CAPÍTULO SÉPTIMO CIRUGÍA PALIATIVA

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 133 CAPÍTULO SÉPTIMO Antonio García López, Miguel del Cerro Gutiérrez y Carlos Alberto González Cárdenas DEL HOMBRO L as técnicas de reconstrucción del hombro en el paciente con lesión del plexo braquial se plantean en los casos en los que la regeneración nerviosa no ha sido suficiente para restaurar la función requerida. Existen diferentes técnicas de reconstrucción basadas, principalmente, en la experiencia con miembros paralíticos secundarios a poliomielitis y lepra 6. Estas técnicas no siempre son extrapolables a las lesiones del plexo braquial. Estas patologías paralíticas no presentan compromiso sensorial, lo cual está presente, en diferente grado, en las lesiones traumáticas. Dentro de las técnicas de cirugía paliativa están la liberación de contracturas y corrección de deformidades fijas, transferencias tendinosas, tenosuspensión, artrodesis y hasta amputaciones. La elección del tipo de cirugía es basada en la función a restaurar, la calidad de los músculos disponibles no afectados, el balance articular y las expectativas del paciente. Los resultados de las transferencias tendinosas en las lesiones traumáticas del plexo son discretos. Según Birch, los resultados de las transferencias tendinosas para restaurar el control escapular y gleno-humeral son desalentadores 6. Aunque se logre transferir un músculo para elevar el hombro con una parálisis del deltoides, si la función de la musculatura del manguito rotador es insuficiente, los resultados no consiguen restaurar la función completa. Dentro de las técnicas más utilizadas están las siguientes: TRANSFERENCIA DEL TRAPECIO Se usa muy frecuentemente en niños para restituir la función del deltoides. La técnica fue descrita por Bateman 5 y consiste en usar la porción superior del trapecio, con un fragmento óseo de acromion y reinsertarlo a nivel de la tuberosidad mayor. Posteriormente, fue utilizada y modificada por Saha 33 en pacientes poliomielíticos donde el acromion es seccionado con la extremidad distal de la clavícula, respetando los ligamentos coracoclaviculares. La reinserción se hace más distalmente, en la cara lateral del húmero, con dos tornillos (Figura 1). Con esta inserción, el trapecio salta dos articulaciones y convierte el músculo en toracohumeral, actuando como estabilizador y abductor del húmero. En diferentes series se lograron mejorías de la abducción desde 13 a 133 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 134 Antonio García López et al. A B Figura 1. Transferencia de trapecio de Saha: A) Imagen intraoperatoria. B) Control radiológico de fijación del acromion en el húmero. 78 grados de abducción, con un alto grado de satisfacción 3,27,32. En nuestra experiencia en el adulto los resultados a corto plazo, después de retirar la inmovilización, son muy satisfactorios pero, progresivamente, se pierde potencia persistiendo un efecto tenodesis con una abducción moderada pero con un aumento de la sensación de estabilidad glenohumeral en el paciente. TRANSFERENCIA DEL PECTORAL MAYOR En los casos de marcada inestabilidad de la escápula por parálisis del serrato anterior, se ha descrito la transferencia del pectoral mayor al ángulo inferior de la escápula. En este caso, sirve como tenosuspensión para mejorar la mecánica del hombro al estabilizar la escápula 6,34. TRANSFERENCIA DEL LATISSIMUS DORSI Esta cirugía, desarrollada por L Episcopo en 1934 para parálisis braquial obstétrica en niños, es útil en adultos que conservan algún grado de función del deltoides. En este caso, se transfiere el músculo dorsal ancho al manguito rotador entre los tendones supraespinoso e infraespinoso, con el objetivo de mejorar la rotación externa y estabilizar la cabeza humeral 6,26. Con esto, se mejora la función y se controla el dolor y la sensación de estabilidad 12,29. ARTRODESIS DEL HOMBRO Se han descrito dos clases de artrodesis, la de articulación gleno-humeral y de la escapulo-torácica; sin embargo esta última se indica raramente. La fusión glenohumeral se reserva para casos de fracaso de otras técnicas, en los cuales no hay posibilida- 134 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 135 des de reconstrucción mediante transferencias tendinosas o reinervación. Las siguientes son las tres principales indicaciones 6,9 : 1. Hombro flotante doloroso. 