención de enfermería y tecnológico) Tecnicas Procedimientos Habilidades (de salud, técnicas, educativas. investigativas, de dirección y especiales). 66 Manual de la Enseñanza de la Clínica

COMO SE ORGANIZAN LOS CONTENIDOS QUE DEBEN SER ASIMILADOS POR LOS ESTUDIANTES PARA LOGRAR LOS OBJETWOS PROPUESTOS? El contenido de la enseñanza se concreta en diferentes documentos que guían el trabajo del profesor: el modelo profesional. el modelo ocupacional. el plan de estudio. los programas de las disciplinas y asignaturas. Estos documentos reflejan distintos niveles de generalidad del contenido de enseñanza. En el modelo profesional se expresan las habilidades requeridas para que el egrcsado pueda desarrollar su trabajo profesional de manera adecuada. En el modelo ocupacional se exponen los distintos cargos y deberes de cargo que el egresado podra desmpeñar una vez graduado. El plan de estudio incluye el sistema de asignaturas y/o disciplina necesarias para la formación del profesional y su distribución por cursos académicos. Los programas de las disciplina y asignaturas son los documentos donde se reflejan con un ordenamiento lógico y pedagógico, los coniocimientos y habilidades que rseponden de manera directa o indirecta a los objetivos del modelo profesional. DISCIPLINAS Y ASIGNATURAS: SU CONFORMACIÓN EN LA CARRERA DE MEDICINA Durante el proceso de elaboración de un plan de estudio, existe una fase que se corresponde con la determinación del contenido general de la enseñanza y la conformación preliminar de las asignaturas con sus correlaciones. Durante esta etapa se decide qué se debe enseñar, no siendo factible en ningún caso pretender enseñar todo lo que se conoce con relación a una ciencia dada, por lo que es preciso seleccionar los temas de acuerdo con el modelo de especialista que se desea formar, de modo tal que los contenidos sean los necesarios y suficientes para obtener el tipo definido de graduado que hace falta. Una vez definido dichos ternas, es necesario organizarlos en unidades curriculares. A las unidades curriculares que siguen la lógica de las ciencias particulares, se ha dado en llamar disciplinas y/o asignaturas, en su sentido más tradicional. Manual de la Enseñanza de la Cínica 67

A las unidades curriculares que se diseñan adjuntas a las ciencias particulares o "ad hoc", denominamos módulos de conocimiento, nodos de conocimiento o unidades de conocimiento. Qué entendemos por "disciplina", por "asignatura"y por "estancia"? Disciplina: Toda porción de una ciencia que se decide debe figurar en el plan de estudio independientemente del número de semestres con que aparezcan en el plan. Y representa el cuerpo de conocimientos que se relaciona con un área restringida de objetos, o fenómenos organizados de acuerdo con normas, definiciones o convicciones previamente establecidas. Las disciplinas son agrupaciones de partes del conocimiento científico, de una ciencia determinada, con fines académicos. Asignatura: Toda porción de una disciplina que es programada para enseñar en un plazo de tiempo determinado, que por lo general es de un semestre. Las asignaturas y disciplinas de los planes de estudios de la Medicina no son sino representaciones de la ciencia, organizadas con el objetivo de ser enseñadas Estancia: Es una unidad temporal que organizativamente toma la educación médica para llevar a efecto el proceso docente-educativo a partir de la práctica o el trabajo médico en el área clínico-epidemiológica del currículum. Suele estar temporalmente compactada y sin competir con otros contenidos o asignaturas, de manera que los educandos se encuentran de forma exclusiva en el estudio de esa estancia, evitándose así competencia o interferencia de distintos contenidos a ser asimilados. CLASIFICACIÓNDELASASIGNATURAS. Las disciplinas y/o asignaturas pueden organizarse en los planes de estudio, de diferentes formas: ).> por similitudy lógica de estudio: Eje. Ciencias morfológicas, Ciencias Fisiológicas. ).> por aparatos y sistemas: Eje. Aparato Digestivo, Sistema Nervioso. ).> por funciones. Eje. Reproducción Humana, Homeostásis. ).> por problemas de salud. Eje. Cardiopatía Isquemica, Hipertensión Arterial. Generalmente en la región latinoamericana al conformar el plan de estudio se agrupan los temas de cada disciplina en asignaturas que se clasifican convencionalmente de la forma siguiente: 68 Manual de la Enseñanza de la Clínica

asignaturas especiales o del perfil profesional asignaturas básico-específicas asignaturas básicas asignaturas de Ciencias Sociales Asignaturas especiales: Sus contenidos responden directamente a las funciones que deben realizar los cgresados de una especialidad en la producción o los servicios. En la especialidad de Medicina se corresponde con las asignaturas: Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, etc. Su estudio se realiza por lo general." en los denominados planes de estudio por asignaturas", en el ciclo final del plan. Tambíen se les denómina Asignaturas de perfil profesional. Asignaturas básico-específicas: Proporcionan los conocimientos previos necesarios para que el estudiante esté en condiciones de asimilar las disciplinas especiales. Cumplen una doble función: a) por una parte solucionan la transición entre la formación básica general y la preparación especial; b) y por otra, culminan la formación científica general, cumplimentándola en el sentido que más específicamente interesa a la especialidad Su estudio se corresponde al ciclo intermedio de la especialidad, y como ejemplo citaremos: Anatomía Patológica, Propedéutica Clínica, Radiología, Farmacología, etc. Asignaturas básicas: Son la continuación lógica del nivel de entrada de los estudiantes en la educación superior a partir de la educación media (preuniversitarios, facultades obrero campesinas. tecnológicos). y proporcionan una base científica amplia y sólida para asegurar la asimilación de los contenidos previstos para las asignaturas básico-especificas y especiales, y para que posteriormente puedan asimilar los progresos del desarrollo científico-técnico de su campo. Incluye, además, las asignaturas requeridas para cumplir los objetivos de la preparación militar, física y en idioma extranjero. Ejemplo de asignaturas básicas en Medicina: Bioquímica, Anatomía Humana, Fisiología, Histología, etc. Asignaturas de Ciencias Sociales: Sus contenidos responden directamente a los objetivos de la formación armónica de los estudiantes. A partir de la conceptualización de la Medicina como ciencia social predominante y de las necesarias interdependencias de lo psíquico y somático han surgido nuevas asignaturas que se corresponden con la agrupación médico-sociales, ejemplo: Higiene Social. Medicina SociaL la Sociología Médica, Antropología Médica. la Epidemiología, Sociedad y Salud, Organización de Salud o Administración de Salud; o con la ciencia psicológica, ejemplo: la Psicología General. 1\1 Psic~logia Médica, y como no existe ciencia sin medición, sin matemáticas, éstas pasaron también a ocupar lugar en los diferentes currículum de estudios, como estudios de integrales, formas diversas de estadísticas, hasta llegar a la informática y la computación. De otra parte, Manual de la Enseñanza de la Cínica 69

con el desarrollo de la revolución científico-técnica de la época presente, nuevas ciencias han adquirido independencia y claman por su ingreso en los nuevos planes de estudios. J"as{'iencias Básicas teóricas º-.limdamentafes. Son aquellas que abarcan aspectos del conocimiento humano que son fundamentales para abordar otros aspectos o ciencias que. sin el conocimiento previo de las Ciencias Básicas. se transformarían en conocimientos empíricos. Así, en las diferentes especialidades universitarias se seleccionan aquellos aspectos de las Ciencias Básicas acordes a las características de la especialidad que son necesarios para la formación del especialista que se desea graduar. agrupándolos en disciplinas y asignaturas que a su vez actúan como puente entre los conocimientos adquiridos en la enseñanza media y los que son imprescindibles, incluyendo los básicos en su formación. En las Ciencias Médicas, las llamadas Ciencias Básicas se corresponden con aquellas disciplinas que estudian al hombre normal, tanto morfológica como funcionalmente, sin excluirlo de sus componentes psicológicos y sociales y que por lo general, en los planes de estudios por asignaturas o "tradicionales" ocupan los primeros años de la carrera. Importanch;! de fas Ciencias Básicas en laii!ndamentación científica de las de las Ciencias Clínícas V de la Pródica Afédica en general. El impetuoso desarrollo de la ciencia y la técnica ha permitido conocer innumerables aspectos del ser humano desde el nivel morfológico macroscópico hasta los más pequeños detalles a nivel celular, y desde los mecanismos fisiológicos más generales hasta aquellos que determinan la función a nivel molecular. Estos dos aspectos del conocimiento del ser humano han permitido una clasificación general de las Ciencias Básicas Biomédicas, según se dediquen fundamentalmente a la estructura o función en dos grandes grupos fundamentales: las Ciencias Morfológicas y las Ciencias Fisiológicas respectivamente. El grado de desarrollo alcanzado en cada una de ellas hizo necesario que los estudiosos de estas materias perfilaran sus conocimientos e investigaciones en aspectos más particulares de estas grandes ramas, y actualmente existen las especializaciones dentro de las Ciencias Morfológicas en Histología, Embriologia y Anatomía, y dentro de las Ciencias Fisiológicas en Fisiología, Bioquímica, Genética c Inmunología. Todo este desarrollo ha llevado a un profundo conocimiento de la estructura y función del ser humano, lo que ha permitido la comprensión de un gran número de mecanismos de diversas enfermedades, y por tanto, al tratamiento médico dc las mismas. Ahora bien, en la historia de este desarrollo aparecen no sólo casos en los que, a través del descubrimiento de los mecanismos fisiológicos normales, se han llegado a aplicar en determinadas patologías, sino que, estudiando determinadas patologías, se han podido descubrir algunos mecanismos fisiológicos y/o morfológicos en el ser humano, lo que evidencia la interdependencia entre las Ciencias Básicas y las Clínicas, no sólo las primeras sirviendo de 70 Manual de la Enseñanza de la Clínica

base a las segundas, sino las propias Ciencias Clínicas retroalimentando el desarrollo de las Ciencias Básicas, lo que pone de manifiesto la relación dialéctica entre ambas. Disciplinas especiales: las Cienc(as Clínicas y Quirúrgifas en la formación del médico general. Las Ciencias de la Administración, la Higiene y la Epidemiología en la [onnación del médico general. En el estudio de salud del hombre interactúan factores de índole biológico o somático, psíquicos, ecológicos y sociales; por ello, el profesional que vele por la salud del hombre debe siempre tener presente la influencia de todos estos factores si desea hacer una evaluación integral de la misma. Ya hemos visto cómo las Ciencias Básicas Biomédicas permiten conocer la intimidad de los fenómenos biológicos e interpretar las manifestaciones clínicas de los trastornos estructurales y funcionales del organismo, así como sus mecanismos de producción. Otro aspecto de gran importancia es, sin duda, que al concebirse el organismo humano como un todo, es claro que las alteraciones del equilibrio normal puedan tener repercusiones sobre diversas estructuras del organismo y manifestarse por signos y síntomas variados en distintos aparatos y sistemas. Desde hace mucho, las disciplinas especiales en Medicina se clasifican en Clínicas y Quirúrgicas, atendiendo fundamentalmente a la índole de los procedimientos terapéuticos que se emplean en la solución de los problemas que ellas estudian, pues si nos atenemos al método científico empleado: el Método Clínico, ambas son en esencia Ciencias Clínicas. Las disciplinas clínicas o médicas son encabezadas por la Medicina Interna y la Pediatría, conocidas como "las grandes clínicas"; en Cuba debemos incorporar a este grupo a la Medicina General Integral, la más generalista de todas las clínicas, ellas contemplan aspectos generales de la patología clínica y terapéutica de las afecciones del adulto y del niño. Otras disciplinas clínicas más circunscritas son: Psiquiatría y Dermatología. Las disciplinas quirúrgicas son encabezadas por la Cirugia General y la Obstetricia y Ginecología, quc son las "grandes clínicas quirúrgicas". Otras disciplinas más circunscritas de este grupo son la Oftalmología, la Otorrinolaringología, la Traumatología y Ortopedia y la Urología. Existe un tercer grupo de disciplinas en las carreras de Ciencias Médicas llamadas Diagnósticas, que se corresponden con las asignaturas básico-específicas, las cuales, como su nombre indica, contribuyen al estudio integral del paciente, facilitando no sólo la evaluación del estado de salud del individuo, sino además el pronóstico de la enfermedad. Estas disciplinas son: Laboratorio Clínico, Anatomía Patológica, Radiología, Microbiología y Parasitología. Ninguna de las disciplinas de los tres grupos mencionados es independiente de las otras, ni siquiera de los grupos restantes. Ellas guardan una interrelación armónica como las estructuras Manual de la Enseñanza de la Cínica 71

y funciones del organismo vivo, y por ello, junto a un sólido conocimiento básico de las grandes clínicas, el médico general requiere conocer las cuestiones fundamentales de las restantes disciplinas especiales. El desarrollo científico-técnico ha determinado el desarrollo de especializaciones más circunscritas que abordan con más profundidad aspectos concretos dentro de las grandes clínicas médicas o quirúrgicas, e inclusive con algunas de las disciplinas más circunscritas Así han surgido la Cardiología, la Endocrinología, la Hematología, la Oncología y otras dentro de las primeras, y la Angiología, la Neurocirugía, la Cirugía Cardiovascular, la Cirugía Reconstructiva, la Quemología y otras dentro de las segundas. Muchas de estas especializaciones tienen muy estrecha relación con distintos aspectos de las disciplinas básicas y diagnósticas. El médico que se forma en nuestras instituciones docentes debe tener siempre claro que el hombre es un ser social, y no es posible considerar ningún aspecto de su existencia desvinculado de ese medio social en que se desenvuelve. Por ello las disciplinas sociales en estrecha vinculación con la Psicología y la Psiquiatría desempeñan un papel tan importante, ya que de cierta forma integran los fenómenos psíquicos y sociales con los aspectos puramente somáticos. En este punto mencionaremos la Medicina Legal como disciplina que da al educando los conocimientos que vinculan al ejercicio profesional con las leyes vigentes. Otro aspecto importante a considerar en la formación del médico general está relacionado con la influencia del medio ambiente sobre la salud. La Higiene es la disciplina que establece esta relación. La higiene del medio, la lucha contra la contaminación ambiental de todo tipo, la higiene del trabajo, la higiene de los alimentos y la nutrición entran en este amplio capítulo de importancia creciente en el mundo moderno, donde la contaminación ambiental cada día mayor, pone en riesgo el futuro de la humanidad, afectando su descendencia, su salud en general y su supervivencia. La Epidemiología es otra dísciplina de gran importancia actual. Ella no solamente estudia lo referente a la transmisión de enfermedades producidas por agentes biológicos (infecciones virales, bacterianas, parasitarias, micóticas), su control y erradicación, sino que además estudia la prevalencia e incidencia de diversas afecciones no infecciosas (hereditarias, cardiovasculares, malformaciones nutricionales, etc) y su distribución en la población con iguales fines. Este segundo aspecto tiene cada vez más inportancia en la medida que van controlándose y erradicándose las enfermedades infecciosas. Las ciencias de la Administración completan la formación integral del especialista. Ellos deben conocer la estructura y funciones del Sistema Nacional de Salud, las atribuciones a cada nivel (nación, provincia y municipios), los programas de salud en ejecución, nuestras tasas de morbilidad y mortalidad fundamentales. Sin estos conocimientos, nuestros médicos no podían afrontar exitosamente la tarea de velar por la salud de la población, pues no tendrá conciencia acerca de cuál es su papel dentro de este Sistema Nacional de Salud. 72 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Asignaturas de formación general: Algunos autores incluyen dentro de esta categoría a las asignaturas de Ciencias Sociales, introductorias a la especialidad, Idiomas, Educación Física y Preparación Militar. PRO(lRAMA YESTRUCTURA DE LASDISCIPLINAS Y/OASIGNATURAS: Los programas de las disciplinas constituyen el documento fundamental que precisa los objetivos, el contenido científico-técnico y el conjunto de habilidades a formar, y proporcionan a los Departamentos y los docentes de esa disciplina o asignatura una guía efectiva para determinar la estrategia docente y las actividades docentes a desarrollar en el proceso docenteeducativo. A continuación expondremos una guia practica, flexible de cómo organizar y estructurar una disciplina: J. Información general: Denominación de la disciplina Especialidad o carrera en que se desarrolla Año académico y/o semestres en que se imparte. 2. Fundamentación de la Disciplina. Estudio de la ciencia matriz. Su historicidad y desarrollo: Origen Evolución Objeto de estudio Tendencia actual Su importancia en la carrera o especialidad en que se desarrolla. 3. Reseña histórica de la enseñanza de la disciplina En el mundo En el país En la localidad e institución académica. 4. Objetivo de la disciplina. 5. Objetivo de cada una de las asignaturas que la conforman. 6. Sistema deconocimientos. Manual de la Enseñanza de la Cínica 73

7. Sistema de habilidades. 8. Indicaciones metodológicas y de organización. 9. Sistema de evaluación. Programa analítico de la asignatura. El programa analítico de la asignatura es el documento directriz fundamental para el planeamiento, organización y realización del proceso docente-educativo de una asignatura. Comprende los objetivos, contenidos, secuencia y tiempo destinado a la enseñanza de los mismos por tema y formas organizativas de proceso docente-educativo. Presenta además la recomendación de las formas de control y evaluación durante el semestre, el tiempo de autopreparación, la evaluación final según el caso, así como la literatura docente. En nuestro sístema educacional, los programas analíticos se rigen por los principios siguientes: La uniformidad en todos los centros docentes. La articulación vertical, que garantiza la posibilidad de estudiar en los Centros de Educación Superior a todos los que poseen el nivel de educación media superior. Carácter científico. La sistematicidad en la enseñanza, que garantiza el orden lógico de los contenidos de todas las asignaturas para lograr los objetivos planteados. El programa analítico, como documento rector, incluye los objetivos y los contenidos, así como los aspectos generales de los métodos y medios de enseñanza, Sobre los objetivos de la asignatura en el programa analítico. En el programa analítico se deben relacionar los objetivos generales de la asignatura, tanto los educativos como los instructivos. La derivación de los objetivos generales del plan de estudio, anteriormente mencionados, condicionan el contenido de cada asignatura. Lo educativo no puede verse ajeno a la instrucción cotidiana. En cada clase, el profesor explica los contenidos a través de los cuales se cumplen los objetivos de forma integral. Qué se enseña y cómo se enseña, y qué se aprende y cómo se aprende, es lo que garantiza el logro de los objetivos generales de la educación. Así, por ejemplo, la formación de la concepción científica del mundo tiene que reflejarse concretamente, y utilizando el lenguaje de la asignatura en cuestión, ya que no se trata de repetir el curso de Filosofia en cada una de ellas. De igual modo, en cada tema se dará el listado de objetivos particulares (o parciales) ordenados lógica y pedagógicamente. Cada uno de los objetivos por tema tiene que vincularse 74 Manual de la Enseñanza de la Clínica

explícitamente con el o los objetivos generales de la asignatura a que responde; igual que los de la asignatura se vinculan con los del plan de estudio. Esto garantiza que quede explícito en los programas la derivación de los objetivos, y por lo tanto, asegura que los docentes trabajen durante cada actividad docente por lograr lo planteado por la sociedad y sus organizaciones. También existen, como sabemos, los objetivos específicos que determinan los conceptos o habilidades o hábitos que el estudiante tiene que asimilar. Estos objetivos son los que caracterizan el epígrafe y a la clase. Los objetivos específicos no se precisan en el programa de la asignatura. La determinación de los objetivos específicos es el resultado del trabajo metodológico de los departamentos docentes, adecuando los objetivos particulares o parciales (del tema) a las condiciones concretas del Centro Educacional Superior. EHo posibilita el necesario desarrollo metodológico de los Dptos. Docentes, factor imprescindible para ulteriores perfeccionamientos de los programas de las asignaturas. En los objetivos de la asignatura y de cada tema, también deben quedar explícitos los niveles de asimilación de los conocimientos por parte de los estudiantes. Sobre el contenido de la asignatura en el programa analítico. Toda asignatura está vinculada directamente a un aspecto del conocimiento humano. Por esta razón el contenido de la asignatura es el objeto de asimilación de una parte de la cultura, entendiendo por asimilación el proceso a través del cual el estudiante se apropia, hace suyo, dicho contenido. Todo sistema está formado por un conjunto de elementos que interaccionan fuertemente entre si, debidamente ordenado o estructurado. El programa analítico recoge los elementos del contenido de la asignatura conformando en esencia, un sistema. Para nosotros, los elementos de dicho sistema serán los conceptos más simples del objeto que se estudia, así como los procedimientos y métodos a ejecutar. En el programa analítico estos elementos de conocimiento aparecerán agrupados y ordenados de acuerdo con la lógica de la ciencia y con los principios didácticos que deben regir en la enseñanza. La agrupación o unidad lógica superior es el tema. Es necesario vincular los conceptos con las habilidades. Las habilidades ponen de manifiesto el grado de dominio de los conceptos, el objetivo a alcanzar. Desconocer esto es hacer indeterminada la dirección del proceso docente-educativo y arbitraria la evaluación posterior de los estudiantes. Manual de la Enseñanza de la Cinica 75

Estructura del programa de la asignatura. En el programa analítico de la asignatura debe aparecer: los objetivos de la asignatura (educativos e instructivos), la distribución de las horas lectivas por forma de enseñanza en cada tema (plan temático), el contenido de cada tema, las evaluaciones, la literatura docente, así como las indicaciones de carácter organizativo y metodológico para el desarrollo del contenido de los programas. A continuación expondremos una guia de cómo estructurar una asignatura: 1- La información general: Denominación de la asignatura. Especialidad Año y semestre académico 2- Los objetivos generales de la asignatura, divididos en objetivos generales educativos y objetivos generales instructivos. 3- Las indicaciones metodológicas y de organización: recogen de forma sintética el conjunto de medidas organizativas que deben aplicarse con vistas al logro de los objetivos generales de la asignatura, los métodos fundamentales de enseñanza que deben desarrollar los docentes, así como aquellos medios que se consideran lo suficientemente importantes para que aparezcan en el programa. De igual forma recoge las orientaciones para los temas, así como la articulación con las asignaturas precedentes y subsiguientes. 4- El plan temático: la relación de temas a desarrollar debidamente numerados y su distribución en horas según las formas de enseñanza. El total de horas de la asignatura será igual a la suma del tiempo por formas de enseñanza. Es recomendable que al asignar el tiempo por formas de enseñanza se haga con números pares, a :fin de facilitar la planificación del proceso docente. Así mismo que el tiempo asignado a cada una sea múltiple del número de semanas del semestre, para procurar establecer en el horario de clases, las semanas o quincenas upos. S- Los objetivos y contenidos por temas. Relacionar sucesivamente los objetivos y contenidos que integran cada tema. Estos objetivos parciales deberán estar vinculados estrechamente con los objetivos generales de la asignatura, puesto que de ellos se derivan, evitando hacerlos excesivamente detallados, ya que estos son los específicos de la clase. El contenido debe relacionarse en el orden lógico y pedagógico, intrínseco de la asignatura. Se describirán, además de los conocimientos, las actividades docentes que desarrollan las habilidades y hábitos previstos en los objetivos. Dadas las características del proceso de formación de hábitos y habilidades, éstos deben reiterarse tantas veces como sea necesario a lo largo del programa, mediante las actividades correspondientes a cada tema. 6- La literatura docente necesaria para el desarrollo de los contenidos se relacionará al concluir la descripción de todos los temas, e incluye la literatura básica, la literatura complementaria, la literatura auxiliar y la literatura de consulta. 7- Sistema de evaluación de la asignatura: 76 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Se relacionará el sistema de evaluación frecuente. Se determinará las evaluaciones parciales. Se relacionará la evaluación [mal. 8- Plan de autopreparación. Se recomendará el tiempo que el estudiante requiere para apropiarse o dominar los contenidos de la asignatura. Unidades lógkas de conocimiento, módulo de conocimiento, áreas de conocimiento,nodos de conocimientos. Bajo estos términos se ofrecen otras opciones de confeccionar los programas de estudio por unidades o temas, de manera que en su conjunto constituya un todo completo, íntegro, con partes pertenecientes a distintas materias "'üo una dirección común con objetivos educacionales específicos en que las asignaturas correspondientes pierden relativamente su índividualidad, y que su asimilación por el estudiante sea más fácil y eficaz. Esta conformación de los contenidos obedecen a una forma de enseñanza denominada enseñanza integrada, donde la enseñanza no se imparte siguiendo el programa propio de cada asignatura en particular, sino a través de materias o unidades lógicas de conocimiento con la intervención de las disciplinas indispensables. Es decir, que la enseñanza se organizará por unidades programáticas en cuyo desarrollo intervengan todos los profesores cuya experiencia contribuya al estudio de cada una de ellas, y donde la íntegración sea el resultado de la docencia misma y no el producto del esfuerzo de los estudiantes. Es de señalar que en los países altamente desarrollados, predóminan los planes de estudio de médicina integrados, estructurados por unidades lógicas de conocimiento; mientras que en los países subdesarrollados predóminan los planes de estudio por asignatura y/o disciplinas. QUÉDEBEMOSENSEÑAR? En la época de la revolución científico-técnica, la educación médica no puede ni debe aportar todos los conocimientos, sino intensificar el proceso de la enseñanza estableciendo concentrados, condensación o síntesis de la información, y aportar a los alumnos el meollo, la esencia de las cuestiones que son más sólidas y perdurables, capaz de orientarlos en la solución de muchos problemas similares. En el sistema de conocimientos de cada disciplina es necesario precisar los conocimientos más generales o esenciales que en calidad de invariantes o núcleos del conocimiento subyacen en la base de toda la estm.etura de dicho sistema y del que se infieren el resto de los componentes del objeto de estudio. La determinación de las invariantes y del modo de enriquecerlas es lo que permite la racionalización del proceso docente-educativo y el incremento desu eficiencia. Manual de la Enseñanza de la Cínica 77

