Operaciones endoscópicas transanales (TEO )

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Xavier SERRA ARACIL

OPERACIONES ENDOSCÓPICAS TRANSANALES (TEO ) Dr Xavier SERRA ARACIL Unidad de Coloproctología Coordinador del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Profesor Asociado del Departamento de Cirugía. Unitat Docent Parc Taulí Universidad Autónoma de Barcelona Corporación Sanitaria Universitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

4 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Observaciones importantes: Como cualquier otra ciencia, la medicina está sujeta a un desarrollo continuo. La investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, sobre todo en cuanto al tratamiento y la medicación. Siempre que se haga referencia a una dosificación o una forma de aplicación, el lector puede estar seguro de que los autores y editores se han esforzado al máximo para que la información responda a las normas aceptadas al término de la publicación. La información que ofrece esta publicación va dirigida en primer término a médicos y personal sanitario especializado. En ningún caso son lo suficientemente completos como para servir de base para decidir un tratamiento, ni sustituyen la consulta de un especialista ni el estudio de la literatura médica actual. No siempre se hace referencia específi ca a los nombres de productos, patentes y diseños registrados. Por consiguiente, la ausencia de una referencia explícita a la propiedad no puede inducir a pensar que se tratan de dominio público. El uso de esta publicación y la puesta en práctica de la información que en ella se incluye, sucede expresamente por cuenta y riesgo propios. No se asume ninguna garantía o responsabilidad sobre la obra por parte de la editorial, los redactores, el autor o cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la misma. Lo que afecta sobre todo al contenido, la actualidad, la exactitud, la integridad y la calidad de la obra. No se pueden excluir por completo los errores de impresión u omisiones. Tanto la editorial como el autor o cualquier otro titular de derechos de autor rechazan cualquier tipo de garantía o responsabilidad por los daños ocasionados por la aplicación de los tratamientos médicos mencionados en esta obra. Queda excluida cualquier reclamación legal o derecho de indemnización por daños y prejuicios. En caso de que esta publicación haga referencia a otras publicaciones o páginas de internet, debe quedar claro que tanto la editorial como el autor o cualquier otro titular de derechos de autor en la misma no son responsables de la influencia en otras obras o páginas de internet y, por consiguiente, no se hacen cargo de cualquier reclamación. Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Dr Xavier Serra Aracil Unidad de Coloproctología Coordinador del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Profesor Asociado del Departamento de Cirugía, Unitat Docent Parc Taulí Universidad Autónoma de Barcelona, Corporación Sanitaria Universitaria Parc Taulí, Sabadell-Barcelona, España Dirección del autor: Dr Xavier Serra Aracil Corporación Sanitaria Universitaria Parc Taulí Parc Taulí s/n 08208 Sabadell (Barcelona), ESPAÑA Teléfono: +34 9 37 23 10 10 Fax: +34 9 3716 06 46 Correo electrónico: JSerraA@tauli.cat Todos los derechos reservados. Primera edición 2012 2015 GmbH Apartado postal, 78503 Tuttlingen, Alemania Teléfono: +49 (0) 74 61/1 45 90 Fax: +49 (0) 74 61/708-529 Correo electrónico: endopress@t-online.de Esta publicación, tanto parcial como integramente, es propiedad registrada. La reproducción íntegra o parcial de esta publicación, la traducción, reimpresión, transmisión por cualquier medio, ya sea electrónico o mecánico, incluyendo su reproducción por fotocopia o grabación, o por un sistema de almacenamiento de información o de recuperación, requiere la previa autorización escrita de los titulares de derechos de autor. Se está preparando la edición en otros idiomas. Para más información ponerse en contacto con la editorial GmbH en la dirección que se indica arriba. Diseño y composición: GmbH, Alemania Impresión y encuadernación: Straub Druck + Medien AG Max-Planck-Straße 17, 78713 Schramberg, Alemania 09.15-0.3 ISBN 978-3-89756-954-6

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 5 Indice 1.0 Introducción.................................................... 6 2.0 Estudio y técnica básica convencional de TEO...................... 7 2.1 Estudio preoperatorio de las tumuraciones rectales........... 7 2.2 Selección de pacientes para TEO Grupos de indicacion...... 8 2.3 Limitaciones técnicas del TEO............................. 8 2.3.1 Topográficas............................................. 8 2.3.2 Morfológicas............................................ 9 2.4 Preparacion preoperatoria del paciente...................... 9 2.5 Técnica quirurgica básica.................................. 10 2.5.1 Posición del paciente..................................... 10 2.5.1.1 Rectoscopia preoperatoria................................ 10 2.5.1.2 Colocación del paciente: supino, lateral derecho, lateral izquierdo, prono.......................................... 10 2.5.2 Colocación utillaje TEO.................................. 11 2.5.3 Estrategia quirúrgica básica............................... 12 2.5.3.1 Inicio de la técnica mediante delimitación de la lesión......... 12 2.5.3.2 Técnica de exéresis con pared completa mediante bisturí ultrasónico.............................................. 12 2.5.3.3 Anatomía-patológica. Cómo han de llegar las piezas TEO?... 13 2.5.3.4 Estrategia de la sutura de la lesión.......................... 13 2.6 Control postoperatorio.................................... 15 2.7 Protocolo de seguimiento de adenomas y adenocarcinomas... 15 2.7.1 Protocolo seguimiento adenomas rectales tras TEO.......... 15 2.7.2 Protocolo seguimiento adenocarcinomas rectales tras TEO..... 15 3.0 Técnicas avanzadas de exéresis y reconstruccion................... 16 3.1 Grandes lesiones......................................... 16 3.2 Perforación en cavidad abdominal......................... 17 3.3 Sutura de toda la circunferencia. Exéresis de lesión circunferencial que obliga a cambio de posición.............. 18 3.4 Utilización de colorantes para delimitar zona de lesión........ 20 3.5 Quimio-radioterapia preoperatoria y exéresis posterior mediante TEO en T 2, N 0-adenocarcinomas de recto........... 21 3.6 Exéresis de pared completa sobre polipectomía con base afecta. Marcado previo con un clip.......................... 23 Agradecimientos................................................... 25 Bibliografía........................................................ 26

6 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 1.0 Introducción La cirugía endoscópica transanal, es una técnica quirúrgica aparecida en los años ochenta por Buess 1 como respuesta a la dificultad técnica de la exéresis de tumores en la ampolla rectal. Clásicamente, en el tercio inferior del recto, el procedimiento más utilizado ha sido la exéresis endoanal, que ve limitada su actuación por la distancia de las lesiones hasta 7 8 cm del margen anal. Esta técnica está comprometida en tumoraciones grandes y altas para el control en los límites de la disección y la hemostasia. En el tercio medio del recto la técnica de exéresis local más utilizada fue la trasnesfinteriana de Mason. 2 Cada vez más en desuso por su elevada morbilidad e incontinencia fecal asociada. Con la exéresis rectal trans-sacra de Kraske, 3 se podía acceder hasta el tercio superior, también ha sido abandonada por sus malos resultados de elevada morbi-mortalidad. La alternativa a estas técnicas en situaciones de grandes tumoraciones adeno matosas es la resección anterior de recto o la amputación abdomino-perineal de Miles. En el cáncer de recto la técnica de elección es la excisión total del mesorrecto (ETM). 4 Estas técnicas a pesar de desarrollarse en centros especializados, la mortalidad oscila entre el 1 7% y la morbilidad del 30 40%, incluyendo disfunciones genitourinarias y cierto grado de incontinencia fecal que oscila del 18 al 34%. 5, 6, 7, 8 Sin olvidar los trastornos que comporta la necesidad de practicar ostomías temporales o definitivas. Para dar respuesta a esta problemática, como se ha comentado previamente, por los años ochenta, se concibió la cirugía endoscópica transanal. Procedimiento endo scópico que permite preservar el aparato esfinteriano. Mediante su excelente sistema de visión a través de un rectoscopio y la creación de un neumo-recto, se posibilita el acceso a tumoraciones de recto situadas hasta 15 20 cm del margen anal. Esta técnica facilita el poder realizar maniobras de disección, corte, coagulación y sutura. La introducción de la alta definición en la cámara y su aplicación en una pantalla panorámica TFT plana panorámica de alta definición ha favorecido las condiciones de esta cirugía. Esta situación, asociado a la condición que para realizar este tipo de cirugía no requiere la visualización a través del binocular de la óptica, sino que se realiza a través del monitor, hace que el hábito quirúrgico sea más fácilmente aplicable. Posición similar a la que se realiza en la cirugía laparoscópica convencional. La introducción de una sistematización de la técnica, la introducción del bisturí ultrasónico en la disección de los tumores y un mayor control de la hemostasia y la introducción de cursos de aprendizaje han provocado la mayor difusión de la técnica en los últimos años. 9