2. Paciente amputado que requiera usar una prótesis. 3. Paciente con lesión del tronco superior con una mano funcional y una buena función escapulotorácica. Existen varias técnicas de fusión articular, desde el uso de fijación interna hasta las artrodesis extrarticular con fijación externa o combinación de ambas. Aunque el cálculo de la posición intraoperatoria es difícil se recomienda una abducción de 20 a 30 grados, 30 grados de flexión anterior y de 30 a 40 grados de rotación interna 6,11. La técnica preferida es la fijación interna con placas de reconstrucción acetabular asociada a tornillos de compresión gleno-humeral. Con la estabilización de la articulación gleno-humeral, se mejora la mecánica del hombro y mejora del dolor, así como la posibilidad de sostener objetos livianos. Se logran hasta movimientos a expensas de la articulación escapulo-torácica dependiendo de la musculatura remanente de la cintura escapular 11,31. Las complicaciones más frecuentes son pseudoartrosis o retardo de consolidación, fractura, infección y dolor crónico 6,11,31. Los resultados son parecidos en la mayoría de las series publicadas, aunque en ellas el número de pacientes es pequeño y los tiempos de evolución son diversos. Los promedios en los arcos de movimiento son de 9 a 65 grados de abducción y de 15 a 60 de flexión anterior. La tasa de satisfacción ronda el 80% de los casos 11,16,30. Técnicas como la osteotomía derotadora para casos de contracturas severas en rotación interna y la amputación para los casos severos irreparables son también descritas en la literatura. En algunos casos se ofrece el uso de prótesis del miembro superior, previa amputación del brazo y atrodesis del hombro. Sin embargo, se destaca la baja adherencia y el abandono por parte de los pacientes. PARÁLISIS DE LA FLEXIÓN DEL CODO La reanimación de la flexión del codo es, como se ha comentado en otros capítulos, una de las prioridades de la reparación primaria. Los resultados son, en general, satisfactorios pero queda un grupo donde es necesario realizar una transferencia muscular, o bien porque la recuperación es insuficiente o bien el paciente acude en fase de secuelas. Cuando nos planteamos una cirugía paliativa en el codo hemos de tener en cuenta una serie de objetivos: Obtener movilidad con un arco funcional (60-120 ) Fuerza de flexión suficiente. Función simultánea de supinación activa. Mantener una flexión suave contrabalanceada. 135 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 136 Antonio García López et al. Antes de elegir la transferencia más adecuada debemos examinar las condiciones locales que permiten una transferencia exitosa. Debe existir una movilidad articular completa del codo. Deben existir tejidos de deslizamiento adecuados y suficiente cobertura cutánea. A veces, es necesario proporcionar primero un lecho adecuado o plantear una transferencia simultánea de una isla cutánea. En cuanto a las condiciones del músculo a transferir se debe tener una fuerza de al menos M3+, una amplitud de movimiento suficiente y una función similar. El músculo debe ser transpuesto completamente, no puede utilizarse para dos funciones antagónicas como la flexión y extensión del codo, pero sí puede tener otras funciones más proximales o distales como la estabilización anterior del hombro, la extensión de la muñeca o la flexión o extensión de los dedos. La transferencia se debe realizar con tensión adecuada y el punto de inserción debe ser fisiológico. Normalmente, se elige la inserción distal en el tendón del bíceps para proporcionar una supinación simultánea y la inserción proximal en el