GESTIÓN DEL PACIENTE POLI-TRANSFUNDIDO

GESTIÓN DEL PACIENTE POLI-TRANSFUNDIDO

PACIENTE POLI-TRANSFUNDIDO Quién ha recibido como transfusión 4, 6, 10 ó más unidades de hemocomponentes

PROPÓSITO Gestión de riesgos principales en el paciente poli-transfundido Recomendaciones de manejo para mejorar la calidad de vida y la supervivencia

RIESGO DE INFECCIÓN TRASMITIDA POR TRANSFUSIÓN

TRASMISIÓN INFECCIÓN Cada transfusión incrementa el riesgo de infección trasmitida por transfusión En la actualidad no se puede garantizar la misma seguridad en el suministro de sangre

América Latina

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EVOLUCIÓN DE LOS RIESGOS TRANSFUSIONALES EXPECTATIVAS FRENTE A AGENTES EMERGENTES Enfermedades infecciosas emergentes No tamizadas, donantes asintomáticos PATÓGENOS EMERGENTES

Reducción tiempo para deteccción de marcadores HBV, HCV, HIV durante fase de ventana post-infección HBV DNA EIA 3.0 0 41 56 días Infección HBV HCV RNA HCV Ag EIA 3.0 EIA 2.0 EIA 1.0 0 13 14 70 80 150 días Infección HIV RNA p24 Ag EIA 3.0 HCV 0 11 16 22 días Infección HIV

Infecciones emergentes Nuevo agente Expansión Import, export Re-emergente Reconocido nueva/ Cambios pacientes HIV, BSE/vCJD Babesia/Ehrlichia Chagas, VNO Malaria, Dengue HHV-6, 8, TTV. CMV, B19? Un agente desconocido, de origen desconocido, proveniente de un lugar desconocido, en un momento desconocido, atacando por mecanismos desconocidos, contamina los inventarios de sangre

RAZONES PARA LENTA ACEPTACIÓN REDUCCIÓN PATÓGENOS No hay método único para todos componentes Incapacidad actual para inactivar todos los agentes (virus pequeños, no encapsulados, esporas, viremia en alto títuloy priones) Riesgo residual de agentes desconocidos? Pendiente evaluación eficacia en la vigilancia y detección de los patógenos emergentes Costo/beneficio aceptable?

CONTEXTO EN LATINOAMÉRICA Alta prevalencia de ITT en donantes Unidades circulan cada año sin pruebas serológicas Pruebas serológicas insensibles Falta implementación pruebas moleculares, inactivación Transfusión inadvertida de unidades positivas Micro-bancos bajo rendimiento con métodos manuales o semiautomáticos Escaso desarrollo de programas de donación de sangre de manera voluntaria, altruista y repetida

3 principales protectores de transmisión de patógenos Donación voluntaria habitual Selección/Exclusión Efectiva, limitada para circunstancia actuales Pruebas moleculares Altamente efectiva 20 Costo/beneficio Inactivación patógenos Promisorias Principio precaución

DISMINUIR EXPOSICIÓN A DONANTES Programas sangre dedicada Usar sangre relativa/ fresca Evitar suspensión GR y plasma Aumento volumen transfusión Transfusión neocitos Donación multicomponente Plasma cuarentenado OTRAS MEDIDAS Vacuna anti-hepatitis B y anti-hepatitis A; 3 dosis a los 0, 1, y 6 meses Cada año, si ha recibido transfusiones, serología HIV, hepatitis B y C

Riesgo de Aloinmunización y Reacción Hemolítica

PREVENCIÓN PRIMARIA DE ALOINMUNIZACIÓN

Riesgo de Sobrecarga de Hierro

Sobrecarga Hierro en Talasemia Mayor Porqué? Hemólisis périferica Hemotopoiesis inefectiva. Aumento absorción intestinal hierro Transfusiones múltiples Qué hacer? Limitar uso de transfusiones Monitoreo estricto carga de hierro Terapia quelación esencial post- inicio transfusiones