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 7 2.0 Estudio y técnica básica convencional de TEO 2.1 Estudio preoperatorio de las tumuraciones rectales La selección de los pacientes candidatos a TEO, irá encaminada a una correcta estadificación preoperatoria de la tumoración rectal. A todos ellos deberá practicarse una colonoscopia total con biopsia multifocal de la lesión. Esta exploración deberá indicarnos: tamaño de la tumoración, distancia de su borde inferior y superior al margen anal, localización por cuadrantes y presencia de otras posibles lesiones sincrónicas en el recto o colon. Las biopsias deberán informarnos si se trata de adenomas y su tipo (tubular, velloso o tubulo-velloso) y grado de displasia. Si son adenocarcinomas infiltrantes o intramucosos (in situ) y grado de diferenciación. La ecografía endorrectal (ER) permitirá estadificar la lesión según los criterios de Hildebrandt. 10 Nos confirmará, mediante la rectoscopia rígida, los datos de: tamaño de la tumoración, distancia de su borde inferior y superior al margen anal, localización por cuadrantes (anterior, posterior, lateral derecho o izquierdo). Es importante ratificar la situación de la lesión pues marcará la posición del paciente en la mesa quirúrgica. La resonancia magnética pélvica (RM-pélvica) es una importante exploración complementaria a la ER. Aunque la precisión de la estadificación del tumor (la T, de la estadificación) no es mayor a la ER, en situaciones de adenocarcinomas de recto, es necesaria para confirmar el estadio tumoral y fundamentalmente corroborar la ausencia de posibles adenopatías metastásicas. Es también obligada en el caso de adenomas vellosos superiores a 3 cm de diámetro, por su elevado porcentaje de malignización que puede alcanzar hasta el 32%. 11 En concreto, la RM-pélvica deberá indicarnos la estadificación del tumor, presencia de adenopatías y la topografía de la lesión. 12 Otra gran utilidad de la RM-pélvica es el conocimiento de la reflexión peritoneal respecto a la tumoración en pacientes indicados para TEO. Nos permite identificar aquellos pacientes con riesgo de perforación en la cavidad peritoneal (Fig. 1). Si bien, está demostrado que la sutura de la perforación peritoneal no comporta mayores riesgos para el paciente y es segura, hemos apreciado que no solo las localizaciones de las lesiones anteriores son de riesgo, sino que las laterales en la disección anterior, tienen un riesgo elevado. También hemos podido observar que la altura de la reflexión peritoneal es muy variable, principalmente en mujeres. Ante tumores diagnosticados de adenocarcinoma o elevada sospecha de los mismos, se realizará una tomografía computarizada abdominal para descartar metástasis a distancia y la determinación de marcadores tumorales CEA y CA 19.9. A todos los pacientes se les realiza la encuesta de función esfinteriana de Wexner, 13 si existen signos de incontinencia se realiza manometría anorrectal para tener parámetros basales. Hemos apreciado que la TEO provoca alteraciones manométricas pero no clínicas de incontinencia. 14 1 Localización de la reflexión peritoneal respecto al tumor.

8 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 2.2 Selección de pacientes para TEO Grupos de indicacion Actualmente los grupos de indicación de exéresis local mediante TEO, están definidos como los grupos I y II de la tabla 1. 15 En el grupo I estarán todas aquellas lesiones rectales benignas que por estadificación mediante ER y RM-pélvica son urt 0, urn 0. En el grupo II, se incluirá los adenocarcinomas (Tumores G1 o G2 bien o moderadamente diferenciados). con estadificación urt 0-1, urn 0. El grupo III es el más polémico, pertenece a los adenocarcinomas urt 2, urn 0. Hemos de tener encuenta que los T2 tiene la posibilidad de aparecer un N1 en el 12 28%, por lo que el tratamiento de elección es la excisión total del mesorrecto. 4 Sólo se indicará como terapéutica alternativa el TEO en ensayos clínicos (Tumores G1 y G2 bien diferenciados o moderadamente diferenciados con neoadyuvancia quimio-radioterapia preoperatoria) o en pacientes que rechazan la cirugía radical, indicación realizada en grupos formados por consenso con el paciente y el equipo multidisciplinario (cirujano, oncologo, radioterapeuta). 16 En el grupo IV, se incluirán todas aquellas indicaciones paliativas, independientemente del estadio tumoral. Tabla 1: Grupos de indicación de operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Grupo Descripcion I Curativo Adenomas (Tumores benignos). urt0, urn0 II Curativo III Consensuado IV Paliativo Adenocarcinomas estadios urt0 1, urn0 Adenocarcinomas estadios urt2, urn0 Carcinomas de cualquier estadificación de carácter paliativo urt = Estadificación del tumor por ER y RM-pélvica urn = Estadificación de la presencia de adenopatías por ER y RM-pélvica 2.3 Limitaciones técnicas del TEO Se describirán posteriormente casos límite de indicación por altura y tamaño de la tumoración rectal. 2.3.1 Topográficas De vital importancia es la medida del borde superior (más proximal anatómico) de la lesión y del inferior de la lesión respecto al margen anal. A diferencia de la exéresis endoanal que la distancia al margen anal de la lesiones se ve limitada hasta 7 8 cm, con el TEO, clásicamente los límites venían determinados por el riesgo que comporta la perforación en cavidad peritoneal. Por ello era posible realizar la exéresis con escaso riesgo de perforación hasta 18 20 cm cuando la situación de la tumoración está en el cuadrante posterior y hasta 15 cm cuando se sitúa anterior o lateralmente.

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 9 Actualmente, debido a que se conoce que la perforación en cavidad peritoneal no es una contraindicación del TEO, 17 se considera: No existen límites diferentes por la situación de la lesión (anterior-posterior-lateral). El límite por altura viene determinado por la longitud del rectoscopio. El límite las marcará en ocasiones las disposiciones anatómicas: Uniones rectosigmoideas estrechas. Un sigma con un diámetro inferior a 4 cm, con una ampolla rectal pequeña (inferior a 10 cm), impedirá la progresión del rectoscopio más allá de 10 cm, aunque la longitud del rectoscopio sea superior. Antecedentes de intervenciones quirúrgicas abdominales que fijan la unión rectosigmoidea. En ocasiones un sigma amplio (> 4 cm) y móvil, permite alcanzar lesiones superiores al rectoscopio, mediante la maniobra de la eversión del intestino (como un calcetín), y poder llegar unos centímetros más alto. El límite respecto a las lesiones bajas es hasta el propio margen anal. 2.3.2 Morfológicas Es posible realizar exéresis de lesiones que alcanzan hasta 3 cuadrantes de la circunferencia (hasta de 10 12 cm Ø). Pueden alcanzarse puntualmente los cuatro cuadrantes siempre que sean de escasa amplitud y que el tamaño no sobrepase la altura permitida. Los problemas que nos encontramos con grandes lesiones son: Está indicada la sutura del defecto, en la mayoría de los casos, por riesgo de estenosis. En el caso de no poder cerrar totalmente el defecto, este debe reducirse al máximo. Principalmente la parte alta por riesgo de perforación. En ocasiones es necesario la fragmentación de la pieza, con el inconveniente de la imposibilidad de conocer correctamente los márgenes de resección. 2.4 Preparacion preoperatoria del paciente A los pacientes pendientes de intervención de TEO se les realiza el día anterior la preparación mecánica del colon y la profilaxis tromboembólica. A la inducción anestésica de la intervención se administra profilaxis antibiótica habitual de la cirugía colorrectal.

