TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN EL ANCIANO Dr. A. López pez-soto Sección Geriatría. a. Servicio Medicina Interna (ICMiD) Hospital Clínico de Barcelona
Concepto de Osteoporosis Organización n Mundial Salud (OMS) (1994) Enfermedad de los huesos caracterizada por una baja masa ósea y deterioro microestructural del tejido óseo con el aumento consiguiente de la fragilidad y riesgo de fracturas National Institute of Health EEUU (2001) Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución n de la resistencia ósea que expone al individuo a un mayor riesgo de fractura
Factores de riesgo de osteoporosis Fármacos EDAD Caídas Sexo femenino Estilo vida Menopausia Fractura Fractura vertebral previa IMC bajo (<19) Cifosis, pérdida altura Glucocorticoides Historia familiar fractura
Factores riesgo: Escala valoración de riesgo absoluto
Epidemiología
Osteoporosis en España 3 millones de personas 52% >70a Solo 18% están diagnosticadas El 80% no son conscientes de los factores riesgo Solo el 10% reciben tratamiento >100.000 fracturas osteoporóticas ticas 1/3 mujeres >50 años tendrán n mínimo 1 fractura Fractura osteoporótica tica Fx vertebral 44% Fx Colles 14% Fx cuello fémur f 20% Mortalidad Fx fémur 25% (1 año) y 40% (2 años) Datos FHOEMO. Día mundial Osteoporosis 2004
Incidencia de Fracturas vertebrales, de cadera y de muñeca en mujeres > 50 Años 40 vertebral Incidencia anual por 1,000 mujeres 30 20 fémur Colles 10 50 60 70 80 Edad (Años) Harvey N: Primer on the Metabolic Bone Epidemiology of Osteoporosis Fractures 6th edition, 2006
Clasificación etiológica Osteoporosis primaria: Tipo I o posmenopáusica Tipo II o senil (envejecimiento) Osteoporosis secundaria
Osteoporosis Primaria
Osteoporosis: sintomatología Asintomática tica Fracturas osteoporóticas: ticas: Clínica similar, traumatismo menor -Vertebral -Proximal de fémur -Distal de radio (Colles) -Cadera -Proximal húmero Inmovilidad complicaciones
Fractura vertebral Es la más prevalente Clínica: asintomática, tica, dolor EF: pérdida estatura, cifosis Columna dorso-lumbar Tratamiento: médico, quirúrgico rgico
Fractura fémur Es la fractura más frecuente en edades avanzadas Alta mortalidad y morbilidad Elevado coste económico asociado al ingreso y pérdida autonomía
Diagnóstico: Qu Qué pruebas tienen interés en el anciano?
Diagnóstico Laboratorio *Analítica básica Marcadores remodelado Historia clínica Factores riesgo Densitometría (DXA) *DMO *Predicci Predicción de fracturas *Vigilancia seriada Radiología Rx columna Ultrasonografia cuantitativa (QUS) DXA periféricos
Densitometría ósea (DXA)
Criterios diagnósticos (DMO) NORMAL DMO >1 de t-score t Osteopenia DMO entre -1DE y -2,5 DE t-score t Osteoporosis DMO 2,5 DE t-score t Osteoporosis establecida Fractura por fragilidad Kakis JA. Osteoporosis Int 1994; 4:368-381 381
Criterios diagnósticos (DMO) RIESGO DE FRACTURA RIESGO RELATIVO Osteopenia DMO entre -1DE y -2,5 DE t-score t 2 Osteoporosis DMO 2,5 DE t-scoret 4-5 Osteoporosis establecida Fractura por fragilidad 20 Kakis JA. Osteoporosis Int 1994; 4:368-381 381
Sigue recomendando valores de DXA< -2,5 en cuello femoral de mujeres 20-29 años para el diagnóstico de osteoporosis tanto en hombres como mujeres.