En la asignatura como arreglo pedagógico de la ciencia, estos conceptos más generales se concretan en el contenido de la ensefianza, ya sea como propiedades, leyes o principios cuya significación trasciende a los temas e incluso a las asignaturas. Estos conceptos, llamados por algunos ideas rectoras y por otros núcleos básicos o invariantes del conocimiento, son aquellos conceptos más generales y esenciales que resultan los más importantes de todo el contenido de la asignatura. Estos contenidos se reflejan en los objetivos dada su importancia, y permiten caracterizar, en buena medida, el nivel de sistematicidad de dichos objetivos. El papel rector de la categoría objetivo establece la subordinación de la idea rectora a las aspiraciones a lograr en el estudiante, es decir, lo mássignificativo son los objetivos, aunque en su redacción la idea rectora desempeña un papel muy importante. Durante la determinación del contenido y su estructura, las ideas rectoras o invariantes del conocimiento sirven de hilos conductores que la atraviesan y que, en buena medida, lo caracterizan. A decir con el profesor Ilizástegui, eminente investigador de la Educación Médica Cubana y clínico por excelencia, "En la clínica existe la invariante: son el diagnóstico sindrómico y la fisiopatologia". Y proseguia: "No habria necesidad en una disciplina de estudiar todos los fenómenos particulares, sino limitarnos a alguno de ellos, pero no desde el ángulo de sus características particulares, sino de la esencia que determina la manifestación. En cada disciplina clínica, la solución es el paso en una nueva forma de guardar la información de los conocimientos formados en vez de enseñar todos los fenómenos particulares, pasan al método de descantar la invariante y con ella presentar todos los fenómenos particulares. Habría en esto que aprender de los matemáticos, que no enseñan todos los teoremas (casos particulares), sino los axiomas que permiten al matemático deducir los teoremas (la invariante)". Por otro lado, la revolución científico-técnica incrementa de manera impresionante el volumen de información científico-técnica, donde no siempre se hace fácil identificar la parte útil de la inservible. Sí antes los conocimientos tenían una duración de años, ahora éstos envejecen en periodos de 4 a 6 años. Según especialidad, esta tasa de caducidad o de obsolescencia de los conocimientos, es muy alta, por lo que la adquisición de conocimientos en forma desmedida en el proceso de aprendizaje no es ya el fin de la enseñanza, pues de esta forma el especialista egresado es incapaz de cumplir sus obligaciones profesionales, por lo cual la meta debe ser enseñar a los estudiantes a pensar y orientarse por sus propios medios en la identificación de la bibliografia, aprovechándola con eficacia en su trabajo práctico. Al respecto Lomov apunta: "Los estudiantes no pueden aprender la totalidad de los hechos que se refieren a su especialidad. Prácticamente decrece el valor de la información de los hechos reales, mientras crece constantemente la necesidad de razonar la información con espíritu creador. La memorización, como método que predominó en épocas pasadas, ha dejado de ser útil". 78 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Para Kanczler: "Los Centros de Educación Superior deben enseñar a los futuros especialistas a pensar científicamente, habituarlos a la actividad productiva creadora, no a la asimilación pasiva de los conocimientos; educarlos como futuros científicos, lo que significa que debe prepararlos no sólo para el aprendizaje individual, sino también para el trabajo creador independiente". Marev ha expresado: "Hay que huir de la enseñanza dogmática, de la exposmva memorística simplemente aclamatoria o de carácter reproductivo, donde no existe retroalimentación y se mantiene al estudiante en actividad pasiva, con poco o ningún desarrollo del pensamiento lógico o creador, a una enseñanza en que se tenga muy en cuenta la ley general de la revolución científicotécnica, donde se pone de manífiesto la reducción del trabajo no creador, y aumenta la del trabajo creador en la vida de la sociedad actual: aprendizaje creador". Para la enseñanza de las Ciencias Clínicas, esto sería más que aprender terminologías o técnicas manuales o indicaciones de técnicas complicadas, las de una educación científica con pensamiento creador. Al respecto, Laguna señala: "La educación científica incluye en primer lugar en la época de la ciencia (base de todo pensamiento y actividad científica fundamental o aplicada) de un pensamiento creador científico: observación, análisis, experimentación, reflexión, inducción, deducción, síntesis, análisis, comparaciones, valoraciones, con una dosis de duda, incertidumbre, intuición e imaginación, lo cual debe adquirirse en la educación universitaria". Talizina, eminente pedagoga soviética, ha proclamado que una enseñanza superior universitaria es algo más que aportar los últimos avances de la ciencia, es enseñar a los estudiantes científicamente. Como los médicos son científicos que aplican una ciencia, pueden y deben aplicar el método científico a la práctica, Ylos estudiantes deben adquirir esta actitud mental. Hasta aquí podemos resumir que: En la selección de los contenidos a enseñar influye decisivamente el desarrollo alcanzado por la ciencia objeto de estudio, sus modos de sistematicidad alcanzado tanto en el sistema de conocimientos como en el de sus métodos de trabajo (habilidades). Los conocimientos que pasan a precisarse en los objetivos son aquellos que explican el comportamiento esencial del objeto (invariante de conocimiento) y las habilidades aquellas que se corresponden con el método de actuar y pensar del especialista (invariante de habilidad). Manual de la Enseñanza de la Cínica 79

La Educación Médica Superior contemporánea debe preparar profesionales con gran capacidad creativa, con aptitud para aprender por sí mismo y para perfeccionar constantemente sus conocimientos. EL NIVEL DE ASIMILACIONDELOS CONTENIDOS. El aprendizaje es un proceso, en el que el estudiante se apropia de la realidad objetiva seleccionada de acuerdo con criterios sociales y preparada de un modo detenninado. Es un proceso de sístematización de la nueva experiencia con las que anteriormente poseían. El reflejo subjetivo de esa realidad objetiva en forma de criterios, conceptos, propiedades, magnitudes, relaciones, leyes, teorías, métodos, técnicas y opiniones recibe el nombre de conocimientos. Y la habilidad es el sistema de acciones y operaciones que se desarrollan para alcanzar un objetivo. Los conocimientos y habilidades como experiencias sociales son el objeto de aprendizaje, su contenido. Y para poder dirigir acertadamente la actividad cognoscitiva de los estudiantes, el profesor tiene que poseer una idea precisa del nivel de asimilación que debe lograr en el tratamiento de los contenidos establecidos en los programas. Este puede lograrlo únicamente mediante el profundo análisis de los objetivos que en ellos se expresan. En los programas sobre un mismo concepto, aparecen objetivos diferentes de acuerdo con el nivel de asimilación que se debe lograr. Cada objetivo instructivo tiene que dejar explícito el nivel de asimilación de los contenidos (conocímíentos y habilidades) que se pretendan lograr. Es decir, el grado de dominio de esos contenidos. Entendiéndose por dominio la apropiación completa del conocimiento y de las habilidades vinculadas a dicho conocimiento en determinadas condiciones. Los niveles de asimilación de los contenidos son cuatro: conocer, saber, saber hacery crear. El primer nivelo conocer o familiarizarse o informarse: es en el que se pretende que los estudiantes reconozcan los conocimientos o habilidades informados o presentados a ellos, aunque no los pueda reproducir. El segundo nivel o saber o reproducir: implica la repetición del conocimiento asimilado o de la habilidad adquirida. El tercer nivel o saber hacer o aplicar o producir: es en el que los estudiantes son capaces de aplicar los conocimientos o habilidades en situaciones nuevas. Esto constituye una enseñanza que lo prepara para saber usar lo aprendido. 80 Manual de la Enseñanza de la Clínica

El cuarto nivel crear o saber crear: se refiere a la creación propiamente dicha, y supone la capacidad de resolver situaciones nuevas para lo que no son suficientes los conocimientos adquiridos. En este caso, no sólo no se conoce el algoritmo para resolver el problema, sino que tampoco se dispone de todos los conocimientos imprescindibles para resolverlo, por lo que es necesario presuponer un elemento cualitativamente nuevo (al menos para el estudiante). Los niveles de asimilación debemos interpretarlos como diferentes calidades de un proceso único: la asimilación. Además, cada nivel lleva implícitas las posibilidades que caracterizan el nivel inferior. Otro aspecto importante a tener en cuenta durante el proceso de enseñanza-aprendizaje, es el nivel de profundidad de los contenidos; éste concreta el nivel de esencia en que se asimila cada concepto, ley, teoría, etc., el grado de complejidad, multilateralidad, o riqueza en que se domina cada habilidad Un mismo concepto puede ser apropiado en un mayor o menor grado de complejidad, formando parte de un sistema decarácter más esencial, con un mayor grado de abstracción, a todo lo cual hemos denominado nivel de profundidad. El nivel de profundidad de los contenidos determina el nivel de esencia que, en función del grado de desarrollo científico-técnico de la carrera, es necesario impartir en el contenido. Una ley fundamental de la Didáctica es la que plantea la asimilación lo antes posible de las generalizaciones esenciales del objeto de estudio. No es el objetivo del proceso docente enseñar exhaustivamente todos aquellos rasgos superficiales que puedan asimilarse directamente, pues esto sólo aportaría a los estudiantes aspectos parciales, externos e insuficientes en la explicación de los objetos y fenómenos estudiados. Es necesario estructurar las disciplinas y las asignaturas de tal manera que a partir de la experiencia, de la interacción por el estudiante con el objeto de estudio, llegue a lo general, a lo esencial de dicho objeto. Esto último servirá de base a todo el subsiguiente proceso asimilativo de sus diversas manifestaciones particulares. El denominado despliegue sistemático de los conocimientos sobre una disciplina, no sólo no excluye sino que por el contrario, presupone la saturación constante de los conceptos primarios (de lo abtracto) con nuevos rasgos y particularidades: el retomo a lo precedente desde las posiciones de lo subsiguiente. El mismo concepto debe ser retomado, incorporándole nuevos aspectos que le dan una cualidad superior que permita profundizarla. El concepto, a medida que se enriquece, se hace más general, aunque su aspecto característico debe estar definido en lo fundamental, desde el principio. Esto implica que forma parte de un sistema más amplío y complejo. Manual de la Enseñanza de la Cinica 81

CONTENIDO GENERAL DE LA MEDICINA GENERAL. A modo dc ejemplificar lo hasta aquí expuesto, expondremos a su consideración algunos de los contenidos del plan de estudio del Médico General Básico Cubano (5). En el mismo se dcterminarón un total de 286 problemas de salud y 760 habilidades a dóminar por el Médico General Básico. a) Problemas a resolver por el Medico General Basico y su nivel de actuación. Niveles de actuación: Trata ------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Trata, si no mejora, orienta y remite -------------------------------------------------------- 2 Trata de urgencia y remite ------------------------------------------------------- 3 Orienta y remite-: --------------------------------------------------- 4 Colabora -------------------------------------------------------------------..------------------ 5 Problemas de salud I Nivel de actuación Afecciones propias del adulto. Cefalea ------------------------------------------------------------------------------------------- 2 Alteraciones de la conciencia --------------------------------------------------------------- 3 Sindrome convulsivo agudo ------------------------------------------------------------- 3 Epilepsia ---------------------------------------------.------------------------------------------ 2 Sindrome dehipertensión endocraneana ------------------------------------------------------ 3 Sindrome parkinsoniano ------------------------------------------------------------------- 1 Síndrome meníngeo. Infecciones del sistema nervioso central------------- 3 Enfermedad vascular difusa ------------------------------------------------------------. 1 Trauma craneo- encefálico: sin perdida de la conciencia --------------------------------..--- 2 con perdida de la conciencia --------------------------------- 3 Alcoholismo crónico ---------------------------------------------------------------------------- 4 Sindrome febril con esplenomegalia ---------------- 4 Sindrome de insuficiencia respiratoria crónica -------------------------------- 2 Neumonia y bronconeumonía ------------------------------------------------------------ 2 Bronquitis aguda y crónica -------------------------------------------------------------------- l Insuficiencia cardiaca congestiva ------------------------------------------------------------- 2 Sindromes valvulares --------------------------------------------------------- 4 Arritmias ---- --------------------------------------------------- 3 Sindrome hepato-espleno-adénico -- ------------------ 4 Y5 Cuerpos extraños oculares --------------------------.----------------------- 1 82 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Inflamaciones oculares superficiales -------------------------- 1 Y2. Sindrome obstructivo nasal ------------------------------------------- 1 Afecciones propias de la mujer. Afecciones mamarias: heridas, contusión ------------------------------------------------------- 1 abscesos, quietes, nódulos, cáncer, displasia --------------------------- 4 Afecciones vulvo- vaginales ----------------------------------------------- 2 Planificación familiar --------------------------------------------------------- 1 Trastornos menstruales ------------------~--------------2 Hemorragia uterina disfuncional -------------------------------------------------------- 3 Prolapso genital ------------------------------------------------------------- 4 Tumores uterinos -------------------------------------------------- 5 Afecciones propias del niño. Intento suicida en el niño --------------------------------------------------------------------- 1 Retraso mental --------------------------------------------------------------------------- 4 Disfunción cerebral mínima -------------------------------------------- 2 Atención al recien nacido ---------------------------------------------------- 3 Sindrome doloroso abdominal recurrente --------------------------------------------- 4 Síndrome alérgico respiratorio, digestivo ------------------------------------------ 2 Politraumatizado ---------------------------------------------------------------------- 3 Atención al niño sano ----- 1 Parasitismo intestinal en el niño ----- 1 Problemas de salud relacionados con el medio ambiente. Profilaxis de enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles y otras alteraciones de salud ------------ ------- 1 Control de enfermedades transmisibles y otras alteraciones de la salud 1 Y 3. Brotes de enfermedades transmisibles ------.---------------------------------------------- 3 Hábitos incorrectos dehigiene personal --------------------------- 1 Desbordamiento de albañales --- 4 Problemas médico-legales Levantamiento decadáver ------------------------------------ 4 Intoxicaciones (aspectos médico-legales) -------------------------------- 1 Sospecha dedelitos sexuales ------------------- ------- 4 Manual de la Enseñanza de la Cínica 83

Certificado de defunción -------------------------------------------------------------------- Problemas administrartivos Administración de servicios de salud ------------------------------------------------------------ 1 Administración de programas de salud ---------------------------------------------------------- 1 Función docente Superación profesional -------------------------------------------------------------------------- 5 Educación para la salud -------------------------------------------------------------------------- 5 Educación medica de pregrado------------------------------------------------------------------- 5 Educación del personal técnico de salud----------------------------------------------------- 5 Función investigativa Investigaciones médica de salud------------------------------------------------------------------- 5 Diagnóstico de la situación de salud de su sector y de la comunidad--------------------------------------------------------------------------------------------- 5 b) Sistema de habilidades del médico general básico Habilidades de Semiotecnia Nivel de asimilación: aplicación Técnica de Interrogatorio. Somatometría: toma del peso y la talla. Toma de la temperatura corporal. Examen de la cavidad bucal. Inspección, palpación, percusión y auscultación del torax. Palpación de la parrilla costal y del esternón en especial. Palpación, percusión y auscultación del área cardíaca en especial. Palpación del pulso arterial en miembros. Toma de la presión arterial. Inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen Tacto rectal Examen de la marcha. Exploración de los reflejos tendinosos. 84 Manual de la Enseñanza de la Clinica

Maniobras de Lassegue. Rinoscopía anterior. Laringoscopía indirecta. Pruebas acumétricas. Tinción de la cornea con fluoresceina. Examen con espéculo vaginal. Nivc1de asimilación: Reproducción. Toma de presión venosa. Punción pleural. Punción abdominal. Anoscopia. Oftalmoscopi'a directa. Rinoscopía posterior. Determinación de desfloración. Habilidades diagnóstica Nivel de asimilacion: aplicación. Identificará los siguientes sindromes: Síndrome febril, con o sin localización. Síndrome dc insuficiencia respiratoria cronica. Síndrome pulmonar hcmoptóico. Síndrome de insuficiencia cardiaca aguda Síndrome adénico. Síndrome anémico. Síndrrne tumoral abdominal. Síndrome ictérico. Síndrome ascítico. Síndrome hepatomegálico. Síndrome de interposición liquida en torax. Síndrome monoarticular de la cadera. Síndrome tumorallumbo-abdominal. Síndrome de fractura en brazo. Síndrome inflamatorio pelviano. Síndrome abortivo. Síndrome gravídico Síndrome convulsivo agudo en el niño.. Síndrome alérgico cutáneo, respiratorio y digestivo en el niño. Manual de la Enseñanza de la Cínica 85

Nivel de asimilación: aplicación Diagnóstico nosológico en adulto y en la mujer Antrax. Forúculo. Mononucleosis infecciosa. Pericarditis. Embolia pulmonar. Infarto del miocardio. Cancerdel pulmón. Catarata senil Asma bronquial. Enterocolítis aguda bacteriana. Enterocolitis aguda viral. Angina de pecho. Dengue. Diabetes Mellitus Hemorroides Cirrosis hepática Prolapso genital mujer Hepatitis viral Displasia mamaria Hernia inguinal Embarazo normal Quiste sebáceo Poliposis Fimosis Parto prematuro Uretrirtis aguda Placenta previa Cólico nefrítico Pre-eclampsia leve Osteoporosis senil Eclampsia Angina Vincent Cáncer del cuello uterino Catarata senil Fibroma uterino Chalazion Enfermedad hipertensiva Blefaritis gravídica. Herpes Zooster Embarazo prolongado. Herpes simple Varicocele pelviano Intoxicación por psicofarmacos Absceso mamario Diagnóstico nosológico en el niño Trastornos de la conducta en el niño Adenoiditis aguda Otitis externa aguda Parasitismo intestinal Dermatitis atópíca Urticaria lnfeccion del sistema nervioso central Cefalea Apendicitis aguda Fallo contractil del miocardio Amigdalitis aguda Neumonía Bronconeumonia Rinitis Asma bronquial Tumor intracraneal Enfermedad reumática Criptorquídea Habilidades Terapéutica Medicamentosa Medicamentos que maneja a nivel deasimilación: aplicación. Acidificantes urinarios Anovulatorios Anticonvulsivantes Antieméticos Analgésicos y antipiretticos Antiácidos Antihipertensivos Antitusivos Antirreumáticos Antianémicos Antihistaminicos Antiserotonínicos 86 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Antituberculosos Broncodilatadores Diuréticos Hormonas tiroideas Antileprosos Cardiotónicos Insulina Antitiroideos Antiscpticos urinarios Colagogos y colcréticos Hipoglicemiantes orales Antimicrobianos Habilidades ProcederesTerapéuticos Nivel de asimilación: aplicación Técnica de: Antisepsia de heridas superficiales Sutura de heridas superficiales Incisión y drenaje de abscesos superficiales Inyección intramuscular, subcutánea y en vena Colocación de sonda uretral y su fijación Taponamiento nasal anterior Neutralización de cuerpos animados en el oido Extracción deserumen o cuerpos extraño en oído externo Vacunaciones diversas Sutura de desgarros perinca1es Dilataciones prepuciales Cateterismo uretral en el niño Aplicación de anestesia local Cura de heridas superficiales Administración de enemas evacuante Colocación desonda naso-gastrica Evacuación de contenido gastrico Instilación de gotas nasales Extraccion de cuerpos extraños orofaringe Asistencia al parto Embrocación vaginal Administración de oxigeno por careta o cateter nasal Nivel de asimilación: reproducción Técnica de Canalización de venas profunda Traqueostomia de urgencia Drenaje pleural de urgencia Bloqueo anestesico intercostal Reducción manual deparafimosis Retirar un dispositivo intrauterino Punción pleural en niño Punción pericárdica Intubación endotraqueal Colocación de sonda de Sengstaken-Blakemore Curación de urgencia deun quemado. Aplicar o colocar un dispositivo intrauterino Cura cpisiorrafia. Reducción dela subluxación de la extremidad superior del radio. CONTENIDO rematicodela ASIGNATURA MEDICINA INTERNA: Tema No. 1.- Enfermedades de origen genético. Tema No. 2.- Enfermedades tipo inmune. Manual de la Enseñanza de la Cínica 87

Tema No. 3.- Enfermedades por agentes fisicos y químicos. Tema No. 4.- Enfermedades infecciosas y parasitarias. Tema No. 5.- Enfermedades del sistema nervioso. Tema No. 6.- Enfermedades del aparato respiratorio. Tema No. 7.- Enfermedades cardiovasculares. Tema No. 8.- Enfermedades de los riñones y desequilibrio hidromineral. Tema No. 9.- Enfermedades del aparato digestivo. Tema No. 10.- Enfermedades endocrinas, del metabolismo y la nutrición. Tema No. 11.- Enfermedades hematológicas y hemolinfopoyéticas. Tema No. 12.- Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones. CONTENIDOS DE UN TEMA: Enfermedades Cardiovasculares. Insuficiencia cardiaca: Concepto. Fisiopatología. Etiología. Clasificación: izquierda, derecha y global, con gasto cardíaco disminuido y aumentado. Cuadro clínico de la forma aguda y la crónica congestiva. Exámenes compicmentarios. Diagnóstico positivo y diferencial. Evolución. Pronóstico. Tratamiento. Cardiopatia isquémica: Concepto. Etiología. Fisiopatología. Epidemiología. Factores de riesgo. Formas de presentación: infarto del miocardio, angina de pecho, arritmias, otras formas. Anatomia Patológica. Cuadro clínico. Exámenes complementarios.: E.C.G. prueba de esfuerzo(master), ergometria, telecardiograma, lipidograma, glicemia y Enzimas, Diagnóstico positivo y diferencial. Complicaciones. Pronóstico. Prevención. Tratamiento. Hipertensión arterial. Concepto. Etiología. Clasificación. Fisiopatología. Epidemiología. Manifestaciones clínicas. Estudio de un caso de Hipertensión arterial. Repercusión sobre el corazón, riñon y cerebro. Complicaciones. Evolución. Pronóstico. Prevención. Tratamiento. Arritmias v trastornos de la conducción: Latidos ectópicos supraventriculares y ventriculares. Fibrilación y flutter auricular. Taquicardias ectópicas. Bloqueos de la conducción A-V. Bloqueos de rama. Concepto. Etiología. Cuadro clínico. Exámenes para clínicos. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento. Valvulopatias. Valvulopatias mitra! y aórtica. Concepto. Etiología. Fisiopatología. Alteraciones hemodinámicas. Anatomía Patológica. Cuadro clínico. Exámenes paraclínicos. Evolución. Complicaciones. Pronóstico. Prevención. Tratamiento. Tromboembolismo oulmonar. Concepto. Etiología. Fisiopatología. Epidemiología. Anatomía Patológica. Exámenes complementarios. Diagnóstico positivo y diferencial. Pronóstico. Prevención. Tratamiento. 88 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Shock: Concepto. Etiología. Cuadro clínico. Exámenes complementarios. Diagnóstico positivo. Evolución Pronóstico. Prevención. Tratamiento. RESUMEN. El contenido de la enseñanza es el material fijado en el plan de estudio y sus programas, el mismo ha sido seleccionado y dispuesto atendiendo a aspectos ideológicos, filosóficos, lógicos, pedagógicos y psicológicos. El contenido o materia de enseñanza tiene un valor instructivo y educativo. Cada asignatura brinda su aporte al logro de los objetivos instructivos y educativos, es decir, ofrece información, favorece la adquisición y desarrollo de habilidades, y contnbuye de alguna forma a la concepción científica del mundo y a la formación de cualidades de la personalidad. Dentro del contenido se incluye, el sistema de conocimientos, el sistema de hábitos y habilidades, el sistema de normas de relación con el mundo, así como su interpretación y valoración. Se considera el programa analitico de la asignatura como el documento directriz fundamental para el planeamiento, organización y realización del proceso d.ocente-educativo de una asignatura. Comprende los objetivos, contenidos, secuencias y tiempo destinados a la enseñanza de los temas seleccionados y las formas organizativas a desarrollar. Es contentivo además del sistema de evaluación y de la literatura docente. Finalmente se expone los niveles de asimilación del contenido como el grado de dominio en que éste se incorpora, y que se pone de manifiesto en el uso quelos estudiantes pueden hacer de lo aprendido: conocer, saber, saberhacery crear. Manual de la Enseñanza de la Cínica 89

REFERENCIAS BmLIOGRAFlCAS 1.- Dirección Docente y Metodológica. Objetivos y contenidos de la enseñanza en la Educación Superior. Ministerio de Educación Superior. La Habana. Cuba, 1989: 1-2. 2.- Alvarcz Zallas, Cdr Carlos M. El objeto de la Didactica de la Educación Superior. Los objetivos de la enseñanza en la Educación Superior. Folleto mimeografiado. La Habana 1987. 3.- Rivera Michelena C. Dr, N.. Psicopedagogia y Didáctica. Universidad Mayor de San Andres. Facultad de Medicina, Enfermeria, Nutrición, Tecnologia Médica PPEGESS. La paz Bolivia. 1998:58-63. 4. - Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Los objetivos de la enseñanza en la Educación Superior Cubana. Ministerio de Salud Pública. Cuba. Capitulo 2:3-5. 5.- Ruiz Echevarria,H. y Fabregat Prado P.. El proceso docente-educativo. Curso Internacional de Maestría en Educación Superior. Cuba 1994. 6.- Douglas Pedroso, R.. Determinación y formulación de objetivos en la enseñanza. Folleto mimeografiado. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, 1983. 7. - El programa director de La Medicina General Integral para el Medico General Básico (propuesta). Vicerrectoria de Desarrollo. Comisión central para el perefeccionamiento del Plan de Estudio de Medicina. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. Ministerio de Salud Pública de Cuba. 8.- Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. La formación del Médico General Básico como Medico de la Familia: Objetivos terminales del Médico General Básico. Folleto mimeografiado pp. 20-24, 1982. 9.- Programa de la asignatura Medicina Interna del Plan de Estudio de Cuba.Ministerio de Salud Pública de Cuba, 1982. 10.- Fenton Tait, Margarita, C. y Rivalta Fleites, Cristina. La formación de los objetivos educacionales y la interrelación dinámica con el contenido y los métodos de enseñanza. Revista Educ. Med. Supo 3 (1-2): 49-59, enero - diciembre, 1989. 90 Manual de la Enseñanza de la Clínica

11.- Glez, Menéndez Ricardo. La evaluación de objetivos educativos. Revista Educ. Méd. Supo 4 (1): 42-49, enero- junio, 1990. 12.- Dirección Docente Metodológica del MES. Objetivos y contenidos de la Enseñanza en la Educación Superior. Ciudad de La Habana /1980. Folleto mimeografiado. 13.- Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. La formación del Médico General Básico. Ciudad de La Habana / 1983. Impresión ligera del MES. 14.- Ilizastegui Dupuy Dr.Cs. Fidel. La enseñansa de la clínica. Salud Medicia y Educación Médica. Ciudad Habana. Cuba 1985. 15.- Salas Perea, Ramón. El proceso de enseñanza-aprendizaje: su esencia. 16.- Rcv. Educ. Med. Supo 6(1):3-16, Enero-Junio,1982. 17.- Zambrana Avila Guido. Etica: Su enseñanza en la Educación Superior. Universidad Mayor de San Andrés, Facultad de Medicina, Enfermería, Nutrición, Tecnología Médica. 1998. 18.- Ilizástigui Dupuy Dr.Cs. Fidel. Educación en el trabajo como principio rector de la Educación Médica 19.- Cubana. Taller Nacional: Integración de la Universidad Médica a la Organización de Salud: su contribución al cambio y al desarrrollo perspectivo. Ciudad Habana. 1993. Manual de la Enseñanza de la Cínica 91