10 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción a 2 Antes del desarrollo de la técnica TEO, se precisaba un rectoscopio rígido. b c 2.5 Técnica quirurgica básica 2.5.1 Posición del paciente 2.5.1.1 Rectoscopia preoperatoria La colocación del paciente en la mesa de quirófano es de vital importancia. La TEO está diseñada para trabajar siempre con la tumoración en la parte inferior del rectoscopio, por lo que la posición dependerá de la localización de la tumoración rectal por cuadrantes. A pesar de la información preoperatoria de la localización de la lesión, creemos que es de vital importancia confirmar en quirófano su situación (Fig. 2a c). Por ello en el quirófano realizaremos una rectoscopia rígida donde confirmaremos: Visualización Situación Altura Tamaño 3 Colocación del paciente. Decúbito supino. 2.5.1.2 Colocación del paciente: supino, lateral derecho, lateral izquierdo, prono En relación a lo comentado previamente cuando el tumor sea posterior, el paciente se colocará en litotomía o decúbito supuino (Fig. 3). Si la neoplasia es anterior, en decúbito prono (Fig. 4) y si es lateral, se colocará en la posición de decúbito lateral correspondiente (Fig. 5a y 5b), con las piernas separadas para facilitar la movilidad del cirujano con el rectoscopio. 4 Colocación del paciente en decúbito prono. a 5 Colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo. b

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 11 a 6 El rectoscopio quirúrgico TEO está sujeto a un sistema de soporte (KARL STORZ Tuttlingen, Alemania). 2.5.2 Colocación utillaje TEO (Fig. 6) El utillaje de la TEO está constituido por un rectoscopio de 4 cm de diámetro con la posibilidad de utilizar tres tipos de rectoscopios, con longitudes diferentes, (7,5 cm, 15 cm y 20 cm) en función de la distancia a la que se sitúa la tumoración. Tras pintado y entallado del campo, el primer utensilio que se coloca es el arco metálico poliarticulado. Se fijará a la derecha del paciente (eventualmente a la izquierda), de forma que no pueda moverse lo más mínimo el rectoscopio. A continuación, se realiza un tacto rectal y una suave dilatación anal digital. Posteriormente, se introduce el rectoscopio sin maniobras bruscas y lo fijamos al arco poliarticulado. Para facilitar las maniobras de movilización del rectoscopio, el mando del arco se situará preferentemente a la derecha del paciente. Se retira el tutor del rectoscopio y se aplica la tapa estanca que se fija al mismo. Se deberá revisar que las válvulas de goma (Fig. 7a y 7b), están bien colocadas para evitar pérdidas aéreas. Esta tapa estanca, contiene tres canales y aporta la guía para la óptica. La cámara de alta definición digital se aplica a la óptica de 30º. Se realiza el control de blancos y se introduce por la guía de la tapa estanca. Posteriormente se coloca el cable de luz fría y se instala el sistema de tubuladura (que son dos), el sistema de insuflación y el del aspirador de humos. En el suelo tenemos solo un pedal, el del bisturí eléctrico bipolar que se ubica en el pie derecho del cirujano. La pantalla de alta definición debe colocarse lo más centrada al cirujano (Fig. 8a y 8b). b 7 Extremo proximal del accesorio de trabajo TEO cerrado con válvulas de goma. Vista exterior (a) y vista interior (b). a 8 Utillaje TEO con conexión al monitor, sistema de insuflación-irrigación y bisturí eléctrico y ultrasónico (Fig. 8a y 8b). b

12 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 2.5.3 Estrategia quirúrgica básica 2.5.3.1 Inicio de la técnica mediante delimitación de la lesión Se trabaja bajo neumorrecto a presión constante (10 12 mmhg). La distensión rectal así creada, permite exponer el tumor y la pared rectal de forma adecuada. La lesión estará situada en la parte inferior del rectoscopio. La primera maniobra principal antes del inicio de la técnica quirúrgica es ubicar el rectoscopio sobre la lesión de forma que podamos tener acceso a todo el perímetro de la tumoración y un control de nuestra situación sobre la luz del recto. Situaremos el rectoscopio a unos dos centímetros de la lesión. Antes de iniciar la disección, exploraremos con las pinzas de agarre que llegamos a toda la periferia de la lesión, al menos hasta 2/3 partes de la misma. Apreciaremos la movilidad de la misma movilizando la mucosa adyacente (Fig. 9). Se inicia la disección punteando una línea con el bisturí eléctrico a 10 15 mm de la tumoración (Fig. 10a). Posteriormente, se abre la mucosa sobre la línea punteada y se inicia la disección de la lesión (Fig. 10b). 2.5.3.2 Técnica de exéresis con pared completa mediante bisturí ultrasónico La forma en pinza curva del bisturí ultrasónico favorece la disección lateral, en un procedimiento donde su máximo inconveniente es tener que trabajar en paralelo. Su manejo en forma de mínima velocidad, asegura una disección sin sangrado. Facilita la visión de la zona de sección, realizar un avance progresivo y un ahorro en el tiempo quirúrgico. Con la pinza de agarre se coge la mucosa rectal sana, nunca sobre la lesión. Se inicia por el borde más distal de la tumoración en sentido céfalo-caudal del paciente, es decir en la zona más cercana al rectoscopio. La exéresis será de grosor completo de la pared rectal en todos los casos. Se continúa lateralmente, posteriormente en profundidad y se finaliza en la zona proximal. Esta parte acostumbra a ser la más difícil por no poder lateralizar la lesión, pues se trabaja siempre en paralelo (Fig. 11). 9 Situación del rectoscopio delante de la lesión. Alcance de los instrumentos a la mayor parte de la lesión. 11 Técnica de exéresis con pared completa mediante bisturí ultrasónico. a b 10 Delimitación de la lesión con bisturí electrico.

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 13 Tras finalizar la exéresis, se procede a irrigar con solución de poviodona yodada diluida con suero fisiológico al 1%. 2.5.3.3 Anatomía-patológica. Cómo han de llegar las piezas TEO? Tras la exéresis el cirujano con ayuda de la enfermera quirúrgica deberá colocar la pieza sobre una base de corcho o similar y fijar los márgenes de resección con agujas para evitar su retracción (Fig. 12a). Además, es conveniente que la pieza esté orientada de forma anatómica. Deberán remitirse las ampliaciones de los márgenes, en el caso de realizarse, indicando la posición adecuada respecto a la pieza y también fijadas con agujas (Fig. 12b). 2.5.3.4 Estrategia de la sutura de la lesión El defecto de la lesión sobre la pared rectal debe suturarse para evitar problemas de estenosis de la luz rectal (en grandes defectos) y sangrados postoperatorios debidos a erosiones de las heces. Se utiliza como sutura un monofilamento reabsorbible de larga duración como el Polidioxanona (PDS, MonoPlus), grosor de 3/0 con aguja curva cilíndrica atraumática, tamaño 20 22. Se corta una longitud de hilo aproximada de unos 10 cm para poder manipularlo en e interior del rectoscopio (Fig. 13). Se coloca en su extremo un clip de Vicryl (Ethicon), mediante un instrumento denominado Lapra-TY, con la intención de colocar dichos clips para hacer de tope y evitar realizar un nudo (Fig. 14). Se utilizará el porta-aguja curvo, que da una mayor facilidad con la sutura (Fig. 15), su mango ergonómico de fácil abertura y cierre, facilita esta maniobra (Fig. 15). Para la introducción del hilo sobre el porta-agujas en el rectoscopio, se debe en primer lugar colocar la tapeta de goma del canal de trabajo en el portaagujas. Posteriormente sujetar el hilo con el porta-agujas e introducirlo en el interior del rectoscopio. Una vez el hilo en el interior del rectoscopio se debe colocar la aguja sobre el porta-agujas con la ayuda de la pinza de agarre. a b 12 Fijación de la pieza para estudio Anatomo-patológico. 13 Sutura de Polidioxanona, grosor de 3/0 con aguja curva cilíndrica atraumática, tamaño 20 22. 14 Clip de Vicryl sobre instrumento Lapra-TY. 15 Porta-agujas curvo 26173 KPL (KARL STORZ Alemania). Mango ergonómico que facilita la sutura.