acromion o coracoides para proporcionar una estabilización del hombro. La dirección del músculo y su tendón debe ser recta para evitar la pérdida de fuerza, y si es necesario un cambio de dirección, hay que utilizar una polea. En el postoperatorio se protege la sutura con una inmovilización del codo en 100 grados de flexión durante 6 semanas. TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO Dos tipos de transferencia: 1. Transferencia unipolar. Conserva la inserción humeral del dorsal ancho y transfiere a bíceps la espinotorácica. Puede realizar una torsión y dejar a tensión el pedículo vasculo-nervioso. 2. Transferencia bipolar 35. La inserción humeral se secciona y se fija en la coracoides. La inserción espinotorácica se une al tendón del bíceps. La transferencia bipolar proporciona una estabilización de la articulación glenohumeral. Ambas opciones proporcionan una supinación moderada del antebrazo. Es un músculo voluminoso que puede crear un problema de espacio en el brazo. Para evitar este problema es recomendable extraerlo con una isla cutánea, lo que además proporciona una superficie de deslizamiento muscular fisiológica (Figura 2). Por su potencia, por su escasa morbilidad y por su efecto sobre el hombro y sobre la supinación se ha convertido en la flexoplastia de elección. TRANSFERENCIA DEL PECTORAL MAYOR Se han descrito tres métodos de este tipo de transferencia. 1. Transferencia del fascículo inferior 17, liberando el fascículo de su unión esternocostal y dejando la unión humeral. La modificación bipolar libera también la unión humeral y la fija a la coracoides. Tiene como inconveniente la menor 136 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 137 Figura 2. Transferencia de gran dorsal para la flexión del codo con isla cutánea. fuerza de flexión que la transferencia total y los efectos parasitarios donde los fascículos claviculares que permanecen insertados normalmente provocarán, durante la flexión, del codo una adducción y rotación interna del brazo. 2. Transferencia bipolar de la totalidad 18 dejando sólo la mitad externa de sus inserciones claviculares y fijando su inserción humeral en la coracoides y la distal en el bíceps. En ocasiones, las inserciones esternocostales hay que prolongarlas con un colgajo aponeurótico de la vaina del recto. En nuestra experiencia, se consigue una excelente fuerza de flexión. 3. Transferencia unipolar. Indicado si el fascículo superior (clavicular) está activo y los inferiores paralizados. Se secciona la totalidad del tendón humeral del pectoral mayor y se fija en el bíceps. Sólo es activa con al brazo en abducción y antepulsión. La transferencia del pectoral mayor, especialmente la bipolar, proporciona una buena fuerza de flexión, estabiliza la articulación gleno-humeral y proporciona efecto supinador, pero causa una cicatriz antiestética y sacrifica su función de pinza braquitorácica, por lo que está indicada en los casos en que el dorsal ancho no se puede utilizar. TRANSFERENCIA DE EPITROCLEARES Descrita por Steindler en 1918 consiste en la transferencia de músculos epitrocleares (grupo flexor pronador) con una pastilla ósea a la cara anterior del húmero, a unos 7-9 cm de la articulación, aumentando su brazo de palanca sobre el codo y transformándolos en flexores (Figura 3). 137 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 138 Antonio García López et al. Inconvenientes: Efecto Steindler. La flexión se acompaña automáticamente de una flexión de la muñeca y de los dedos con pronación del antebrazo. Aparece cuando se asocia una parálisis de los extensores de muñeca y dedos. Puede paliarse realizando la transferencia más distal (4 cm) o transfiriendo el cubital anterior sobre el radio para darle un efecto supinador. Fuerza limitada. La flexión no pasará de 100-110 y levantará no más de 2 kg. Déficit de extensión de codo. Esto puede considerarse una ventaja ya que permite trabajar los músculos con mayor brazo de palanca. Los mejores resultados se obtienen en