CAPITULO IV LOS METODOS y FORMAS DE ENSEÑANZA EN EL CICLO CLINICO La sociedad plantea sus necesidades a las instituciones docentes, y surgen así los objetivos hacia los cuales han de dirigir sus esfuerzos profesores y alumnos. El contenido de la educación se revisa y actualiza continuamente para garantizar su carácter científico, pero este perfeccionamiento tiene que ir acompañado de la revisión de los métodos que han de propiciar la eficiente dirección del proceso docente-educativo. Por ser el método el medio más importante para estructurar ese proceso, no debe entenderse como algo estático, como algo que se basa simplemente en el acto concreto de transmitir información y orientación. Más bien, el método es un proceso; él se refiere a la serie de acciones, a la estrategia que debe seguirse para el logro de obietívos de la ensefianza y la educación. El método no puede concebirse como una "receta" ni considerarse como una simple forma de enseñar o educar. Por otra parte, las necesidades de la sociedad actual ha provocado la introducción, cada vez más acentuada, de métodos de carácter investigativo o de búsqueda de conocimientos en la enseñanza, con vistas a la formación del hombre creador, capaz de dominar y transformar la realidad que lo rodea en beneficio del desarrollo de la humanidad, y de enfrentar las difíciles tareas que el desarrollo científico-técnico plantea al trabajador contemporáneo. No obstante, se mantienen diferencias entre las condiciones en que investiga el científico de aquellas en las que investigan los educandos. El científico busca el conocimiento de la realidad para su dominio y dirección, va en búsqueda de lo ignorado para ampliar el caudal de conocimiento humano; mientras que los estudiantes buscan el conocimiento de problemas ya resueltos por la ciencia, y esta actividad se dosifica en su contenido y nivel de independencia, a través de su proceso de formación. Los métodos constituyen un factor fundamental, tanto para la adquisición de los conocimientos, habilidades y hábitos como para el desarrollo de la capacidad cognoscitiva y de la creadora, la formación de intereses, sentimientos y actitudes, la asimilación de principios ideológicos, morales y éticos, en fin, la formación de hombres con una concepción cientifica del mundo, con elevadas convicciones morales, políticas e ideológicas, capaces de intervenir consciente y exitosamente en el proceso de desarrollo social en que la humanidad progresista está comprometida. Mucho se ha debatido por docentes y pedagogos acerca del lugar que ocupan los métodos de enseñanza en la Escuela Superior. Las posiciones van desde la subestimación del método de 92 Manual de la Enseñanza de la Clínica

enseñanza, que se manifiesta al afirmar que basta con que el docente domine el contenido. hasta la absolutizacion del lugar que el método de enseñanza ocupa en el proceso pedagógico(f). La pedagogía actual discrepa de ambas posiciones extremas, y sitúa al método de enseñanza en su justo lugar, al expresar su relación con el objetivo, el contenido y las formas de organización de la enseñanza. LOS MÉTODOS DE ENSEÑANZA: CONCEPTUALIZACIÓN. El proceso de enseñanza lleva implícito el sistema de categorías: objetivo-contenido-método, entendiéndose por objetivo la anticipación del desarrollo y transformación que desea lograr en la personalidad del estudiante; contenido, la base para lograr el objetivo, es el material fijado en el plan de estudio y sus programas, el cual ha sido seleccionado y dispuesto atendiendo a aspectos ideológicos, filosóficos, lógicos, pedagógicos y psicológicos; y método, que es la vía principal y el sistema de acciones que siguen profesores y alumnos para alcanzar el objetivo(2)(3)(4). Método significa: "Vía hacia" o camino de cognición. El método significa reflexionar acerca de la vía que se tiene que emprender para lograr un objetivo. Para definir el método de enseñanza debemos tener presente que es: Un conjunto de procedimientos del trabajo docente. Una vía mediante la cual el profesor conduce a los educandos del desconocimiento al conocimiento. Una forma del contenido de la enseñanza. La actividad de interrelación entre el profesor y el educando destinada a alcanzar los objetivos del proceso de enseñanza-aprendizaje. Es decir que, Método de Enseñanza es la vía principal que toman el maestro y el alumno para lograr los objetivos fijados en el plan de enseñanza, para impartir o asimilar los contenidos fijados en dicho plan. Los métodos de enseñanza son muestras de acciones, series de acciones de modos de conducta del maestro y para dirigir el proceso de instrucción y educación de un modo objetivo, planificado yefectivo(4)(5)(6)(7)(8). Cualquier método de enseñanza constituye un sistema de acciones del maestro, dirigido a un fin. Mediante él se organiza la actividad cognoscitiva y la práctica del educando para asegurar que éste asimile el contenido de la enseñanza. Desde el punto de vista filosófico, el método es: La forma de asimilación teórica y práctica de la realidad, que parte de la regularidades del movimiento del objeto estudiado, o como el sistema de principios reguladores de la actividad transformadora práctica, cognoscitiva y teórica(4). Manual de la Enseñanza de la Cínica 93

Los métodos de enseñanza deben definirse como los modos de organizar la actividad cognoscitiva de los estudiantes, que aseguran el dominio de los conocimientos, métodos de conocimientos y actividad práctica, así como el proceso formativo en general. El método de enseñanza se apoya, no sólo en fundamentos lógicos dados principalmente por el objeto de estudio, sino también en fundamentos psicológicos y pedagógicos determinados por las condiciones de la situación enseñanza-aprendizaje. Cada método de enseñanza supone una estructura psicológica determinada, y será más efectivo cuando más tome en consideración el profesor, las implicaciones psicológicas de la situación concreta(1)(4). El aspecto esencial para el profesor desde el punto de vista metodológico, estriba en como diseñar cada eslabón del proceso docente educativo. El método determina la eficiencia instructiva y educativa del contenido. La materia o contenido de enseñanza no se hace efectiva por sí misma en el aspecto instructivo y educativo, sino que depende de la forma en que se imparte y se asimila. Por eso se afirma que el método repercute en la acción de la materia (contenido) seleccionada, y en el logro de los obietivos generales. En las condiciones actuales del desarrollo pedagógico, es importante estimular la búsqueda, estudio, análisis y generalización de las mejores experiencias pedagógicas de avanzada, y para lograr experiencias de avanzada es necesario que el maestro conozca diferentes métodos de enseñanza, pero ello no es suficiente; es menester además saber utilizarlos eficientemente con un uso racional de esfuerzos para obtener elevados resultados en la adquisición de conocimientos y el desarrollo de hábitos y habilidades en los alumnos. El dominio de los métodos de enseñanza se corresponde con la maestría pedagógica alcanzada por cada profesor. Por otra parte, está comprobada la relación entre los métodos de enseñanza y los niveles de asimilación del contenido de las asignaturas. Los métodos de enseñanza influyen poderosamente en el desarrollo de la capacidad intelectual y determinan la calidad de la asimilación del contenido(6)(7)(8). En conformidad con los procesos mentales que intervienen en el proceso de asimilación del contenido dirigido por el método, se producirá el desarrollo de la capacidad intelectual, y de ello dependerá también la calidad de lo comunicado. Cuando la acción de los métodos utilizados en la enseñanza se reducen a hacer que el educando memorice el contenido de las páginas de un texto o lo que el profesor dice, se limita el desarrollo intelectual del estudiante, no se favorece el desarrollo de su capacidad de pensar, de razonar, y simplemente se desarrolla su memoria. Para ello es necesario valorar que su selección y aplicaciól! depende: de las condiciones existentes para aprendizaje, de las exigencias que se plantean y de las especificidades del contenido. 94 Manual de la Enseñanza de la Clínica

El método que empleemos debe corresponderse con el nivel científico del contenido, lo cual estimulará la actividad creadora y motivará el desarrollo de intereses cognoscitivos que vinculen la escuela con la vida. Debe, por lo tanto, romper los esquemas escolásticos, rígidos, tradicionales y propender la sistematización del aprendizaje del educando, acercándolo y preparándolo para su trabajo en sociedad Los métodos se han ido modificando y sustituyendo en función de formar hombres capaces de razonar, de pensar, de usar los conocimientos, de crear. Esto significa el uso de métodos que favorecen el desarrollo intelectual del hombre y una mejor calidad del contenido asimilado; y la calidad de la asimilación se pone de manifiesto en el uso que los alumnos pueden hacer de lo aprendido. Reproducen lo dicho o hecho por el profesor - nivel de reproducción. Usa, aplica los conocimientos recibidos por el profesor - nivel de aplicación. Resuelve situaciones nuevas para lo cual no son suficientes los conocimientos adquiridos - nivel de creación. LOS MÉTODOS DEENSEÑANZA: CARACTERÍSTICAS Y EXIGENCIAS. Los métodos de enseñanza deben satisfacer a los principios de enseñanza. Métodos hay muchos; cada profesor tiene enfoques personales del trabajo, pero hay algo de común en todos: LOS PRINCIPIOS. Si analizamos los principios, veremos que expresan exigencias aplicables también en los métodos: l. Deben ejercer una influencia educativa en el proceso de la educación del alumno. 2. Los métodos deben contribuir a vincular la teoria con la práctica. 3. Los métodos deben ser científicos, y conducir al alumno por la vía del pensamiento científico. Exigencia esta no tan sencilla, pues los métodos de la ciencia no coinciden con los de la enseñanza, debiéndose adaptar a la Didáctica. 4. Los métodos deben ser utilizados en forma sistemática, continuada, no aislados o esporádicos. Deberán crear una sistematicidad en el trabajo del estudiante, en su estudio, en el conocimiento. 5. La aseqwbilidad debe ser asegurada por los métodos. Los profesores siempre piensan de forma más profunda que los alumnos, pero tienen que explicar la temática a la altura de los conocimientos de éstos, algo por delante de lo que saben, a fin de impulsar el desarrollo. 6. Los métodos deben propiciar una asimilación consciente. Hay que impedir que el estudiante aprenda mecánicamente. 7. Los métodos deben asegurar la solidez de los conocimientos, impidiendo la memorización fugaz, es preciso un trabajo constante de búsqueda de métodos que aseguren esta solidez. Manual de la Enseñanza de la Cínica 95

8. Los métodos deben garantizar la individualización de la enseñanza, para ello deben facilitar tener en cuenta las peculiaridades y particularidades de cada estudiante 9. Deben ser activos, mover la actividad para asegurar una vigorosa y activa motivación. 10. Debe ser integral, es decir, debe provocar reacciones psíquicas apreciativas, de comprensión, emocionales positivas y evolutivas. CLASIFICACIÓN DE LOSMÉTODOS DEENSEÑANZA: Los profesores requieren para su actividad docente utilizar numerosos métodos, que deben convertir en instrumentos capaces de facilitar su trabajo; por eso es necesario que tengan a su disposición un conjunto variado de ellos. El éxito de la enseñanza depende tanto de la correcta definición y determinación de sus objetivos y contenido como de los métodos que se aplican para alcanzar esos objetivos. En la práctica docente, los distintos métodos de enseñanza rara vez se utilizan en "forma única", más frecuentemente constituyen una integración de diversos métodos y procedimientos: en una unidad de enseñanza determinada el profesor no trabaja con un solo método: no existe el método universal, existen numerosas posibilidades de combinación entre los métodos y los mismos procedimientos pueden ser aplicados en las secuencias de accionas más amplias de dístintos métodos. Además, cada método de enseñanza varía en función de la lógica de las disciplinas específicas, y aun de aspectos específicos en cada disciplina o asignatura o de cada clase. Es conocido que existen diversas clasificaciones de los métodos de enseñanza, según el punto de vista o de partida quc se tome en cada análisis(1)(4)(5). - Si partimos: por los medios de la actividad del pensamiento lógico (Danilov). 1- Método explicativo-ilustrativo e informativo receptivo. 2- Método reproductivo. 3- Método de exposición problemática. 4- Método de búsqueda parcial o heuristica. S- Método investigativo, - Si desde el punto de vista: por la fuente de adquisición de conocimientos (Savin). 1- Métodos orales o verbales (relatos, explicación, diálogos, etc.) 2- Métodos visuales (observación, demostración, etc.) 3- Métodos prácticos (ejercicios, trabajos de laboratorio, etc.) - Por las diferentes formas de actividad del profesor y los alumnos (K1ingber). 1- Método expositivo (profesor). 96 Manual de la Enseñanza de la Clínica

2- Método de elaboración conjunta (profesor y alumnos). 3- Método de estudio independiente (alumnos guiados por el profesor). - Por su aspecto interno: 1- Métodos Dogmáticos. 2- Métodos Heurísticos. 3- Métodos Investigativos. - En dependencia del carácter de las tareas didácticas resueltas (Kaprivin). 1- Adquisición de nuevos conocimientos. 2- Fijación de los conocimientos. 3- Formación de habilidades y hábitos. 4- Comprobación y evaluación de los conocimientos. - Por el carácter de la actividad cognoscitiva (Jenncr). 1- Los métodos que estimulan la actividad reproductiva. 2- Los métodos que estimulan la actividad productiva, la independencia cognoscitiva y el pensamiento creador. CARACTERIZACIONDE LOS METODOS DE ENSEÑANZA MAS UTILIZADOS EN EL PROCESO DOCENTE EDUCATWOENLAS CIENCIAS CLIN/CAS. El aspecto esencial de la enseñanza en las Ciencias Clínicas será aprender a solucionar el problema de salud de los enfermos. El trabajo clínico en los diferentes servicios hospitalarios o externos le proporcionan al estudiante problemas reales e inmediatos que demandan solución. situándolo en una atmósfera de trabajo que constituye el mundo de trabajo médico futuro, por lo que la experiencia educativa se hace directa con los objetivos finales del egresado. El método científico del trabajo de las Ciencias Clínicas -el método clínico- más que enseñarlo se aprende con el trabajo arduo durante años(9). Por otro lado, el método pedagógico para brindar información teórica a los estudiantes, el empleado para enseñarles técnicas manuales e intelectuales, los procedimientos propios del método de solución problémica (que al parecer es el más apropiado en la enseñanza de las Ciencias Clínicas, pues encaja justamente con la esencia con la labor práctico-científica del profesor clínico) y otros adicionales, juegan un papel diferente en la enseñanza de las disciplínas clínicas en el trabajo de sala, el cuerpo de guardia, la consulta externa, etc. Por consiguiente, en todos estos sitios el docente emplea en realidad una combinación de métodos de enseñanza, y aunque el método de solución problémica sea el esencial, él deberá conocer los otros, y estará preparado para utilizarlos con el propósito de que sirvan al fin esencial de la enseñanza clínica. Manual de la Enseñanza de la Cínica 97

Nosotros, participamos de los criterios antes expuestos- muchos de los cuales reflejan literalmente el pensar del Prof. Ilizasteguí Dupuy, médico-pedagogo cubano que ha trabajado profundamente ésta temática. Defendemos el criterio: "del desarrollo del proceso educacional de las clínicas, a través de los ejes metodológicos: integración docenteatencional-investigativo-gerencial; la vinculación de la teoria con la practica y del estudio con el trabajo, a través de su versión académica la edjicacíón en el trabajo; y para ello utilizamos fundamentalmente como métodos pedagógicos de aprendizaje, los métodos propios del trabajo profesional, científicamente estructurados, los cuales seran objeto de estudio en un capituloexpreso de éstaobra", a) Método explicativo-ilustrativo e informativo-receptivo: Pertenece a los métodos expositivos. Se corresponde con la tarea de familiarizar a los estudiantes con los contenidos de la enseñanza, de presentárselos, explicárselos, hacérselo comprensible. Se basa en la exposición (oral y/o escrita) como vía de transmisión de la información, y utiliza los más variados recursos de enseñanza: láminas, diapositivas, películas, videos, etc. Tipos: Exposición por el maestro (en forma de narración, demostración, ponencia, descripción de explicación). La conferencia. Exposición de los alumnos. b) Métodos reproductivos: Está dirigido a organizar la reproducción, oor parte de los alumnos. del material docente. Se usa, sobre todo, cuando el objetivo de la actividad es que los alumnos adquieran hábitos y habilidades. El estudiante puede reproducir en forma oral-expositíva o escrita, lo dicho por el profesor o leído en un texto: él reproduce, cuenta, narra, recita. Siempre ha tenido un modelo. En otras ocasiones la reproducción es práctica. Los alumnos reproducen los pasos seguidos en la solución de un problema, en la demostración hecha por el maestro, en las acciones pam lograr una habilidad dada, un procedimiento. Ej.: la exploración del sistema respiratorio o la palpación del bazo, etc. 98 Manual de la Enseñanza de la Clínica

e) Método de la Enseñanza Dialogada o Diálogo: Está dirigido a la actividad conjunta de profesores y alumnos, en un cambio permanente y receptivo, elaborando productiva e intelectualmente, es decir, colaboran para el logro de objetivos comunes. Aquí se combinan los métodos expositivos y aquellos de trabajo independiente. A menudo se utiliza el diálogo en los controles y pruebas como forma de corroborar la adquisición de un conocimiento. Independientemente de las formas que asumen los diálogos, son comunes a ellos el objetivo común, la comunicación permanente entre los participantes durante el proceso de conocimiento, el avance colectivo del conocimiento, también en las valoracionesy en las profundizaciones ideológico-morales. d) Método de Búsqueda parcial o Heurística: Este método tiene como objetivo aproximar paulatinamente a los alumnos a la solución independiente del problema. Comprende distintas variantes: Ira variante: Los estudiantes, a partir de proposiciones realizadas por el profesor, debe analizar problemas, organizar individualmente una demostración hecha, presentados varios hechos llega a conclusiones, formula hipótesis, verifica hipótesis. 2da variante: Descomponer una tarea compleja en varias sub-tareas. 3ra variante: Organizar una conversación heurística, que consiste en una serie de preguntas que dirigen al alumno hacia la solución del problema. e) Métodos de ejercitación, fijación y aplicación: Estos métodos contribuyen a la formación, perfeccionamiento y consolidación de capacidades y habilidades. Si los ejercicios tienen lugar de forma tal que las actividades transcurren en situaciones permanentemente cambiantes, hablamos deaplicaciones; si la ejercitación se refiere al aseguramiento memorístico de conocimientos fundamentales, entonces hablamos de fijación. Cada asignatura de enseñanza posee su metodología de ejercitación especial. t) Métodos de observación: Estos métodos están unidos de manera muy diversa con los métodos demostrativos y con la enseñanza dialogada. En todo momento en que se demuestre algo, los alumnos deben observar concentradamente y analizar 10observado. Manual de la Enseñanza de la Cínica 99

g) Métodos de trabajo: Son los métodos de aprendizaje que se ejecutan en el proceso del trabajo; están incluidos en la enseñanza politécnica yen la unión de la enseñanza con el trabajo. En el trabajo productivo, los alumnos participan directamente en la producción material o de prestación de servicios (producción de salud), y al mismo tiempo adquieren conocimientos. h) Método investigativo: Es el método que permite la asimilación de la experiencia de la actividad creadora; el método garantiza el dominio de las vías del conocimiento científico, forma rasgos de la actividad creadora, despierta el interés por este tipo de actividad y además ofrece conocimientos integrales. Las distintas asignaturas pueden proponer a los alumnos pequeñas investigaciones. Al realizarlas, aprenden a estudiar los hechos y fenómenos, formular hipótesis, elaborar un plan investigativo y ejecutarlo, a formular y comprobar los resultados. i) La Simulación: La simulación constituye un método de enseñanza efectivo para lograr en nuestros estudiantes un conjunto de hábitos y habilidades propios de las disciplinas de estudio que le permitan incorporar modos de actuación superiores(9)(lo)(ii)(l2)(13). La simulación consiste en elaborar, bajo diversas formas y técnicas, situaciones reproductivas problémicas similares a las reales, que imitan o simulan diferentes situaciones reales con las cuales el estudiante deberá enfrentarse durante el desarrollo de las disciplinas clínicas en las diferentes estancias. Tiene el propósito de ofrecer al estudiante la oportunidad de una práctica análoga a la interacción con la realidad en el área ocupacional que se trate, a través del desarrollo de técnicas y problemas cuya solución contribuyen al desarrollo de hábitos y habilidades necesarios en su carrera. En esencia, la simulación consiste en situar a un individuo en un ambiente que imite algún aspecto de la realidad, y en idear dentro de ese marco un problema que exija la participación activa del estudiante para iniciar y llevar a cabo una serie de indagaciones, decisiones y actos. Por sus características, el uso de la simulación puede favorecer la mejor asimilación de los conocimientos y la consolidación de procedimientos de trabajo en los estudiantes, creando la base para el adecuado ejercicio clínico. La Pedagogía contemporánea reconoce que el empleo de estas técnicas puede acelerar el proceso de enseñanza - aprendizaje y contribuir a elevar su calidad, teniendo en consideración que lo fundamental no es el medio o la técnica en sí mismo, sino el contenido de la enseñanza, la forma en que se dirija el proceso hacia el logro de los objetivos propuestos, a fin de favorecer el desarrollo del pensamiento creador de los estudiantes y de su trabajo independiente. 100 Manual de la Enseñanza de la Clinica

Tipos de Simulación: A.- Reproducciones de estímulos visuales y auditivos: Permite al estudiante entrenarse en determinadas observaciones visuales o auditivas necesarias para su correcta interpretación diagnóstica. Ej: radiografias, fotografias de lesiones, preparaciones macro y microscópicas, trazados de electrocardiogramas, grabaciones de ruidos cardiacos y respiratorios, así como videos para observar el desarrollo de técnicas de entrevistas, realización de examen físico, etc. B.- Modelos tridimensionales: Son simuladores utilizados para que el estudiante se entrene en el desarrollo de determinadas técnicas y procedimientos clínicos, diagnósticos o terapéuticos. Ej: prototipos de mamas, pelvis, oftalmológicos, de oído, para infusión en el brazo, de reanimación cardio-respiratoria, fantomas paraestomatología, etc. e.- Maniquíes automatizados: Son modelos tridimensionales electrónicos, más sofisticados, regidos incluso por ordenadores que simulan extraordinariamente las características humanas, y que se pueden programarpara la realización de un gran número de acciones. D.- Situaciones simuladas escritas de problemas clinicos: Se imita el proceso de adopción de decisiones que entraña la averiguación de antecedentes clínicos, de datos del examen físico, de exámenes de diagnóstico y sobre el tratamiento de un paciente. También se puede desarrollar para el análisis y la solución de problemas higiénicos y epidemiológicos. E.- Simulación mediante computadoras: En estas simulaciones el estudiante elige de una lista de probabilidades que le presenta el programa empleado, estableciéndose una comunicación entre ambos. Se utilizan mucho con fines de entrenar al estudiante en la solución deproblemas de diagnósticos y de tratamientos. F.- Situaciones simuladas con personas reales: Se trata de plantear problemas clínicos mediante el empleo de actores, utilizando para ello artistas profesionales e incluso estudiantes adecuadamente entrenados para este fin. La Simulación como método se puede utilizar fundamentalmente en las clases prácticas en general, y en particular en las prácticas preclínicas, en las actividades de Educación en el Trabajo, y en especial en la atención médico-quirúrgica en el trabajo independiente de los estudiantes. R~sitos que se requieren en la utilización de la Simulación: Elaboración de orientaciones para su empleo por medio de guías orientadoras para el estudiante, así como de guías metodológicas para el personal docente que contengan una definición clara de los objetivos a lograr. Demostración práctica inicial a los estudiantes por parte del docente, que contendrá una introducción teórica. Realización y entrenamiento por parte del estudiante de forma independiente dela práctica en si. Manual de la Enseñanza de la Cínica 101

Evaluación por el docente de los resultados alcanzados por el estudiante. j) Enseñanza Problémica o método de enseñanza basado en la solución de problemas: Este método surge como respuesta a la necesidad de elevar las exigencias en la educación del hombre, sobre todo en lo relacionado con el desarrollo de sus capacidades creadoras, lo cual indudablemente es un imperativo de la época, dado por los ritmos violentos del progreso, el aumento del volumen de las tareas sociales, y sobre todo, los efectos de la revolución científicotécnica. Es por eso que los objetivos y tareas de la Educación Superior no pueden lograrse ni resolverse sólo con la utilización de métodos reproductivos, explicativos-ilustratrvos, que no garantizan completamente la formación de las capacidades necesarias a los futuros especialistas en lo que respecta fundamentalmente al enfoque independiente y a la solución creadora de los problemas sociales y productivos que se presentan a diario. Los métodos problémicos. por su esencia y carácter, educan el pensamiento independiente y desarrollan la actividad creadora de los estudiantes, aproximan la enseñanza a la investigación científica. La Enseñanza Problémica no excluye, sino que se apoya en los principios de la didáctica tradicional. Su particularidad radica en que debe garantizar una nueva relación de la asimilación reproductiva de los nuevos conocimientos con la creadora, a fin de reforzar la actividad cognoscitiva. Se puede decir que nace en las propias entrañas del método explicativo, pero en un momento en que es necesario reforzar la búsqueda científica, la creación además de la explicación (9)(14)(15)(16)(17)(18) (19) (20). Las categorías fundamentales de la enseñanza problémica son: El problema, la situación problémica, las tareas y preguntas problémicas y lo problémico. El problema: es una incógnita que, a priori, carece de respuesta. pero cuando los estudiantes poseen los conocimientos y habilidades necesarias, tienen las condiciones para proceder o hallar la solución. Situación problémica: surge cuando el sujeto tiene conciencia de una dificultad en el pensamiento o en la actuación, y cuya solución hace necesaria la búsqueda de nuevos conocimientos y nuevas formas de actuación. Sin la conciencia de la dificultad no surge la necesidad de buscar las vías para su solución, y sin la búsqueda de la posibilidad de solución no existe el pensamiento creador. Es por ello que "no toda dificultad conduce a una situación problémica", el individuo debe tener conciencia de ella. La tarea problémica: es una tarea de búsqueda docente cognoscitiva para la solución de la cual se requiere encontrar el método de acción necesario a descubrir qué datos son insuficientes y dónde están las contradicciones. 102 Manual de la Enseñanza de la Clínica