14 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción a 16 Punto central para el inicio de la sutura. b c d La sutura debe realizarse siempre en sentido transversal para no comprometer la luz rectal y evitar estenosis. En defectos pequeños se inicia en un extremo y con una sutura continua se finaliza en el otro colocando un nuevo clip al final de la misma. Los puntos se realizan cogiendo la pared completa del recto, en sutura continua, como hemos comentado previamente. Para realizar todas estas maniobras es conveniente ir adaptando el rectoscopio a cada una de estas posiciones. En grandes defectos (Fig. 16a), es útil iniciar la sutura colocando uno o dos puntos en el centro del defecto, de forma que aproximamos el colgajo central (Fig. 16b d).

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 15 a 17 Suturas laterales y finalización de la sutura. b c d Posteriormente dos suturas laterales (Fig. 17a d). Tras finalizar la sutura, se procede nuevamente a irrigar con solución de poviodona yodada diluida con suero fisiológico al 1%. 2.6 Control postoperatorio Nuestro protocolo comporta realizar la retirada sonda vesical en quirófano o la sala de Reanimación. El primer día postoperatorio inicio dieta progresiva, movilización y al 2 /4 día postoperatorio alta hospitalaria. Respecto a los antibióticos, sólo se administra la dosis profiláctica. Los requerimientos de analgesia en el postoperatorio son escasos, precisando únicamente anti-inflamatorios no esteroideos. La prevención antitrombótica se mantiene durante un mes como en la cirugía neoplásica colorrectal. 2.7 Protocolo de seguimiento de adenomas y adenocarcinomas 2.7.1 Protocolo seguimiento adenomas rectales tras TEO Realizamos rectosigmoidoscopia-biopsia a los 4 meses. Al año de la intervención colonoscopia total. Posteriormente protocolo de seguimiento de pólipos de colon. 2.7.2 Protocolo seguimiento adenocarcinomas rectales tras TEO 1 y 2 año: rectosigmoidoscopia-biopsia, ecografía endorrectal y CEA cada 4 meses. 3 al 5 año: rectosigmoidoscopia-biopsia, ecografía endorrectal y CEA cada 6 meses. Colonoscopia completa, TC- abdominal y RM-pélvica anual hasta 5 año. A partir del 5º año protocolo de seguimiento de pólipos de colon.

16 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 3.0 Técnicas avanzadas de exéresis y reconstruccion 3.1 Grandes lesiones (Fig. 18a f) Como se ha comentado previamente, se pueden realizar exéresis de grandes lesiones adenomatosas siempre y cuando el estudio por ecografía endorrectal y resonancia magnética estadifique la lesión de de T 0-1, N 0. Respecto a la extensión se pueden realizar extirpaciones con lesiones que alcanzan hasta 3 cuadrantes de la circunferencia (hasta de 10 12 cm Ø), (Fig. 18a). Se inicia por la parte más distal de la lesión (cerca del ano), delimitando la zona accesible con el bisturí eléctrico (Fig. 18b). Posteriormente con el bisturí ultrasónico se inicia la exéresis siguiendo la misma estrategia que con cualquier lesión, se inicia por el borde más distal de la tumoración en sentido céfalo-caudal del paciente (Fig. 18c). Se continúa lateralmente, posteriormente en profundidad y se finaliza en la zona proximal. La dificultad la tendremos en la porción proximal donde el volumen de la tumoración no nos permitirá apreciar correctamente los márgenes. Por ello, se deberá lateralizar a un lado y otro la lesión, para finalmente incluso voltearla hacia el interior de la luz intestinal para terminar la exéresis (Fig. 18d). En ocasiones el volumen de la tumoración es tan grande que obliga a la fragmentación de la misma para poder proseguir la exéresis. Esta práctica debe ser un recurso de última instancia, pues el patólogo no podrá afirmar la presencia de márgenes libres. a 18 Exéresis de grandes lesiones. b c d

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 17 e f Está indicada la sutura del defecto en la mayoría de los casos, por riesgo de estenosis (Fig. 18e). En el caso de no poder cerrar totalmente, reducir al máximo el defecto. Principalmente la parte alta por riesgo de perforación. Se finaliza con lavado con solución de poviodona yodada diluida con suero fisiológico al 1% (Fig. 18f). 3.2 Perforación en cavidad abdominal (Fig. 19a f) La importancia de la resonancia magnética pélvica en el estudio de las lesiones rectales tributarias a TEO, nos permite identificar aquellas con riesgo de perforación en cavidad peritoneal (Fig. 19a, 19b). Como hemos comentado previamente, esta circunstancia no comporta una contraindi cación para el TEO. Una vez identificada la perforación (Fig. 19c), debe finalizarse la exéresis de la lesión con pared completa. Si la abertura es muy amplia puede ser que exista introducción de asas de intestino delgado en el interior de la luz rectal. En esta circunstancia, la posición del paciente en ligero Trendelembourg, facilita la entrada del intestino delgado en cavidad e iniciar la reparación. Debe iniciarse la sutura del defecto de la exéresis por el lugar donde se realizó la perforación, con puntos amplios de pared completa (Fig. 19d). Finalizada esta parte se reconstruye el resto según la técnica habitual (Fig. 19e, 19f). a 19 Perforación en cavidad abdominal. b

18 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción c d e f 3.3 Sutura de toda la circunferencia. Exéresis de lesión circunferencial que obliga a cambio de posición (Fig. 20a f) Pueden extirparse lesiones que puntualmente abarquen los cuatro cuadrantes siempre que sean de escasa amplitud (3 4 cm) y que el tamaño no sobrepase la altura permitida (Fig. 20a). Se inicia la exéresis de la misma forma que cuando realizamos una gran lesión. Siempre que sea posible sin fragmentación de la pieza (Fig. 20b). a 20 Exéresis de lesión circunferencial que obliga a cambio de posición. b

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 19 c d e f La sutura es obligada pues la estenosis en estas ocasiones es la regla. Para ello se inicia suturando los 2/3 de la circunferencia inferior (de 2 h a 10 h en sentido horario del reloj) (Fig. 20c, 20d). Finalizada esta parte es conveniente realizar el cambio de posición opuesta del paciente (aunque comporte agravios importantes en quirófano), pues el cierre de este tercio es mucho más sencillo y seguro tras el cambio (Fig. 20e). Como en las otras ocasiones, se finaliza con lavado con solución de poviodona yodada diluida con suero fisiológico al 1% (Fig. 20f).

20 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 3.4 Utilización de colorantes para delimitar zona de lesión (Fig. 21a d) Ante la exéresis de lesiones adenovellosas planas, es difícil apreciar el margen de delimitación de la lesión (Fig. 21a). Para ello es útil, emplear técnicas endoscópicas de colorantes en el diagnóstico de lesiones adenovellosas planas como es el índigo Carmín. A través de una sonda que se introduce por una de las ventanas de trabajo, se irriga con este colorante la lesión (Fig. 21b), pudiendo apreciar tras el aspirado del colorante sobrante la delimitación clara del tejido adenovelloso, de la mucosa sana (Fig. 21c). Permitiendo continuar la exéresis de la lesión sobre el margen de mucosa sana adecuado (Fig. 21d). a 21 Utilización de colorantes para delimitar zona de lesión. b c d