las parálisis C5-C6 puras con flexores de codo a M2. A B Figura 3. Transferencia de Steindler: A) Imagen intraoperatoria. B) Control radiológico de fijación de la epitróclea en el húmero. Se han descrito modificaciones transfieriendo tanto epitrocleares como epicondíleos, intentando mejorar la fuerza de flexión, pero no aportan beneficios y provocan severas contracturas en flexión. TRANSFERENCIA DEL PECTORAL MENOR Transferencia del músculo pectoral menor liberando sus inserciones distales sobre 3ª, 4ª y 5ª costillas y conservando su inserción en la apófisis coracoides 25. Subcutáneo por la cara anterointerna del brazo. Se sutura al bíceps a tensión máxima. Utilizamos un músculo funcionalmente poco importante por lo que se debe utilizar combinado con otra transferencia como el Steindler, o para aumentar flexores del codo débiles (M2). 138 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 139 Inconvenientes: Músculo, en ocasiones, muy corto. La valoración preoperatoria de la fuerza es muy difícil. La fuerza de flexión conseguida es muy débil. Para Alnot, deberemos utilizarla en parálisis C5-C6 y, eventualmente, asociarla a una intervención tipo Steindler 2. TRANSFERENCIA DE TRÍCEPS En un principio contradice uno de los principios básicos de las transferencias de no usar un antagonista, pero se ha demostrado su funcionamiento y está indicado en la pérdida de flexión de codo sin la existencia de otro motor potente disponible, especialmente cuando existen cocontracciones bíceps-tríceps 10. En niños puede estar indicada si falla la utilización de toxina botulínica. Ventajas: Técnica quirúrgica sencilla. Buena integración Inconvenientes: Pérdida de extensión del codo y pérdida de la flexión suave de codo. Por lo tanto, está contraindicado si es necesario el uso de silla de ruedas o muletas y es desaconsejable su utilización si existe una buena función de hombro con más de 90 de abducción. No es bipolar y no contribuye a la estabilización del hombro. TRANSFERENCIA DE ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Prolongación del músculo con un injerto de fascia lata subcutánea hasta tendón distal del bíceps 10. El aspecto es muy inestético y para obtener una flexión correcta hay que girar la cabeza hacia el lado opuesto, por lo que actualmente se ha abandonado. TRANSFERENCIA LIBRE DE GRACILIS En parálisis completas que acuden en fase tardía o recuperaciones insuficientes del plexo braquial donde no existen músculos para transferir, sólo se puede recurrir a las técnicas microquirúrgicas con transferencia de músculo libre vascularizado. El músculo gracilis es el más apropiado para este propósito. El problema se plantea a la hora de escoger el nervio receptor. Cuando el paciente no ha sido intervenido y no se han realizado transferencias previas, se puede escoger entre el nervio espinal y los nervios intercostales con sutura directa al nervio del gracilis (Figura 4). En el caso de que ya se hayan utilizado estos nervios se pueden utilizar nervios del plexo contralateral. Con 139 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 140 Antonio García López et al. Figura 4. Transferencia libre vascularizada de gracilis, detalle de sutura vascular y nerviosa a intercostales. este propósito se ha propuesto el uso de la C7 contralateral 14 o del nervio pectoral medial 22. Este planteamiento se tiene que realizar en dos tiempos con la interposición de un largo injerto de sural que cruce el pecho. Siguiendo su regeneración con el signo de Tinel, se realiza el segundo tiempo de trasplante muscular (generalmente al año), se localiza la parte terminal del nervio sural trasplantado y se realiza la coaptación con el nervio motor del gracilis que es la rama anterior del nervio obturador. Estas técnicas son complejas y en su indicación deben seleccionarse los pacientes más jóvenes (menores de 32 años). DE LA MANO Después de la recuperación de lesiones parciales graves del plexo braquial se pueden observar situaciones deficitarias en la mano