DHH). (RIHH). ELECTROCARDIOGRAFÍA CONSIDERACIONES TEÓRICAS Para comprender como se origina y como se interpreta el ELECTROCARDIOGRAMA es fundamental entender: 1) Los sucesos electrofisiológicos por los que se produce el potencial eléctrico registrado y la conducción de la excitación 2) Las bases teóricas del sistema de derivaciones que se usa en electrocardiografía. BASES ANATOMO-FISIOLÓGICAS Estructuras neuromusculares, conectadas entre sí y cuya función es generar y hacer llegar al miocardio auricular y ventricular, un estímulo eléctrico capaz de lograr la contracción cardiaca. En condiciones Se designa con el nombre de Sistema de conducción específico del corazón, a un conjunto de normales el estimulo nace en el nodo sinusal que constituye el marcapaso fisiológico y es conducido por tractos específicos auriculares hasta el nodo Aurículo- Ventricular para ganar ambos ventrículos a travéz del Haz de His. Nódulo Sinusal o de Keith y Flack Es una estructura ovoidea de 3cm de largo 2mm de espesor, que se localiza en el sulcus terminalis de la aurícula derecha entre la desembocadura de la vena cava superior la orejuela derecha. La irrigación del nodo de Keith y Flack esta a cargo de la arteria del nodo sinusal, rama de la coronaria derecha en el 60% y de la circunfleja en el resto de los casos. Este nodo está bajo la influencia los sistemas simpático y vago que regulan su frecuencia de descarga y el trabajo cardiaco. Los tractos intrauriculares o internodulares agrupados en tres haces: Anterior o de Bachman, Medio o de Thorel constituyen la vía de conducción de los dos nodos: Sinusal y Aurículo-Ventricular
Nodo Aurículo-Ventricular o de Aschoff Tawara Situado bajo el endocardio del margen derecho del septum inerauricular y en las inmediaciones de la desembocadura del seno coronario y la válvula tricúspide es oval y aplanada de escasos milímetros. En el extremo distal, las fibras se van tornando paralelas para formar el tronco del Haz de His; Esta irrigado en el 90% de los casos por la arteria del nodo AV de la coronaria derecha y en 10 % restante por la Circunfleja. El tronco del Haz de His que discurre en el septum interventricular, continua la trasmicion del impulso del nodo AV, a poco de su recorrido se divide en: Rama derecha y Rama izquierda Rama derecha del Haz de His Es la continuación natural del tronco, abandona el borde del septum, discurre por la cresta supraventricular penetra en el tabique y alcanza la base del músculo papilar anterior del ventrículo derecho; Se continua con ramificaciones múltiples de la Red de Purkinje que al distribuirse por todo el endocardio conecta el tejido diferenciado o especifico con el músculo contractil o Miocardio no diferenciado. Siendo la rama derecha más larga y fina que la rama izquierda es más vulnerable explicando así los mayores casos de bloqueos de ésta rama. Rama Izquierda del Haz de His Se desprende del borde inferior del tronco del Haz de His deslizándose por la cara izquierda del tabique o septum interventricular, está integrado por un fascículo que se divide en: _Haz, hemirrama o fas anterosuperior _Haz posteroinferior Los trastornos de conducción de estas hemirramas constituyen los hemibloqeos. Muchas veces se pueden distinguir otras fibras que forman el Fascículo Medio. Red de Purkinje Las Hemirramas y el Fascículo Medio se arborizan a nivel del endocardio del ventrículo izquierdo estableciendo una interconexión con el Miocardio ventricular izquierdo. La irrigación de las Ramas derecha e izquierda proviene de las arterias descendente anterior y posterior que discurren por el septum interventricular a través de sus ramas perforantes.