La pregunta: como componente de la tarea problémica en el proceso docente, expresa concretamente la contradicción entre los conocimientos que ya se tienen y los nuevos hechos de la realidad que comenzamos a conocer. Lo problémico: el contenido de las preguntas y de las tareas determina el nivel de lo problémico en la enseñanza. Cuanto más compleja sea la tarea o la pregunta, mayor será el nivel de lo problémico. Lo problémico se debe entender como la relación racional de lo reproductivo y lo productivo en el proceso de asimilación de los contenidos. No debe ser entendido como una duda, sino como la asimilación consciente por el sujeto de aprendizaje de la necesidad de entender la esencia, así como la condicionalidad causal del objeto de estudio y su desarrollo. La consecuencia lógica en la solución del problema docente supone: La creación de la situación problémica. La formulación del problema. La realización de tareas cognoscitivas problémicas. La asinúlación por íos estudiantes del nuevo material. La hipótesis o planteamiento de suposiciones. Demostración o refutación de la hipótesis La verificación de los resultados. La formulación de conclusiones. Métodos problémicos de enseñanza: Existen diversos métodos problémicos que se pueden utilizar en el proceso docente; en todos los casos la selección depende de los contenidos de la ciencia. del tema, de la tarea a realizar, así como de las habilidades del estudiante. En el desarrollo de los diversos métodos problémicos se pone de manifiesto la dinámica de interrelación de la categoría de la enseñanza problémica. Los distintos métodos constituyen etapas del proceso de actividad creadora que se desarrolla de forma gradual. Entre los más conocidos se encuentran: la exposición problémica, la búsqueda parcial. la conversación heurística y el método investigativo. METODO PARA LA EIY.."iEÑANZA - APRENDIZAJE BASADA EN LA SOLUCION DE PROBLEMASENlAS CIENCIAS CLINICAS ENSI. La variedad de términos usados para escribir el proceso de solución de problemas en Medicina, tales como juicio clínico. síntesis, formulación de problemas, solución de problemas médicos, toma de decisiones. etc. Reflejan los múltiples significados dados a este proceso y del cómo debe enseñarse(9)(l4)(17). Para Shumway, Vargas )' Heller, el problema en general se refiere a la identificación de una situación problemática, a la obtención de datos relevantes a esa situación y a la aplicación de la información obtenida para lograr una solución apropiada. La esencia de la solución de problemas médicos estriba en el diagnóstico de la enfermedad de un paciente mediante la Manual de la Enseñanza de la Cinica 103

obtención de información relacionada con el problema, la interpretación y la aplicación de esos datos para llegar al diagnóstico como solución. La solución de problemas de Medicina puede, entonces, definirse más específicamente como "una actividad hipotética-deductiva, realizada por médicos con experiencia, en la cual la temprana formulación de hipótesis influye en la subsiguiente recolección de información." La orientación del proceso de enseñanza-aprendizaje basado en problemas, es el principio básico que fundamenta el empleo de estos métodos. Ningún método es igualmente eficaz para todos los estudiantes ni aplicable a todos los problemas, pero los profesores pueden mejorar el desempeño de sus estudiantes adaptando estas formas de trabajo de acuerdo con las necesidades de sus alumnos y de sus propias facultades. El estudio de la solución de problemas médicos se ha hecho bajo dos enfoques(9): el análisis de sistemas y el seguimiento de huellas. El primero se basa en modelos matemáticos, y considera como entrada los datos clínicos y como salida las decisiones sobre diagnóstico, pero no describe como interviene el juicio humano en el proceso de solución de problemas. El segundo enfoque se caracteriza por el "seguimiento de huellas" como método para hacer juicios y tomar decisiones. Este enfoque intenta descubrir el proceso mental que emplea el individuo con experiencia cuando hace juicios, toma decisiones o resuelve problemas. Es decir, el pensamiento humano y la solución de problema son vistos como una serie de operaciones que pueden ser descritas mediante la propia reflexión del profesional sobre el proceso que sigue durante la realización del diagnóstico. Diversas investigaciones han sido realizadas a fin de establecer estas operacionesmentales de cuyos estudios se concluye: 1.- En el proceso de solución de problema la hipótesis de diagnóstico se genera al comienzo y con una limitada información disponible. 2.- El número de hipótesis es limitado; la hipótesis sirve de guia para solicitar nueva información. 3.- El enfoque seguido para la solución de problema es específico para el tipo de problema médicoo caso examinado. 4.- El error más común es la "sobreinterpretación". 5.- El acopio de conocimientos médicos y la experiencia sirven de base a la competencia clínica. La revisión realizada sugiere que la mayoría de los enfoques para solucionar problemas contienen los siguientes elementos comunes: Formulación del problema, recolección de información, prueba de hipótesis y elaboraciónde conclusiones. 104 Manual de la Enseñanza de la Clínica

El proceso para la enseñanza de solución de problemas a los estudiantes de Medicina incluye el diseño de métodos de instrucción que estimulen y enriquezcan tanto las experiencias de aprendizaje como el desarrollo de habilidades intelectuales. Los métodos de instrucción en grupos pequeños facilitan este cambio por cuanto ofrecen al estudiante la oportunidad dc discutir diferentes aspectos, confrontar ideas, llegar a tomar decisiones y sacar sus propias conclusiones. Además, las normas de grupo promueven la idea de aprender nuevas conductas, por lo cual los estudiantes se sienten más comprometidos en su aprendizaje y asumen mayor responsabilidad en busca del conocimiento. Estos métodos ayudan al estudiante a construir nuevos conceptos sobre su conocimiento, habilidades existentes mediante la integración de lo nuevo con lo viejo. Así se refina la calidad de comprensión de la nueva información y la aplicación de habilidades. Ahora bien, la mayor capacidad para resolver problemas médicos, y por ende, la mejor base logística para efectuar el proceso de aprendizaje basado en problema es el área clínica, especialmente durante las rotaciones o estancias. Aquí la enseñanza se realiza en pequeños grupos en situaciones tales como: pase de visita, atención ambulatoria, guardia médica, presentación y discusión de caso, etc. Tomaremos de ejemplo el método de presentación de caso ). discusión diagnóstica. El método de presentación de caso u obtención gradual de datos se caracteriza porque aplica el siguiente proceso, el cual permite el desarrollo de las competencias mencionadas. 1- Revisión de la Historia Clínica. 2- Desarrollo de hipótesis alternativas (más de una) que puedan estar relacionadas (diagnóstico diferencial muy provisional). 3- Revisión del examen fisico (confirmatorio en su mayor parte, introduciendo pocas variables nuevas). 4- Refinamiento del diagnóstico diferencial. 5- Revisión de los datos básicos de laboratorio (con el fin de confirmar o agregar nueva información). 6- Refinamiento del diagnóstico diferencial. 7- Ordenamiento de procedimientos definitivos. 8- Confirmación del diagnóstico. 9- Conclusiones (una vez confirmado diagnóstico, se delinca una conducta terapéutica y se avizora el pronóstico evolutivo). Los docentes utilizan este método en esta forma en la mayor parte de las escuelas de Medicina; asi el estudiante tiene tres responsabilidades importantes: aprende a obtener información del paciente. ser eficiente en la toma de la Historia Clínica y el examen físico. Manual de la Enseñanza de la Cínica 105

e integrar toda la información para llegar a un diagnóstico diferencial razonable. Pero además, y muy importante para su vida laboral como profesional de la Salud en el área clínica: - Se apropia del método de trabajo científico del profesional de la Salud: el Método Clínico. De esta forma, el estudiante adquiere los conocimientos, hábitos y habilidades y aprende a trabajar de forma concisa, coherente y lógica, sobre bases científicas. Durante la presentación de casos los profesores tienen la oportunidad de hacer preguntas al estudiante sobre los datos hallados en la Historia Clínica, el examen físico y la prueba de laboratorio. Estas preguntas pueden ser de carácter exploratorio, de control, de clasificación, etc. A continuación expondremos otro ejemplo, referido por el profesor Ilizástigui Dupuy(9), sobre el método de enseñanza-aprendizaje basado en la solución de problema médico, con el objetivo de demostrar que en la práctica docente rara vez se utilizan en forma única los diferentes métodos de enseñanza. El pase de visita: El docente inicia el pase de visita, y al arribar a la primera cama se encuentra con un enfermo de nuevo ingreso a quien el estudiante de Medicina Interna ha realizado la Historia Clínica. El docente se entera. El residente le informa que el enfermo ingresó por presentar vómitos, diarreas y fiebre. Con esta sintomatologia inicial se da inicio al empleo del método de solución problémica. Sin embargo, el docente puede pedirle al estudiante que haga una exposición breve de la sintomatología del paciente (Método de Exposición por el Alumno), a lo cual pueden o no contribuir otros estudiantes. Terminado esto, el docente puede él mismo conversar con el enfermo o bien empicar una técnica exploratoria, a fin de conocer si el dato aportado por el estudiante corresponde a la verdad (Método Demostrativo). Si el docente está satisfecho, puede avanzar con el Método de Solución Problémica; si no, al no concordar los datos por él obtenidos y los informados por el alumno, invitar a éste a que converse con el paciente o efectúe la técnica ex-ploratoria con el fin de conocer el dominio que de ella tiene el alumno y hacerle los señalamientos pertinentes (Método de Control de Habilidades). Antes de pasar a otra etapa, el docente puede tratar de comprobar conocimientos con uno o varios estudiantes y formular una o varias preguntas (Método del Diálogo de Control). 106 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Puede, en ese momento, llamar la atención a un alumno que está en la cama de un paciente o bien conversando con otros (Educación Formal). Aeto seguido, solicita al estudiante a emitir un juicio diagnóstico (2da. etapa del Método de Solución Problémiea). Si el estudiante hace planteamientos de diagnóstico bien razonados, solo o con la cooperación del profesor (Método de Enseñanza Dialogada), el docente puede decidirse a pasar a la tercera fase del Método de Solución Problémica; si no fuera el caso, podría decir él cómo se haee el diagnóstico (Método Demostrativo). El docente entonces reclamará los exámenes pertinentes que se deben emplear en este caso y el juicio diagnóstico de aplicación para ello del o los estudiantes; se pasa posteriormente a la cuarta fase del Método de Solución Problémiea. Se invita nuevamente a los estudiantes a exponer sus opiniones. En cualquiera de las fases, el profesor aprovechará para brindar información (Método Expositivo) sobre sintomatología, fisiopatología. técnicas, aspectos sociales y filosóficos de la Medicina, etc. Al final de la exposición se derivan algunas medidas administrativas por parte del alumno: llenado de modelos de análisis, buscar información en otros hospitales o con los familiares del enfermo si ello es necesario, solicitar tumos en otros centros hospitalarios para exámenes especiales, anotar datos o decisiones médicas en la hoja clínica (Tareas Administrativas), y lo que es más importante, que el estudiante sca estimulado a abordar autodidácticamente o en estudio independiente la enfermedad del enfermo, alguna técnica de exploración, un análisis diagnóstico exhaustivo del caso, las indicaciones o contraindicaciones de un medicamento o la planificación de un trabajo investigativo. El Método de Solución Problémica no es tan sencillo, pero lo hemos esquematizado a fin de que se pueda observar cuántos métodos adicionales al mismo emplea el docente en su trabajo como clínico y docente. Cada caso en particular determinará la forma y manera en que el docente utilizará los métodos adicionales, teniendo en cuenta la importancia que el problema de salud presenta para la enseñanza, el número de casos nuevos y conocidos a atender, el personal médico con que cuenta, los recursos de laboratorio, terapéuticos y bibliotecas de que dispone y los niveles de enseñanza a procesar. Todo lo cual incidirá indefectiblemente en la mejor manera de enseñar con fundamento científico, el método científico aplicado a la clínica. EL MÉTODO CIENTÍFICO. EL MÉTODO CLÍNICO Y EL MÉTODO ENSEÑANZA APRENDIZAJEBASADO ENLA SOLUCIÓNDE PROBLEMAS. El Método Científico: como medio de conocer la verdad se fue elaborando en las Ciencias durante siglos, y consta de 5 etapas o fases fundamentales: Ira. Etapa de formulación del problema: La existencia de un problema, de una laguna del conocimiento, de una situación que no ha podido tener solución por el pensamiento ordinario o sentido común, y que se presenta en la vida diaria del hombre como una necesidad. El problema debe ser formulado con precisión desde el primer momento. Manual de la Enseñanza de la Cínica 107

2da. Etapa de búsqueda, recolección y análisis de información: En esta etapa se busca, recolecta y analiza toda la información existente hasta ese momento en relación con el problema, o cualquier conocimiento o experiencia acumulada previamente por la ciencia relacionada directa o indirectamente con el problema. Este procesamiento de la información debe ser independiente del juicio previo que tenga de ella el investigador (útil o inútil, veraz o inexacta). 3ra. Etapa de la formulación de hipótesis o conjeturas: Durante esta etapa se realizan hipótesis o conjeturas que de modo aparentemente lógico, racional, dan solución al problema, ya sea resolviendo la necesidad planteada o explicando la esencia de 10 que no se conoce. Desde luego que estas hipótesis surgirán del análisis del problema y de la información que sobre el mismo se dispone. Las conjeturas propuestas deben ser bien definidas y fundadas de algún modo. 4ta. Etapa de contrastación o comprobación de las hipótesis u conjeturas: Durante esta etapa se utilizan diversos procederes, experimentos. técnicas u observaciones que respondan a una metodología, de forma tal que excluya o minimice los errores. Si la hipótesis no se comprueba, se puede formular una nueva. La negación de la hipótesis es también un avance del conocimiento científico. 5ta. Exposición de los resultados de la investigaeién: Esta etapa de conclusión de resultados conlleva la comunicación a la comunidad científica de los resultados de la investigación, cualquiera que sea éste. El Método Clínico: No es más que el método científico aplicado al trabajo con los pacientes (la clínica: esludio de los enfermos). Las etapas del método clínico serán las mismas que antes señalamos, con las peculiaridades específicas para el trabajo clínico: 1.- La formulación del problema en este caso es la pérdida de la salud. Este problema debe ser precisado con nitidez, y en general se expresa en el motivo de ingreso, consulta o solicitud del servicio médico. En ocasiones, el enfermo acude con más de un problema. 2.- La etapa de búsqueda de información básica en el método clínico se refiere a todo lo relacionado con el problema de salud o médico del enfermo. Dicha información se recolecta a través de la historia de la enfermedad actual, del interrogatorio general y del examen físico del paciente, es decir, a través de la Historia Clínica. El examen fisico debe realizarse completo, independientemente de que se detalle más el aparato 108 Manual de la Enseñanza de la Clínica

o sistema hacia el cual orienta la sintomatología subjetiva. Además, la información debe recogerse en detalle en la Historia Clínica. 3.- La hipótesis o conjetura en el Método CIÍ1úco es el o los diagnósticos presuntivos provisionales. Estos deben ser bien definidos, sobre la base de la información recogida y bien fundamentado. 4.- En la etapa de contrastación del Método Clínico, sometemos a la contrastación y comprobación el diagnóstico presuntivo mediante el estudio evolutivo del paciente, la programación de pruebas de laboratorio, imagenológicas, anatomopatológicas, etc. y el pensanúento clínico. 5.- Finalmente. en el método clínico se llegará a un diagnóstico de certeza o confirmativo, que permitirá indicar la terapéutica y realíza un pronóstico, o bien se descubrirán nuevos problemas en el paciente o se negará la hipótesis diagnóstica planteada, lo que obligará a reanalizar toda la situación, plantear nuevas hipótesis diagnósticas y nuevos programas de investigación acorde a las mismas. Posteriormente se exponen y evalúan los resultados finales. La Enseñanza-Aprendizaje basada en problema o enseñanza preblémlca: "Si la aplicación del Método Científico (Método Clínico) es la conducta básica utilizada por el clínico para la solución de salud de los enfermos, debiera ser la enseñanza de este método el alma de la educación en la ciencia clínica y por lo tanto (los profesores) a partir de ella delinear la metodología para su enseñanza por todas y cada una de las disciplinas clínicas. Así el estudiante se vería sometido en su trabajo diario y durante varios años, por docentes en disciplinas diferentes al esfuerzo común, y lógicamente, se cuente con una educación continuada que permite a un novicio transformarse en el estudiante maduro en la escuela de Medicina(9)". El método de aprendizaje basado en la Solución de Problemas, como ya fue expuesto en páginas anteriores, no sólo facilita una participación activa y consciente en la asimilación de los conocimientos, hábitos y habilidades de la disciplina clínica, sino que propicia la adquisición del método científico de trabajo en la clínica, y para ello los profesores tienen que ser capaces de hacerle patente al estudiante que ellos no trabajan en forma arbitraria, sino siguiendo las etapas del método clínico. Cada paso debe ser identificado, explicado por parte del docente, y debe exigírselc al estudiante hacer lo mismo hasta que domine e identifique todas las etapas :Y opere con ellas en forma automática. Esto es cuando se haga el interrogatorio y el examen físico; se le señala al estudiante que está en la etapa de recolección de la información, cuando se hacen hipótesis diagnósticas se le hace consciente que es la etapa de fundamentación de la hipótesis en que nos encontramos, y así sucesivamente. La aplicación del Método de Solución de Problemas como método científico-pedagógico, contribuirá al dominio por parte del estudiante de su pensar reflexivo y de la metodología científica. Manual de la Enseñanza de la Cínica 109

FUNDAMENTACION DEL EMPLEO DEL MÉTODO DE SOLUCIÓN EN LA ENSEÑANZA DE LASDISCIPLINAS CLÍNICAS (16). PROBLÉMICA 1- La enseñanza-aprendizaje basada en la Solución de Problema (ABP) facilita que en el desarrollo del proceso docente-educativo, el estudiante tenga una participación activa y consciente, y no sólo sea objetodel proceso sino sujeto de su propia formación; se forme en un contexto donde la integración de la teoria con la práctica es plena; hace que los educandos en el proceso de apropiación de los conocimientos desarrollen un pensamiento integrado por las distintas operaciones lógicas: análisis y síntesis, generalización, abstracción, inducción y deducción. El estudiante, al tener responsabilidad en la ayuda para resolver el problema participando activamente en su solución, se encuentra envuelto de alguna forma emocionalmente en el problema, lo que excita y aviva su aprendizaje, pero además, como son tantos los problemas en que participa durante su estancia o rotación, se logra una gran solidez en la asimilación de los conocimientos, habilidades y hábitos sobre la base de una práctica sistemática y asequible. 2- El método de enseñanza ABP potencializa el contexto clínico-epidemiológico, donde se efectúa la enseñanza de las ciencias biomédicas y básicas de la clínica, ejemplificada por problemas y todas las estancias clínico-higieno-epidemiológicas orientadas hacia problemas de salud. Además, permite demostrar la significación de lo que se aprende, y proporciona al estudiante la oportunidad de aplicación inmediata de los conocimientos adquiridos. Por otro lado, facilita que los conocimientos de Ciencias Básicas o preclínicos incorporados se asimilen en la mente del estudiante conjuntamente con la situación clínica, lo cual le propiciará definir, manejar y resolver en el futuro problemas similares, y que la información adquirida sea recuperada fácilmente aun sin mediar su propia voluntad, evitando así el olvido. 3- El método de enseñanza ABP no sólo permite la integración de conocimientos de diversas disciplinas esenciales para la Medicina, sino que se convierte en un vehiculo apropiado para educar a los estudiantes en todas las necesidades sociales y psicológicas de los pacientes y el abordaje de las relaciones éticas que los médicos establecen con los pacientes, familiares, colegas y con la profesión misma, 4- El método de enseñanza ABP sustentado en el trabajo clínico diario en los diferentes servicios hospitalarios le proporcionan al estudiante problemas reales e inmediatos que demandan solución,'"los que en un momento de su vida escolar previa constituyeron los fundamentos motivacionales para escoger esta carrera universitaria", situándolo en una atmósfera de trabajo que constituye el mundo de trabajo médico futuro, por lo que la experiencia educativa se hace directa con los objetivos finales del egresado, además de reforzar sus intereses vocacionales-motivacionales. 110 Manual de la Enseñanza de la Clínica

5- El método de enseñanza ABP propicia la integración del proceso docente-educativo, la atención médica y la investigación. Esto está dado porque el método de enseñanza ABP: Garantiza la formación de las capacidades necesarias a los futuros especialistas referentes al enfoque independiente y a la solución creadora de los problemas. Desarrolla un pensamiento reflexivo independiente y creador, que contribuye a estudiar de forma independiente y profunda la ciencia a través de bibliografía, a capacitar al estudiante para la investigación, pues se sustenta en las mismas etapas del método científico, a concretar la problemática científica, a adquirir la habilidad de organizar científicamente la disposición del material, a polemizar, a defender puntos de vista y a criticar con fundamento científico. Aproximar el proceso de asimilación de los conocimientos al del pensamiento científico, pues se muestra como un proceso de descubrimiento de los conocimientos existentes. Incluye en primer plano la apropiación por parte de los estudiantes del método de trabajo sobre bases científicas de las Ciencias Clinícas "El Método Clínico". Sirve de base a las diferentes formas de enseñanza específicas de la Educación Médica Superior denominadas "Educación en el Trabajo", y se enmarca o acentúa en una de las fases que comprenden los métodos científicos específicos: el "Método Clínico" cuando se trata de la atención médica individual del paciente, y el "Método Epidemiológico" cuando se trata de la atención del ambiente y la colectividad, que son rectores de la actividad y constituyen la columna vertebral de la función que realiza el trabajador de la Salud, y por ende, de la formación de los educandos. Propende a una concepción del proceso de estudio y enseñanza encaminado a fomentar la actividad, la acción consciente, la autonomía de la enseñanza y la autorresponsabilidad, sustentadas en la atención a paciente y la investigación, y realizadas en el lugar donde se brindan servicios médicos y se efectúan investigaciones científicas. 6- Ejecutando y solucionando tareas problémicas, los estudiantes logran una verdadera visión de conjunto sobre los requerimientos y problemas de la práctica social, aprenden a valorar su propio potencial y se percatan, además, de que aun les faltan conocimientos y aptitudes, lo cual los estimula a profundizar más en el estudio, desarrollándose así un movimiento in crescendo hacia la responsabilidad. Por otra parte, el valorar sus potencialidades les propicia la autoevaluación, al reconocer en sí mismo los cambios que se van operando en los aspectos cognoscitivos, sensoperccptivos y volitivos que le dan confianza para su trabajo y le perfilan una capacidad de competencia y desempeño en su futuro profesional. Sedemuestran a sí mismos que poseen los conocimientos, hábitos y habilidades y que son capaces de aplicarlos eficientemente. Manual de la Enseñanza de la Cínica 111

7- El Método de Enseñanza ABP permite desarrollar el proceso asimilativo como un movimiento autónomo de motivación interna que transporta al educando del desconocimiento al conocimiento, del saber incompleto al saber completo y sistemático: incentivar a hallar la solución mediante su propia actividad pensante y propicia descubrir por sí mismo nuevos conocimientos que incorpora como convicciones. A su vez, este método permite la individualización de la enseñanza de cada estudiante, lo cual resulta de gran importancia si tenemos en cuenta que no todos los educandos tienen las mismas necesidades intelectuales, la misma curiosidad científica ni el mismo ritmo de aprendizaje. 8- El Método ABP no solamente permite a los estudiantes adquirir información de forma consciente y activa, potencialmente útil para su trabajo futuro, sino que también les desarrolla la habilidad esencial para su trabajo como futuro profesional de la Salud, "el Raciocinio Clínico", donde el problema a solucionar no se les presenta para que ellos lo resuelvan fácil y rápidamente. sino para que el problema sea un reto al razonamiento, a su destreza en la solución y a la organización de su aprendizaje. 9- El Método de Enseñanza ABP crea las condiciones necesarias de formación integral que facilitan el tránsito de la etapa de estudiante a la etapa de profesional comprometido con su formación permanente para su actuación en la vida. 10- El Método de Enseñanza -Aprendizaje basado en la Solución de Problemas o Enseñanza Problémica centra su atención en el aprendizaje por parte del estudiante, más que en el profesor como fuente principal de información; lo que no niega, sino que presupone el papel principal del docente como dirigente, como conductor de un proceso docenteeducativo, que mientras más participación activa consciente y creadora logre en los estudiantes, mientras más movimiento hacia la responsabilidad logre en éstos. más seguimiento, orientación, monitoreo, control y responsabilidad como educador requiere del profesor. El profesor sigue siendo el máximo responsable ante la sociedad de la formación de sus hijos como profesionales competentes y capaces de desempeñar el encargo social para lo cual los formó. Resumen En la etapa actual de perfeccionamiento de la Educación Médica Superior, es indispensable plantearse una revisión de los métodos que dirigen el proceso de enseñanza y determinan la asimilación de los conocimientos, hábitos y habilidades. El método en el campo de la ciencia tiene como objetivo la búsqueda del conocimiento y en el campo pedagógico va dirigido a la asimilación del conocimiento de la experiencia acumulada por la sociedad y el desarrollo o transformación del la personalidad del que aprende. 112 Manual de la Enseñanza de la Clínica

El método de enseñanza es el sistema de actividades consecutivas y dirigidas a un objetivo por parte del profesor; la actividad cognoscitiva organizada y práctica del estudiante y el movimiento constante hacia el conocimiento del contenido de la educación. La relación objetivo-contenido-método debe verse en el marco de las condiciones en que se desarrolla el proceso docente-educativo. Esta relación y las condiciones en que se realiza, determinan los medios de enseñanza y los procedimientos necesarios donde el uso de los mismos a su vez, decide la eficacia de los métodos y del proceso docente-educativo como un todo. El método de enseñanza se refiere a la acción de dirección del profesor en interacción con los estudiantes, y no se limita a la instrucción, incide al mismo tiempo en la educación. El método de enseñanza tiene un aspecto lógico, dado por la lógica de cada materia, y uno psicológico, determinado por las características de los alumnos y las propias del aprendizaje; un aspecto objetivo determinado por los propios ol:!jetivos, el contenido y otros factores y condiciones; y un aspecto subjetivo, dado por el tono que use el profesor, su habilidad al enseñar y de otras características derivadas de la personalidad del maestro y su maestría pedagógica. El concepto de Método está muy relacionado con el procedimiento. Donde el procedimiento es una acción elemental del profesor que provoca una reacción de estímulo o respuesta del estudiante que encamina a ésta hacia el logro de un objetivo. La clasificación dentro de la problemática de los métodos de enseñanza, proporciona a los profesores el conocimiento, las ventajas y desventajas de diversos métodos para que alcance una mayor calidad en la dirección del proceso de enseñanza. En este sentido, es importante tener presente que no existe un método de enseñanza ideal ni universal; siendo necesario valorar que su elección y aplicación dependen de las condiciones existentes para el aprendizaje, de las exigencias que se plantean y de la especificidad del contenido. El método que empleemos debe cumplir una serie de exigencias y principios propios del proceso de enseñanza, debiéndose además corresponderse con el nivel científico del contenido, lo cual estimulará la actividad creadora y motivará el desarrollo de intereses cognoscitivos. Finalmente, se exponen los métodos que de forma mixta e integral más utilizamos en la práctica docente diaria de las disciplinas clínicas, haciendo énfasis en la simulación y en el método de enseñanza - aprendizaje basado en la solución de problemas de salud Una última conclusión de este resumen es que para aplicar adecuadamente cualquier método, los profesores deben tener en cuenta que es necesario: Dominar el contenido que imparten. Manual de la Enseñanza de la Cinica 113

Dominar los aspectos externos y sobre todo internos del método seleccionado. Conocer el nivel de preparación de sus estudiantes, así como las particularidades específicas del grupo y de cada uno de sus integrantes. Ser capaces de relacionar los contenidos que enseñan con la vida misma. LOS MEDIOS DE ENSEÑANZA: su utilización el el ciclo cunico como soporte de los métodos de enseñanza. El proceso enseñanza-aprendizaje en el ciclo clínico tiene como caracteristica específica, la asimilación y apropiación de la realidad objetiva a través del paciente sano o enfermo. Donde el paciente se constituye en fuente directa del conocimiento para los educandos, a través de las estructuras anatomo-fisológicas y de los procesos fisiopatológieos y entidades nosológicas individualizados, por lo cuál algunos lo consideran un medio biológico-social de enseñanza esencial del proceso docente-educativo en el ciclo clínico. Esto no niega sino que presupone el uso de los medios de enseñanza tradicionales y contemporáneos como soporte de los diferentes métodos, que a su vez refuerzan, amenizan, y hacen más atractivo el proceso docenteeducativo. Conceptualización (21)(22)(23): Los medios de enseñanza constituyen todos los medios materiales que el profesor o los estudiantes necesitan para llevar a cabo el proceso docente, y cuya finalidad es contribuir, en colaboración con otros elementos, al cumplimiento de los objetivos del programa de las disciplinas y/o asignaturas, asi como a un desarrollo más racional y efectivo del proceso de enseñanza-aprendizaje. Su uso ha estado vinculado a la educación desde los inicios de la existencia humana, cambiando sus caracteristicas y formas de empleo de acuerdo con el desarrollo económicosocial y las funciones clasistas de la educaciónen las diferentes épocas históricas. Algunos autores definen a los de medio de enseñanza como: aquellos componentes del proceso educativo que le sirven de soporte a los métodos de enseñanza para posibilitar el logro de los objetivos planteados. Otros los definen como: componentes del proceso docente-educativo que actuan como vía de comunicacion asociados a las formas y métodos de la enseñanza en apoyo al cumplimiento de los objetivos propuestos. "Los medios de enseñanaza constituyen un componente esencial del proceso docente-educativo por cuanto permiten una mejor asimilación de lo que se desea explicar o consolidar. Son una vía eficaz para lograr representaciones en los alumnos, lo cual proporcionará una correcta asimilación de las nociones y conceptos". 114 Manual de la Enseñanza de la Clínica