muy diversas. Cada caso deberá ser evaluado individualmente, observando los motores disponibles y las funciones deficitarias y aplicando los principios básicos de las transferencias. Las lesiones de las raíces C8-T1 o de Déjerine Klumpke, aunque relativamente infrecuentes (suponen un 3% de las supraclaviculares en el adulto) 28, son lesiones gravemente invalidantes para la función de la mano. La presentación más característica es una parálisis completa de la musculatura intrínseca de la mano, de la flexión de los dedos y de la muñeca, de la extensión de todos los dedos y del pulgar, de la abducción del pulgar y del extensor carpi ulnaris, conservando como motores el pronador redondo, el 140 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 141 braquioradialis y los extensores radiales del carpo. Anestesia de los dedos cubitales y del borde cubital de la mano con una buena sensibilidad en los tres primeros dedos. Debido a que no existe mejoría de forma espontánea, ni en los intentos de reparación quirúrgica realizados de las lesiones preganglionares aisladas de las raíces inferiores, la cirugía se debe planear para paliar las secuelas. El objetivo es conseguir cierta función en la mano con la flexión y extensión de los dedos y oposición del pulgar y no es necesario demorarla. En nuestra experiencia, los mejores resultados los hemos obtenido con la realización de una reconstrucción en 2 tiempos: una fase extensora con artrodesis de articulación trapecio-metacarpiana en oposición, transferencia de BR a ECD y EPL con o sin tenodesis de Lasso y una fase flexora realizada a los 3 meses con transferencia de ECRL a FDP y transferencia de PT a FPL. En los casos en que no existan suficientes motores posibles para su transferencia local con extensores de muñeca débiles, se ha propuesto la neurotización selectiva precoz de la rama epitroclear del nervio mediano mediante el ramo motor del músculo braquial anterior 1. Con el mismo objetivo se ha utilizado la transferencia del músculo dorsal ancho pediculado para reanimar o bien la extensión de los dedos o bien la flexión de los mismos 21. La transferencia del dorsal ancho, como se ha comentado, fue inicialmente utilizada para la flexión del codo, pero debido a su gran longitud (más de 40 centímetros) se ha extendido su transferencia a músculos flexores o extensores de los dedos. Como el músculo cruza el codo esta transferencia puede tener una función doble de flexión del codo, si es necesario. En los pacientes con una parálisis completa, la transferencia libre del músculo gracilis puede utilizarse, además de para la flexión del codo, para la flexión o extensión de los dedos o extensión de la muñeca, siguiendo los mismos principios de utilización de nervio receptor que explicamos en las flexoplastias del codo 13. EN LA PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA HOMBRO Las secuelas que con más frecuencia se observan en la parálisis braquial obstétrica se localizan en el hombro. Birch observó que la deformidad más importante y más frecuente es la contractura en rotación interna 7,8. Se origina por el desequilibrio en la recuperación de los músculos del hombro con rotadores internos fuertes y debilidad en rotadores externos. Los músculos rotadores externos se recuperan más débilmente, y más tardíamente por la mayor afectación del nervio supraescapular. Este desequilibrio de fuerzas sobre la articulación del hombro origina una contractura muscular con limitación de la rotación externa. Chuang añade al desequilibrio muscular otras dos causas de las deformidades del hombro en la PBO: el crecimiento y la inervación cruzada (causada por las direcciones erróneas de los axones regenerados) 15. Esta 141 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 142 Antonio García López et al. A B Figura 5. Desinserción del músculo subescapular de la cara interna del omóplato. A) Detalle quirúrgico donde se observa la introducción del periostótomo. B) Inmovilización postoperatoria durante tres