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 21 3.5 Quimio-radioterapia preoperatoria y exéresis posterior mediante TEO en T 2, N 0 -adenocarcinomas de recto (Fig. 22a g) El adenocarcinoma de recto estadificado T 2, N 0, su tratamiento estándar es la excisión total del mesorrecto. Sólo en situaciones especiales como la negativa por parte del paciente de aceptar una cirugía radical con ostomía definitiva o en situaciones de ensayos clínicos, se indica la quimio radioterapia (Qt-Rt) pre operatoria y la exéresis posterior de la lesión mediante TEO. En la mayoría de los casos resulta la aparición de una lesión cicatricial como resultado del efecto de la neoadyuvancia (Fig. 22a). Técnicamente no resulta complejo. Por las características de la patología, debe realizarse un mayor margen de seguridad que recomendamos sea superior a los 2 cm (Fig. 22b). Posteriormente, se hace especial cuidado en realizar exéresis de pared completa (Fig. 22c). Se observa que en el transcurso de la exéresis aparece mayor edema en la pared de lo habitual, aunque no entorpece el procedimiento (Fig. 22d). La sutura se realiza sin mayor dificultad con la técnica habitual. a 22 Quimio-radioterapia preoperatoria y exéresis posterior mediante TEO en T 2, N 0-adenocarcinomas de recto. b c d

22 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Cuando nos encontramos con una lesión una regresión clínica y anatomo-patológica completa, no se aprecia la lesión por medios diagnósticos. Sin embargo, en la rectoscopia, siempre se aprecia una lesión cicatricial blanquecina en la zona topográfica que previamente se había descrito (Fig. 22e). El procedimiento a seguir es el mismo que hemos indicado previamente (Fig. 22f, 22g). e f g

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 23 3.6 Exéresis de pared completa sobre polipectomía con base afecta. Marcado previo con un clip (Fig. 23a h) En determinadas situaciones, las resecciones endoscópicas de lesiones polipoideas en el recto resultan con informes anatomo-patológicos de adenocarcinoma infiltrante y margen afecto, con estadificación preoperatoria mediante ER y RM-pélvica de ur T 0-1, ur N 0. Similar circunstancia nos podemos encontrar tras polipectomías de lesiones submucosas con informes anatomopatológicos de tumor carcinoide, con márgenes afectos. En estas circunstancias, está indicada la exéresis de la zona de pared completa del recto mediante TEO. El marcaje con carbón activado o tinta china, nos hace una idea de la zona, pero lo habitual es que exista una difusión del colorante a 2 ó 3 cuadrantes, con lo que se pierde la precisión del lugar donde se realizó la polipectomía. La mejor maniobra es la colaboración con los endoscopistas para que marquen mediante un clip metálico el lugar exacto donde la realizaron. Este clip tiene, habitualmente, una permanencia en la luz rectal de 2-3 semanas (Fig. 23a y 23b). La exéresis de esta lesión sobre marcaje con clip es relativa mente sencilla. Todo el problema que podría resultar de la localización de la zona de polipectomía previa, se resuelve en la visualización del clip sobre la mucosa. Una vez colocado el rectoscopio, se realiza según la técnica habitual, la delimitación alrededor del clip a una distancia superior a los 2 cm (Fig. 23c y 23d). a 23 Exéresis de pared completa sobre polipectomía con base afecta. Marcado previo con un clip. b c d

24 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción A continuación se practica exéresis de pared completa (Fig. 23e y 23f). Se puede apreciar la existencia del marcaje previo de la lesión con colorantes que se observa como teñida la grasa perirrectal y que no ayuda a la visualización exacta de la lesión. Finalmente, debido a que es una lesión de pequeño tamaño se realiza una sutura continua transversa iniciando la misma en uno de los extremos (Fig. 23g y 23h). e f g h

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 25 Agradecimientos Al Dr Salvador Navarro Soto. Director del Área Quirúrgica y del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo de la Corporación Sanitaria Universitaria del Parc Taulí. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía. Unidad Docente Parc Taulí, Universidad Autónoma de Barcelona. Por su continuo apoyo y motivación en el desarrollo y divulgación de esta estrategia terapéutica. A los Drs Manuel Alcantara, Isidro Ayguavives, Jordi Bombardó, Laura Mora del equipo de Coloproctología de la Corporación Sanitaria Universitaria del Parc Taulí, sin ellos es imposible realizar esta tarea. A la Sra Cristina Gómez Vigo, Enfermera quirúrgica especialista en TEO desde los inicios. Por su soporte y ayuda en la redacción y confección de este y otros muchos trabajos. A todo el resto de compañeros que forman parte de los cursos prácticos de TEO Nacional e internacional que se imparten cada año: Sra Gemma Arribas (Enfermera quirúrgica), Dra Eva Ballesteros (Radiodiagnóstico), Sra Eva Bassa (Enfermera quirúrgica), Dr Rafael Campo (Aparato Digestivo), Dr Alex Casolots (Anatomía- Patológica), Sra Laura Gelabert (Enfermera quirúrgica), Dr Felix Junquera (Aparato Digestivo), Sra Mª José Lopez (Secretaría y logística de los cursos), Sra Anna Oller (Enfermera quirúrgica), Dr Jordi Pérez (Anestesiología), Dr Carles Pericay (Oncología Médica), Dra Gemma Pujol (Anestesiología). A todos los médicos, residentes y enfermeras del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo de la Corporación Sanitaria Universitaria del Parc Taulí, por su ayuda y apoyo contínuo. A la empresa KARL STORZ, por su apoyo y confianza en este proyecto.

26 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Bibliografía 1. BUESS G, HUTTERER F, THEISS J, BOBEL M, ISSELHARD W, PICHLMAIER H: A system for a transanal endoscopic rectum operation. CHIRURG 1984; 55: 677 80 2. MASON AY: Surgical access to the rectum a transsphincteric exposure. Proc R Soc Med 1970; 63: 91 4 3. KRASKE P: Zur Exstirpation Hochsitzender Mastdarmkrebse. 1885. Verh Chir 1885; 14: 464 4. HEALD RJ, RYALL RDH: Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986; 1: 1479 82 5. ENKER WE, MERCHANT N, COHEN AM, LANOUETTE NM, SWALLOW C, GUILLEM J, PATY P, MINSKY B, WEYRAUCH K, QUAN SH: Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer: 681 consecutive cases from a specialty service. Ann Surg 1999; 230: 544 52 6. HAVENGA K, ENKER WE, McDERMOTT K, COHEN AM, MINSKY BD, GUILLEM J: Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1996; 182: 495 502 7. MAAS CP, MORIYA Y, STEUP WH, KLEIN KRANENBARG E, VAN DE VELDE CJ: A prospective study on radical and nerve-preserving surgery for rectal cancer in the Netherlands. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 751 57 8. NESBAKKEN A, NYGAARD K, BULL-NJAA T, CARLSEN E, ERI LM: Bladder and sexual dysfunction after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2000; 87: 206 10 9. SERRA ARACIL X, BOMBARDÓ JUNCA J, MORA LÓPEZ L, ALCÁNTARA MORAL M, AYGUAVIVES GARNICA I, NAVARRO SOTO S: La microcirugía endoscopica transanal (TEM). situacion actual y expectativas de futuro. Cir Esp 2006; 80: 123 32 10. HILDEBRANDT U, FEIFEL G: Preoperative staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound. Dis Colon Rectum 1985; 28: 42 6 11. FUCINI C, SEGRE D, TROMPETTO M: Local excision of rectal polyp: indications and techniques. Tech Colproctol 2004; 8: 300 4 12. CHEN CC, LEE RC, LIN JK, WANG LW, YANG SH: How accurate is magnetic resonance imaging in restaging rectal cancer in patients receiving preoperative combined chemoradiotherapy? Dis Colon Rectum 2005; 48: 722 8 13. JORGE JMN, WEXNER SD: Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36: 77 97 14. MORA LÓPEZ L, SERRA ARACIL J, REBASA CLADERA P, PUIG DIVI V, HERMOSO BOSCH J, BOMBARDO JUNCA J, ALCÁNTARA MORAL M, HERNANDO TAVIRA R, AYGUAVIVES GARNICA I, NAVARRO SOTO S: Valoración de las alteraciones de la función anorrectal en el postoperatorio inmediato y tardío tras la microcirugía transanal endoscópica. Cir Esp 2007; 82: 285 9 15. SERRA-ARACIL X, VALLVERDÚ H, BOMBARDÓ-JUNCA J, PERICAY-PIJAUME C, URGELLÉS-BOSCH J, NAVARRO-SOTO S: Long-term Follow-up of Local Rectal Cancer Surgery by Transanal Endoscopic Microsurgery. World J Surg 2008; 32: 1162 7 16. SERRA ARACIL X, BOMBARDÓ JUNCÁ J, MORA LÓPEZ L, ALCANTARA MORAL M, AYGUAVIVES GARNICA I, DARNELL MARTI A, CASALOTS CASADO A, PERICAY PIJAUME C, CAMPO FERNÁNDEZ DE LOS RÍOS R, NAVARRO SOTO S: Lugar de la cirugía local en el adenocarcinoma de recto T2N0M0. Cir Esp 2009; 85: 103 9 17. GAVAGAN JA, MD, WHITEFORD MH, MD, SWANSTROM LL: MD Full- thickness intraperitoneal excision by transanal endoscopic microsurgery does not increase short-term complications. Am J Surg 2004; 87: 630 4