ACTIVACION ELECTRICA NORMAL DEL CORAZÓN El automatismo es la propiedad intrínseca del corazón de generar sus propios estímulos. Activación Auricular El estimulo se inicia en el nódulo sinusal y se extiende por la aurícula derecha, septum interauricular y aurícula izquierda. La activación eléctrica de ambas aurículas forma la onda P. La activación avanza por la pared auricular, de manera que los registros endocardicos y epicardicos son los mismos, y se dirige hacia el nodo AV a través de los haces internodales. Repolarización Auricular En el electrocardiograma ( ECG) se inscribe como una onda de sentido opuesto a la de la P (onda Ta) pero no es visible porque se encuentra superpuesta con la activación ventricular. Cuando el estimulo llega al nodo AV se produce un retardo que se expresa en el ECG como intervalo PR. Despolarización Ventricular Los cuatro vectores de la despolarización ventricular y sus proyección en el espacio. El estímulo es conducido por el nodo AV al Haz de His, sus Ramas derecha e izquierda y por las fibras de Purkinje despolarizando los ventrículos en forma perpendicular de, Endocardio a Epicardio. La Despolarización ventricular produce el complejo QRS. La activación ventricular se sintetiza en 4 (cuatro) vectores: Primer Vector o septal La primera porción ventricular en despolarizarse es el Septum Interventricular con un vector que se dirige hacia la derecha y adelante orientándose hacia arriba o hacia abajo según la rotación del corazón.
Segundo Vector o Vector Paraseptal. La segunda porción en despolarizarse es la región de las masas Paraseptales que corresponde a la inmediata vecindad con el septum iterventricular a nivel del apex o punta del corazón. Se dirige hacia abajo y adelante. Tercer Vector o de las Paredes libres. La tercera región en despolarizarse es la más importante porción de los ventrículos y lo realiza como si fuera un abanico desplegándose de endocardio a epicardio y de punta o apex a dirección de las bases. Esté vector es el que le da la dirección al eje eléctrico en un corazón sano. Las fuerzas del ventrículo izquierdo y las del ventrículo derecho en el contexto del espacio se contraponen dando como resultado un vector final dirigido a la izquierda, atrás y hacia arriba en corazón horizontal y hacia atrás en corazón vertical. La fuerza eléctrica del tercer vector es grande debido ala magnitud del ventrículo izquierdo superponiéndose sobre el vector del ventrículo derecho. Cuarto Vector o Basal. Se dirige atrás, arriba y a la derecha o a la izquierda dependiendo de la posición del corazón. Refleja la despolarización de las partes mas alta de los ventrículos y del septum interventricular. Repolarización Ventricular La última parte en despolarizarse es la primera repolarizarse; Y esto es debido a que: 1) El endocardio demora en repolarizarse por estar sometido a la presión intracavitaria. 2) La temperatura del epicardio es mayor a la del endocardio. 3) El epicardio está mejor irrigado. La Repolarización es más lenta que la Despolarización y se expresa en el ECG con los segmentos ST y onda T. ELECTROCARDIGRAMA NORMAL El electrocardiograma es el registro gráfico de los potenciales de actividad eléctrica del corazón desde la superficie corporal. El Electrocardiografo es un galvanómetro capaz de captar la presencia, el sentido y la intensidad de las corrientes eléctricas pasando el registro a un papel de características especiales. Característica del papel de ECG Es un papel recubierto por una parafina termosensible impreso con un cuadriculado milimétrico; Para facilitar la lectura del electrocardiograma cada 5mm las líneas verticales y horizontales son más gruesas. En sentido vertical mide amplitud expresada en milivoltios, y en sentido horizontal mide tiempo expresado en segundos; así a una velocidad de corrida de papel de 25mm/seg. Un cuadrado pequeño (1mm) equivale a 0,04 segundos, un cuadrado de 5mm a 0,20 seg. Y cinco cuadrados grandes (25mm) a 1 segundo.