semanas. última genera cocontracciones de grupos musculares agonistas y antagonistas que, junto con el desequilibrio muscular, origina contracturas musculares. Estas contracturas conducen a alteraciones funcionales y si el desequilibrio de fuerzas persiste, se producen deformidades óseas en la cabeza humeral, glenoides humeral y subluxación posterior de la articulación glenohumeral (Tabla 1). Si el desequilibrio muscular persiste, aparece una luxación posterior de la cabeza humeral simple. Si es muy acentuado, se pueden producir luxaciones complejas como describe Birch con marcadas anormalidades esqueléticas: coracoides alongada y curvada posteriormente por tracción del ligamento coracohumeral, acromion alongado en forma de gancho y apariencia bifacetaria de la glenoides (Tabla 2). Por lo tanto, esta contractura conduce a deformidades establecidas cada vez más complejas y más difíciles de corregir y a una limitación funcional importante del miembro afectado. No se sabe el tiempo necesario para producir alteraciones articulares y esqueléticas por lo tanto, en cuanto se detecte, debe corregirse. El tratamiento inicial es quirúrgico aunque está por determinar el papel que puede tener, en su corrección, la utilización del bloqueo temporal de la musculatura rotadora interna con toxina botulínica. La mayoría de los autores están de acuerdo en que la técnica de elección es la desinserción del músculo subescapular (Figura 5) 7,19. Está indicada en niños menores de tres años si la rotación externa es menor a 20 (a veces, incluso a los 6 meses) y no se debe demorar. Algunos autores prefieren asociar a la liberación del músculo subescapular, hasta los dos años, una neurotización del nervio supraescapular extraplexular con el nervio espinal muy distal para mejorar la inervación del músculo supraespinoso e infraespinoso (este último es el músculo más importante responsable de la rotación externa) 4. En los niños mayores de tres o cuatro años la recuperación de 142 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 143 Tabla 1. Clasificación radiológica de Waters de la deformidad glenohumeral en la parálisis obstétrica. TIPO I II III IV V VI** VII** DESCRIPCIÓN Glenoides normal, <5 de diferencia de retroversión* glenoidea comparado con el lado contralateral Deformidad mínima: >5 de diferencia de retroversión* glenoidea comparado con el lado sano, sin subluxación posterior de la cabeza humeral Deformidad moderada: subluxación posterior de la cabeza humeral Deformidad severa: una glenoides falsa Aplanamiento severo de la cabeza humeral y de la glenoides, con luxación posterior progresiva y completa de la cabeza Luxación durante la infancia Detención del crecimiento del humero proximal * El grado de retroversión de la glenoides se evalúa midiendo el ángulo glenoescapular ** Los tipos VI y VII son raros y debidos, probablemente, a trauma en el alumbramiento. No se consideran deformidades producidas por desequilibrio muscular Tabla 2. Clasificación de las deformidades de hombro de Birch en la parálisis obstétrica debido a la contractura en rotación interna no tratada. TIPO I. Contractura en rotación interna con una articulación congruente II. Subluxación simple posterior III. Luxación posterior simple IV. Luxación compleja posterior V. Luxación compleja posterior PATOLOGÍA Contractura del subescapular Contractura del subescapular, cabeza humeral en la falsa glenoides Contractura del subescapular, cabeza humeral posterior a la glenoides Contractura del subescapular, cabeza del húmero en la falsa glenoides, doble faceta glenoidea, elongación de acromion y coracoides Contractura del subescapular, cabeza del húmero en la falsa glenoides, deformidad glenoidea, elongación de acromion y coracoides, retroversión variable de la cabeza del húmero sobre la diáfisis humeral 143 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 144 Antonio García López et al. A B Figura 6. Transferencia de dorsal ancho a rotador externo. A) Detalle quirúrgico elevando el