"Los medios de enseñanza pueden ser definidos como cualquie dispositivo integrado al sistema proceso de enseñanza y muy especialmente con los métodos y cuya función está encaminada al logro de los objetivos. Los medios de enseñanza nunca son tales por sí, en si mismo, sino en dependencia del contexto en que se nos presenta y sean empleados. El aumento acelerado de los conocimientos científicos, debido al gran desarrollo de la ciencia y la tecnica, el incremento de las matriculas y las exigencias en increscendo de la sociedad. hacen de los medios de enseñanza y sobre todo de los medios técnicos, un eficiente instrumento de uso imprescindible del profesor que unido a los métodos activos de enseñanza propician optimizar el proceso docente- educativo. En el caso específico del ciclo clinico en ocasiones, sustituyen a la realidad objetiva (pacientes con determinado cuadro morboso), a asimilar cuando ésta no existe en el momento planificado para su apropiación o cuando dichas patológia han sido eliminadas como por ejemplo en Cuba lo es el tetano, la difteria, la papera. el cólera. No obstante lo antes expuesto debemos dejar aclarado desde ya "que los medios de enseñanza contribuyen al trabajo docente exitoso del profesor pero en modo alguno lo sustituye en su labor de formador de la personalidad de la nueva generación". El proceso enseñanza-aprendizaje es esencialmente un proceso comunicativo, definiendo la comunicación: como el intercambio de información - en éste caso conocimientos. habilidades etc. - que se establece entre los hombres y está determinado por sus necesidades, bajo concretas condiciones materiales de existencia, provocando un cambio de actitud en el sujeto. Cuando éste cambio de actitud es duradero, decimos que se ha producido el aprendizaje. El conocimiento se produce "de la contemplación viva al pensamiento abstracto y de éste a la practica". El mismo se elabora en dos fases estrechamente vinculadas: la sensorial o del conocimiento concreto sensible que se obtiene a través de las sensaciones y percepciones por medio de los órganos de los sentidos, y la fase racional o del conocimiento abstracto a través del pensamiento en sus diversa formas que se expresa mediante el lenguaje. FUNDAMENTAOON PSICOPEDAGOGICA DEL USO DE LOS MEDIOS DE ENSEÑANZA La esencia de la enseñanza la constituye el proceso de apropiación de los conocimientos por los estudiantes. Por ello la "fundamentación" psicopedagógica del uso de los medios de enseñanza está basada precisamente en la relación existente entre lo sensorial y lo racional, al permitir el contacto directo con la realidad objetiva o al reproducirla. En los aspectos psicológicos hay que tener presente la psicológia de la enseñanza -el profesor- y la psicológia del aprendizaje --el estudiante-, existiendo diversas teorias del aprendizaje que Manual de la Enseñanza de la Cínica 115

por lo general, estan estructuradas sobre la base de la teoría del conocimiento y de la personalidad. Los aspectos más destacados de la fundamentación son los siguientes: Con los medios de enseñanza se aprovecha en mayor grado las funciones de los órganos sensoriales. Con los medios de enseñanza se puede transmitir mayor cantidad de información en menos tiempo. Los medios de enseñanza reduccn el tiempo dcdicado al aprendizaje porguc le proporcionan mayor objctividad a la enseñanza. El exito del aprendizaje se incrementa cuando se utiliza el objeto real. Con los medios de enseñanza se logra una mayor permanencia de los conocimientos en la!!lemoría Otros aspectos a considerar: Los medios de enseñanza elevan la efectividad del sistema docente-educativo y pueden servir para aprovechar mejor la fuerza profesora! calificada. Los medios de enseñanza motivan el aprendiz~. Los medios de enseñanza activan las funciones intelectuales para la adquisición del conocimiento y garantizan la asimilación de lo csencial Los medios de enseñanza forman parte del mensaje que se desea transmitir, por lo cual, se debe cuidar de la calidad de su presentación. Los medios de enseñanza deben ser concebidos como parte de un sistcm1b de forma combinada, de manera que cada uno desempeñe su actividad concreta, pues no hay medios más importante que otros. Los medios de enseñanza debemos verlos como parte del proceso docente-cducativo, del sistema de enseñanza-apredizaje es decir con enfoque de siste~. FUIVCIONES DE LOSMEDIOSDEENSEÑANZA. Actuan en el proceso de comunicación, en el cual estan representados por el canal que envía el mensaje. Favorecen la formación de convicciones, habilidades y hábitos de conducta en los estudiantes. Motivan el aprendizaje y aumentan la concentración de la atención. Aumentan la efectividad del proceso docente al mejorar la calidad de la enseñanza, sistematizandola y empleando menos tiempo y esfuerzo. Permiten el control del proceso de enseñanza-aprendizaje. 116 Manual de la Enseñanza de la Clínica

CLASIFlCAC'/ONDE LOS MEDIOS DE ENSEÑANZA. Los medios de enseñanza se pueden clasificar de diversas maneras, de acuerdo con distintos criterios: Segun el grado de objetividad, yendo de los más concretos a los másabstractos. Según sus caracteristicas materiales. Según la etapa generacional, valorando el momento de aparecer en la enseñanza. Según el libro de texto o el programa de la asignatura. Según las funciones didacticas que realizan: - MEDIOS DE TRANSMISION DE LA INFORMACION - MEDIOS DE EXPERIMF:NTACION - MEDIOS DE ENTRENAMIENTO - AtEDIOS DE PROGRAAfACION DE LA ENSESfANZA - MEDIOS DE COlvTROL DEL APRENDIZAJE LOSMEDIOS DE TRANSMISIONDELA INFORMAC/ON: Tienen la función básica de transmitir a los alumnos la información acerca de los diferentes contenidos de estudio. Son los más utilizados y se pueden dividir en: a) Medios de percepción directa. Son aquellos que no necesitan recursos tecnicos para su utilización, solo requieren la percepción mediante los órganos de los sentidos, fundamentalmenta la vista y el tacto. De acuerdo con su representación material pueden agruparse en: Elementos tridimensionales: objetos originales (naturales e industriales) y las reproducciones (maquetas, modelos, remedos y dioramas) Tableros didacticos (pizarron, magnetógrafo, franelógrafo y el mural). Elementos gráficos (mapas, laminas carteles y fotografías) Materiales impresos (literatura docente, libros, revistas, periódicos). b) Medios de proyección de imagenes fijas. Son las que utilizan recursos tecnicos mediante un sistema óptico y luminoso para proyectar la imágen estática en una pantalla, que es captada por el canal visual. Esta puede ser: Opaca: episcopio Transparente: micropreparación, microfilmes. tiras filmicas, diapositivas, retrotransparencias. e) Medios sonoros. Son los que se sirven del canal auditivo para lograr su objetivo. Estos pueden ser: Manual de la Enseñanza de la Cínica 117

Naturales: voz ruidos de animales y del medio circundante. Tecnicos: de transmisión directa (audio, amplificación local y radiodifusión). Sistema de registro-reproducción (disco-fonográfico y cinta magnetofónica). d) Medios de proyeccion de imágenes en movimiento. Son los que emplean recursos técnicos, como el cinc y la televisión, los cuales generalmente presentan la imágen en movimiento sincronizado con el sonido. LOS MEDIOS DE ENSEÑANZA DE EXPERIMENTACION. Son los que utilizan el trabajo experimental en el aprendizaje provocando un fenómeno para su estudio. El aprendizaje se obtiene a través de la actividad practica, desarrollando las capacidades creadoras del estudiante. Estos medios estan presente en los talleres y laboratorios. LOS MEDIOS DE ENTRENAMIENTO O EJERCITACION. Tambien conocidos por simuladores, son los que sirven para imitar algunas situaciones de aprendizaje, que en la realidad su realización sería muy costosa, peligrosa, o compleja. Estos medios son muy variados y pueden estar representados por actores, modelos dinámicos, equipos para adiestrarse en tencnicas y procedimientos etc. Son de gran uso actual, tanto como medio para impartir la docencia como para evaluarla en el área clínica. (1O) LOS MEDIOS DE ENSEÑANZA DE PROGRAMACION DE LA ENSEÑANZA O ENSEÑANZA PROGRAMADA. Se caracterizan porque el material de estudio se elabora dosificando la información y estableciendo la realimentación en eada paso, siendo utilizado por el alumno de forma activa e independiente (autoestudio), en condiciones de masividad. Estos medios pueden presentarse mediante materiales impresos o por medios técnicos llamados maquinas de enseñar. LOS MEDIOS DE ENSEÑANZA DE CONTROL DEL APRENDIZAJE. Se utilizan para determinar en qué medida se han asimilado los conocimientos por parte de los alumnos. Es decir, nos permiten controlar los resultados del rendimiento de los alumnos y además garantiza la retroalimentación necesaria en el proceso docente-educativo. De acuerdo con su naturaleza, los medios tecnicos de control pueden ser mecánicos, eléctricos y electrónicos. EL USO COMBINADO DEMEDIOS DEENSEÑANZA El uso combinado de medios, implica dos ideas fundamentales: La utilización de medios que conjuguen la participación de varios sentidos, logrando, un aumento considerable en la retención de lo aprendido. Datos de la UNEseo señalan que el 118 Manual de la Enseñanza de la Clínica

hombre, oyendo, recuerda el 15% de la información escuchada; mirando, el 25% de la información vista, y oyendo y mirando, recuerda el 65% de la información recibida. Plantea que la utilización de los medios no debe ser unilateral, requiriendose un uso equiponderal de los mismos. En ningun momento el profesor debe sentirse atraído por las virtudes de tal o mas cual medio, pretendiendo convertirlo en la solución de todos sus problemas. No hay un medio mejor que otro. Cada uno cumple funciones diferentes y tiene sus propios valores, que es necesario aprovechar en su momento. No siempre los medios más novedosos son los más eficaces. El mejor medio es el que mejor resuelve los objetivos específicos planteados en eada caso. Resumen Los medios de enseñanza se desarrollan como consecuencia de las necesidades sociales del hombre y en especial de los centros docentes. Y no pueden servir para deshumanizar la enseñanza. sino para mejorar las condiciones de trabajo y de vida de los profesores y estudiantes. Los medios de enseñanza no sustituye la percepción objetiva del mundo ni el contacto directo del hombre con el mundo exterior. Deben contribuir, por el contrario a objetivizar la enseñanza.tampoco pueden sustituir la función educativa y humana del profesor, ya que es él quien dirige, organiza y controla el proceso docente-educativo. FORMAS DEENSEÑANZA EN EL CICLO CLINICO. Forma de enseñanza o forma organizativa del proceso docente-educativo es la estructuración y ordenamiento interno de los componentes personales de dicho proceso: docente y estudiante, )' de los elementos del contenido de las disciplinas y o asignaturas: conocimientos, habilidades} hábitos, con vista a lograr de la manera más eficiente los objetivos de los planes y programas de estudio. Es a través de las formas de enseñanza que se concretan los factores que integran el proceso enscñanza-aprendizaje(2)(3)(24)(25). Las formas organizativas docentes: son los momentos y/o espacios curriculares en que se encuentran profesores y estudiantes, para desarrollar el proceso docente educativo en un determinado escenario docente. Y que de acuerdo al escenario docente en que se desarrolle tendremos: escenarios académicos, por ejemplo: aulas, laboratorios etc de las instituciones docentes. Manual de la Enseñanza de la Cínica 119

escenarios profesionales, por ejemplo, salas hospitalarias, policlínicas, consultorios etc. donde se realiza la actividad profesiónal y además, se desarrollan actividades docentes. FORMAS DE ENSEÑANZA DE LA EDUCAClON MEDICA SUPERIOR: CONCEPTUALIZACION. El trabajo docente o enseñanza: es la actividad de dirección del aprendizaje de los estudiantes que realizan los docentes en el desarrollo del proceso docente-educativo en general y en el de enseñanza-aprendizaje en particular. El trabajo docente tiene como objetivo. garantizar la adecuada preparación y el nivel dc competencia necesarios en los egresados de Ciencias Médicas, así como en las especializaciones establecidas, y para ello se estructura u organiza en las denominadas formas de enseñanza. En ciencias médica, la practica médica y el trabajo médico forman parte reconocida, para alcanzar por el estudiante, el dominio de las habilidades, y poseen una significación importante en la formación de la personalidad del educando, reflejandose a su vez en todas las fases por la cual debe pasar el diseño curricular. Por ello aplicar la lógica de la practica médica en salud al proceso enseñanza-aprendizaje en el ciclo clínico, y darle una connotación académica, constituyen el sustento fundamental de las formas organizativa específica de las carreras de ciencias de la salud, lo cual no quiere decir que desterremos de la practica pedagógica las formas tradicionales. El profesor llizastegui (27) ha señalado" el objetivo pedagógico no puede salir de la nada, sino del propio trabajo que el egrcsado cumple actualmente y del que podrá cumplir en el futuro. Objetivo y contenido son un par dialéctico con influencias reciprocas; pero lo primero es la practica y su contenido y lo derivado el objetivo pedagógico extrapolado". De donde, la educación en y durante el trabajo se toma en la conceptualización académica del principio rector de la educación contemporánea, "la vinculación del estudio con el trabajo", de la universidad con la vida. "La Educación en el Trabajo", constituye la actividad principal de formación y educación, de los estudiantes, en el área clínica- epidemiológica, a partir de la practica médica y el trabajo médico y social, como fuente de aprendizaje y educación complementada. Para los docentes clínicos de Cuba, la educación en el trabajo, constituye un eje conductor esencial del proceso docente-educativo del ciclo clínico, que conjuntamente con el otro eje o fundamento organizativo-estructural-funcional la "Integración Docente-Atencional Investigativa", permiten al educando de las ciencias médicas, formarse para cumplir su misión 120 Manual de la Enseñanza de la Clínica

transformadora, de la salud individual, colectiva y ambiental, de la sociedad en que vive, a través de su practica social transformadora. Desde luego que no identificamos al trabajo con las actividades cognoscitivas, aunque actúa como fuente y método de éste. El trabajo en el proceso docente, debe estar orgánicamente acoplado y orientado con la educación, dirigida hacia un mismo fin, pues de no estar relacionados en propósitos o separados en el tiempo, los resultados no seran los esperados. La educación cn el trabajo, incluye algo más que la adquisición de habilidades y el dóminio de saber pensar, pues todo ello está envuelto en el proceso educacional, "de la formación del educando, como ciudadano y profesional" que es algo más que técnico. Las foffilas principales de enseñanza de las carreras de Educación Médica Superior son(24)(26): La clase La educación en el trabajo El trabajo independiente del estudiante La consulta docente-estudiantil La actividad científica estudiantil, y La práctica pre-profesional, LA CLASE: Es una dc las formas fundamentales de la organización del proceso docente educativo en la Educación Superior, cuyos contenidos teóricos y prácticos están dirigidos a la adquisición de conocimientos y al desarrollo de habilidades y hábitos, previstos en la asignatura o estancia. Esta forma de enseñanza tiene su mayor uso durante los primeros años de las carreras de Ciencias Médicas. De acuerdo a los objetivos que deben alcanzarse, la clase podemos clasificarla en varios tipos: Tipos: LA CON!'ERENCiA, EL SEMINARIO Y la CLASE PRACTICA. En el desarrollo de la clase, el docente debe asegurar: El cumplimiento de los objetivos específicos de cada clase. El cumplimiento de los principios didácticos. Brindar especial atención a los aspectos políticos e ideológicos. Garantizar el adecuado nivel y actualización científico del contenido. Lograr la motivación de los estudiantes en el aprendizaje de dichos contenidos, y La orientación del trabajo independiente, además, Manual de la Enseñanza de la Cínica 121

Garantizará la retroalimentación necesaria para la efectiva dirección del proceso docenteeducativo durante la clase. El docente estructurará metodológicamente los contenidos en un orden lógico, pedagógico y científico-técnico, y decidirá los métodos, los procedimientos y los medios de enseñanza que corresponden. 1. La Conferencia es el tipo de clase que tiene como objetivos fundamentales que los estudiantes conozcan: los fundamentos científico-técnicos de una rama del saber humano, concretados en el contenido una asignatura. la metodología propia de la rama del saber de que se trate, así como sus métodos y técnicas fundamentales determinadas en el contenido de la asignatura. La conferencia desempeña una función actualizadora, orientadora, metodológica y educativa. Se puede desarrollar por cualesquiera de los métodos de enseñanza existentes, recomendando los propios de la enseñanza problémica. 2. El seminario es el tipo de clase que tiene como objetivos fundamentales que los estudiantes: Consoliden, amplíen, profundicen y generalicen la información cientifico-técnica de los contenidos correspondientes. Desarrollen el diálogo, el debate, aborden y correlacionen el análisis y la solución de los problemas, mediante la utilización de los métodos de investigación científica llegando a las conclusiones previstas. Desarrollen sus habilidades en la expresión oral, en la utilización de la literatura docente y ordenar lógicamente los contenidos de la ciencia. El seminario desempeña una función de profundización en el contenido de estudio, en la exposición lógica y coherente con un uso adecuado del idioma, así como en la participación activa y consciente de los estudiantes, a través de la conducción oportuna y orientadora de la actividad por el docente. El seminario puede ser de diversas formas: diálogo, ponencia, discusión en pequeños grupos, mesa redonda u otros. Cualquiera de estas formas de seminarios se pueden desarrollar por el método expositivo, explicativo-ilustrativo o preferentemente por los métodos propios de la enseñanza basada en problemas, cumpliendo en todos los casos con el sistema de funciones de este tipo de clase. 3. La clase práctica, es el tipo de clase que tiene como objetivos fundamentales que los estudiantes: 122 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Adquieran los métodos y las técnicas de trabajo de la disciplina y desarrollen las habilidades para utilizar y aplicar de modo independiente los conocimientos teóricos que poseen. Consoliden, amplíen, profundicen y generalicen los conocimientos científico-técnicos adquiridos durante otros tipos de clases y la autopreparación al correlacionar esta información con la actividad práctica. La clase práctica desempeña una función de profundización en el contenido de estudio, a través de su aplicación, asegurando la participación activa de los estudiantes para propiciar el desarrollo de sus habilidades y del trabajo independiente, con el uso de los métodos propios de la asignatura, para lo cual es necesario la conducción oportuna del docente, a fin de lograr los objetivos propuestos. Dentro de las clases prácticas se contemplan: la clase práctica demostrativa, es aquella que producto de dificultades concretas no es posible garantizar el trabajo independiente de los estudiantes. limitándose a una demostración práctica del docente, y por ello los objetivos solo se cumplirán parcialmente, la clase teórico-práctica es aquella que utilizan algunas asignaturas como tipo fundamental de clase, donde se incluyen como parte de esta forma de enseñanza, la exposición de los aspectos teóricos por el docente. Entre las modalidades de la clase práctica tenemos: La práctica de laboratorio, la práctica preclínica, la práctica quirúrgica, la práctica integral de la lengua inglesa, los entrenamientos deportivos y los ensayos culturales. a) La práctica de laboratorio: En ella se hace énfasis en la participación activa e independiente de los estudiantes bajo la dirección del docente, el cual mediante el experimento fija y profundiza los aspectos teóricos de la asignatura. b) La práctica preclínica: En ella se comienza a adquirir por el estudiante las habilidades de tipo sensoperceptual necesarias para el examen físico de los pacientes y las habilidades manuales necesarias, propias de ciertos procederes diagnósticos, terapéuticos y de enfermería, como preparación previa a la participación del estudiante en la atención de personas sanas y de pacientes ambulatorios u hospitalizados. Esta actividad práctica se realiza en las salas hospitalarias, en las clínicas y laboratorios estomatológicos, en las consultas externas, en los policlínicos, en los centros de higiene y epidemiología, en las visitas de terreno y en las aulas especiales. El docente en su consecución puede valerse de medios auxiliares de la docencia, tales como: maniquíes, muñecos, maquetas, fantomas, equipos reproductores de sonido y de imágenes. e) La práctica quirúrgica, es una modalidad especial que se realiza en salones de operaciones de humanos y de animales, en la cual el estudiante adquiere habilidades manuales que le Manual de la Enseñanza de la Cínica 123

permitan llevar a cabo procederes quirúrgicos simples dentro de las normas de asepsia y antisepsia, y siempre bajo la dirección de un docente. d) La clase práctica integral de la lengua inglesa es una forma particular de enseñanza basada en el enfoque comunicativo y en procedimientos metodológicos especiales. Este tipo de clase práctica se basa en situaciones Iinguístico-comunicativas diversas a las que se enfrenta el estudiante sin que el profesor haga una exposición teórica acerca del funcionamiento de lenguaje. Mediante estas situaciones, los estudiantes se van apropiando del uso del lenguaje para comunicarse de manera inteligible, las que van desarrollando de forma individual para afianzar y automatizar su comunicación en actividades de creatividad controlada y libre, apropiándose progresivamente del uso comunicativo de los sistemas morfosintáctico, léxico-semántico y fonético de la lengua inglesa. e) Los entrenamientos deportivos y los ensayos culturales, son modalidades de clases prácticas muy propias de la Educación Física y de la Educación Artística, respectivamente. LA EDUCACIÓN EN EL TRABAJO: FORMAS ORGANIZAT/VAS DEL PROCESO DOCENTE EDUCATIVO ESPECÍFICA DE LA EDUCAC/ÓN MÉDICA SUPERIOR (26)(27)(28): LA EDUCAG1.0N EN EL TRABAJO: Es la forma organizativa fundamental del proceso docente-educativo en el ciclo clínico de las diferentes carreras de la Educación Médica Superior, en la que el estudiante recibe docencia y participa en la atención de personas sanas o de enfermos y contribuye en alguna medida a la transformación del estado de salud del individuo o de la colectividad. Su forma superior la constituye la enseñanza tutorial, basada en la relación individual o de pequeños grupos. En ella el estudiante se forma integralmente, interactuando activamente con los restantes integrantes del equipo de trabajo desarrollando el rol que a cada cual le corresponde bajo la dirección del profesor jefe del equipo. Esta forma de enseñanza facilita profundizar en el conocnmento científico-técnico y particularmente en el dominio de los métodos y técnicas de trabajo de las ciencias médicas, que son de aplicación en la atención médica, estomatológica y de cnfermeria. El principal objetivo de la Educación en el Trabajo es: el de contribuir a la formación de las habilidades y hábitos prácticos que caracterizan las actividades profesionales del egresado de Ciencias Médicas; 124 Manual de la Enseñanza de la Clínica

la adquisición de los métodos y técnicas de avanzada del trabajo de estas especialidades, de aplicación en el quehacer profesional de sus egresados, incidir positivamente en la formación de los rasgos de personalidad que caracterizan al profesional de la salud en nuestra sociedad Otros objetivos fundamentales, de la Educación en el Trabajo son: Adquirir el dóminio de los métodos y las técnicas de trabajo de las ciencias médicas, ~ método clínico, el método epidemiológico, el proceso de atención de enfermeria y el método científico investigativo, lo que le permitirá desarrollar la capacidad para aplicar los conocimientos adquiridos, las habilidades formadas y desarrollar nuevas cualidades y hábitos de trabajo. Se eduquen en los principios de nuestra ética médica y en particular en el logro de una relación médico-paciente efectiva y del trabajo en equipo. Adquirir el hábito de razonar científicamente los datos recogidos en la historia clínica, las posibilidades diagnósticas, las indicaciones de investigaciones complementarias, la valoración de sus resultados y las acciones terapéuticas a emprender con los pacientes y sus consecuencias, así como la planificación de los cuidados de enfermeria, según correspondan. Enriquecer su experiencia práctica en la promoción de la salud y en la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados de los pacientes afectos de las enfermedades más frecuentes. Se familiaricen con el método epidemiológico y los principios de higiene individual y colectiva, que permitan la modificación del ambiente en beneficio de la colectividad Se apropien, desde su inicio en la carrera, del método de trabajo empleado en el consultorio del médico de las familias, en las clínicas estomatológicas y en los policlínicos, en un íntimo contacto con los servicios primarios prestados a la comunidad Profundicen en el análisis semiológico de los datos del interrogatorio y del examen fisico y de los aspectos patogénicos y fisiopatológicos de la enfermedad y que además puedan razonar las indicaciones y la interpretación de los resultados de los exámenes imagenológicos y de laboratorio, la confirmación del diagnóstico clínico o epidemiológico y de los fundamentos científicos de la terapéutica aplicada y de la planificación científica de los cuidados de enfermería. Desarrollen hábitos y habilidades necesarios para lograr una correcta atención ambulatoria y hospitalaria. Profundicen y amplien los conocimientos adquiridos. Establezcan la relación existente entre la evaluación y el pronóstico de los pacientes. La Educación en el Trabajo se sustenta en el principio de la educación cubana del estudiotrabajo y está basada fundamentalmente en el método de enseñanza de solución de problemas; Se organiza fundamentalmente en estancias, las cuales se corresponden con las actividades Manual de la Enseñanza de la Cínica 125

docentes de una sola asignatura o de una asignatura rectora que coordina o integra contenidos de otras asignaturas básicas, básico-específicas o especiales. En las estancias mediante la educación en el trabajo, los estudiantes adquieren habilidades sensoperceptuales o de semiotecnia, de raciocinio clínico y habilidades de los procederes atencionaics y terapéuticos de tipo manual, asi como en las modificaciones de la esfera afectiva en una actitud consecuente con la salud pública en nuestra sociedad. La Educación en el Trabajo se lleva a cabo en el área de salud y en el área clínica. El objeto de trabajo en el área de salud es el hombre en su medio familiar y social en estado de buena salud, de enfermedad o en riesgo de afectarse; y el hombre como elemento de una colectividad; o la colectividad en si misma, en su interrelación con el medio ambiente. Puede adoptar las siguientes modalidades: Trabajo higiénico-epidemiológico. Trabajo en el consultorio y en el hogar. Trabajo con las familias y colectividades. Actividades de la administración de salud. En el área hospitalaria (área clínica) el objeto de trabajo es el hombre ya afectado por una enfermedad o por un proceso fisiopatológico que requiere atención en los servicios externos o de hospitalización. La atención a la salud, al alcanzar al individuo en su entorno ecológico y social obliga a agrupar y coordinar los esfuerzos de distintos profesionales y técnicos en equipos de trabajo multidisciplinarios en los diferentes servicios que se prestan a la población, los cuales a su vez participan activamente en la formación de nuevos profesionales para la salud. El equipo multidisciplínario agrupa a profesionales, técnicos y estudiantes de diferentes categorías y niveles o etapas de formación que tienen un profesor como jefe o responsable. Este equipo, en dependencia de su nivel de actuación, lo denominamos grupo básico de trabajo o "Quipo de salud. Durante su trabajo este equipo desarrolla diferentes acciones: atención integral, docente, investigativa y de administración; las que constituyen una unidad indivisible durante la prestación de los diferentes servicios de salud al individuo, la familia y la comunidad, tanto intra como extrahospitalaria. Estas acciones se realizan siguiendo el principio de "trabajo en cascada", donde todos tienen la obligación de enseñar a los compañeros del escalón inmediato inferior en una dinámica en que todos aprenden de todos, tomando como eje la problematización de los propios senicios de salud. 126 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Las acciones que ejecuta cada integrante del equipo en el desarrollo de los diferentes tipos de educación en el trabajo no pueden ser expontáneas, El profesor partiendo de los objetivos docentes asistenciales específicos de cada una de ellas tiene que asegurar el desarrollo de la estrategia docente de la estancia en cuestión y establecer las tareas docentes que cada integrante del equipo tiene que cumplir en cada actividad de la educación en el trabajo. Por lo tanto, para cada actividad que se desarrolle de cada tipo de educación en el trabajo, el profesor tiene que haber definido la tarea docente que tiene que cumplir cada docente o especialista (médico, psicólogo, enfermera, etc.) residente, internos, y demás estudiantes de medicina y enfermería; de forma grupal, como equipo de trabajo durante el desarrollo de la actividad docente. Pero además tiene que haber definido las acciones individuales, relacionadas con la tarea docente )' que con posterioridad como trabajo independiente, cada cual tiene que cumplir (dentro y fuera del tiempo lectivo ) y cuyos resultados serán controlados y evaluados en la próxima actividad docente. El papel del profesor será el de organizar, dirigir y controlar estas tareas docentes. Tiene que lograr la participación activa de cada integrante del equipo, evaluando su desarrollo dinámico, evolutivo y donde el "error por exceso de participación" juega un papel importante en el aprendizaje de cada uno de ellos. Tipos dc Educación en el Trabajo: Para poder comprender la c1asíficación sobre la base de los objetivos que se deben alcanzar en la educación en el trabajo, es necesario tener presente el método científico a aplicar en el área clinico-epidemiológica: el método clínico cuando se trata de la atención médica individual del paciente, el método epidemiológico cuando se trata de la atención del ambiente y la colectividad. Aunque los tipos principales dc la educación del trabajo tienen características especiales en cuanto a objetivos y organización, cada uno de ellos se basa en el método de solución de problemas y se enmarca predominantemente y acentúa una de las fases que comprenden los métodos científicos específicos antes señalados, que son rectores de la actividad y constituyen la columna vertebral de la función que realiza el trabajador de la salud y por ende de la formación de nuestros educandos. Los tipos principales de educación en el trabajo son: La atención ambulatoria. El pase de visita. La visita conjunta de enfermería. La reunión de alta. La guardia médica. La entrega de guardia. La entrega y recibo del servicio (sala). La atención de enfermería. La presentación del caso y su discusión diagnóstica. Manual de la Enseñanza de la Cínica 127

