Paginación: Página 1 de 8 12.4. FORMACIÓN EN MALTRATO INFANTIL PARA PROFESIONALES SANITARIOS. Jordi Pou Fernández Jefe del Servicio de Pediatría Hospital Universitario Sant Joan de Déu (Barcelona) Profesor Titular de la Universidad de Barcelona En mi ponencia, trataré de explicar cuatro puntos fundamentales: 1) el maltrato es un problema de salud; 2) el pediatra es pieza importante en el diagnóstico y la prevención; 3) existe necesidad de formación; y 4) nuestra experiencia en el desarrollo de una actividad formativa para pediatras. EL MALTRATO ES UN PROBLEMA DE SALUD El maltrato infantil, debe verse como un problema de salud? La definición de Salud de la OMS lo define como un estado de bienestar completo físico, psíquico y social y no únicamente la ausencia de enfermedad o invalidez. Por lo tanto, ante la pregunta de si debe verse como un problema de salud, la respuesta rotunda es Sí, es evidentemente un problema de salud en el sentido más amplio puesto que afecta tanto a lo físico, como a lo psíquico y a lo social. Entonces, se puede considerar coo problema de salud pública? De nuevo la respuesta es sí, puesto que se da una elevada incidencia. A modo de ejemplo expondremos tres cifras: a) respecto al abuso sexual, el trabajo de Féliz López en 1995 revela un 19% (22 niñas-16% niños), y el estudio de N. Pereda en 2007, revela un 17% (19 niñas-15,5% niños); b) respecto a la prevalencia en España (considerando el maltrato en general), según la fuente del Ministerio de Sanidad y Política Social en 2008, revela entre 5 y 15.19/10.000 menores. Y no sólo importan las cifras, sino sus graves consecuencias: a) consecuencias a nivel físico (secuelas nivel músculo esquelético, cutáneo, neurológico, embarazos, etc), y b) a nivel psicológico (conductas agresivas, depresión, ansiedad y estrés postraumático
Paginación: Página 2 de 8 Landsford, 2002); c) a nivel social (familias rotas, niños sin padre, madre o ambos, otra familia, etc, necesidad de intervención de los Servicios Sociales, participación del Cuerpo de Policía, Participación Justicia). En resumen, podemos decir que tiene un costo sanitario y social elevadísimo. Por tanto, y parodiando a sherlock holmes con su elemental, querido Watson, el maltrato infantil es un problema de salud, y seguramente, de salud pública. EL PEDIATRA ES PIEZA IMPORTANTE EN EL DIAGNÓSTICO Y LA PREVENCIÓN El maltrato infantil es un problema de salud, afecta a los niños, luego es evidente que es un problema que implica al pediatra, aunque no exclusivamente a él. La prevención primaria se presenta como la atención primaria de salud es un observatorio privilegiado y un escenario normalizado para la detección precoz y la prevención de problemas que ocurren fundamentalmente en el ámbito familiar (Ministerio de Sanidad y Política Social, Boletín II, 2008). Por tanto, el pediatra en atención primaria se encuentra en una situación privilegiada puesto que: tiene contacto directo con la familia desde el primer momento, suele gozar de la confianza de la familia, puede conocer la dinámica familiar (hábitos, costumbres, cultura, etc), puede conocer los problemas de la familia (económicos, enfermedades crónicas, dependencias tóxicas, etc), puede por tanto, hacer detección precoz, y puede por tanto, contribuir a prevenir. Por tanto, el pediatra es una pieza importante en la detección y prevención del maltrato, sin embargo, para cualquier pediatra, enfrentarse a un diagnóstico de maltrato suele ser un problema. QUE EXISTE NECESIDAD DE FORMACIÓN Y nos preguntamos, hay necesidad de formación? En un estudio realizado en Reino Unido, en el que participaron 79 psiquiatras del Royal Cornhill Hospital (Aberdeen), se detectó que el 52% mostraron conocimientos insuficientes en el manejo de niños
Paginación: Página 3 de 8 maltratados (Lewington E.R. Child Abuse Review 2010; 19:358). En otro estudio (Mian M Child Abuse & Neglect 2009;33: 679) tras la valoración de 73 informes pediátricos, se encontraron los siguientes resultados: 84% no especifica el color de los hematomas; 42% no realizó F.O. en niños con lesión craneal; 54% no realizó pruebas de coagulación en niño con hematomas; 88% no realizó fotos; 19% no razonó la concordancia de las lesiones con el mecanismo explicado, y el 7% no puso ninguna conclusión. Otro estudio que también pone en evidencia la falta de formación es Starling et al. Pediatrics 2009;123:e595. La principal conclusión del estudio de Block R.W., Palusci V.J. en J.Pediatr 2006;148:11, pone de relevancia la necesidad de una nueva especialidad, por 4 conclusiones extraídas en el estudio: 1) necesidad de investigación y volumen de trabajos relacionados (15000 sobre maltrato y 16000 sobre negligencia, 30 tratados, más monografías); 2) poca formación durante la carrera y durante la residencia; 3) cualquier pediatra se enfrentará a algún caso pero difícilmente adquirirá experiencia; y la última, 4) cifran en 1 especialista para cada millón de habitantes. Todos estos estudios concluyen en el problema que representa el caso de maltrato infantil de un menor para el pediatra. Motivos: a) por su incidencia raro será que un pediatra no se enfrente alguna vez a una situación de maltrato, b) sin embargo la frecuencia no es suficiente como para adquirir experiencia, c) se manejan, además de parámetros clínicos otras cosas a las que no estamos habituados, d) su intervención es importante, no anodina, e) tienen desconocimiento de las relaciones con la Justicia y temen los problemas que les va a suponer. Por todo lo comentado anteriormente, Sherlock holmes con su elemental, querido Watson, diría que el maltrato infantil es un problema de salud, y seguramente, de salud pública, y además, los pediatras tienen una necesidad de formación continuada.