Estándar Para calibrar el electrocardiógrafo al inicio del registro se envía un pulso eléctrico de 1mV correspondiendo en el trazado a una reflexión de 1cm (La altura de 2 cuadrados grandes). Si las ondas del ECG son de bajo voltaje se puede duplicar el estándar (Doble estándar). Si los voltajes son altos se puede disminuir a la mitad (Medio estándar). Cómo resolver problemas de mal registro? Cuando un paciente tiembla por temor, frío o enfermedad de Parkinson, el registro del ECG suele resultar de mala calidad. En este caso es aconsejable colocar los brazos entrecruzados por detrás del tronco, apricionandolo con el peso de su propia Pelvis. En los pacientes que presentan un miembro amputado el electrodo deberá ir ubicado en el muñón o en el extremo proximal del miembro afectado. Las interferencias eléctricas se reconocen por su aspecto dentado del trazado debido a la corriente alterna. Si este registro dentado es generalizado sugiere que no hay una buena descarga a tierra, si esta localizado en una derivación unipolar o sus bipolares, tendrá que revisar la conexión electrodo-cable, limpiar con alcohol y colocar gel conductor o pasta conductora debajo del electrodo en problemas. Los movimientos producen interferencias en el registro del ECG, en los niños esto es siempre una constante, se deberá pedir a los padres que con su ayuda sujetemos los miembros desde los extremos dístales y colocar los electrodos en la raíz o extremo proximal donde los movimientos son menos amplios, raras veces es necesario sedarlos o dormirlos. SISTEMA DE DERIVACIONES En el trazado del ECG se distinguen 12 secciones o partes, cada una identificada con siglas, letras y números que en conjunto representan las derivaciones del electrocardiograma. DI - DII - DIII - avr -avl - avf - V1 - V2 - V3 V4 - V5 V6. Cada derivación constituye un puesto de observación y registro de la actividad eléctrica desde distintos puntos del espacio. Las derivaciones bipolares DI DII DIII registran la diferencia de potencial entre brazo izquierdo (Lefth arm LA) y brazo derecho (Rigth arm, RA), pierna izquierda (Left leg, LF) y RA, entre LF y LA respectivamente. Usando estas tres derivaciones sobre el cuerpo se forma un sistema triaxial, llamado Triángulo de Einthoven.
Las derivaciones unipolares de los miembros forman el plano frontal y se denominan aumentadas (a), porque miden los potenciales absolutos de brazo derecho (del inglés Rigth R), brazo izquierdo(left L), pie izquierdo (Foot). La letra V significa una derivación unipolar. La amplitud registrada por una derivación unipolar de las extremidades resulta aumentada por lo que tales derivaciones resulta avr, avl, avf. En el plano Horizontal las derivaciones son unipolares y los electrodos precordiales recogen el potencial absoluto de la actividad eléctrica cardiaca desde la zona que están ubicados: V1- Cuarto espacio intercostal paraesternal derecho. V2- Cuarto espacio intercostal paraesternal izquierdo. V3- En un punto medio entre V2 y V3. V4- Quinto espacio intercostal izquierdo. V5- Línea axilar anterior a nivel de V4. V6- Línea axilar media a nivel de V4. V7- Línea axilar posterior a nivel de V4. V8- Línea medio escapular a nivel de V4. V3R- Igual que V3 pero derecha. V4R- Quinto espacio intercostal derecho. En V1 y V2 se registra la actividad eléctrica del ventrículo derecho y en V5 y V6 la del ventrículo izquierdo. La obtención del registro de las derivaciones del ECG ha sido normalizada según esta secuencia: DI, DII, DIII, avr, avl, avr, V1, V2, V3, V4, V5, V6. ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ELÉCTROCARDIOGRAMA Onda P Es la primera onda del ECG, traduce la activación eléctrica de la aurícula, es la deflexión que precede al complejo QRS, es positiva en DI, DII, DIII, avf; isodifásica en V1 y negativa en avr; dura entre 0,09 y 0,11 seg., tiene una altura de hasta 2,5 mv, es de morfología roma o con una pequeña muesca. La primera porción corresponde a al activación de la aurícula derecha y la porción terminal de la aurícula izquierda.