Transcribiremos a continuación las indicaciones métodológicas de los diferentes tipos de Educación el el Trabajo(26). La atención ambulatoria: Es un tipo de educación en el trabajo propio de la atención primaria en el área de salud, aunque también se desarrolla en el área hospitalaria, con el seguimiento de los pacientes egresados o los enviados a interconsulta. Tiene como objetivos fundamentales educar al futuro profesional de la salud en: La educación para la salud, la promoción de salud y la profilaxis en el hombre sano, en su interrelación con el medio ambiente, La aplicación del programa de trabajo del médico y la enfermera de la salud, el policlínico y el hospital y las actividades de administración que garantizan su cumplimiento; o en la aplicación de los programas básicos del área de salud. La atención integral en las consultas, las visitas al hogar, la detección de personas en riesgos, desarrollo de las interconsultas, ingreso en el hogar, asi como las interrelaciones con otro nivel de atención. En la atención ambulatoria, los estudiantes observan y participan en la aplicación del método científico en las modalidades propias de atención primaria, lo que a través de la solución de problemas posibilita el aprendizaje activo de las formas, los métodos y las normacioncs del trabajo en la atención primaria tales como: confección de historias clínicas, confección de fichas epidemiológicas, guías, encuestas y otros documentos. La atención ambulatoria se desarrolla en el consultorio del médico de la familia, el policlínico, las clínicas estomatológicas, la consulta externa del hospital, el centro de higiene y epidemiología, las visitas al hogar, las escuelas, círculos infantiles, fábricas y otras instituciones del área de salud. En ella participan los profesores y especialistas, residentes, internos y estudiantes dc medicina y enfermería. El profesor es el responsable de atender, dirigir, supervisar y evaluar el trabajo que realiza individualmente cadaestudiante. La atención ambulatoria en el área de consulta externa, hospitalaria, adquiere particular relevancia en determinadas estancias como: Dermatología, O.RL, Oftalmología y Psiquiatría, entre otras, cuyo desarrollo prioritario se requiere a fin de poder alcanzar el cumplimiento de los objetivos educativos e instructivos de las mismas. El pase de visita: Es un tipo pecualiar de la educación en el trabajo que tiene objetivos docentes y asistenciales íntimamente relacionados, pues la obtención de los objetivos docentes tiene como requisito el logro de los objetivos asistenciales. 128 Manual de la Enseñanza de la Clínica

El pase de visita es complejo, pues en él se trasmite información de uno a otro participante, independientemente de su jerarquía y persigue como fin que el estudiante desarrolle habilidades intelectuales relacionadas con la aplicación sistemática del método clínico al análisis y la solución del problema de salud particular de cada paciente. Para ello el docente utilizará diversos procedimientos didácticos a fin de alcanzar el objetivo previsto. Constituye además, un control por el docente del trabajo independiente del estudiante en la atención médicoquirúrgica y en la confección de la historia clínica a los pacientes ingresados, así como de la autopreparación necesaria para la solución del problema de salud del paciente. Sirve a su vez para el entrenamiento del educando en la confección de los documentos de la propia historia clínica y de otros como los certificados y las dietas de los pacientes; gana experiencia a su vez en aspectos de interés tales como el estudio higiénico-epidemiológico de las salas y los servicios de hospitalización. Los objetivos docentes del pase de visita son: a) De juicio clínico o raciocinio terapéutico. Adquirir una experiencia práctica al aplicar los conocimientos sobre promoción de salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las afecciones más frecuentes. Estimular la autonomía del pensamiento, lo cual favorecerá el desarrollo científico del estudiante y su futuro pensamiento creador. b) De conocimiento o de información. Contribuir a profundizar, a ampliar y fortalecer los conocimientos científico-técnicos obtenidos en las conferencias y en los libros de textos, revistas y manuales. e) Sensoperceptuales y de habilidades manuales. Entrenar al estudiante en los métodos y técnicas del trabajo de la asignatura, lo que permite desarrollar sus habilidades, basadas en los conocimientos adquiridos y en los aspectos pedagógicos que lo forman. Enseñar al estudiante la forma de establecer una efectiva relación médico-paciente y enfermera-paciente. Adquirir convicciones que actuarán en forma favorable en el desarrollo de la personalidad del estudiante. Características del pase de visita: En el pase de visita se utiliza el método científico (método clínico y proceso de atención de enfermería) para atender a los pacientes hospitalizados con el objetivo de recuperar o de mejorar su salud. El pase de visita se realiza en las salas hospitalarias. Participan en él todos los integrantes del grupo básico de trabajo ( G.B.T ): Profesor y especialista, residentes de los Manual de la Enseñanza de la Cínica 129

diferentes años, internos y demás estudiantes de medicina, licenciatura en enfermería, enfermeras y otros técnicos medios de la salud bajo la dirección del profesor jefe del G.B.T. Participan además profesores de las ciencias básicas biomédicas, psicología y farmacología, Un pase de visita docente asistencial puede hacerse en diez camas con dos horas de duración. El número de estudiantes que integran el G.B.T debe ser limitado a alrededor de 10 estudiantes de medicina y licenciatura en enfermería, pues un elevado número de estudiantes conspira contra la calidad de esta actividad, sobre todo en hospitales en que las salas se dividen en pequeños cubículos con capacidad limitada. Debe mantenerse en todo momento la mayor disciplina durante el pase de visita, cuidando el lenguaje empleado y respetando al máximo la privacidad, el pudor y la individualidad del paciente. Forma de realizarlo: a) A las 8:00 amo el profesor controlará la asistencia de los estudiantes, conociendo si faltó alguno y redistríbuyendo entre los demás el o los pacientes que debía atender el estudiante ausente. Los miembros del G.B.T permanecerán en la sala de hospitalización coordinando el pase de visita, así como atendiendo los nuevos ingresos, los casos graves u otros casos que lo requieran. Realizarán exámenes o exploraciones pendientes (fondo de ojo, tacto rectal o vaginal, punción lumbar, etc) así como garantizar la realización de la atención de enfermería. Precisar si las altas planificadas el dia anterior están en condiciones de ser ejecutadas y en consecuencia proceder al cierre de la historia clínica. Durante este tiempo los estudiantes realizarán la evolución de sus pacientes, asesorados por el interno o el residente, o por el profesor cuando sea necesario aclarar alguna duda o hacer cualquier examen o exploración que no pueda ser ejecutada por el resto del personal. En la evolución los estudiantes reflejarán las observaciones con relación al estado general del paciente: sueño, alimentación, reposo, eliminación, conducta, cumplimiento de indicaciones, reacciones de medicamentos, exámenes paraclínicos realizados y por efectuarse, los problemas y necesidades del paciente, dificultades que se hayan presentado y medidas adoptadas, procedimientos y técnicas realizadas y sus resultados, así como el estado evolutivo de los síntomas y signos que motiva su estatus de hospitalizado. b) El pase de visita comenzará siempre a una hora fija, reglamentada por el servicio y el departamento docente de cada hospital. Se recomienda su inicio a las 9:00 amo o a las 9:30 amo e) Se comenzará por un paciente (que no siempre tiene que ser el mismo). Los estudiantes de medicina y licenciatura en enfermería responsabilizados con él informarán según le corresponda sobre la evolución (si el caso no es nuevo) o la historia clínica del nuevo ingreso, debiéndose exponer las observaciones encontradas. d) Los internos, residentes, especialistas y el profesor comprobarán los datos aportados por los estudiantes en relación con el interrogatorio y el examen físico, demostrándoles la 130 Manual de la Enseñanza de la Clínica

forma de interrogar y examinar a cada paciente, haciendo las aclaraciones y rectificaciones que fueran necesarias. e) El profesor interrogará a los estudiantes, tratando de explorar los conocimientos fisiopatológieos en relación con los síntomas y signos encontrados, cumpliéndose así el principio didáctico: de la solidez de la asimilación de los conocimientos y el desarrollo de las capacidades cognoscitivas de los estudiantes. f) El estudiante tratará de elaborar una hipótesis para arribar al diagnóstico de la o las enfermedades de cada paciente. De esta forma se cumplirá el principio didáctico de la unidad de lo concreto y lo abstracto. g) Se interpretarán los resultados de los exámenes de laboratorios, debiéndose mostrar y analizar las radiografias, ultrasonidos y otros estudios imagcnológicos, electrocardiogramas y gráficos clínicos (tensión arterial, pulso, temperatura, etc.), El estudiante señalará los problemas resueltos y si han surgido otros nuevos de cada paciente. h) Se pueden realizar algunas exploraciones especiales (punción lumbar, toracentesis, presión venosa, velocidad circulatoria, etc.) tratando siempre de no realizarlas en presencia de otros enfermos y preferiblemente en locales apropiados, garantizando en cada caso los procederes de enfermería necesarios. i) El profesor indicará la conducta a seguir con el paciente, insistiendo en el tratamiento y la atención de enfermería que le corresponda, así como en los aspectos farmacológicos de los medicamentos. j) A continuación se establecerá el pronóstico, señalando las complicaciones que pudiera presentar dicho paciente, evitando cometer iatrogenia en el momento de la discusión o al realizar la reunión de alta. k) Deberán darse las orientaciones sobre la conducta a seguir al alta del paciente, tanto desde el punto de vista médico como de enfermería, garantizando la integración con el área de atención primaria correspondiente. 1) De esta forma durante el pase de visita se aplicará el método clínico y el proceso de atención de enfermería, que realizados con el debido rigor no son más que la aplicación del método científico a la práctica clínica, cumpliéndose el principio didáctico: del carácter científico de la enseñanza y su accesibilidad Con estos métodos se puede producir salud, pero también se pueden producir nuevos conocimientos y desarrollar hábitos y habilidades, teniéndose en cuenta de manera permanente el cumplimiento dc los principios de la ética médica. Desarrollo de habilidades en los educandos: Durante el pase de visita los estudiantes adquirirán los conocimientos y desarrollarán las habilidades siguientes: a) Establecer una adecuada relación médico-paciente o enfermera- paciente. b) Ejercitar permanentemente las habilidades necesarias para realizar el examen físico de los pacíentes (semiotécnia). e) Organizar la secuencia de los datos en la historia clínica. Manual de la Enseñanza de la Cínica 131

d) Aprender el proceso cognoscitivo de análisis y síntesis que permite plantear el diagnóstico (juicio clínico). e) Lograr una información veraz, exacta, minuciosa, imprescindible para formular una hipótesis diagnóstica correcta, así como para poder confirmarla o no. f) Aprender a jerarquizar la información obtenida a la hora del análisis. g) Aprender a utilizar de manera racional, fundamental y científica los diversos métodos de exploración que permiten la tecnología moderna y saber que aún los más exactos tienen su límite de sensibilidad. h) Conocer que el médico y la enfermera durante su ejercicio pueden producir iatrogenia mediante la palabra, la mímíca, las exploraciones invasivas y los agentes utilizados con fines terapéuticos. i) Aprender a abordar los problemas sociales y psicológicos de los pacientes, integrándolos con los problemas biológicos, tratando de esclarecer la relación dialéctica entre ellos y su influencia en la evolución, el pronóstico y la terapéutica. También los aspectos epidemiológicos y preventivos de muchas enfermedades aprendidos por los estudiantes en estas disciplinas pueden ser aplicados. j) Aprender a evaluar la terapéutica y conocer las limitaciones que tienen la observación de sus resultados en un caso individual. k) Aprender que debe existir creatividad y autonomía de pensamiento al aplicar el método científico correspondiente, lo cual favorecerá el desarrollo científico del pensamiento del estudiante. 1) Insistir en todo momento en la explicación fisiopatológica de los fenómenos que observa en los pacientes. m) y por último, algo que forma parte del método científico, pero que es de tan dificil adquisición como la más dificil de las habilidadcs o conocimíentos señalados: la modestia. Evaluación del Estudiante: De forma general la evaluación de cada estudiante en esta actividad debe ser más una evaluación dinámica de su desarrollo en el dominio de estas habilidades, que una evaluación fragmentada y estática, producida por la suma algebraica de errores y aciertos anotados en detalles. Esto lleva implícito que sin trabajo docente, sin que el profesor se ocupe cabalmente de la tarea docente, no puede haber una evaluación ni aún con el mejor método. Otro aspecto importante para que exista aprendizaje, es la integración psicológica del profesor con sus estudiantes. No se puede ser destructivo ni hiriente. La tarea pedagógica es una obra de amor y el error debe ser analizado públicamente, sin remilgos, pero también sin ensañamíento y en su justa dimensión, en correspondencia con el periodo de la estancia en que nos encontremos. La critica del error debe formar parte del método en la educación en el trabajo y no ser aisladamente un elemento definitorio en la evaluación, porque esto limitaria la participación del estudiante y por ende el desarrollo hacia un progreso sostenido. Finalmente, sin -la 132 Manual de la Enseñanza de la Clínica

participación activa del educando no puede haber aprendizaje cuando de habilidades se trata. Hay que combatir la pasibilidad estudiantil y la tendencia de profesores y estudiantes a convertir el pase de visita en un conjunto de microconferencias al lado de la cama del paciente, lo cual no contradice la necesidad indudable de hacer referencias teóricas para la comprensión y el análisis profundo de los casos clínicos que se encuentran ingresados. Por tanto, peor evaluación deberán tener los estudiantes pasivos que no hablan, que no preguntan, que no discuten, que aquellos que al participar cometen errores. Obviamente también la cantidad, calidad y repetición de los errores servirá al profesor Para medir el proceso de desarrollo del estudiante durante la estancia. que es el elemento básico a evaluar. La evaluación del trabajo de los estudiantes en el pase de visita, tiene un peso fundamental en su evaluación ftnal en la estancia, consideramos los siguientes puntos a evaluar: Meticulosidad y precisión en la obtención de los datos primarios, en particular en la historia clínica y la evolución. Conocimiento de todo lo relacionado con sus pacientes y su preocupación por el seguimiento de los mismos. Responsabilidad demostrada en el cumplimiento diario de las tareas asignadas para su trabajo independiente. Conocimientos teóricos demostrados en relación con la afección o afecciones de los pacientes de la sala hospitalaria. Desarrollo de la habilidad en la exposición de resúmenes de historias clínicas, evoluciones o planes de cuidados de enfermeria. Capacidad de expresar sus ideas y de hacerse comprender con el uso de un lenguaje adecuado. Desarrollo de la habilidad en el proceso del pensamiento que puede conducir al diagnóstico. Es importante evaluar la capacidad de enfocar ésto dc manera creativa, es decir, la capacidad de aplicar el método científico con las variaciones que cada caso demanda y no la mera repetición depárrafos de libros estudiados la noche anterior. Disciplina, puntualidad, norma de porte y aspecto personal, educación formal, principios éticos y respeto demostrado en su trabajo con los pacientes, familiares, compañeros y superiores. Las discrepancias que, en el orden de las opiniones cientiftcas tengan con sus compañeros y superiores y que sean expresadas en lugar. tiempo y formas correctas, deben ser estimuladas por el profesor y no tienen nada que ver con indisciplinas y faltas de respeto. Desarrollo de la capacidad de interpretar los hechos evolutivos del paciente y el resultado de las diferentes pruebas diagnósticas. Capacidad para la búsqueda de datos que se soliciten o indiquen y en la que tengan que utilizar el autoestudio y la revisión bibliográfica ofreciendo una respuesta al problema en el colectivo del G.B.T. Manual de la Enseñanza de la Cínica 133

La visita conjunta de Enfermería: Es un tipo de educación en el trabajo que realiza el personal de enfermería en las salas hospitalarias o los servicios, con el fin de analizar y evaluar el cumplimiento de las distintas etapas del proceso de atención de enfermería de cada paciente hospitalizado. Esta actividad se efectúa una vez por semana y en ella participan la jefa de sala y otros profesores de enfermería, las enfermeras y las estudiantes de licenciatura en enfermería. Se realizan por la tarde y es independiente del pase de visita. Se comenzará con un paciente (que siempre no será el mismo) evaluándose a través del proceso de atención de enfermería, su evolución, así como el estado del plan de cuidados, su grado de cumplimiento y si el mismo está en correspondencia con las necesidades del paciente. Se debe garantizar la participación activa de los estudiantes y del personal de enfermería. El profesor responsable y la jefa de sala, harán las conclusiones de cada caso y determinarán la conducta de enfermería a seguir con el paciente insistiendo en la administración de los medicamentos y en el desarrollo de otros tratamientos. Se le dedicará más tiempo a los pacientes graves, de nuevo ingreso y a los encamados. Se seleccionarán los pacientes para su presentación y discusión diagnóstica de ese día o programarla para otro día. Se darán las orientaciones sobre la conducta a seguir al alta del paciente, garantizando la interrelación con el área de atención primaria, elaborándose el plan de cuidados para la continuidad de su atención de enfermería. El profesor es responsable de evaluar la participación de cada estudiante durante la visita conjunta de enfermería, manteniéndose aquí lo establecido en relación con el pase de visita. La reunión de Alta: Es un tipo dc educación en el trabajo que complementa el pase de visita, que tiene objetivos docentes asistenciales y contribuye a mejorar la interrelación de los hospitales con el nivel primario de atención. Objetivos Docentes: Generales: Cumplir una necesidad asistencial sirviendo de eslabón entre el período de ingreso y el egreso del paciente. Contribuir a la formación del personal de la salud a nivel de hospital y en la interrelación hospital-policlínico-consultono, lo que garantiza una atención médica integral. Cumplir los requisitos administrativos del cierre de la historia clínica. Específicos: Informar al paciente y familiares sobre la naturaleza de la enfermedad, siempre que sea posible y así lo aconseje las características de la misma, cumpliendo en todo momento los principios de la ética médica. 134 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Instruir al paciente y familiares sobre el modo de conducir el tratamiento al egreso, así como la importancia de su seguimiento en el policlínico o en el consultorio. Explicar al paciente y al familiar la importancia de la rehabilitación. Instruir al personal en formación sobre esta actividad, mostrando lo que ello representa en la relación médico-paciente. Demostrar de manera práctica que el periodo de hospitalización solo constituye una mínima proporción de la historia natural de la enfermedad. Educar al personal de salud en la necesidad de aplicar medidas preventivas oportunas durante su período de hospitalización. Confeccionar el resumen que se envía al área de atención primaria con los diagnósticos definitivos, así como los documentos médicos-legales. Sirve para conocer el grado de satisfacción del paciente y sus familiares sobre la atención recibida en el medio hospitalario. Metodología para su realización: Se establecen dos variantes: Una particular con la participación de todo el personal de la sala (profesores, especialistas, residentes, la enfermera jefa de sala, las enfermeras, los estudiantes de licenciatura de enfermería de la estancia y de la práctica pre-profesional de un G.B.T y la secretaria, pantrista y auxiliares generales de la sala), invitándose al médico de familia que corresponde, debiéndose realizar la reunión en presencia del paciente y el familiar, cuidando en su desarrollo no cometer iatrogenias. El residente iniciará la actividad haciendo un resumen de la historia clínica que comprenderá: la historia clínica propiamente dicha, los problemas diagnósticos, tanto los resueltos como los pendientes de solución o insolubles en sus aspectos bio-psico-sociales, exposición y análisis de la terapéutica seguida, así como la evolución del paciente, establecimiento del pronóstico y grado de incapacidad si lo hubiera. El jefe del G.B.T dirigirá la reunión de modo que se establezca una discusión viva y critica, con la participación de todos los niveles. Después hará las conclusiones cuyo resumen será recogido por el residente y adjuntado en la historia clínica. Al final se cierra la historia clínica y se entregarán los modelos correspondientes: Certificado de alta, hoja de egreso, resumen para el área de atención primaria, recetas y métodos correspondientes. La otra reunión de alta es la reunión regular del alta hospitalaria, en esta solo participan los residentes, internos y estudiantes de medicina de la estancia bajo la dirección del profesor o el especialista. La dinámica y los asuntos a tratar son los mismos antes descritos. La guardia Médica: Es el tipo de educación en el trabajo que tiene como objetivo instructivo que el estudiante adquiera las habilidades y destrezas necesarias para aplicar el método clínico en una modalidad acelerada, propia de las situaciones de urgencia o de emergencia médica y estomatológica. Su objetivo educativo va dirigido a desarrollar en el estudiante convicciones Manual de la Enseñanza de la Cínica 135

que le permitan trabajar a plena satisfacción fuera del horario habitual de trabajo, consciente del valor humano y social de este tipo de actividad. Es por ello que el profesor debe ser ejemplo de consagración y trasmitir al estudiante la responsabilidad adquirida y la exigencia con que tiene que ser llevada a cabo esta actividad. Es imprescindible que el docente realice o demuestre las acciones y habilidades de forma tal que el estudiante las incorpore correctamente y según la urgencia requerida en cada paciente, abordando los contenidos prácticos del programa de forma aplicativa y que no se convierta en una conferencia más. En la práctica pre-profesional los internos deben permanecer el mayor tiempo posible con los especialistas y residentes, realizando todas las actividades programadas. El profesor de guardia de la estancia correspondiente será el responsable de organizar la distribución de los diferentes integrantes del G.B.T. en las diferentes áreas que abarca la guardia. Jerarquizará el desarrollo y cumplimiento de las actividades programadas, controlará que los estudiantes roten durante el desarrollo de la guardia por las diferentes áreas, de forma tal que se garantice que el estudiante a lo largo de la estancia adquiera el sistema de conocimientos y habilidades previstas para la urgencia médica. La guardia médica se realiza en el cuerpo de guardia, las salas de hospitalización (salas generales, salas especiales: cuidados intermedios, cuidados intensivos, preparto), salones de operaciones y de partos, salón de cirugía menor, sala de observación, policlínicos, clínicas estomatológicas y consultorios. Al concluir el período de la guardia docente, el profesor analizará el trabajo desarrollado por los estudiantes y emitirá una calificación, tomando en consideración la puntualidad, permanencia, interés y aprovechamiento, así como la aplicación de los principios de educación formal y de la ética médica. La entrega de Guardia: Es un tipo de educación en el trabajo que se realiza al concluir la guardia médica y que tiene como objetivo, analizar y evaluar brevemente el estado de los pacientes atendidos en la guardia médica del día anterior en el cuerpo de guardia y las salas de hospitalización. Los estudiantes que participaron en la guardia deben asistir a la entrega de guardia conjuntamente con el personal médico y de enfermería entrante y saliente de guardia. Debe realizarse en el cuerpo de guardia. Aunque esta actividad es de corta duración se debe evaluar la evolución, conducta y resultados de exámenes paraclínicos de algunos pacientes, que por sus características se consideren de utilidad docente, así como entregar clínicamente los 136 Manual de la Enseñanza de la Clínica

pacientes que han quedado en observación o pendientes por distintas causas. La asistencia de los estudiantes a la entrega de guardia debe contemplarse dentro de la evaluación de la guardia médica. La entrcga v recibo del servicio (sala): Es un tipo de educación en el trabajo, cuyo objetivo fundamental es la entrega y recibo de turno en el servicio (sala), para mantener la continuidad del trabajo de enfermería en la atención de los pacientes hospitalizados y garantizar el cumplimiento de las acciones de enfermería que se derívan del plan de cuidados de cada uno de ellos. En esta actividad participan los profesores, enfermeros y estudiantes de licenciatura en enfermería, que bajo la dirección de la enfermera jefa del servicio (sala) evalúan las situaciones siguientes: Total de pacientes ingresados (camas ocupadas). Situación de los pacientes graves y de cuidado. Situación de los pacientes con venoclisis y conducta a seguir en cada caso. Situación de los pacientes encamados que no deambulan. Situación de los pacientes a los que se les indicó medición de la diuresis y el balance hidromineral. Situación de los pacientes en ayunas y de los que serán operados. Situación de los pacientes que requieren preparación para exámenes especiales. Situación de los pacientes diabéticos.- Estado de los ingresos, egresos (traslados y fallecidos). Resultados de las investigaciones clínicas y radiográficas realizadas. Entrega de los narcóticos. La entrega y recibo de turnos se realiza físicamente. En esta actividad se evalúa la participación de los estudiantes, teniéndose en cuenta los aspectos planteados en el pase de visita. La atención médico-quirúigica: Es un tipo de educación en el trabajo propio de la carrera de medicina y se realizará según lo establecido en los programas de las asignaturas del plan de estudio. En ella el estudiante, actúa como observador, colaborador o auxiliando al profesor, especialista o residente en la ejecución de los métodos y técnicas propias dc la carrera, ya sean diagnósticas, terapéuticas o de cuidados de enfermería, apropiándose gradualmente de ellos al comprobar la relación estrecha que existe entre sus conocimientos teórícos y la práctica; aplicando en todo momento los principios de la ética médica. La atención médico-quirúrgica a enfermos se realiza en las salas de hospitalización, el cuerpo de guardia, el salón de operaciones, los cuartos de curaciones y de aplicación de vendajes enyesados, el policlínico, la clínica estomatológica y el consultorío del médico de familia. Manual de la Enseñanza de la Cínica 137