Paginación: Página 4 de 8 NUESTRA EXPERIENCIA EN EL DESARROLLO UNA ACTIVIDAD FORMATIVA PARA PEDIATRAS Para comenzar este apartado, siempre utilizo la cita de Lucio Anneo Séneca que muy ilustrativamente nos dijo: mientras vivas continua aprendiendo, por lo que toda personal y sobre todo, cualquier profesional, debería tener un desarrollo profesional continuo. El desarrollo profesional continuo (en adelante DPC) es el proceso mediante el cual una pesona que ejerce una profesión mantiene y mejora su grado de competencia. Implica una dinámica activa de progresión, mantenida a lo largo de toda la vida profesional, buscando la excelencia de la práctica, incluyendo conocimientos, habilidades, capacidades y actitudes. Si en nuestro caso concreto hablamos de la esencia de ser médico, hemos de destacar el contrato moral, el necesario control significativo sobre su propio trabajo y la capacidad de autorregulación. El origen del DPC está en el propio Juramento Hipocrático, que se ha mantenido siempre y actualmente se basa, fundamentalmente, en los principios deontológicos de la profesión. Es necesario definir la formación médica continuada como las actividades de formación que hace un profesional para mantener y mejorar su competencia profesional, para adaptarse a las nuevas demandas y requerimientos asistenciales que se generan por la evolución del sistema sanitario en particular y de la socidad en general. El desarrollo profesional continuo (DPC) se suscribe, y la Formación médica continuada (FMC) se hace. La Formación Médica Continuada tiene las siguientes características: tiene un coste económico y de esfuerzo personal, es voluntaria, escogida, y por tanto debe ser: eficaz, útil, agradable y reconocida (créditos). Y precisamente con estas premisas o características nos propusimos desarrollar un taller sobre maltrato infantil.
Paginación: Página 5 de 8 TALLER DE FORMACIÓN: EL PEDIATRAY EL MALTRATO INFANTIL Objetivo: Dar elementos a un mayor número de pediatras posibles para enfrentarse a una situación de maltrato y a sus consecuencias METODOLOGÍA 1. A partir de un texto específico 2. Consensuar con un grupo de expertos de toda a España: - Material común - Material suficiente - Material modificable 3. Desarrollo de la jornada en las diferentes CCAA El libro resultante del diseño del taller El pediatra y el maltrato infantil resultó con un total de 85 páginas, 20 imágenes, XIV tablas y 119 citas. Sobre todo es un libro eminentemente práctico, en el que encontramos conceptos generales, pasos para el diagnóstico, el papel del pediatra en casos detectados, y consecuencias (protección, juicio). Fue posible por la reunión de formadores, en el que nos reunimos un total de 27 pediatras expertos en maltrato infantil de toda España. Fue una reunión de un día, en el que se dio el curso, se consensuaron contenidos, conceptos, examen, etc, y se entregó el material (diapositivas, imágenes clínicas). Y de ahí surgió el taller que a continuación detallo. EL TALLER: OBJETIVOS, ESTRUCTURA, MATERIAL Y EVALUACIÓN OBJETIVOS: Tras la jornada del desarrollo del taller, el alumno/pediatra deberá: Conocer las diferentes formas de maltrato infantil y sus principales formas de presentación Saber cuál es la función que, como pediatra, deberá desempeñar en cada caso Poder identificar los signos y síntomas de maltrato. Realizar el diagnóstico y el diagnóstico diferencial Saber elaborar un informe del caso Conocer la manera de proteger al menor, el desarrollo del proceso judicial y el papel que juega en él.
Paginación: Página 6 de 8 ESTRUCTURA DE LA JORNADA: Se siguen los siguientes pasos: Asistencia entre 20 y 25 pediatras Sesiones interactivas (4h30) Cuestionario previo (tipo test) de autocorrección al final. 4 sesiones (1h aproximada): o Maltrato infantil (teórica) o Maltrato infantil (casos clínicos) o Abuso sexual (teórica) o Abuso sexual (casos clínicos) Corrección del test Evaluación del curso Como estructura: Material entregado: o Libro o Carpeta con las diapositivas Diploma de asistencia con reconocimiento de 0,9 Créditos (Comisión de Formación Continuada del Centro Nacional de Salud) Curso avalado por las Sociedades de la AEP: o Urgencias o Pediatría social Siempre se pasa la siguiente encuesta de evaluación:
Paginación: Página 7 de 8 RESULTADOS OBTENIDOS: Se hicieron 35/40 sesiones El curso se impartió a unos 700/750 pediatras de toda España. Financiación: Laboratorios Ferrer Evaluación o Un 98% de los asistentes recomendarían el curso a un compañero. o Un 98% dijeron que lo aprendido les sería útil en su trabajo. o La valoración global fue de 3,85 (sobre 4).
Paginación: Página 8 de 8 CONCLUSIONES 1) El maltrato infantil es un problema de salud y seguramente de salud publica 2) Los pediatras tienen necesidad de formación continuada 3) Iniciativas como la presentada hoy pueden ser de utilidad en la formación continuada sobre este tema