MICETOMA DEFINICIÓN Es un pseudotumor infeccioso inflamatorio crónico, localizado, no contagioso Afecta tejido cutáneo, subcutáneo y óseo produciendo deformación y destrucción de los tejidos El agente causal forma gránulos (micro colonias) de color blanco-amarillento, negro o rojo Son eliminados por trayectos fistulosos Dra. Marisa Biasoli Centro de Referencia de Micología MICETOMA TUMORACIÓN FÍSTULAS GRÁNULOS AGENTES ETIOLÓGICOS Agentes Color de los gránulos Frecuencia Hongos verdaderos o Eumycetes Micetomas Eumicóticos Bacterias del orden Actinomycetales Micetomas Actinomicóticos Nocardia asteroides Blanco Raro Nocardia brasiliensis Blanco Común Nocardia caviae Blanco a amarillo Raro Actinomadura madurae Blanco a amarillo Común Actinomadura pelletieri Rojo Ocasional Steptomyces somaliensis Amarillo a café Ocasional Madurella mycetomatis Negro Común Negro Ocasional Pseudoallescheria boydii Blanco Común Acremonium kiliensi Blanco Raro Acremonium recifei Blanco Raro Exophiala jeanselmei Negro Raro Pyrenochaeta romeroi Negro Raro Leptosphaeria senegalensis Negro Raro Neostudina rosatii Negro Raro Fusarium solani Blanco Raro Agentes Color de los gránulos Frecuencia Nocardia asteroides Blanco Raro Nocardia brasiliensis Blanco Común Nocardia caviae Blanco a amarillo Raro Actinomadura madurae Blanco a amarillo Común Actinomadura pelletieri Rojo Ocasional Steptomyces somaliensis Amarillo a café Ocasional Madurella mycetomatis Negro Común Negro Ocasional Pseudoallescheria boydii Blanco Común Acremonium kiliensi Blanco Raro Acremonium recifei Blanco Raro Exophiala jeanselmei Negro Raro Pyrenochaeta romeroi Negro Raro Leptosphaeria senegalensis Negro Raro Neostudina rosatii Negro Raro Fusarium solani Blanco Raro EPIDEMIOLOGÍA Fuente de infección: saprófitos del suelo Vías de Infección: traumatismo Distribución geográfica: 1
EPIDEMIOLOGÍA CUADRO CLÍNICO Distribución por edad: 20-50 años Distribución por sexo: más frecuente en el hombre PATOGENIA Existe una resistencia natural en el huésped normal Los organismos tienen bajo grado de patogenicidad No ha sido asociada a enfermedades debilitantes Fig 2: producido por Los factores predisponentes tienen que ver con una malnutrición, exposición reiterada a los agentes causales e higiene personal. del pie CUADRO CLÍNICO CUADRO CLÍNICO producido por Actinomadura madurae del pie ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Estudios radiológicos y de resonancia del área afectada identifican la extensión de la infección a las estructuras subyacentes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe de realizarse con varias enfermedades entre ellas: botriomicosis, actinomicosis, tuberculosis, osteomielitis, paracocidioidomicosis, coccidioidomicosis, esporotricosis y tumores del hueso y de los tejidos blandos. Diagnóstico microbiológico Toma de Material: secreción > 5 ml; si es <5ml sirve el punch de 3 mm) Examen macroscópico de gránulos Examen microscópico en fresco BIOPSIA de más de 2 cm (hasta hueso, no Examen microscópico por coloración Cultivos - Micológico - Bacteriológico Identificación de género y especie -Color -Forma -Consistencia -Filamentos verdaderos -Filamentos microsifonados -Gram Nicolle - H-E - Kinyoun - Macromorfología - Micromorfología - Pruebas bioquímicas 2
Examen Macroscópico de los gránulos Examen Microscópico en fresco Granos eumicóticos de Madurella mycetomatis Filamentos tabicados demateáceos de Madurella mycetomatis-koh 400x Examen Microscópico por Coloración Examen Microscópico por Coloración Madurella mycetomatis Grano eumicótico Hematoxilina Eosina-400x Grano actinomicótico HE-100x Cultivos Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias. Especie Gránulo Histología (H- E) Morfología de Morfología microscópica Lavar varias veces con SF + ATB Sabouraud glucosa Sabouraud Cloranfenicol 28 ºC 20-30 días Lavar varias veces con SF Agar Sangre Agar Infusión cerebro corazón Lowestein Jensen Czapek s/sacarosa + rifosina+anzuelo parafina 37 ºC 20-30 días Pseudoallescheria boydii Madurella mycetomatis Blanco, suave, oval a lobulado, < 2 mm Negro, suave a firme, oval a lobulado, < 1 mm Negro, firme a quebradizo, oval a lobulado, < 1 m, pueden estar agregados Hifas hialinas, 5 µ, cél. hinchadas enormes, < 20 µ, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada Poca sustancia cementante oscura en bordes, células poligonales en periferia, filamentos hialinos en centro 1-Tipo compacto pardo 2-Tipo compacto pardo en el borde, células < 15 µ rápido, vellosa blancuzco a gris muy lento (Tº optima a 30ºC), canela a gris, afelpada a vellosa, pigmento oscuro difusible a 30ºC muy lento (Tº optima 37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a ocre Hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limón, sobre hifas o anelóforos simples, cleistotecios oscuros. Anam.: Scedosporium apiospermum y Graphium Micelio estéril, presencia aislada de clamidoconidios. En cultivos viejos se ven esclerotes negros < 2mm, en AHM muy aislados conidios, en fialides pequeñas. 3
: Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias. : Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias. Especie Gránulo Histología (H- E) Pseudoallescheria boydii Blanco, suave, oval a lobulado, < 2 mm Negro, suave a firme, oval a lobulado, < 1 mm Hifas hialinas, 5 µ, cél. hinchadas enormes, < 20 µ, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada Poca sustancia cementante oscura en bordes, células poligonales en periferia, filamentos hialinos en centro Morfología de rápido, vellosa blancuzco a gris muy lento (Tº optima a 30ºC), canela a gris, afelpada a vellosa, pigmento oscuro difusible a 30ºC Morfología microscópica Hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limón, sobre hifas o anelóforos simples, cleistotecios oscuros. Anam.: Scedosporium apiospermum y Graphium Micelio estéril, presencia aislada de clamidoconidios Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de Nocardia Blanco a Grupos de brasiliensis amarillo, filamentos rápido a 30 ºC, lobulado, homogéneos, plegadas, no blando, forman una malla vellosa suave, 1 mm laxa., mazas amarillonaranja comunes. Actinomadura Blanco a Centro vacío, madurae Rosado, oval amorfo, cubierta rápido a 37 ºC, a lobulado periférica densa, blanca a suave, basófila, amplio crema, rugosa, grande, 5mm borde rosado, no vellosa. margen laxo, con flequillo de filamentos, mazas, sin cemento Morfología microscópica no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente Madurella mycetomatis Negro, firme a quebradizo, oval a lobulado, < 1 m, pueden estar agregados 1-Tipo compacto pardo 2-Tipo compacto pardo en el borde, células < 15 µ muy lento (Tº optima 37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a ocre En cultivos viejos se ven esclerotes negros < 2mm, en AHM muy aislados conidios, en fialides pequeñas. Streptomyces somaliensis Amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm Tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no : Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias. Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de Morfología microscópica Características macromorfológicas de colonias. Nocardia brasiliensis Blanco a amarillo, lobulado, blando, suave, 1 mm Grupos de filamentos homogéneos, forman una malla laxa., mazas comunes. rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillonaranja no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, Actinomadura madurae Blanco a Rosado, oval a lobulado suave, grande, 5mm Centro vacío, amorfo, cubierta periférica densa, basófila, amplio borde rosado, margen laxo, con flequillo de filamentos, mazas, sin cemento rápido a 37 ºC, blanca a crema, rugosa, no vellosa. delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente Pyrenochaeta romeroi Leptosphaeria senegalensis Madurella mycetomatis Streptomyces somaliensis Amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm Tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no Neostudina rosatii Pseudoallescheria boydii Características macromorfológicas de colonias. Colonias de actinomicetales causantes de micetomas. De izq a derecha; A. madurae, A, pelletieri, S. somaliensis y N. brasiliensis Filamentos microsifonados, finos, a partir de una colonia de N. brasiliensis 4
: - Pseudoallescheria boydii Telemorfo: Pseudoallescheria boydii Anamorfo: Scedosporium apiospermun : - : - Madurella mycetomatis : Identificación de Actinomicetos aeróbicos 1- Composición de la pared celular en relación con la Taxonomía 5
: Identificación de Actinomicetos aeróbicos 2 - Pruebas Fisiológicas SEROLOGÍA La infección por actinomicetos y eumicetos induce respuesta inmune humoral. Los Ac no tienen una función protectora pero pueden ser utilizados para los procedimientos de diagnóstico (inmunodifusión en eumicetos) y prueba de ELISA en el caso de actinomicetomas. No se han establecido aún, procedimientos serológicos normatizados para el diagnóstico o pronóstico de micetomas. Entre los numerosos estudios realizados al respecto, se han logrado separar fracciones de polisacáridos en Nocardia brasiliensis, con las que se demuestran anticuerpos precipitantes y una específica reacción cutánea, pero sólo con fines de investigación. (Vera M et al. J Clin Microbiol 1992, 30: 1183-1188) Utilizando un ELISA se detectaron Ac contra Ag intra citoplasmáticos de 24 y 26 kda de N. brasiliensis; este estudio serológico se empleó para confirmar el diagnóstico en pacientes y dar seguimiento a la terapéutica (los niveles de Ac disminuyen cuando la infección respondió satisfactoriamente a la terapéutica.(salinas M et al. J Clin Micribiol 1993, 31: 2901-2906) TRATAMIENTO Dificultoso por la baja penetración de ATB en tej fibrosado MICETOMA EUMICÓTICOS - Itraconazol: 400mg/dia- 6 a 18 meses - Posaconazol: 800mg/día 18 a 32 meses (no disponible) - Cirugía conservadora (si no tiene lesión ósea): se extrae todo el micetoma con margen de seguridad que es reemplazado por tejido de granulación+transplante de piel - Bajo índice de curación: solo el 30% de los pacientes se curan y el 33% presentan mejoría. MICETOMA ACTINOMICÓTICO - Trimetroprima-sulfametoxazol : 80-40 mg/ kg/día, meses a años - Clotrimazol-ciprofloxacina (tiene + penetración ósea): 750mg/día por más de 1 año. 6