Intervalo P-R Involucra el espacio comprendido entre el inicio de la onda P y el inicio del complejo QRS, suele ser isoeléctrico, su duración es de 0,11 a 0,20 seg. Es reflejo del tiempo de conducción Aurículo-Ventricular que incluye el retardo fisiológico a través del nodo AV. Su duración disminuye con el aumento de la frecuencia cardiaca. Complejo QRS Corresponde a la despolarización ventricular. Tiene diferentes morfologías, la primera deflexión negativa del complejo es la onda Q, la primera deflexión positiva se conoce como onda R y la negativa que sigue es la onda S. Si no tiene una deflexión positiva el complejo es conocido como QS, si se evidencia una segunda deflexión positiva se denomina R. La duración es de 0,07 a 0,11 seg. En las estándar la polaridad de los complejos varía de acuerdo a la posición anatómica del corazón; y en las derivaciones precordiales hay un progresivo crecimiento de la onda R desde V1 a V6 y una disminución del voltaje de la onda S. La transición ocurre habitualmente entre V3 y V4. Segmento ST Corresponde desde el fin del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Se debe tomar en cuenta su relación con la línea de base y así puede estar supradesnivelado, infradesnivelado o ser isoeléctico. Tiene valor patológico cierto si hay desniveles mayores a 1mm. El punto J, (del inglés: juntion = unión) corresponde a la unión entre el fin de la onda S y el inicio del segmento ST. Debido a que no hay mayor cambio de potencial durante esta fase, el segmento ST suele ser isoeléctrico en los electrocardiogramas normales. Onda T Es la manifestación eléctrica de la repolarización ventricular, tiene una variada morfología, de igual polaridad que el complejo QRS, es asimétrica de rama ascendente más rápida y descendente más lenta. En los adultos todas las derivaciones unipolares presentan una onda T positiva, con excepción de la derivación avr y a veces también V1. La amplitud de la onda T varia entre 0.1 y 0.4 mv según la derivación. Onda U No se conoce el origen de la onda Uque se produce después de la T. Los dos conceptos fundamentales sobre su origen son: repolarización de las fibras de Purkinje y u fenómeno mecánico, probablemente ligado a la relajación ventricular. Las ondas U mayores se registran en las derivaciones V2 y V3, donde su amplitud puede llegar a 0.2 mv. En general las ondas U y T están separadas entre sí, la onda U es difícil de visualizar cuando el Intervalo QT está alargado, y fácil de identificar cuando el QT es corto.
Intervalo Q-T El intervalo Q-T se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T, se relaciona, dentro de ciertos limites con la duración de la despolarización y de la repolarización. El intervalo Q-T a veces no indica con precisión el tiempo de recuperación de los ventrículos. En algunas partes de los ventrículos la repolarización se completa antes de que termine el intervalo Q-T, mientras que en otras regiones la repolarización puede seguir produciéndose después del final del intervalo; sin embargo, dado que la magnitud de su potencial es pequeña, a veces no se identifica en el electrocardiograma periférico. Además, puesto que algunas veces dificulta precisar el comienzo del complejo QRS o el final de la onda T, resulta imposible obtener una medición precisa del intervalo Q-T. Para identificar el final de la onda T es conveniente localizar el punto en que la línea de mayor pendiente de la onda T cruza la línea de base. La duración del intervalo Q-T habitualmente es de 0,38 a 0,44 seg.,sin embargo, varia de acuerdo a la frecuencia cardiaca. Bazett propuso una formula que permite calcular el intervalo Q-T corregido en cuanto a la frecuencia cardiaca. QT c = QT / raíz cuadrada R-R. CALCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA Como ya sabemos que en situaciones normales el papel de ECG se desplaza a 25 mm/seg., la distancia de 1mm que separa dos líneas verticales seguidas es de 0,04 seg., y que existen lineas verticales más gruesas, para facilitar la lectura, cada 5mm que representan 0,20 seg. A esta velocidad si contamos la cantidad de complejos englobados dentro de 5 líneas gruesas, que en tiempo representa un segundo, y lo multiplicamos por 60 (1 minuto = 60 segundos) obtendremos la frecuencia cardiaca.