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 27 Instrumental para operaciones endoscópicas transanales TEO Videorectoscopio quirúrgico TEO Instrumental quirúrgico y brazo de sujeción para rectoscopio Unidad de control de cámara IMAGE1 S Cabezal de cámara IMAGE1 S Monitors Fuentes de luz fría KARL STORZ ENDOFLATOR 40, S-PILOT, ENDOMAT de HAMOU SCB KARL STORZ AIDA sistema de documentación para la grabación digital de imágenes fijas, secuencias de vídeo y archivos de audio

28 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Combinación recomendada para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales 24941 BA 1 Óptica de visión foroblícua HOPKINS 30, ocular oblicuo, 5 mm Ø, longitud 21 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo 495 NA 1 Cable de luz de fibra óptica, con conexión recta, 3,5 mm Ø, longitud 230 cm 24942 TK 1 Tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 7,5 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 OK 1 Obturador TEO, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico 24942 TK 24942 AK 1 Elemento de trabajo TEO, con fijación para óptica 24941 BA, 2 canales para instrumentos de tamaño 5 mm y 1 canal para instrumentos de hasta 12 mm de tamaño, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER-Lock para insuflación, para utilizar con 24942 TK 24942 T 1 Tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 15 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 O 1 Obturador TEO, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico 24942 T 24942 A 1 Elemento de trabajo TEO, con fijación para óptica 24941 BA, 2 canales para instrumentos de tamaño 5 mm y 1 canal para instrumentos de hasta 12 mm de tamaño, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER-Lock para insuflación, para utilizar con 24942 T 24942 TL 1 Tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø, longitud útil 20 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER -Lock para la aspiración de humo 24942 OL 1 Obturador TEO, para tubo de rectoscopio quirúrgico 24942 TL 24942 AL 1 Elemento de trabajo TEO, con fijación para óptica 24941 BA, dos canales para instrumentos de tamaño 5 mm y un canal para instrumentos de hasta 12 mm de tamaño, válvula de labios de silicona de cierre automático, conexión LUER -Lock para insuflación, para utilizar con 24941 TL 24941 BAL 1 Óptica de visión foroblícua HOPKINS 30, 5 mm Ø, longitud 27 cm, ocular acodado, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo 24941 I 1 Dispositivo de ayuda para la introducción, para juntas de labios de silicona, en la tapa de cierre 24941 F 1 Tapa de cierre, con mirilla, con soporte para sonda de iluminación 24960 B 24960 B 1 Sonda de iluminación, con conexión para cable de luz de fibra óptica, con anillo de estanqueidad 25352 PMR 1 Pinzas de agarre universales CLICKLINE «PARROT-JAW», giratorias, desmontables, con conexión para coagulación unipolar, con co unilateral, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la derecha, tamaño 5 mm, longitud 36 cm, incluye: Mango de plástico, con bloqueo de MANHES Vaina exterior metálica, aislada Inserto de pinzas 25352 PML 1 Pinzas de agarre universales CLICKLINE «PARROT-JAW», giratorias, desmontables, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la izquierda, tamaño 5 mm, longitud 36 cm, incluye: Mango de plástico, con bloqueo de MANHES Vaina exterior metálica, aislada Inserto de pinzas 25140 PL 1 Macroportagujas de KOH, desmontable, curvatura distal, abertura unilateral, mango forma de pistola, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la izquierda, tamaño 5 mm, longitud 33 cm incluye: Mango Portagujas 28272 KLD 1 Sistema de sujeción, esterilizable en autoclave, con acople rápido KSLOCK, incluye: Zócalo, para la fijación a la mesa quirúrgica, para guías estándar europeas y estadounidenses, también apropiada para guías de 25 x 10 hasta 35 x 8 mm con fijación lateral para la regulación de altura del brazo articulado Brazo articulado, modelo reforzado, forma de U, con una mordaza mecánica central para las cinco funciones de articulación, con acople rápido KSLOCK (hembra) Mordaza de sujeción, universal, gama de apriete 0 hasta 18 mm, con acople rápido KSLOCK (macho) 25351 MT Tijeras CLICKLINE, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, mandíbulas acodadas hacia abajo, dentadas, tamaño 5 mm, longitud 36 cm, incluye: Mango de plástico, sin bloqueo Vaina exterior metálica, aislada Inserto de tijeras 25370 SC 1 Tubo de aspiración-coagulación vaina aislada, extremos proximal y distal curvados hacia abajo, forma puntiaguda, tamaño 5 mm, longitud 33 cm 25370 KG 1 Electrodo de gancho, para disección extremos proximal y distal curvados hacia abajo, con forma de aguja, tamaño 5 mm, longitud 33 cm 30805 1 Mango con llave de dos vías, para irrigación y aspiración, esterilizable en autoclave, para utilizar con tubos de aspiración e irrigación de 5 mm 39312 X 1 Recipiente de plástico para esterilización y almacenamiento, con armazón extraíble para instrumentos 39312 XR y soporte para la fijación de hasta 12 instrumentos de diámetro 2,5 hasta 10 mm y hasta 6 trocares, perforado, con tapa transparente, dimensiones exteriores (ancho x fondo x alto): 532 x 254 x 165 mm 26 3311 01-1 ENDOMAT de HAMOU SCB, set, tensión de trabajo 100-240 VAC, 50/60 Hz incluye: Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Equipo básico de set de tubos con sujeción, para un solo uso VACUsafe Promotion Pack para aspiración, 2 l

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 29 Rectoscopio quirúrgico para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales TEO (Transanal Endoscopic Operations) combina la invasividad mínima de una intervención a través de un orificio natural del cuerpo (NOTES) con la precisión de una resección bajo control visual. El uso de un rectoscopio de amplio lumen permite guiar con precisión el instrumental quirúrgico bajo control endoscópico. Características especiales: Disponible con 7,5, 15 y 20 cm de longitud Compatibles con diversos insertos de trabajo Óptica con irrigación integrada Conexiones óptimas para la insuflación y la absorción de humo Compatible con instrumental de 3 14 mm Antes de realizar una intervención quirúrgica, se recomienda verificar si ha elegido el producto idóneo.