dorsal ancho. B) Inmovilización postoperatoria durante seis semanas. los rotadores externos se ha completado y se debe asociar una transferencia tendinosa que potencie la debilidad muscular en la rotación externa. El músculo más utilizado es el dorsal ancho solo, o en combinación con el redondo mayor (Figura 6). Gilbert prefiere utilizar únicamente el dorsal ancho, aunque cuando éste es débil lo asocia al redondo mayor, separando ambos tendones por su diferente deslizamiento 20. Se inserta el dorsal ancho en el tendón del músculo supraescapular y el redondo en el tendón del músculo infraespinoso. Chuang propone un alargamiento de la parte esternal del pectoral mayor, liberación del redondo mayor con transferencia del redondo mayor al músculo infraespinoso y transferencia bipolar de la porción clavicular del pectoral menor para aumentar el deltoides anterior 15. Esta propuesta parece contradictoria por la utilización de una porción del pectoral como abductor y mantener la otra porción del músculo con su función fisiológica adductora. Cuando las deformidades son más importantes con luxación posterior gleno-humeral algunos autores prefieren un alargamiento anterior del músculo subescapular y una recolocación de la cabeza humeral 7,8. Hoffer propone una reducción cerrada con liberación del pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho con transferencia del redondo mayor y el dorsal ancho al manguito rotador 23. Zancolli distingue los pacientes que tienen subluxación o luxación posterior de los que no, no considerando las deformidades óseas de glenoides 36. En los pacientes en los que existe luxación o subluxación recomienda una osteotomía desrotadora de húmero, no considerando la reconstrucción del desequilibrio muscular y recolocación de la cabeza humeral. La osteotomía de húmero mejora la posición del 144 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 145 brazo y da un buen resultado cosmético, pero puede limitar la rotación interna de tal manera que el niño tenga dificultad para abrochase el pantalón. Birch limita únicamente la utilización de la osteotomía humeral 8, en luxaciones complejas con retroversión de la cabeza humeral sobre la diáfisis humeral superior a 50 y sitúa la osteotomía entre las inserciones del músculo pectoral y del deltoides. Kirkos recomienda su uso en casos tardíos de mayores de 6 años con deformidad esquelética situando el plano de osteotomía entre las inserciones del pectoral mayor y el subescapular 24. En niños mayores sin deformidad esquelética se pueden obtener buenos resultados con los procedimientos de partes blandas, pero si existe deformidad del hombro nos inclinamos por la osteotomía. En casos de recurrencia de deformidad en rotación interna fija, después de un procedimiento de partes blandas, como la liberación del subescapular y la transferencia del dorsal ancho se pueden intentar bloqueos con toxina botulínica o realizar una nueva liberación. En casos de recidiva con deformidad en la articulación glenohumeral es mejor optar por una osteotomía desrotadora del húmero. CODO La incapacidad para la flexión del codo en el niño no es un problema frecuente pero sí que es una de las prioridades esenciales en nuestro planteamiento. La primera opción, como en el adulto, es la transferencia pediculada del músculo dorsal ancho. En caso de debilidad con buena fuerza de la musculatura flexora-pronadora se puede utilizar el Steindler. En caso de cocontracciones tríceps-bíceps también se puede recurrir a la transferencia del tríceps. Cuando los músculos transferibles no son muy fuertes, se puede recurrir a la transferencia de músculo libre vascularizado (gracilis). Un problema frecuente y de causa desconocida es la rigidez en flexión del codo. Esta situación puede ser beneficiosa en caso de debilidad de los flexores del codo en casos moderados. Pero los casos graves de flexión de más de 40 provocan una deformidad bastante evidente que preocupa mucho a los padres. Estos casos severos se pueden