Índice de carga de hierro con Transfusión Cada unidad de donante contiene 200 mg de hierro. En talasemia mayor, se transfunde de 100 200 ml eritrocitos/kg/año (116 232 mg hierro/kg/año ó 0,32 0,64 mg/kg/día) Transfusión regular aumenta depósitos de hierro en varias veces lo normal, excepto que se administre quelante

La sobrecarga de hierro por transfusión no tratada es fatal en la talasemia mayor en la segunda década de vida del paciente Complicaciones: Cardiomiopatía Diabetes Cirrosis Hipogonadismo Pubertad tardía

Sobrevida sin enfermedad cardíaca según ferritina sérica en beta talasemia mayor < 33% de niveles de Ferritina >2500 (ng/ml) 33-67% de niveles de Ferritina >2500 (ng/ml) > 67% de niveles de Ferritina >2500 (ng/ml)

PROGRAMAS DE TRANSFUSIÓN Talasemia mayor requiere transfusiones regulares de por vida, cada 2 a 5 semanas (según estilo de vida), para mantener Hg 9 10,5 g/dl. Promueve un crecimiento normal Permite una actividad física normal Suprime adecuadamente la actividad de la médula ósea Minimiza la acumulación de hierro transfusional (Cazzola, 1995 y 1997). El inicio de transfusión ocurre en los primeros dos años de vida. Requerimiento anual > 200 ml/kg/año de eritrocitos, considerar esplenectomía para reducir el índice de carga de hierro.

RECOMENDACIONES Cuidadosa selección de donantes y exámenes donación de sangre voluntaria, regular no remunerada Diagnóstico de talasemia mayor confirmado Antes iniciar transfusión, confirmar criterios clínicos y laboratorio Antes de primera transfusión, tipificación extensa antígenos eritrocitarios, al menos para C, E y Kell En cada transfusión, suministrar sangre compatible ABO, D y compatible para antígeno C, E y Kell Antes de cada transfusión, compatibilización completa y examen de nuevos anticuerpos Mantener un registro de anticuerpos eritrocitarios, reacciones transfusionales y requerimientos anuales de transfusión

RECOMENDACIONES Filtrado pre-almacenamiento Eritrocitos en CPD-A lo más frescos posibles (< una semana) y en soluciones aditivas < 2 semanas. Transfundir cada 2-5 sem, manteniendo Hb 9-10,5 g/dl, niveles mayores (11-12 g/dl) en complicaciones cardíacas. Mantener la Hb post-transfusional en un nivel no mayor 14-15 g/dl.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y LABORATORIO EN BETA TALASEMIA MAYOR Antes de cada transfusión Pruebas de compatibilidad Cada mes Coombs indirecto Cada 3 meses Ferritina sérica Excreción hiero urinario Cada año Evaluación de terapia transfusional Promedio Hb pre y post transfusión Promedio caída diaria Hgb Intervalo transfusión Requerimiento GR ml/kg/año Ingesta de hierro mg/kg/día Anti- VIH, Anti- VHC, Anti VHB Como esté indicado Evaluación hierro cardiaco Biopsia hepática Evaluación hierro hepático Receptor transferrina sérica Coombs directo Fenotipaje GR Hierro TIBC Saturación transferrina PCR-HCV PCR-VHB Monitoreo toxicidad quelación (exámen audiológico y oftalmológico)

OPCIONES MÁS PERMANENTES Trasplante células madres Drogas citotóxicas para destruir células madres del paciente Inyectar células madres hematopoyéticas HLA cruzadas del donante y repoblar el sistema hematopoyético del paciente Curativo Chance de remover hierro por flebotomías en vez de quelación Limitaciones Riesgo de mortalidad Riesgo de EIVH Solo 25% de hermanos son HLA cruzados Transplante de no familiares es menos seguro Trasplante cordón umbilical Rico en células madres También requiere cruce exacto

GESTIÓN DEL RIESGO PÚBLICO 100% Sangre Segura MÉDICOS Oportuna, Segura y Efectiva SERVICIOS SANGRE Suficiente, Autosostenible, Segura y Bajo Costo RIESGO CERO??? PRINCIPIO DE PRECAUCIÓN