Como tratar la osteoporosis? SEMI 2007
Tratamiento
Prevención Tratamiento - Medidas generales no farmacológicas - Tratamiento farmacológico - Osteoporosis por glucocorticoides - Tratamiento fracturas (vertebroplastia o cifoplastia) OBJETIVO: EVITAR O REDUCIR FRACTURAS
Prevención n Primaria de la OP en el anciano Cribado osteoporosis: DXA: NO es factible en toda la población anciana Valoración integral riesgo fractura: Factores de riesgo mayores Escalas de riesgo de baja masa ósea Escalas de riesgo de fracturas osteoporoticas Prevención n caídas Tratamiento: - Medidas generales - Tratamiento farmacológico: umbral intervención? n?
Medidas no farmacológicas Dieta Equilibrada - Aporte adecuado de calcio y Vit. D Supresión de tóxicos (alcohol, tabaco) Exposición solar (moderada) Actividad física moderada Control dolor y RHB en caso de fractura previa
UTIL EN PERSONAS SEDENTARIAS
Tratamiento farmacológico
1. Suplementos orales de Ca ++ y Vit. D 2. Anti-resortivos - Bifosfonatos - Moduladores selectivos receptores estrogénicos (raloxifeno raloxifeno) - Calcitonina - Estrógenos 3. Anabolizantes - Ranelato de estroncio (dual) - Parathormona (teriparatida)
Suplementos de Ca ++ Primero: calcular la ingesta de Calcio de los productos lácteos Producto (nº/d /día) y cont. Ca Leche (vaso) x 300 = Yogur x 170 = Queso(30-50 mg) x 200 = Segundo: se añade al cálculo anterior 250 mg de productos no lácteos y obtenemos el total de la dieta 1500 mg/día Diferentes sales de Ca ++ (Ca ++ elemento) Eficacia similar Interferencia absorción otros fármacos Efectos secundarios: estreñimiento, dispepsia Disminuyen pérdida ósea y riesgo de fracturas en ancianos
Tratamiento farmacológico: Vit. D Un 84% de mujeres posmenopáusicas en consultas de reumatología a niveles inadecuados de Vit. D (25 ng/ml ml) Osteoporosis Int 2000; 11: 739 El 68% de los ancianos en Primaria tienen hipovitaminosis D (<15 ng/ml ml) Med Clin (Barc Barc) ) 1999; 1113:645-6 Indicador reserva: calcidiol sérico: 40 ng/ml La dosis recomendada en ancianos: 400-800 UI/dia Suplementos orales: calcifediol, colecalciferol La vit D asociada a calcio disminuye la incidencia de fractura de cadera y la no vertebral en la población anciana con niveles insuficientes de vitamina D Age & Ageing 2005; 34: 542-44 44 Todos los tratamientos para la osteoporosis deben ir acompañados ados de calcio + Vit. D
Niveles de vitamina D Guía de osteoporosis. SEGG, 2004
Primera línea l Clasificación fármacos Bifosfonatos: alendronato, risedronato, ibandronato Raloxifeno Ranelato de estroncio Segunda elección Calcitonina Etidronato Parathormona (Teriparatida) Estrógenos: Terapia hormonal sustitutiva (THS) No en ancianos Fármacos abandonados Flúor Esteroides anabolizantes Calcitriol (1,25 dihidroxicolecalciferol) Hormona crecimiento (GH)
Criterios de elección de un fármaco Edad Fractura más prevalente DMO Relación riesgo/beneficio Cumplimiento por parte del paciente (adherencia terapéutica) Situación clínica (dolor, comorbilidad, situación funcional)
Fármacos anti-resortivos resortivos: Bifosfonatos BIFOSFONATOS ORALES: alendronato, risedronato, ibandronato Inhiben actividad osteoclástica stica Absorción oral baja (Biodisponibilidad( < 1%): AYUNAS y con AGUA IR (clearance ( creatinina < 35 ml/min min) reducir dosis 50% o duplicar intervalo entre dosis Son los más potentes, eficacia similar Aumentan DMO y reducen riesgo fracturas vertebrales, no vertebrales y cadera (risedronato( y alendronato) Efectos adversos: gastrointestinales, oculares, osteonecrosis mandíbula BIFOSFONATOS ENDOVENOSOS: ibandronato, zoledronato, toledronato
Low-Energy Femoral Shaft Fractures Associated With Alendronate Use Neviaser, Andrew S MD; Lane,, Joseph M MD; Lenart, Brett A BS; Edobor-Osula Osula, Folorunsho MD, MPH; Lorich, Dean G MD Journal of Orthopaedic Trauma: May/June 2008 - Volume 22 - Issue 5 - pp 346-350 350
Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. Black DM, et al. New England J Med 2007; 356: 1809-22. Participaron más 7000 mujeres posmenopáusicas con DMO baja, asignadas de forma aleatoria para recibir 5mg en una sola dosis ev de acido zoledrónico o placebo, con nuevas dosis a los 12 y 24 meses. A A los 3 años os: acido zoledrónico reduce el 70% las fracturas vertebrales y el 41% las fracturas de fémur. f Mejora en DMO y marcadores óseos. OJO CON NUEVOS EPISODIOS DE FIBRILACION AURICULAR
Fármacos anti-resortivos resortivos: Raloxifeno Agonista receptores estrogénicos hueso Aumento de la DMO columna Disminuye riesgo de fracturas vertebrales en mujeres osteoporóticas ticas posmenopáusicas (no evidencia de reducción de fracturas cadera) Indicaciones: prevención n y tratamiento osteoporosis postmenopáusica Utilidad limitada en el paciente geriátrico Efectos adversos: sofocos, TVP, reduce el colesterol
Fármacos efecto dual: Ranelato de Estroncio Aumenta formación ósea y reduce resorción ósea de forma simultánea Fácil manejo y buena tolerancia (2 gm/d /día en sobres) No hay que ajustar dosis en IR leve ó moderada Efecto secundario: diarreas Reduce riesgo de fractura vertebral y de fémur f en población > 74 años y con DMO bajas (estudios SOTI y TROPOS) Meunier NEJM 2005; Reginster JY JCEM 2005
Fármacos anti-resortivos resortivos: Calcitonina Inhibe actividad osteoclastos Efecto analgésico ( mecanismo acción central?) Efectos secundarios: rinitis, rubefacción nasal, nauseas Reduce riesgo fractura vertebral en mujeres postmenopaúsicas (no fracturas periféricas) Indicaciones: En ancianos solo tendría indicación en el tratamiento del dolor vertebral después de un fractura vertebral. Como segunda opción en pacientes con intolerancia a otros fármacos antirresortivos más potentes
Tratamiento osteoporosis por glucocorticoides Inicio: precoz Dosis: GC > 5 mg/día > 3 m GC crónico 5 mg/dia + DMO T < 1.5 GC > 2.5 mg/día > 3m + DMO T < -1.5 Con que tratar? Medidas generales Suplementos Ca ++ y vit. D (siempre) Antirresortivos: risedronato, alendronato Osteoformadores: : PTH (casos graves) Raloxifeno, ranelato estroncio: no hay estudios Duración: mientras dure tratamiento esteroideo Control evolutivo: DXA anual, RX columna
Anabolizantes: Parathormona (PTH) Estimula formación ósea Teriparatide (fragmento recombinante de la fracción 1-34) y molécula intacta de la parathormona Duración no superior 18 meses Elevado coste Aumenta DMO y disminuye riesgo de nueva fractura vertebral y no vertebral (New Eng J Med 2001) Es segura en ancianos (JAGS 2006) Indicaciones: osteoporosis establecida postmenopaúsica con riesgo de fracturas o complicada con fracturas por fragilidad Buena alternativa para pacientes con osteoporosis con masa ósea muy reducida y fractura vertebral y pacientes con mala respuesta a bifosfonatos Mujeres con alto riesgo basal: > 75 a, DMO de osteoporosis severa y 2 ó mas fracturas vertebrales
Fármacos tratamiento osteoporosis Principio activo via dosis Etidronato oral 400 mg/dia x 14d/3m Alendronato* (Fosamax ) oral 10 mg/dia o 70 mg/sem Risedronato* (Actonel ) oral 5 mg/dia ó 35 mg/sem Ibandronato* (Bondronat ) Oral, ev 150 mg/m, 2 mg/3m Zoledronato (Zometa ) ev 4 mg/año Tolendronato ev 1 dosis/ año Raloxifeno (Evista ) oral 60 mg/dia Ranelato estroncio (Protelos ) oral 2 gr/día Calcitonina nasal 200 UI/dia Parathormona (Teriparatide ) parenteral 40 µg/dia
Tratamiento farmacológico: Criterios Elección fármaco (fractura, efectos, situación clínica) Duración : durante muchos años (escasa adherencia) excepto PTH: máximo 18 meses Sustitución : efectos secundarios aparición de fracturas (no efectividad?) buscar otras causas (traumatismo) tratamiento reduce pero NO anula el riesgo de nuevas fracturas Combinación n fármacos f : Monoterapia + Ca+ vit D Seguimiento: DXA (1-2 años) Marcadores remodelado óseo?