Aunque todas las estancias tienen habilidades médico-quirúrgicas específicas, expondremos las que son más comunes y que el estudiante debe dominar: Inyecciones intramuscular, subcutánea y endovenosa. Inicio de venoclisis. Intubación nasogástrica. Cateterismo vesical. Cohibir hemorragias externas. Medidas de sepsia y antisepsia. Curar, suturary vendar heridas. lnsición y drenaje de absceso caliente. Masaje cardíaco externo. Respiración artificial. Ventilación pulmonar. Inmovilizaciones. Anestesia tópica y local infiltrativa. Existen otras habilidades médico-quirúrgieas más complejas, en las que los estudiantes actúan como colaboradores o la realizan durante su práctica preprofesional: Punciones torácica, abdominal y lumbar. Cateterismo venoso profundo. Disección venosa. Traqueostomia. El profesor debe atender. dirigir. controlar y evaluar el trabajo que realiza individualmente cada estudiante. La atención de enfermería: Es un tipo de educación en el trabajo propio de la carrera de Licenciatura en Enfermería, que se realiza de acuerdo con lo establecido en los programas de las asignaturas del plan de estudio. El estudiante actúa como observador, colaborador o auxiliando al profesor o a las enfermeras en la ejecución de técnicas, procedimientos y métodos propios de la carrera, a través del proceso de atención de enfermeria. El profesor debe atender, dirigir, controlar y evaluar el trabajo que realiza individualmente cada estudiante. 138 Manual de la Enseñanza de la Clinica

Las técnicas y los procedimientos se efectuarán en la cantidad establecida y con la calidad requerida, sobre la base del plan de cuidados elaborado para cada estudiante. Cada estancia tiene definida las habilidades de atención de enfermería que el estudiante tiene que desarrollar. Entre las más comunes tenemos: Administración de medicamentos por via oral. Inyecciones intramuscular. subcutánea, intradérmica y endovenosa. Preparación y administración de venociisis. Intubación nasogástrica. Cateterismo vesical. Administración de oxigeno, vapoyet y aerosol. Masaje cardíaco externo, respiración artificial. Desinfección. preparación y esterilización de materiales, instrumentales y equipos. Baños del paciente en cama. Cambios de posiciones del paciente. Desinfección concurrente y terminal. Aplicación de tratamiento por vía dérmica. Aplicación de colirios de unguento oftálmico. Aplicación de instilaciones óticas y nasales. Curación de las heridas y aplicación de vendajes. Retiro de suturas. Toma del ciclo vital: Tensión arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria. Durante la atención de enfermería, el estudiante ha de establecer una relación afectiva con el paciente y la familia bajo su cuidado. El respeto a los valores humanos es fundamental, por lo tanto una explicación oportuna, detallada y precisa, se hace necesaria cuando se brinda la atención de enfermería. Igualmente el conservar la privacidad y evitar comentarios innecesarios son aspectos a tener en cuenta en todo procedimiento quc se le realiza al paciente. La presentación del caso y su discusión diagnóstica: Es un tipo de educación en el trabajo que tiene como objetivo que los estudíantes de medicina y licenciatura en enfermería desarrollen los raciocinios necesarios para integrar y evaluar los datos encontrados en la anamnesis, el examen fisico y los exámenes paraclínicos de un paciente; a la luz de los conocimientos teóricos y de la información pertinente en ese nivel abstracto consciente y llegar a un juicio de tipo diagnóstico, que permita establecer o evaluar el plan terapéutico o de cuidados y los juicios pronósticos o retroactivos correspondientes. Manual de la Enseñanza de la Cínica 139

Por medio de la discusión diagnóstica, el estudiante logra enmarcar dentro de un proceso y una estrategia lógica del pensamiento los problemas de un enfermo en el concepto del estado de salud. El profesor debe entrenar al estudiante en las operaciones fundamentales: Identificación del fenómeno, establecimiento de una hipótesis, verificación, modificación, o rechazo de la hipótesis diagnóstica, por medio de las investigaciones adecuadas, revisión del cuadro clínico original y establecimiento de un pronóstico y de un plan terapéutico o de cuidado. Esta es la actividad fundamental con la cual culmina el método clínico o el proceso de atención de enfermería o el método epidemiológico, aplicado a un paciente o a una situación de salud de tipo higiénico-epidemiológico; pudiendo ser planificada con antelación o sin previo aviso. La presentación de casos y su discusión diagnóstica, según los objetivos propios que persigue se realiza, con especialistas, residentes, internos y demás estudiantes de medicina, bajo la dirección del profesor o con la jefa de enfermera de la sala, enfermeras, estudiantes de técnicos medios y de licenciatura en enfermería, bajo la dirección del profesor o de forma conjunta. Cada estudiante debe en su momento presentar y discutir el caso que se le ha asignado para la solución individual del problema de salud dc un paciente, la familia o la colectividad, y todos los estudiantes son responsables de su autopreparación para la discusión diagnóstica. En su participación en la solución individual de los problemas de salud, el estndiante confecciona la historia clínica de un paciente o la historia de salud de un hombre sano, tilla familia o la colectividad; la estudia y se prepara para su discusión diagnóstica. En ese momento culmina el trabajo independiente del estndiante. La discusión diagnóstica comenzará por la lectura de la historia clínica y el resumen de los datos positivos y negativos importantes. El profesor, auxiliado por los especialistas y residentes, será responsable de comprobar previamente los hallazgos clínicos pertinentes. Debe estar presente el paciente, pudiendo reinterrogarse o realizársele el examen físico, pues contribuye a rectificar algún error si existiera y además permite que los estudiantes refuercen las habilidades adquiridas. Después el enfermo se retirará y el estudiante expondrá sus ideas, iniciando la discusión. Se realiza de forma sucesiva el diagnóstico sindrómico, diferencial, etiológico y nosológico; se establece la conducta terapéutica y el juicio pronóstico. Se recomienda utilizar como método para llegar al diagnóstico, la comparación o diferencial, el inductivo y el de hipótesis, y la intuición, haciendo énfasis en la utilización del método problémico. 140 Manual de la Enseñanza de la Clinica

Se cuidará en todo momento de no divulgar en presencia del paciente en cuestión o de otros pacientes, aspectos que puedan afectar su estado psicológico o menoscabar su privacidad o dignidad. En el proceso de la discusión diagnóstica participan en orden consecutivo: el estudiante responsable de la presentación, los demás estudiantes de estancia, los internos, los residentes por años, los especialistas y el profesor responsable. Este realizará las conclusiones y señalará los aciertos y errores cometidos, haciendo énfasis en los aspectos clínicos (biológicos y psicológicos), epidemiológicos y sociales que sean más importantes. Finalmente ratificará o dictará la conducta a seguir, todo lo cual se recogerá en la historia clinica del paciente o en la historia clínica familiar. El profesor evaluará fundamentalmente la participación individual del estudiante que presentó el caso o el problema de salud. La discusión diagnóstica, tiene una función educadora extraordinaria, desarrollando habilidades fundamentales como: Capacidad para efectuar un resumen de historia clínica. Ir del resumen de la historia clínica a los diagnósticos de manera sistematizada y lógica para establecer los diagnósticos finales. Esto le permite al estudiante aprender el proceso de ir del conocimiento sensorial y concreto al pensamiento abstracto, al expresar inicialmente el agrupamiento sindrómico y del planteamiento de algunos sindromes singulares o particulares a otros de mayor jerarquía. De igual forma en caso de un solo síntoma o signo, el proceso de ir de lo particular a lo general; del síntoma a la enfermedad. Aprender el proceso cognoscitivo de análisis y síntesis que permite formular una o varias hipótesis diagnósticas. Utilización de las leyes de la lógica para expresar adecuadamente la estructura del pensamiento. Aprender a jerarquizar la información realizando el análisis por el aspecto fundamental y no por algunos de carácter accesorios. Manual de la Enseñanza de la Cínica 141

Aprender a incluir, a interrelacionar los elementos psicológicos y sociales junto a los biológicos para la valoración integral del enfermo. Proponer un programa racional y lógico de investigaciones paraclínicas a realizar. Efectuar la explicación fisiopatológicas de los fenómenos, integrando los conocimientos clínicos a los de ciencias básica biomédicas. Evaluar la terapéutica. Desarrollar los métodos de la exposición oral y de la discusión grupal con modestia, reconociendo franca, sana y científicamente sus errores. La discusión diagnóstica se realiza en la sala de hospitalización, o en locales aledaños, las aulas, los policlínicas, las clínicas estomatológicas y en los consultorios del médico de familia. Entre las modalidades de la discusión diagnóstica tenemos: La reunión clínico-patológica. La reunión de estudios macroscópicos de piezas anatómicas. La reunión clínico-radiológica. La reunión clínico-epidemiológica. La reunión clínico-farmacológica. La reunión clínico-patológica: Se realiza bajo la dirección de un profesor de anatomía patológica o de la asignatura rectora y da respuesta a los objetivos instructivos de la estancia, previamente establecidos. Cumple los objetivos relacionados con el diagnóstico y análisis de la evolución clínica y terapéutica seguidas con un paciente y los resultados obtenidos en los estudios anatopatológicos diagnósticos, lo cual permite la imprescindible retroalimentación al pensamiento clínico. Se puede discutir un caso estudiado postmorten o por biopsia. Constituye el método más objetivo para el diagnóstico de una enfermedad. En la reunión clínico-patológica los profesores de las diferentes disciplinas, en una forma integrada, discuten una historia clínica con los estudiantes, haciendo énfasis especial en los mecanismos fisiopatológicos. Los profesores deben recordar que no se trata de una conferencia y que la participación fundamental es la de los estudiantes, los internos y los residentes. Es necesario que se le dé a esta actividad todo el rigor y el valor científico que tiene, por lo que en su desarrollo deben participar el personal más calificado. 142 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Igualmente se requiere una cuidadosa preparación de esta actividad, con el fin de unificar criterios y acordar entre los departamentos y servicios participantes la estrategia a seguir en cada discusión. La reunión de estudios macroscópicos de piezas anatómicas (piezas frescas): Es una variante de la reunión clínico-patológica que se realiza en la morgue o en locales aledaños, en la cual se analiza la evolución clínica y terapéutica de un paciente recientemente fallecido, correlacionándose el diagnóstico y tratamiento, con los hallazgos anátomo-patológicos macroscópicos. La evaluación de este tipo de actividad debe incluir la habilidad del estudiante para emplear los procedimientos lógicos del pensamiento científico y no limitarse solamente a los diagnósticos finales. Previo a la reunión deben ser resumidas las historias clínicas por el G.B.T. que atendió al paciente, la cual será expuesta por el interno en la reunión. A continuación se harán los planteamientos diagnósticos por orden jerárquico y de forma breve, para que no se conviertan en una reunión clínico-patológica y finalmente el patólogo mostrará las piezas anatómicas y realizará la correlación clínico-patológica. La reunión clínico-radiológica: Se realiza bajo la dirección de un profesor de imagenologia o de la asignatura rectora que da respuesta a objetivos ínstructivos de la estancia, previamente establecidos. Su objetivo es correlacionar el cuadro clínico del paciente con los hallazgos imagenológicos de manera integral, valorando los resultados obtenidos y la conducta a seguir con el paciente. Durante esta actividad se pueden analizar pacientes ambulatorios y hospitalizados. Deben ser llevados los resúmenes de las historias clínicas de los pacientes por el G.B.T. ya continuación mostrar los estudios. Esta reunión también se puede efectuar en forma de museos o talleres, donde se le entrega al estudiante un caso problema y los estudios imagenológicos para después analizarlos con los grupos de estudiantes y el profesor. La reunión clínico-epidemiológica: Se realiza bajo la dirección de los profesores de higiene y epidemiología, medicina interna, pediatría y medicina general integrnl. Cumple objetivos de razonamiento clínico-epidemiológico y a interacción del hombre y la sociedad. En estas reuniones pueden discutirse casos reales o simulados, debiéndose hacer énfasis en los factores ambientales y analizar las afecciones de mayor importancia en el país que desde el punto de vista higiénico-epidemiológico enfrentarán los estudiantes en los consultorios. Manual de la Enseñanza de la Cínica 143

La reunión clínico-farmacológica: Se realiza bajo la dirección conjunta de profesores de farmacología y medicina interna o pediatría, da respuesta a los objetivos instructivos de las asignaturas; garantizando la integralidad del conocimiento terapéutico. Los estudiantes de forma integrada discuten bajo la dirección de los profesores la historía clínica de uno o varíos pacientes, haciendo énfasis especial en el uso y abuso de los medicamentos utilizados, las interacciones medicamentosas y la posologia empleada. Es necesarío explorar durante el desarrollo de la actividad todas las situaciones problérnicas que se pudieran presentar y que contraindicarán la utilización de los medicamentos, objetos de la discusión. El resumen de la historia clínica debe presentarse por un estudiante previamente seleccionado, aunque en el desarrollo de la actividad debe garantizarse la participación del resto de los integrantes del G.B.T. Se realizará la discusión diagnóstica, comenzándose por el sindrómico, y después centrar los análisis en la terapéutica medicamentosa. Particularidades de la presentación del caso y su discusión diagnóstica en la Licenciatura en Enfermería: En la presentación de caso y la discusión de enfermería, los estudiantes deben desarrollar los raciocinios necesarios para integrar y aplicar el proceso de atención de enfermería y llegar a un juicio que le permite evaluar los resultados obtenidos con el plan de cuidados del paciente en cuestión. El profesor debe entrenar al estudiante en los elementos fundamentales del proceso de atención de enfermería, en la identificación de las necesidades afectadas o problemas de salud (diagnóstico de enfermería), a través de la obtención de datos y su categorización diagnóstica, las espectativas u objetivos y las acciones de enfermería; todos ellos estructurados en un plan de cuidados. El estudiante durante su participación en la solución individual de los problemas de salud, confecciona la historia clínica de enfermería y desarrolla las diferentes etapas del proceso de atención de enfermería, establecimiento de prioridades, valoración de los resultados, planeamiento (plan de cuidados), ejecución del plan y evaluación de las respuestas del paciente a la atención médica y de enfermería. En este momento culmina el trabajo independiente del estudiante que ha elaborado la historia clínica de enfermería y desarrollado el proceso de atención de enfermería con el paciente a él asignado. 144 Manual de la Enseñanza de la Clinica

La discusión de enfermería comenzará con la presencia de un resumen de la historía clínica de enfermería, donde aparezcan explícitamente las necesidades afectadas del paciente o los problemas de salud, teniendo como fundamento la categorización de los datos. Se hará un resumen de Jos señalamientos registrados en las hojas de evolución, para evaluar la respuesta del paciente a la atención de enfermería brindada, sobre la base de los criterios de evaluación de los objetivos o espectativas, y las respuestas de los pacientes, recogidas en el plan de cuidados y las observaciones de enfermería. El método a seguir es igual que en medicina, centrando la discusión alrededor del proceso de atención de enfermería y el plan de cuidados. La presentación y discusión de enfermería tiene una función educadora extraordinaria, desarrollando habilidades fundamentales como: Cumplimiento de los principios de la ética médica. Capacidad para efectuar un resumen de la historia clínica y de la historia clínica de enfermería. Ir del resumen de las historias clínicas a la identificación del diagnóstico de enfermería, elaboración de los objetivos o espectativas de las acciones de enfermería (plan de cuidados), enunciar las observaciones de enfermería y las respuestas del paciente. Esto le permitirá al estudiante expresar inicialmente la categorización de los datos, las necesidades afectadas o problemas de salud (diagnóstico de enfermería), partiendo de los aspectos biológicos (síntomas y signos), psicológicos y sociales más particulares a otros de mayor jerarquia o generales, sobre la base de la evolución del paciente a través de las observaciones de enfermería; aprender el proceso cognoscitivo del análisis de los síntomas que le permitirán formular una o varias hipótesis en la atención de enfermería, sobre la base del plan de cuidados. Proponer un programa racional y lógico del plan de cuidados a realizar. Evaluar la satisfacción de las necesidades del paciente, familia y comunidad. Aprender a trabajar en equipo y aceptar las sugerencias del resto de los participantes en la discusión. Desarrollar los métodos de la exposición oral y de la discusión grupal con modestia, reconociendo franca, sana y científicamente sus errores. EL TRABAJO INDEPENDIENTE DEL ESTUDIANTE. Es una de las formas fundamentales de organización del proceso docente educativo. Es planificado por el docente y se desarrolla con o sin su presencia; dentro del período lectivo o fuera de él. Manual de la Enseñanza de la Cínica 145

Tiene como objetivo que el estudiante adquiera activa e individualmente, habilidades, hábitos de trabajo y búsqueda de información que le permita la solución efectiva de los diferentes problemas de salud y el cumplimiento de los objetivos de la asignatura, la estancia o la rotación correspondiente. El trabajo independiente del estudiante tiene las modalidades siguientes: El trabajo médico-quirúrgico. La participación en la solución individual del problema de salud La autopreparación. La revisión bibliográfica. En el trabajo médico-guirúrgico, el estudiante actúa como colaborador del personal facultativo o de enfenneria en la atención de pacientes, lo que le permite observar los métodos de trabajo propios de las ciencias médicas, ya sean diagnósticos o terapéuticos. En la participación en la solución individual de los problemas de saluº, el estudiante confecciona la historia clínica de un paciente o la historia de salud de un hombre sano, una familia o de la colectividad; la estudia y se prepara para la discusión diagnóstica. En la autopreparación el estudiante estudia la literatura docente recomendada con el fin de adquirir la información necesaria para la solución de un problema de salud o prepararse para las diferentes actividades docentes y los controles evaluativos. En la revisión bibliográfica, el estudiante estudia materiales de contenídos científico-técnicos, preferiblemente en idioma inglés, asignados por el docente y sobre el que deberá en su momento hacer una ex-posición oral o un resumen escrito. El trabajo independiente del estudiante será indicado, controlado y evaluado por el docente responsable. LA CONSUL TA DOCENTEESTUDIANTIL Es una de las formas fundamentales del proceso docente-educativo, cuyo objetivo es brindar ayuda metodológica y científico-técnica necesarias a los estudiantes que lo requieran en su trabajo independiente. Debe ser utilizada como una de las vías esenciales para la dirección del aprendizaje de los estudiantes. Puede desarrollarse de forma individual o colectiva. 146 Manual de la Enseñanza de la Clínica

No puede coincidir con otra actividad docente planificada. Su realización será controlada por el jefe del departamento docente o cátedra. LA ACTIVIDAD CIENTIFlCA ESTUDIANTIL Es la forma organizativa del proceso docente, cuyo objetivo fundamental es contribuir a formar habilidades y hábitos propios del trabajo técnico y científico investigativo en los estudiantes, por medio de la búsqueda de respuestas a problemas científico-técnicos de complejidad creciente, utilizando el método científico, y siempre bajo la asesoria de un docente. La actividad científica-estudiantil puede contemplarse dentro de los planes y programas de estudios, o desarrollarse de forma extracurricular. Los tipos principales de la actividad científico estudiantil extracurricularson: La revisión bibliográfica. El trabajo investigativo. El trabajo de oponencia. Se podrá desarrollar de forma individual y a través de los grupos de trabajo científico. LA PRACTICA PRE-PROFESIONAL Es la forma principal de la enseñanza que se lleva a cabo durante el último año o semestre de las diferentes carreras de Educación Médica Superior y contribuye a la educación y entrenamiento final del futuro egresado. Durante ella, el estudiante profundiza en sus conocmuentos. hábitos, habilidades y en los modos de actuación, se intensifica la responsabilidad personal en el cuidado de la familia y la colectividad, tanto de enfermos, sanos o con riesgo, para alcanzar finalmente los objetivos educativos e instructivos del plan de estudio. Esto lo logra laborando como miembro del Equipo Básico de Trabajo, en los servicios e instituciones del Sistema Nacional de Salud al que es asignado y donde realiza cada rotación siempre bajo el control y supervisión del docente responsable. Resumen: Se considera el proceso de enseñanza aprendizaje como un sistema integral donde interactúan todos sus componentes: profesor, estudiante, objetivos, contenidos, formas y métodos de Manual de la Enseñanza de la CÍnica 147

enseñanza, medios y evaluación. Siendo preciso representarse claramente su estructura, sus partes constitutivas y los vínculos regulares entre ellos, para poder aplicar y dirigir adecuadamente el proceso. Las actividades docentes constituyen la estructuración y ordenamiento interno de los componentes personales del proceso docente-educativo y dc los elementos del contenido de las disciplinas, asignaturas o estancias. Las formas organizativas del proceso docente educativo en Ciencias Médicas, están conformadas por las más utilizadas en la Educación Superior: las conferencias, seminarios, clases prácticas, práctica de laboratorio, trabajo independiente, etc., y las específicas o propias de las especialidades médicas: la educación en el trabajo. La educación en el trabajo es la forma fundamental de organización del proceso docenteeducativo en el ciclo clínico de las diferentes carreras de la educación médica superior, cuya forma superior es la enseñanza tutorial basada en la relación individual o de pequeños grupos. La educación en el trabajo se sustenta en el principio del estudio v el trabajo, se basa en método de solución de problemas y se enmarca predominantemente y acentúa una de las fases que comprenden los métodos científicos específicos: el método clínico, cuando se trata de la atención médica individual del paciente, y el método epidemiológico, cuando se trata de la atención del ambiente y la colectividad. Conceptualmente, por educación en el trab'!iq se entiende la formación y educación, especialmente en el área clínico-epidemiológica de los estudiantes a partir de la práctica médica y el trabajo médico y social como fuente de aprendizaje y educación complementada de actividades de estudio congruentes con esa práctica para la comprensión total de la sociedad, la filosofia que la sustenta y de su profesión y especialidad médica. El principal objetivo de esta forma organizativa docente es la de contribuir a la formación de las habilidades y hábitos prácticos que caracterizan las actividades profesionales del egresado de ciencias médicas, la adquisición de los métodos más avanzados de trabajo y la formación de los rasgos que conformen su personalidad en nuestra sociedad. 148 Manual de la Enseñanza de la Clínica

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CAPITULO V EL MÉTODO CLÍNICO Y EL MÉTODO CIENTÍFICO. Como ha dicho Florez Tascón, la medicina moderna se ha ido convirtiendo en ciencia exactamente igual que la artesaníase convirtió en Ingeniería durante y después de la revolución industrial. Ya no basta con observar la naturaleza y describirla, sino hay que interrogarla, y según apuntara Carlos Marx, hay que transformarla, De una u otra manera, la ciencia de nuestros días se ve definida según Jaspers como: 1) Universal en cuanto no hay nada que con el tiempo pueda substraerse a su capacidad de investigación (rechazodel agnosticismo). I 2) lnacabada e incompleta, al tener el concepto de su propia provisionalidad; sus hipótesis actuales están destinadasa ser superadas, la ciencia de hoy es el error del mañana (rechazo al estatismo metafisico). 3) Llena de curiosidad universal y para ella nada es indiferente y todo merece atención (retorno a Terencio: Nada humano me es ajeno) siempre que comprendamos que la curiosidad responde a una necesidad. FUNDAMENTOS FILOSÓFICOS DEL MÉTODO C7ENTÍFICO. El llamado "problema fundamental de la filosofia" tiene gran importancia en la comprensión de la teoría del conocimiento científicoasí como del métodode la ciencia para descubrir la verdad. El marxismodístingue dos aspectos en el problema fundamental de la filosofia. El primer aspecto se refierea las relacionesentre el ser y el pensar, entre la materia y la conciencia, entre el objeto y el sujeto. Qué es lo primario y qué es lo derivado. La respuesta a esta pregunta permite definir dos eampos cosmovisivos: materialismo e idealismo filosóficos. El segundo aspecto del problema fundamental se refiere a la cog-noscibilidad del mundo, esto es, si éste es o no cognoscible. La corriente filosófica que plantea la incognoscibilidaddel mundo es el agnosticismo, la cual cae en el campofilosófico idealista. La tcoria del conocimiento contempla tres fases en la construcción del conocimiento y del pensamiento: 152 Manual de la Enseñanza de la Clínica

1) La fase concreto-sensible Es la primera etapa en el conocimiento del obieto. A través de los sentidos captamos su aspecto externo o fenomenológico, mediante las sensaciones, percepciones y representaciones de aquél. Esta fase cognitivaes compartida con los animales. 2) La fase lógico-abstracta o racional Es privativa del hombre. Con ella penetramos en la estructura interna del objeto de estudio a partir del conocimiento trasmitido por los órganos de los sentidos. Del conocimiento fenomenológico externo a lo esencialinterno, medianteprocesoslógicosde análisis (del todo o las partes), síntesis (de laspartes al todo), deducción(de lo general a lo particular), inducción (de lo particular a lo general) abstracción (destacar el aspecto esencial, prescindir de los aspectos no esenciales), generalización (concepto abarcador de los rangos comunes esenciales que caracterizanel ~o). No siempre el conocimiento va de la inducción sensible a la deducción racional. Es posible también el proceso inverso, esto es, partir de una generalización teórica para confirmar el conocimiento en la realidad, mediante la práctica. Es posible obtener nuevos conocimientos a partir de conocimientos ya establecidos, procesoconocidocomo inferencia lógicao razonamiento. El pensamientose apropia de los aspectosesencialesdel ~o, lo reproduce prescindiendo de sus elementossuperfluos o contingentes, originando así el concepto. Al igual que los objetos y la materia están en constante movinúento, los conceptos también lo están (dialécticaobjetiva / dialéctica~etiva). La cogniciónes resultado de la unidad e interacciónentre lo sensorial y lo racional, entre el objeto yel sujeto, enfoquequesupera los abordajes unilaterales. Así, el empirismo solo reconocevalidez al conocimiento que se nos da a través de los órganos de los sentidos y que es susceptible de investigación a través de la experimentación. Aquí la verdad está en el ol:!jeto. Sin embargo, el conocimiento no es solo lo que proporcionan los órganos de los sentidos, pues las representaciones sensoriales están siempre impregnadas del pensamiento. Como dice llizástigui mas que reflejar la realidad, la refractamos. El conocimiento empírico procede de la experiencia (observación, experimentación). El conocimiento teórico devela los nexos y regularidades procedentes de la experiencia mediante el pensamiento abstracto. Los niveles empírico y teórico del conocimiento están dialecticamenteinterpenetrados. Por otra parte el racionalismo tiende a desconocer O subvalorar el origen sensorial del conocimiento al hiperbolizar el papel del pensamiento en la cognición. A la contemplación sensorial oponen la contemplación suprasensorial o intelectual. La razón, sin el concurso de la experienciasensorial, puede conocer directamentela esencia del obieto: Aquí la verdad está en el sujeto. Manual de la Enseñanza de la Cínica 153