30 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Rectoscopio quirúrgico para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales Longitud útil 7,5 cm 24941 BA 24942 TK 24942 AK 24942 OK Rectoscopio quirúrgico TEO 24941 BA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS 30, ocular oblicuo, 5 mm Ø, longitud 21 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo Longitud útil 7,5 cm: 24942 TK Tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 7,5 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 OK Obturador TEO, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico 24942 TK 24942 AK Accesorio de trabajo TEO, con fijación para óptica HOPKINS 24941 BA, 2 canales para instrumentos de tamaño 5 mm y 1 canal para instrumentos de hasta 12 mm de tamaño, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER-Lock para insuflación, para utilizar con 24942 TK

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 31 Rectoscopio quirúrgico para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales Longitud útil 15 cm 24941 BA 24942 T 24942 A 24942 O Rectoscopio quirúrgico TEO 24941 BA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS 30, ocular oblicuo, 5 mm Ø, longitud 21 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo Longitud útil 15 cm: 24942 T Tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 15 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 O Obturador TEO, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico 24942 T 24942 A Accesorio de trabajo TEO, con fijación para óptica HOPKINS 24941 BA, 2 canales para instrumentos de tamaño 5 mm y 1 canal para instrumentos de hasta 12 mm de tamaño, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER-Lock para insuflación, para utilizar con 24942 T

32 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Rectoscopio quirúrgico para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales Longitud útil 20 cm 24941 BAL 24942 TL 24942 AL 24942 OL Rectoscopio quirúrgico TEO 24941 BAL Óptica de visión foroblicua HOPKINS 30, ocular oblicuo, 5 mm Ø, longitud 28 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo Longitud útil 20 cm: 24942 TL Tubo para rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 20 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 OL Obturador TEO, para utilizar con tubo para rectoscopio quirúrgico 24942 TL 24942 AL Accesorio de trabajo TEO, con fijación para óptica HOPKINS 24941 BAL, 2 canales para instrumentos de 5 mm de tamaño y un canal para instrumentos de 12 mm de tamaño, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER-Lock para insuflación, para utilizar con tubo para rectoscopio quirúrgico 24942 TL

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 33 Accesorios y piezas de repuesto para rectoscopio quirúrgico para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales 24941 F 24960 B 24941 I 24941 SP 24941 SPF 24941 AKF Accesorios: 24941 F Tapa de cierre, con mirilla, con soporte para sonda de iluminación 24960 B 24960 B Sonda de iluminación, con conexión para cable de luz de fibra óptica, con anillo de estanqueidad 24941 I Dispositivo de introducción, para juntas de labios de silicona, en la tapa de cierre 24941 AKF Accesorio de trabajo TEO, para utilizar con una óptica HOPKINS de 10 mm, 2 canales para instrumentos de tamaño 14 mm y 1 canal para instrumentos de tamaño hasta 10 mm, estanqueidad automática por válvula de labios de silicona, para utilizar con los tubos de rectoscopio quirúrgico TEO 24941 T/TK y 24942 T/TK 24941 Piezas de repuesto: 24941 SP Juego de juntas para rectoscopio quirúrgico, para utilizar con los elementos de trabajo TEO 24941 A/AK y 24942 A/AK/AL 24941 SPF Juego de juntas, para elemento de trabajo TEO 24941 AKF

34 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Instrumentos quirúrgicos para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales pinzas de agarre y disección CLICKLINE, giratorias, desmontables, con y sin conexión para coagulación unipolar Tamaño 5 mm Longitud 36 cm Mango 33151 33152 33153 33161 33162 33163 e e e e e e 43 cm Abertura unilateral acodadas hacia abajo Inserto trabajo Número de pedido del instrumento completo 25310 ME 25351 ME 25352 ME 25353 ME 25361 ME 25362 ME 25363 ME 25410 ME 25451 ME 25452 ME 25453 ME 25461 ME 25462 ME 25463 ME _ 14 Pinzas de agarre y disección CLICKLINE, mandíbulas acodadas hacia abajo, dentado múltiple, atraumáticas, anchura de mandíbulas 4,8 mm 25310 DF 25351 DF 25352 DF 25353 DF 25361 DF 25362 DF 25363 DF 25410 DF 25451 DF 25452 DF 25453 DF 25461 DF 25462 DF 25463 DF 18 Pinzas de agarre universales CLICKLINE, atraumáticas, mandíbulas acodadas hacia abajo 25310 MG 25351 MG 25352 MG 25353 MG 25361 MG 25362 MG 25363 MG 25410 MG 25451 MG 25452 MG 25453 MG 25461 MG 25462 MG 25463 MG _ 14 Pinzas de agarre y disección CLICKLINE, mandíbulas acodadas hacia abajo, 2x 4 dientes 25310 PMR 25351 PMR 25352 PMR 25353 PMR 25361 PMR 25362 PMR 25363 PMR 25410 PMR 25451 PMR 25452 PMR 25453 PMR 25461 PMR 25462 PMR 25463 PMR _ 14 Pinzas de agarre universales CLICKLINE «PARROT-JAW», mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la derecha 25310 PML 25351 PML 25352 PML 25353 PML 25361 PML 25362 PML 25363 PML 25410 PML 25451 PML 25452 PML 25453 PML 25461 PML 25462 PML 25463 PML _ 14 Pinzas de agarre universales CLICKLINE «PARROT-JAW», mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la izquierda 25310 ML 25351 ML 25352 ML 25353 ML 25361 ML 25362 ML 25363 ML 25410 ML 25451 ML 25452 ML 25453 ML 25461 ML 25462 ML 25463 ML 22 Pinzas de agarre universales CLICKLINE de KELLY, largas, mandíbulas acodadas hacia abajo

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 35 Instrumentos quirúrgicos para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales tijeras CLICKLINE, giratorias, desmontables, con y sin conexión para coagulación unipolar Tamaño 5 mm Longitud 36 cm Mango 33151 33161 e e 43 cm Abertura unilateral acodadas hacia abajo Inserto trabajo Número de pedido del instrumento completo 25310 MT 25351 MT 25361 MT 25410 MT 25451 MT 25461 MT _ 16 Tijeras CLICKLINE, mandíbulas acodadas hacia abajo, dentadas 25310 MAR 25351 MAR 25361 MAR 25410 MAR 25451 MAR 25461 MAR 22 Tijeras CLICKLINE, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la derecha 25310 MAL 25351 MAL 25361 MAL 25410 MAL 25451 MAL 25461 MAL 22 Tijera CLICKLINE, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la izquierda

36 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Instrumentos quirúrgicos para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales, tubos de aspiración-coagulación, Electrodos de gancho para disección Longitud Descripción 33 cm Extremo distal Descripción 25370 DM Tubo de aspiración-coagulación, extremos proximal y distal curvados hacia abajo, con forma de aguja 25370 SC Tubo de aspiración-coagulación, extremos proximal y distal curvados hacia abajo 30804 Mango con válvula de trompeta, para aspiración o irrigación, esterilizable en autoclave, para utilizar con tubos de aspiración y coagulación de 5 mm y tubos de irrigación y aspiración de 5 mm 30805 Mango con llave de dos vías, para irrigación y aspiración, esterilizable en autoclave, para utilizar con tubos de irrigación y aspiración de 3 y 5 mm Longitud Descripción 33 cm Extremo distal 25370 KG Descripción Electrodo de gancho para disección, extremos proximal y distal curvados hacia abajo, con forma de aguja 25370 KGG Electrodo de gancho para disección, extremo distal curvado hacia abajo, con forma de aguja

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 37 Instrumentos quirúrgicos e para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales, macroportagujas de KOH, desmontable, curvatura distal Macroportagujas de KOH, tamaño 5 mm, desmontable, curvatura distal, se compone de: Mango Vaina exterior Las suturas se simplifican sustancialmente gracias a los mangos ergonómicos del portagujas y su óptimo acodamiento distal. Además, el dibujo de las mandíbulas permite una sujeción segura y simplifica el manejo de la aguja, sobre todo cuando hay un espacio mínimo entre la vaina del instrumento y la línea de sutura en la transición de la zona rectosigmoidea a las paredes laterales del recto. PD. Dr. D. SCHUBERT, Director médico, Klinikum Saarbrücken, Alemania El diseño desmontable con componentes reutilizables ofrece las siguientes ventajas: Dos piezas desmontables Completamente esterilizable en autoclave Conexión para limpieza Selección de 6 mangos a elegir Mandíbulas con inserto de carburo de tungsteno Manejo fácil y ergonómico

38 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Mangos metálicos e para macroportagujas de KOH, desmontable, curvatura distal Mangos, axiales y en forma de pistola, con bloqueo desconectable 30173 AR Mango, axial, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la derecha 30173 AL Mango, axial, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la izquierda 30173 AO Mango, axial, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo arriba 30173 PR Mango, forma de pistola, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la derecha 30173 PL Mango, forma de pistola, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la izquierda 30173 PO Mango, forma de pistola, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo arriba