Guía de osteoporosis SEMI, 2003
Guía Fractura cadera en al anciano. SEGG 2007
Guía de osteoporosis. SEGG, 2004
FUTURO Denosumab: anticuerpos inhibición n de los osteoclastos McClung MD, et al. New England J Med 2006; 354: 821-31
Denosumab tiene como objetivo el ligando RANK, una proteína que actúa como primera señal de la pérdida de masa ósea.
Denosumab: anticuerpos inhibición n de los osteoclastos McClung MD, et al. New England J Med 2006; 354: 821-31 Participaron 412 mujeres posmenopáusicas con DMO baja, asignadas aleatoriamente para recibir Denosumab subcutáneo, ya fuera cada 3 o 6 meses o alendronato semanal o placebo. Al año: Denosumab aumento la DMO en columna entre 3 y 6,7%, en comparación con el 4,6% del alendronato y una pérdida del 0,8% con placebo. En la cadera, con Denosumab aumento de 1,9 a 3,6%; un 2,1% con alendronato y una pérdida del 0,6% con el placebo. Reducciones en los niveles sangre de C-telopeptidos indicadores de destrucción ósea, 3 días después s del denosumab.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Paciente edad avanzada con fractura vertebral Fractura vertebral 1-2 Fx DXA: NO es necesario Descartar otras causas Fx Explor. Complem * Tratamiento propio Fx * Medidas generales * Ca + vit D * Tratamiento farmacológico 1º opción 2ª opción Bifosfonatos Calcitonina Ranelato estroncio Raloxifeno
Paciente edad avanzada con fractura de fémur Fractura fémur Masa ósea Caída Medidas generales PREVENCIÓN CAÍDAS Protectores cadera DXA?? osteoporosis No osteoporosis Tratamiento: -Vit. D + Ca -Bifosfonatos -Ranelato estroncio Medidas generales PREVENCIÓN CAIDAS
Protectores de cadera Son una especie de faja con un tejido almohadillado en la zona de los trocánteres que ha demostrado reducción del riesgo de fractura de cadera en población con alto riego de caídas. Hip protector. Review. BMJ 2006; 332: 571-4
Paciente edad avanzada sospecha de osteoporosis sin fracturas *Sospecha clínica (Factores riesgo fractura: edad avanzada, historia fractura previa, IMC) *RX columna DXA osteopenia Osteoporosis Fémur, columna U mbral?? Leve (T -1 y -2.5 DE) Valorar tratamiento farmacológico: - Bifosfonatos + Ca + vit D - Ranelato estroncio + Ca + vit D Marcada (T > -2.5 DE) (valorar riesgo absoluto) alto bajo Medidas generales
Paradojas del tratamiento de la osteoporosis en el anciano Cómo tratamos a nuestros pacientes?