Otra técnica consiste en dividir la cifra 1500, que es el numero de líneas verticales separadas por 1 mm comprendidas en un minuto a una velocidad de 25 mm/seg., Por el numero de líneas enmarcadas entre dos complejos sucesivos. La tercera técnica que citaremos es la más usada por ser la más practica y consiste en contar la cantidad de cuadros grandes (de 5 mm) entre un complejo QRS y el que le precede o el siguiente según la siguiente progresión: Número de cuadros milímetros FC por minuto 1 5 300 2 10 150 3 15 100 4 20 75 5 25 60 6 30 50 7 35 43 8 40 37 9 45 33 10 50 30 EJE ELÉCTRICO Y ROTACIÓN DEL CORAZÓN El eje eléctrico normal es de +60º variando entre 30º a +100º. Puede ser calculado usando la polaridad de los complejos QRS en las derivaciones del plano frontal. Cuando la deflexión es máxima en una derivación el eje es paralelo a esa derivación. Si la deflexión es isoeléctrica en una derivación el eje es perpendicular a la misma. Toda derivación bipolar tiene una derivación unipolar que le es perpendicular; así, avf es perpendicular a DI, avl a DII y avr a DII. Con el sistema hexaxial de referencia, tomando el corazón como el centro eléctrico, DI lo divide en una zona negativa (superior) que va de 0º a 180º y una zona positiva (interior) que va de 0º +180º. La derivación avf es perpendicular y va de +90 a 90º. Hay desviación del eje a la derecha sí éste esta +100 y +180 ; el eje está desviado a la izquierda si éste se encuentra entre 30 y 90 ; si está entre 30 y -90 ; si está entre 90 y +180 el eje puede ser hiperderecho o hiperizquierdo El corazón puede rotar sobre los ejes anteroposterior, transversal y longitudinal. Sobre el eje anteroposterior el corazón puede tomar la posición horizontal o vertical, en el ECG se deben observar las derivaciones avl y avf. En el corazón vertical avf es positiva y avl negativa. Esto es porque los potenciales se alejan del brazo izquierdo y se acercan a la pierna izquierda. En
el corazón horizontal, avf es negativo y avl positivo. Los potenciales se alejan de la pierna izquierda y se acercan al brazo izquierdo. Rotaciones del corazón sobre su eje longitudinal y cuando es observado desde su punta o Apex. De izquierda a derecha: Rotación normal,rotación horaria y Rotación antihoraria. La rotación sobre el eje longitudinal provoca: -Rotación horaria, en sentido de las agujas de un reloj, e inscribe una onda S en DI y onda q en DIII. - Rotación antihoraria, en sentido inverso a las agujas del reloj, e inscribe onda Q en DI y S en DIII. La rotación en el plano transversal genera dos posibilidades: -Corazón punta adelante, en el ECG se pone de manifiesto en las derivaciones precordiales, con una progresión rápida de la R de V1 a V3 (la R se hace prominente a partir de V2). -Corazón punta atrás, en el plano frontal muestra la presencia de ondas S en DI. DII y DIII. (SI, SII, SIII).
AUTOR : TCO. LIC. JAVIER SANDRI BIBLIOGRAFIA CRITERIOS DIAGNOSTICOS EN ELECTROCARDIOOGRAFIA ANGEL S. DEMOZZI NNOEL J. RAMIREZ EL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA PRACTICA MEDICA SEGUNDA EDICIÓN-CESAR M.J. SERRA EL CORAZON SEPTIMA EDICION VOLUMEN I- J. WILLIS HURST-ROBERT C SCHLANT CARDIOLOGIA 2000 BERTOLASI- TOMO 1 CAP. 6 C.BARRERO-G GIMENO-G. LINEADO-V.MAURO TRATADO DE CARDIOLOGIA BRAUNWALD V EDICION- VOLUMEN I EUGENE BRAUNW AALD-