3) La fase concreto pensada. En la relación sujeto-objeto, el sujeto cognoscente en su proceso de conocimientotransforma los datos concretos procedentes dc la fase sensorial (concreto-sensible) de la realidad objetiva, en abstracciones y generalizaciones teóricas mediante el pensamiento lógico. Después vuelve a transformar esas generalizaciones en objetos y fenómenos concretos en forma de verdades concreto-pensadas, esto es, concreto conocidas. Ello es lo que permite actuar sobre la realidad a través de la práctica social transformadora, la cual se constituye en base, fin y criterio de la verdad. Hace así posible el conocimiento integral del objeto, en su expresión fenomenológica y esencial. Es evidente que el proceso del conocimiento discurre de lo concreto a lo concreto y de una prácticaa otra práctica. Procedeaceptar que la verdad es objetivaporque está contenida en el mundo exterior al sujetoy es subjetiva porque solo puede darse en el sujeto cognescente. Dicho de otra manera, la verdad es objetivay concreta en su contenido y subjetiva y abstracta en la forma en que la refleja o refracta la conciencia. Tanto el objeto como el sujeto (ambos de cognición, valoración y práctica transformadora) están entramados por la praxis multidimensional humana o cuyo través se ponen en contacto gnosológico, axiológico y praxiológico. La relación epistemológica sujeto-objeto admite tres enfoques metodológicos, quc según Sotolongo Codina no hay que considerar antagónicos y excluyentes, sino mas bien complementarios, pues reflejanfacetas distintas de dicha relación, cada una con una ámbito legítimode consideración. * Enfoque lógico-positivista: El objeto es reflejado por el sujeto, la acción de éste es excluida para que no influyaen la relación, en busca de la máxima objetividad * Enfoque fenomenológico: La conciencia del sujeto es quién determina la acción cognescente sin que participeel objetode cogniciónlo que se denomina subjetividad * Enfoque henneneútico: Antes que desconectar el sujeto y el objeto, lo considera inmersos como parte integrante de una totalidad en una circularidad objeto/sujeto mediada por la praxis transformadora, quc conjuga las objetividades y sul:!jetividadcs del quehacer humano en pos de lograr la cognición mediante aproximaciones sucesivas. EL SENTIDO COMúN Y EL MÉIVDO L1ENTÍFICO: "DOXA" J/S "EPISTEME" En su interacciónen el medio natural y social el hombre va conociendo al mundo y a sí mismo a medida que con su práctica lo transforma y se transforma. En el llamado conocimiento empírico- 154 Manual de la Enseñanza de la Clínica

espontáneo, común a todos los seres y conglomerados humanos según su estado de desarrollo. La adquisición de los conocimientos no está separada del empleo de los conocimientos. No se requiere una capacitación especialpara ello, ni de medios o instrumentos especiales para su obtención. Es el sentidocomún de conocery valorar el mundo circundante, la "doxa" u opinión común, la actividad cognoscitiva cotidianadel hombre. La ciencia se forma históricamente como un procesoespecial del conocimiento para dar respuesta a necesidades del desarrollo social, descubrir los nexos internos o leyes de los procesos y fenómenos. Requiere de grupos especialmente capacitados para investigar así como de medios e instrumentos especiales de investigación de la realidad Se concretaen un objetode estudio particular, una parcela de la realidad Disponede un método de estudio y de un sistemaconceptual categorialque expresa los criterios lógico-gnosológicos que permiten establecer la veracidad de los resultados. Frente al conocimiento común origina el conocimiento científico (episteme). Etapas del método científico. Del estelary socorrido trabajomonográfico de Ilizástígui y Rodríguez Rivera transcribimos las etapas fundamentales de! método científico por ellospropuestas: Las etapasfundamentales del métodocientífico son las siguientes: l. La existcncia de un problema, de una laguna del conocimiento, de una situación que no ha podido tener solución por el pensamiento ordinario o sentido común, y que se presenta en la vida diaria del hombre como una necesidad. Es posible que no se trate de una necesidad inmediata de la vida social, sino simplemente de una necesidad pura de conocer la verdad, que surge en el trabajo de los científicos. El problema debe ser formulado con precisión desde el primer momento. En ciertas circunstancias sólo aparece después del acople de información derivada de un amplio trabajo científico. 2. Búsqueda, recolección y análisis de toda la información existente hasta ese momento acerca del problema o cualquier conocimiento o experiencia acumulada previamente por la ciencia relacionada directa o indirectamente con el problema. Este procesamiento de la información debe ser independiente del juicio previo que tenga de ella el investigador(útil o inútil, veraz o inexacta). 3. La formulación de bipótesis o conjeturas, que de modo aparentemente lógico, racional, dan solución al problema, o es la ciase que permite resolver la necesidad planteada, o explica la esencia de lo que no se conoce. Estas hipótesis, obviamente, surgirán del análisis del problemay de la información que sobre el mismose díspone. Manual de la Enseñanza de la Cínica 155

Las conjeturas que propongan deben ser bien definidas y fundadas de algún modo y no suposiciones que no se comprometan en concreto, ni tampoco ocurrencias sin fundamento visible. 4. La hípétesís o conjeturas son sometidas a contrastacién, a prueba, para conocer si son o no ciertas. De acuerdo a la hipótesis, se planean y diseñan diversos procederes, experimentos, técnicas u observaciones mantenidas, las cuales deben realizarse con una metodología y ser interpretadas de manera que quede excluida o minimizada la introducción de errores en las diversas conclusiones parciales. Tales procederesdeben dar una respuesta final de sí o no a la hipótesis o conjeturasplanteadas. Hay que sometertambién a prueba o contrastaciónestas técnicas para comprobar su relevancia y la fe que merecen, Sí la hipótesisno se comprueba, se puedeformular una nueva o producirse un hallazgo que pudiera haber surgido de la búsqueda, del análisis sistemático realizado a lo largo de las investigaciones, observaciones o experimentos. La negación de la hipótesis es tambiénun avance del conocimiento científico. Si la hipótesis se comprueba, debe darle solución parcial o total al problema; hay que determinaren qué terreno vale la hipótesiscomprobada. Es posibleque la validez se limite sólo a las condiciones específicas de lo investigado; pero también es posible que además de ello, a partir del nuevo conocimiento o descubrimiento se generen leyes o teorias que pennitan resolver otros problemas o comprender otros fenómenos, al inicio aparentemente inconexos o formular los nuevos problemas originados para la Investigación. Estas generalizaciones requieren del mayor rigor científico, pues si son erróneas pueden desviar el camino de los investigadores. 5. La comunicación a la comunidad científica internacional del resultado de la investigación. cualquieraque sea el resultadoalcanzado, es un deber inexcusable de cada investigador. Esto permitirá que otros científicos en cualquier parte del mundo puedan poner a prueba la comprobación realizada,y reproducirla en su totalidad si lascondiciones son similares. El método científico debe ser aplicadoen todoslos casos sin violaciones de la ética vigente. EL MÉTODO a~ínico COMO MÉTODO CIENTÍFICO. La medicinaindividual, la clínica, utiliza el método científicoa escala observacional y experimental si aceptamos que toda observación bien hecha es una investigación y toda terapeútica bien diseñada es un experimento. Como recomendaba E. Sergent, el celebreclínicofrancés de la primera mitad del presentesiglo,de lo que se trata es de: <xmirar terca y tenazmente el "experimento espontáneo" que todoenfermonos brinda». 156 Manual de la Enseñanza de la Clinica

El estudio de los enfermos ha permitido hacer generalizaciones de carácter teórico que nutrieron y nutren el cuerpo de conocimientos de la semiología, la patología, la clínica, la terapeútica y otras disciplinas afines. Pero, al mismo tiempo que se identificaban estas regularidades que permitían asegurar que variosenfermostenian una misma enfermedad,los clínicos observaban que en cada uno de los enfermos, la afección. siendo la misma, tenia un expresión clínica diferente, peculiar: se describió entonces lo que se denominó formas clínicas de la enfermedad. De estas observaciones, de esta contradiccióndialécticade lo que es similar, pero a la vez distinto, surgíó el aforismo de que no existenenfermedades sino enfermos. CAda persona es igual a las demás (tiene los mismos órganos, pertenece al mismo género), pero es a la vez diferente, puesto que su construcción genética es diferente (la excepeión conocida son los gemelosunivitelinos) y su medio ambientetiene siempre peculiaridades individuales, aunque se trate de hermanos. Cada persona es única, y no ha existidoni existirá otra igual. Por esta razón la expresiónclínica y evolutiva es diferentepara cada enfermo, aun teniendo la misma afección. Se trata en cada caso de un experimentonuevo de la naturaleza. Si a la variabilidadgenéticay ambientalunimos además los diferentesmodos de actuar de un mismo agente etiológico, las asociaciones en un mismo paciente de más de un procesomorboso, el estado de su inmunidad natural en un momento dado, así como su respuesta fisica y psíquica al proceso morboso, comprenderemos que, al enfrentarnos a un enfermo, lo hacemos a una situación nueva y peculiar, no vista previamente. Al final, el diagnóstico será casi siempre el de entidades nosológicas conocidas; pero para llegar a ello se requiere dedicación. capacidad de observación, juicio clínico certero, capacidad para analizar situaciones nuevas, creatividad, audacia en las conjeturas, pero prudencia y rigor al establecer conclusiones. Se trata de la evaluación integral del paciente y de decisiones que tienen que ver con algo tan preciadocomo la salud Yaun la propia vida. Cada paciente es una situaciónnueva. Cada pacientedebe ser investigadoy el métodode la ciencia es el que debe utilizarse. El métodoclínicono es más que el métodocientíficoaplicadoal trabajo con los pacientes. ETAPAS DEL METODO CLINICO. Siguiendocon llizástigui y Rodríguez Rivera, las etapas del método clinico pueden desprenderse dc las etapas ya señaladas del método cientifico con las peculiaridades que distinguen la especial relaciónsujeto-objeto inherente a la práctica médica. l. El problema, en este caso es el trastorno o pérdida de la salud, por lo cualconsulta el paciente, lo que motivaal enfermoa solicitarla ayuda del clínico. Este problemao problemas- porque no Manual de la Enseñanza de la Cínica 157

pocas veces no se trata de uno solo- debe ser precisado con toda nitidez. Si es parte de una falsedad, de un supuesto, producto de la superficialidado del apuro en el primer contacto con el paciente, será absurdo pensar que puede aplicarse con éxito el método clínico. Un ejemplo lo tenemosen los pacientes que consultan por "mareo". Para cada paciente esta palabra tiene un significado diferente. En ella cabe la crisis vagal, el vértigo. la ansiedad, la ausencia epiléptica, la ataxia, la alcalosis por hipcrventilación y otras sensaciones. Si el médico no precisa la sensaciónsubjetivao el síntoma que el paciente codifica como mareo, todo el resto de su ruta criticaen la aplicacióndel métodoclínico estará desviado,desorientado. La motivación subjetiva del paciente, lo que movió a buscar la ayuda del médico, debe ser conocida también con certeza, pues forma siempre parte del problema, o a veces incluso, está motivación es el verdadero problema. A veces un paciente no consulta por el síntoma, sino por lo que él piensa acerca del síntoma que lo aqueja. 2. La búsqueda de información básica en el método clínico, se refiere específicamente al interrogatorio y al examen fisico del paciente, es decir, a la historia clínica. Este procedimiento generalmente está dirigido u orientado por la experiencia previa y por los conocimientos que poseeel clínico con respectoa las hipótesisexplicativasdel problema. Muchas veces esto ahorra tiempo y permite recoger datos que hubieran pasado inadvertidos para un lego o que incluso a veces el propio paciente soslaya, por no darles importancia. Sin embargo, el clínico debe ser abierto y un tanto ecléctico en esta búsqueda de información, porque una posición muy cerrada puede inhibir el flujo de informaciónprocedentedel paciente o la familia. El examen fisico debe realizarse completo, independientementede que se detalle másel aparato hacia el cualorienta la sintomatología ~etiva. La informacióndebe recogerse en detalle en la historia clínica. 3. La hipótesis o conjetura en el método clínico, es el o los diagnósticos presuntivos. Es imprescindible que este diagnóstico o diagnósticos sean bien definidos, se basen en la información recogiday tengan un fimdamento. Es lógico que si la búsqueda de información fue deficiente o inexacta, las hipótesis no tendrán posibilidad alguna de comprobarse, y todos los pasos siguientes no tendrán basamento alguno. No es posibleque ningún científicopueda diseñar un programa de investigación, si no sabe para qué lo hace. Con no poca frecuencia, se viene violando por algunos la etapa del análisis de la información que lleva a las conjeturas o hipótesis diagnósticas, y se programan investigaciones 158 Manual de la Enseñanza de la Clínica

complementarias que no tienen ninguna fundamentación, que se indican sobre la base de diagnósticos del tipo de esplenomegalia para estudio, etcétera. 4. Sometemos a CODtrastaciónel diagnóstico presuntivo mediante el estudiode la evolución del paciente y la programación de diversas pruebas de laboratorio, imagenológícas, anatomopatológicas y otras, es decir, de la modernatecnologíaa nuestroalcance. No hay que olvidarque estastécnicasno son inhumanas, son también realizadas e interpretadas por humanos. Al igual que los clínicos analizan, interpretan la sintomatologia y la semiología que le ofreceel paciente, los radiólogos y patólogos analizan e interpretan imágenes, tejidos o humores. Tanto el análisis del clínico como el análisis de los radiólogos, patólogos o microbiólogos están sujetos a error. No existe método queno tenga un límite de sensibilidad La cienciamisma progresa por aproximaciones sucesivas. El clínico inclusotiene la ventaja que además de los síntomas y los signos, puede estudiar a la persona, al ser humano que las padece, puede conocersu vida completa, donde no pocas veces se encuentra si no la causa, al menos factores precipitantes, coadyuvantes o perpetuantes de la afección. La revolución científíco-técnica de los últimos40 años, lo que ha revolucionado es la técnica, no la clínica. Lo que se ha vuelto obsoleto es la técnica antigua, no la clínica. De unas pocas exploraciones que teníamos al alcance de los años 40, hoy tenemos numerosastécnicas, mucho mas precisas y que permiten un conocimiento mucho más profundo de la biología de nuestros pacientes. Algunos médicos, aunque no lo dicen, actúan como si lastécnicas pudieran sustituir el pensamiento, hacer innecesarias las conjeturas diagnósticas, obviar el interrogatorio y el examenfisicocuidadoso. Se actúa como si el avance tecnológico permitiera echar por la borda la ciencia clínica desarrolladaa lo largo de siglosde cuidadosa observación. Lo curioso es que en los países más desarrollados donde se crea y desarrollan las técnicas en los centros médicos de más nivel, se sigue siendo cuidadoso en la recogidae interpretación de los datos clínicos, en tanto que estas tendencias nocivasocurren en los sitiosque importan o compran las técnicas. Se sabe que sólo por el interrogatorio se puede llegar al 60-70 % de los diagnósticos, que si añadimosel examenfisico, la certezapuedesubir al 80 o/o, Yque las diversastécnicasconfirman lo anteriory puedenhacer subir la certeza hasta el 95 %. Si se prescindeo se elimina la cienciaclínica, la medicinase encareceríanotablemente, se haría además mecánicae irracional y podría incluso creariatrogenia Manual de la Enseñanza de la Cínica 159

Ninguna técnica puede sustituir el pensamiento humano. el intelecto del hombre. La información que proviene de la evolución clínica del paciente es siempre relevante y puede inclusoconfirmaro negar un diagnóstico presuntivo. Por demás, es oportunodestacarque la jerarquía o importanciade la informaciónno depende de la fuente. Un dato clínico puedeser de importanciacapital y un dato radiológico intrascendente. Por supuesto, lo inverso también es cierto. Por tanto, se debe analizar el dato. independientemente de su procedencia, es decir, si es clínico o procede de las técnicas de exploración complementarias. 5. Finalmentese llegará a un diagnóstico de certeza que permitirá indicar la terapéutica. o bien se descubrirán nuevosproblemas en el paciente,o se negarán lashipótesisdiagnósticas planteadas, lo que obligará a reanalizar toda la situación, plantear nuevas hipótesis diagnósticas y nuevos programas de investigación de acuerdoa lasmismas. Al científico biomédico a veces no le es posible verificar experimentalmente una hipótesis, por cuanto la ciencia actual no posee todas las respuestas al tema en discusión o no existen las técnicas más apropiadaspara validar la hipótesis. Al clínico pudiéramos decir que en una proporción mayor le sucede otro tanto. A veces la hipótesis global, diagnóstica sobre un paciente no es posible validarla aun cuando el clínico pueda contar, sobre todo en la etapa presente, con los datos imagenológicos, humorales y biológicos. La persona -ser complejo- es algo más que lesiones histológicas y moleculares, sin que estos datosdeban ser despreciados, olvidados o no tenídos en cuenta. El diagnóstico integral lo debe hacer el médico con todos los elementosde juicio en su poder o con ausencia de algunos de ellos, para identificar la enfermedad, con la lesión. El diagnóstico patológico es parte de la hipótesis, pero no es toda la hipótesis del C-<lSO en estudio. Para lo primerobastan lastécnicas, paralo último la tecnologiabásica es el médico. El método cientificoes esencialpara abordar y conocerla realidad Esto es incontrovertible. No obstante, la realidad no siempre y en todas las cireunstancias se adquiere en forma tan metódica. Ya los clínicos del pasado aprendieron a captar la realidad por el abordaje sistémico de la misma: el diagnóstico intuitivo. Diagnóstico un tanto olvidadoy que hoy vuelve a ponerse sobre el tapete, cuando los estudios actuales del pensamientohumano nos señalan el poder que para la ciencia y los científicos posee el juicio sintético integral, juicio que se desarrolla y forman parte esencial del arte Y de las 160 lv/anual de la Enseñanza de la Clínica

humanidades. De aquí que el clínico no debe despreciar en el abordaje de la realidad clínica irrepetible la imaginacióny el cultivo del arte como medio de educar también su pensamiento creativo. El método clínico no se agota ni circunscribe al diagnóstico. Incluye también el pronóstico, la terapéutica y la profilaxis. Como todo científico, el médico debe registrar todos los datos que obtiene en el estudio del paciente, que le permita la aplicación de su método de cognición, valoracióny praxis transformadora de la situaciónde salud de aquél. METODO CLINICO (SegúnIlizástigui YRodríguez Rivera) 1. Formular el problema (Alteración de la salud de una persona) 2. Información primaria (Interrogatorio, examenfisico) 3. Formular hipótesis (Diagnóstico presuntivo o provisional). 4. Comprobaro negar la hipótesis (Exámenescomplementarios y evolución del paciente) 5. Exposición de resultados. Contrastación con la hípétesis original (Diagnóstico de certeza; no diagnóstico; nuevosproblemas). 6. Instituirterapéuticasi procede o reiniciarel proceso. 7. Exposición y evaluación de los resultados fmales. EL MÉTODO CLÍNICO Y EL EXPEDIENTECLÍNICO. Sobreel particular, Ilizástigui y Rodríguez Riveraseñalan: El documento que se elabora, que para el científico no clínico recibe el nombre de libreta de) científico, cambiadedominación y para elmédicose convierteen la Historia Clínica. Manual de la Enseñanza de la Cínica 161

Hablando con propiedad se trata en realidad de todo el expediente clínico, por cuanto las etapas del métodoclínicono se agotan en la Historia Clínica propiamente dicha. Aunque este aspecto se convíerte en un capitulo para tratar independientemente, no puede, sin embargo, dejarsede lado en un momento en que se habla sobre el métodoclínico. El expediente clínico, para que estéa la altura de la ciencia clínica, debeexponer en funna explícita cumpliendo con rigor las diversas etapas del métodoclínico antes señaladas. La información recogida debe ser real, esencial y necesaria, teniendo en cuenta la ciencia semiológica. Los problemas de salud individual deben ser bien identificados. Las hipótesis diagnósticas deben estar bien fundamentadas, así como las interrelaciones entre ellas. La causa, la lesión anatómica, la alteración fisiopatológica o patobioquímica, no deben ser descuidadas. El análisis debe incluir los problemas psicológicos, sociales y sus interrelaciones con los problemasclínicos. Deben establecerse los planes de búsqueda de más información tecnólogica para contrastar con la hipótesis planteada para su verificaciónfinal. Los exámenes deben ser justificados y valorados en relación con los diagnósticos clínicos establecidos. La conductaterapéuticadebe ser justificaday valorada constantemente. El Paciente debe ser informado, cuando sea posible, de su procesoy de las decisionesdel médico para obtenersu conformidad La evolución debe presentarse exponiendo el pensamiento científico del médico y no ser una exposiciónde datos innecesariosy anecdótícos. El egreso debe ser un resumen de cada problema y las orientaciones brindadas por el médico para el futurocercanoo lejano. El médico, si desea que la clínica sea ciencia clínica, deberá acostumbrarse a trabajar con su métodoclínicoen forma explícita y no oculta. Ellos deben ser registrados por cuanto pueden ser olvidados, tergiversados, en detrimento de la salud del paciente y la propia medicina. 162 Manual de la Enseñanza de la Clínica

Se intenta abogar sobretodo por clinicos no internistas, por una clinica que es una simple aplicación de la ciencia y la tecnología compleja. Existe en estos casos más preocupación por la lesión de la molécula (llamada actualmente la Patología) que por el paciente; más por la alteración clínica que por la persona.de esta forma se rompe el vínculoentre la personay la lesión acentuando la búsqueda de la última y olvídandola primera. Ni qué decir del clinico que sin ver al paciente o viéndolo escasamente unos segundos ordenan un cúmulo de exámenes para adelantar y adecuar posteriormente su interrogatorio y examen clínico al resultadode aquellos. L4 TECNOLOGÍA Y EL MÉTODO CLÍNICO. Acorde al enfoquepositivista prevaleciente, se ha considerado que la medicina se convierteen ciencia cuando la enfermedadempieza a ser medida, cuantificada. El dato que se toma corno cientifico es el proporcionado por la tecnología y la biologíay no el dato clínico,que es subvalorado. (Dato "duro" vs dato ''blando''). El resultado es la exclusión del foco de estudio de las características distintivamente humanas. La clinimetria es un esfuerzo contemporáneo que busca atender esta demanda mediante la estandarización de las observaciones clinicas en aras de reducir la variabilidad de lo observado estableciendo criteriosde "objetividad". El desplazamiento del interés del médico, de la cabecera del enfermo al laboratorio, ha originado la creencia de que todas las respuestas dependen de la tecnología avanzada. Ello ha conducido a la pérdida de las habilidades propiamente clínicas y al sobreuso de los exámenes diagnósticos o complcmentanos, con la adopción de un eje diagnóstico basado en la alta tecnología y un eje terapéuticoa base de procedinúentos y medicamentos complejos y costosos. Aunque esta conducta se intentajustincar invocandoque proporcionauna mayorcalidad de la atención médica, se sabe que no siempre calidad es igual a la alta tecnología, la que por cierto no está exenta de efectos paradójicos, como la iatrogeniay el encarecirniento de los servicios de salud llizástizui a señalado que este desequilibrio o asimetría ha empobrecido la práctica clínica general y espeeaaazeda al relegar al ser humano global y solo percibirlo de forma fragmentada, limitada y deshumanizada. Al prescindir de la dimensión propiamente humana de la profesión, se acerca la medicina a la veterinaria: Se estudia el Horno pero se excluyeel Sapiens, como apuntara Rodríguez Rivera, citando a Hoffinan. Por su parte, el paciente percibe que no se tienen en cuenta sus necesidades emocionales, incrementadas por la pérdida de su salud El médico pierde sensibilidad y capacidad empática, capacidadde comunicarse, de trasmitir interés, confianza,afectoy esperanza. Manual de la Enseñanza de la Cínica 163

Que enfoque procederíaentonces hacer? Reforzarel modelotécnico-biológico, a pesar de su escaso costo-beneficio cuando se utiliza sin un juicio clínico crítico? Renunciar a los adelantosde la ciencia y la técnica, promovente de un primitivismodiagnóstico y un nihilismo terapéutico? A todas luces, procede promoveruna utilización racional y crítica de la tecnologia en congruencia y no como sustituto de la clínica, como medio y no como un fin. Perfeccionarlas habilidades clínicas de comunicación, exploración y compresión multidimensional del paciente. Garantizar tanto la calidad científico-técnica como la calidad humana de la atención, entendiendo que la una refuerza a la otra. Neutralizarel desenfreno tecnológico con un refinamiento clínico y una reafinnación de los valoreséticosy humanos de la profesión. LA VULNERACIÓN DEL MÉTODO CLÍNICO (Según Ilizástiguiy RodríguezRivera) 1I PRlMERA FASE l. El no establecer la adecuadarelación médico-paciente. 2. El no formularapropiadamente el problemao los problemas del enfermo. SEGUNDA FASE l. Acentuarmás lo anecdótico que lo semiológico en el interrogatorio. 2. Interrogatorio parcial o incompleto. 3. La no realización del examen físico, o éste se efectúaen forma inapropiada o incompleta. TERCERA FASE l. No se formulan hipótesisdiagnósticas. 2. Sustituirlosjuicios diagnósticos por las expresiones "síndrometal para estudio". 164 Manual de la Enseñanza de la Clínica

CUARTA FASE 11 l. Selección inapropiada de los exámenes paraclínicos de acuerdo a la hipótesis diagnóstica. 2. La nojustificación de las pruebas seleccionadas. 3. La no contrastación del cuadrocon el resultado de los exámenes paraclínicos. 4. Indicarbateríade exámenes y posterionnentc orientarel interrogatorio y el examen clínico. 5. El no ambar, comoparte deljuicio médico, al diagnóstico total,globale integraldel paciente. QUINTA FASE l. El no reflejaren el expediente clínico del paciente los juicios establecidos en las diferentes fases del método clínico. 2. La no comunicación a colegasde las experiencias obtenidasen el trabajomédico. ERRORES QUE SE COMETEN CON MAS FRECUENCIA DURANTE LA EXPLORACION CLINICA (según Ilizástigui y Rodríguez Rivera) ij DETECNICA!===~ l. Comunicación inadecuada con el enfermo que produce incomodidad del mismo, humillación u hostilidad 2. Posicióninapropiada del enfermopara realizar la técnica exploratoria. 3. Orden y organización deficiente duranteel examen. 4. Técnicadefectuosa para exploraro usar instrumentos de exploración. 5. Equipodeficiente o inexistente. Manual de la Enseñanza de la Cínica 165