beneficiar de una artrolisis anterior. Otro problema es la deformidad en supinación del antebrazo que origina una gran trastorno funcional del brazo y la mano. En estos casos está indicado el cambio de ruta del tendón del bíceps de Zancolli 37. MANO Las transferencias musculares en la mano pléxica obstétrica no funcionan tan bien como las parálisis aisladas nerviosas. Los resultados son muy desalentadores y no se deben plantear grandes empresas quirúrgicas. En algunos casos de flexo severo de muñeca se ha estabilizado con tenodesis en niños más pequeños y artrodesis después de finalizar el crecimiento. 145 Patología del plexo braquial

*7. capitulo CIRGUGIA PALIATIV 28/9/04 10:55 Página 146 Antonio García López et al. BIBLIOGRAFÍA 1. Accioli Z.A. Contribution à l`etude des neurotisations intra-extraplexuelles du plexus bracial et de ses branches terminales. Thèse. Universite René Descartes. Paris 1999. pp.132-134. 2. Alnot JY et el. Les paralysies traumatiques C5-C6 et C5-C6-C7 du plexus brachial de l adulte par lesion supraclaviculaires. Rev Chir Orthop 1998; 84: 113-23 3. Aziz W, Singer RM, Wolff T. Transfer of the trapezius for flail shoulder after brachial plexus injury. J Bone Joint Surg 1990; 72B: 701-704. 4. Bahm J, Becker M, Noaman H, Ocampo C. Various approaches to the supraescapular nerve in obstetric brachial plexus reconstruction. 9 th congress of the IFSSH. Budapest June 2004. 5. Bateman JE. The shoulder and environs. St. Louis, 1995: CV Mosby. 6. Birch R, Bonney G, Winn Parry CB. Reconstruction. En: Birch R, Bonney G, Wynn Parry C (Eds). Surgical disorders of the peripheral nerves, 1 st edn. Edinburgh, 1998. Churchill Livingstone, pp. 415-450 7. Birch R. Birth lesions of the brachial plexus. En: Birch R, Bonney G, Wynn Parry C (Eds). Surgical disorders of the peripheral nerves, 1 st edn. Edinburgh, 1998 Churchill Livingstone, pp. 209-233. 8. Birch R. Medial rotation contracture and posterior dislocation of the shoulder. En: Gilbert A (Ed). Brachial plexus injuries, 1 st edn. United Kingdom, 2001 Martin Dunitz, pp. 249-259. 9. Brunelli GA.The place of artrhrodesis. En: Gilbert A (Ed). Brachial plexus injuries. Martin Dunitz. Londres 2001: pp. 108-113. 10. Bunell S. Restoring flexion to the paralitic elbow. J Bone Joint Surg 1951; 33A: 566-571 11. Chammas M, Meyer RG, Allieu Y. Arthrodesis of the shoulder for the post-traumatic palsy of the brachial plexus. Analysis of a series of 18 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1996; 1 82 (5): 386-95 12. Chen L, Gu YD, Hu SN. Applyng transfer of trapezius and/or lattisimus dorsi with teres major for reconstruction of abduction and exterenal rotation of the shoulder in obstetrical brachial plexus palsy. J Reconst Microsurg 2002 May; 18 (4): 275-80. 13. Chuang DC. Palliative surgery: forearm and hand deformities. En: Gilbert A (Ed). Brachial plexus injuries, 1 st edn. United Kingdom 2001, Martin Dunitz, pp. 293-302. 14. Chuang D, Wei FC, Noordhoff MS. Cross-chest C7 nerve grafting followed by free muscle transplantations for the treatment of total avulsed brachial plexus injuries: a preliminary report. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 717-727. 15. Chuang DC, Ma H, Wei F. A new strategy of muscle transposition for treatment of shoulder deformity caused by obstetric brachial plexus palsy. Plast Reconst Surg 1998; 101: 686-694. 16. Clare DJ, Wirth MA, Groh GI, Rockwood CA. Current concepts review: shoulder arthrodesis. J Bone Joint Surg 2001; 83A: 593-599. 17. Clark JMP. Reconstruction of biceps brachi by pectoral muscle transplantation. Brit J Surg 1946; 34: 180-1 18. Dautry P, Apoil M. Paralysie radiculaire superiere du plexus brachial, traitement par transpositions musculaires asociées. Resultats de sept cas. Rev Chir Orthop 1978; 64(5): 399-407 19. Gilbert A, Brockman R y Carlioz H. Surgical treatment of brachial birth palsy. Clin Orthop 1991; 264: 39-47. 146 Patología del plexo braquial

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