Canadá: solo un 20% de fracturas OP reciben tto. El 40% presentan refractura a los 10 años. Australia: Solo el 25% reciben tto. a los 9 meses de la fractura OP. USA: El 18-24% tras una fractura OP Nueva Zelanda: El 10% después de fractura de fémur Schnitzer et al. The pacient with a fragility fracture. QJM 2004; 97: 101-4 España: a: 165p >65 años con fractura de fémur El 3% tenían diagnóstico previo de OP Solo el 6% recibieron tto. al alta del hospital A los 5 años solo el 12% recibía algún tipo de tto. Para la OP Formiga et al. Aging Clin Exp Res. 2005; 17:96-9
-Revisi Revisión sistemática tica desde 1974-2006, que incluyó 6/40 estudios bien diseñados para evaluar el tratamiento contra la OP (>39.000 pacientes) - Solo entre el 9-25% de los ancianos recibían tratamiento para la osteoporosis JAGS 2009; 57: 327-334 334
Segunda fractura de fémur f
Outcome following a second hip fracture Pearse.. et al. Injury 2003; 34: 518-21 Evalúan 49 pacientes con 2ª fractura de fémur. 42 mujeres y 7 varones, edad media 79 años. 31 meses de media entre ambas fracturas. El 91% podían caminar independientemente después de la primera y sólo el 53% después de la segunda Los pacientes de mayor edad y con caídas de repetición son los que tenían un menor intervalo entre las fracturas.
Second hip fracture in older men and women Berry et al. Arch Intern Med 2007; 167: 1971-6 Evalúan 481 pacientes con 1ª fractura de fémur y siguen 4 años 71 (14%) experimentan una segunda fractura de fémur. La mortalidad inicial al año de la 1ª fractura de fémur es del 15,9% y la del año después de la 2ª es del 24,1% Los pacientes de mayor edad y con mejor funcionalidad son los que tenían un mayor riesgo de segunda fractura.
CONCLUSIONES La OP en el paciente de edad avanzada es un problema sanitario de primer orden Disponemos de medidas terapéuticas contrastadas que disminuyen de forma significativa las fracturas secundarias a la OP Paradójicamente el tratamiento de la OP estámuy por debajo de las recomendaciones de las guías clínicas.
It is not enough for a greater nation to have added new yaears life. Our objective must be to add new life to those years John F. Kennedy
Bibliografía Mesa MP, Guañabens abens N. Guía de buena práctica en Osteoporosis. Madrid: Sociedad Española de Geriatria y Gerontologia. Sociedad Española de Geriatria; 2004 Guía de buena práctica clínica en osteoporosis. Organización n Médica Colegial.Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004 Guia tratamiento osteoporosis inducida por glucocorticoides. Grupo de trabajo de la SEIOMM. 2006 Guia de practica clínica Osteoporosis. Grupo de trabajo de la SEMI. 2003 Guia de practica clínica Osteoporosis postmenopaúsica sica. Grupo de trabajo de SEIOMM. 2002 Osteoporosis número extraordinario. Medicine. Septiembre 2006
Bibliografía Rodríguez EC, Ortega M, Alonso G. Fracturas osteoporóticas. ticas. Prevención n y tratamiento. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003. Bischoff-Ferrari HA, Willet WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplentation: : A Meta-analysis analysis of Randomiced Controlled Trials. JAMA 2005; 293:2257-2 Tang BM, Esclick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis analysis. Lancet 2007 25;370:657-66 66 Knobel H, Diez A, Arnau D et al. Secuelas de la fractura osteoporótica tica de fémur f en nuestro medio. Med Clin 1992; 98:441-444 444 Vazquez M, López A. Escalas de riesgo fractura osteoporótica. tica. Med Clin. 2007 Ebeling P. Osteoporosis in men. N Eng J Med 2008; 358:1479-82 82
Bibliografía Moro Alvarez MJ, Diaz-Curiel M. Pharmacologycal treatment of osteoporosis for people over 70. Aging Clin Exp Res. 2007; 19: 246-54 Espallargues M, Estrada MD, Sanpietro-Colom L, Granados A. Cribado de la osteoporosis en las personas mayores. Med Clin. 2002; 116 (1): 77-82 Edwards BJ, LAngman CB, Bunta AD. Secondary contributors to bone loss in osteoporosis related hip fractures. Osteoporosis Int. 2007; 198 (7): 52 Wachtel TJ.Geriatric osteoporosis. Med Health Ri. 2007; 90 (10):330-3 Owens G, Jackson R, Lewiecki M. An inegrated Approach: bisphosphonate management for the treatment of osteoporosis. Am J Manag Care. 2007; 13: 290-308