PROGRAMA BIENESTAR IMPULSO A LAS JEFAS DE FAMILIA DESEMPLEADAS O EN SITUACION DE VIOLENCIA DE GENERO Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Esta prohibido el uso de este Programa con fines políticos, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente. Este Programa esta financiado con recursos públicos aprobados por la Cámara de Diputados y queda prohibido su uso para fines partidistas, electorales o de promoción personal de los Funcionarios. I. CONTROL DE LEVANTAMIENTO Fecha / / Hora de cita Personal que la atendio: Nombre Firma II. IDENTIFICACION GEOGRAFICA Estado Dirección Municipio Colonia Código Postal Localidad Teléfono III. DATOS DE LA BENEFICIARIA NOMBRE Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno EDAD años FECHA DE NACIMIENTO: AÑO MES DIA CURP 1.- Cuál es su estado civil en la actualidad? (CASADA, VIUDA, DIVORCIADA,SEPARADA, MADRE SOLTERA, UNION LIBRE U OTRO) IV. ESTADO CIVIL DE LA BENEFICIARIA V. DERECHOHABIENCIA 2.- En qué institución reciber servicios de salud? MARQUE CON UNA "X" LA OPCION Seguro Popular Clínica u hospital privado IMSS Secretaria de Salud (centro de salud ) ISSSTE A ninguno PEMEX, Defensa o Marina
VI. DEPENDIENTES ECONOMICOS Y CONDICION DE VULNERABILIDAD 3.- Cuántas personas forman parte de este hogar, contando a los niños pequeños, adultos mayores y personas con discapacidad? a) Personas con alguna discapacidad que viven en este hogar b) Número de adultos mayores que viven en este hogar c) Numero de niños menores de 15 años que viven en este hogar 4.- Ha sufrido violencia intrafamiliar? En caso de haber contestado de manera afirmativa escriba el nombre de la institución o autoridad por la que ha sido atendida: 5.- Que tipo de atencion recibe? 6.- En que fecha solicito ayuda a dicha Institucion? 7.- Actualmente recibe atencion por parte de dicha Institución? 8.- Se encuentra embarazada actualmente? En caso de haber contestado positivamente la pregunta anterior, responda la número 6. Escriba el nombre de la institución que la atiende: 9.- Padece de alguna enfermedad crónica ( obecidad, diabetes, enfermedades del corazón, presión alta, cancer, asma, artritis, migraña entre otras? Si su respuesta es afirmativa. Anote cual: 10.- Ha sido atendida en la prevención del virus del papiloma humano? 11.- Cual es su último grado de estudios? VII. ESCOLARIDAD VIII. CONDICIONES DE LA VIVIENDA 12.- Describa brevemente de que material esta hecha su vivienda? (techo, paredes, piso) 13.- Con cuántos cuartos cuenta su vivienda? ( contando baño, cocina, recamaras) 14.- Cuáles son los servicios que posee su vivienda? (agua potable, drenaje, energia electrica, telefono fijo, u otros) 15.- Su vivienda es: (especificar si es propia, rentada, u otra)
A) MODALIDAD: JEFAS DE FAMILIA DESEMPLEADAS. 16.- Desde cuando dejo Usted de trabajar? IX. CONDICION LABORAL 17.- En que consistia su último trabajo? 18.- empresa o lugar dónde fue su ultimo trabajo? 19.- Cuál fue la causa por la cual dejo de trabajar? 20.- Qué hizo a partir de que perdio su empleo? Buscó Trabajo No trabajó, ni busco trabajo Vendió algún producto Ayudo a trabajar en algun negocio, predio o rancho familiar Hizo productos para vender A cambio de un pago lavó, plancho o cosinó Ayudó a trabajar en actividades agrícolas o ganaderas Actividad que realizó Especificar Especificar Especificar Hay alguna razón por la que no este buscando trabajo? 21.- Cuántas personas contribuyen al gasto familiar? 22.- Cuál es el promedio de ingreso mensual a la familia? 26.- Necesita algun tipo de microcrédito? X. PROYECTOS 27.- Para que ocuparía este recurso? 28.- Qué tipo de proyecto le gustaría desarrollar? XI. SEGURIDAD ALIMENTARIA 29.- En los últimos tres meses, por falta de dinero o recursos algún miembro de su familia, dejó de desayunar, comer o cenar? 30.- En los últimos tres meses, por falta de dinero o recursos, algun miembro de su familia, comió menos de lo que debía? 31.- Existen cocinas comunitarias en su comunidad? si su respuesta fue afirmativa, asiste Usted y su familia a dicha cocina comunitaria?
XII. INFORMACION DEL PROGRAMA 32.- Cómo se enteró del programa? 33.- Sabe, en que consiste el Programa? SI NO Si su respuesta fue afirmativa describa en que consiste el programa: 34.- Por qué considera Usted, que deba ser beneficiaria del programa? 35.- En qué módulo de atención se inscribió? 36.- El personal que la atendio le explico en que consiste el programa? 37.- La atención fue: Buena Mala Muy Buena Muy mala Regular FIRMA y/o HUELLA DE LA INFORMANTE