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 39 Instrumental quirúrgico e para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales, macroportagujas de KOH, desmontable, curvatura distal Tamaño 5 mm Instrumentos quirúrgicos, longitud 33 cm, con mango axial, para utilizar con trocares de 6 mm de tamaño Longitud Mango 30173 AR 30173 AL 30173 AO 33 cm Abertura unilateral Inserto de trabajo 25140 Instrumento completo 25140 AR 25140 AL 25140 AO Portagujas, curvatura distal, 5 mm Ø Instrumentos quirúrgicos, longitud 33 cm, con mango en forma de pistola, para utilizar con trocares de 6 mm de tamaño Longitud Mango 30173 PR 30173 PL 30173 PO 33 cm Abertura unilateral Inserto de trabajo 25140 Instrumento completo 25140 PR 25140 PL 25140 PO Portagujas, curvatura distal, tamaño 5 mm

40 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Sistema de sujeción, forma de U para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales Características especiales: Posicionamiento rápido, sencillo y exacto Las cinco funciones de articulación se fijan mediante un dispositivo central de ajuste Regulación variable de la altura utilizando la base Ajuste adicional del ángulo mediante la base con tornillo 28172 HR Base adaptada para carriles de mesas quirúrgicas europeas y estadounidenses No requiere mantenimiento y es esterilizable en autoclave Con acople rápido KSLOCK Base con tornillo Zócalo 28272 RLD 28272 KLD Sistema de sujeción, esterilizable en autoclave, con acople rápido KSLOCK incluye: Zócalo, para la fijación a la mesa quirúrgica, para guías estándar europeas y estadounidenses, también apropiada para guías de 25 x 10 hasta 35 x 8 mm con fijación lateral para la regulación de altura del brazo articulado Brazo articulado, modelo reforzado, forma de U, con una mordaza mecánica central para las cinco funciones de articulación, con acople rápido KSLOCK (hembra) 28272 RLD Ídem, incluye: Base con tornillo, para la fijación a la mesa de operaciones, para guías estándar europeas y estadounidenses, con sujeción lateral para regular la altura y el ángulo del brazo articulado

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 41 Sistema de sujeción, forma de U para TEO Operaciones Endoscópicas Transanales 28172 HK 28172 HK Base, para la fijación a la mesa quirúrgica, para guías estándar europeas y estadounidenses, también apropiada para guías de 25 x 10 hasta 35 x 8 mm, con sujeción lateral para la regulación de altura del brazo articulado 28172 HR 28172 HR Base con tornillo, para la sujeción a la mesa quirúrgica, con un tornillo de mariposa premontado 28172 HRS, para guías de estándar europeo y estadounidense, con sujeción lateral para la regulación de altura y angular del brazo articulado opcional: 28272 UL 28272 UL Mordaza de sujeción, universal, gama de apriete 0 hasta 18 mm, con acople rápido KSLOCK (macho)

42 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Unidad móvil Monitor: 9627 NB Monitor FULL HD de 27" Sistema de cámara: TC 200 ES IMAGE1 S CONNECT, unidad de conexión TC 300 IMAGE1 S H3-LINK, módulo de enlace TH 100 Cabezal de cámara de tres chips FULL HD IMAGE1 S H3-Z Fuente de luz: 20133101-1 Fuente de luz fría XENON 300 SCB 495 NCSC Cable de luz de fibra óptica Unidades de alta frecuencia: 20 5352 01-125 AUTOCON II 400 20 0178 30 Interruptor de doble pedal Insuflación: UI 400 S1 ENDOFLATOR 40 UP 501 S3 S-PILOT Sistema de bomba: 26 3311 01-1 ENDOMAT de HAMOU Unidad móvil: UG 120 UG 500 COR Unidad móvil, estrecha, alta Soporte de monitor UG 609 Portabotellas, para botellas de CO 2 29005 DFH Soporte para interruptor de pedal, para interruptores de dos y tres pedales UG 310 Transformador de aislamiento, 200 V 240 V UG 410 Comprobador de aislamiento, 200 V 240 V Para la documentación: WD 250 AIDA incluye SmartScreen TC 009 Adaptador USB, para ACC 1 y Acc 2

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 43 Sistema de cámara IMAGE1 S e Económico y orientado al futuro Concepto modular para la endoscopia flexible, rígida y tridimensional, así como para nuevas tecnologías Compatibilidad futura y retroactiva con videoendoscopios y cabezales de cámara FULL-HD Inversión perdurable Compatible con todas las fuentes de luz Diseño innovador Dashboard: Visión en conjunto con estructura de menús intuitiva Menú live: Utilización sencilla, adaptabilidad individual Iconos inteligentes: La representación gráfica cambia cuando se han efectuado cambios en los dispositivos conectados, o bien, en el sistema completo Control automático de las fuentes de luz Side-by-side view: representación paralela de la imagen estándar y el modo de visualización Gestión múltiple de fuentes de imagen: IMAGE1 S hace posible la visualización paralela de dos fuentes de imágenes, permitiendo así su procesamiento y documentación por ej. en la cirugía híbrida Dashboard Menú Live Iconos inteligentes Side-by-side view: representación paralela de la imagen estándar y el modo de visualización

44 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Sistema de cámara IMAGE1 S e Imágenes luminosas Imágenes endoscópicas FULL HD de extraordinaria nitidez Reproducción natural de los colores Superposición de las imágenes reducidas al mínimo Diversas tecnologías IMAGE1 S para una iluminación homogénea, intensificación del contraste y cambios en la tonalidad cromática Imagen FULL HD CLARA Imagen FULL HD CHROMA Imagen FULL HD SPECTRA A* Imagen FULL HD SPECTRA B ** * SPECTRA A : No disponible para el mercado estadounidense ** SPECTRA B : No disponible para el mercado estadounidense

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 45 Sistema de cámara IMAGE1 S e TC 200ES TC 200ES* IMAGE1 S CONNECT, unidad de conexión, para usar con un máx. de 3 módulos link, resolución 1920 x 1080 píxeles, con KARL STORZ-SCB y módulo de procesamiento digital de imágenes, tensión de trabajo 100 120 VAC/200 240 VAC, 50/60 Hz incluye: Cable de red, longitud 300 cm Cable de conexión DVI-D, longitud 300 cm Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Memoria USB, 32 GB, teclado USB de silicona, con touchpad, ES * Disponible también en los siguientes idiomas: DE, EN, FR, IT, PT, RU Datos técnicos: Salidas de vídeo HD - 2x DVI-D - 1x 3G-SDI Formato señales salida 1920 x 1080p, 50/60 Hz Entradas de vídeo LINK 3x Interfaz USB 4x USB, (2x delante, 2x detrás) Interfaz SCB 2x 6 pines Mini-DIN Tensión de red Frecuencia de red Tipo de protección Dimensiones (ancho x alto x fondo) Peso 100 120 VAC/200 240 VAC 50/60 Hz I, CF-Defib 305 x 54 x 320 mm 2,1 kg Para utilizar con IMAGE1 S módulo IMAGE1 S CONNECT TC 200ES TC 300 TC 300 IMAGE1 S H3-LINK, módulo de enlace, para utilizar con cabezales de cámara de tres chips IMAGE1 FULL HD, tensión de trabajo 100 120 VAC/200 240 VAC, 50/60 Hz, para utilizar con IMAGE1 S CONNECT TC 200ES incluye: Cable de red, longitud 300 cm Cable del módulo de enlace, longitud 20 cm Datos técnicos: Sistema de cámara Cabezales y videoendoscopios compatibles Enlace para salidas de vídeo Tensión de red Frecuencia de red Grado de protección Dimensiones (ancho x alto x fondo) Peso TC 300 (H3-Link) TH 100, TH 101, TH 102, TH 103, TH 104, TH 106 (completamente compatible con IMAGE1 S) 222200 55-3, 22220056-3, 22220053-3, 222200 60-3, 22220061-3, 222200 54-3, 22220085-3 (compatible sin IMAGE1 S tecnología CLARA, CHROMA, SPECTRA*) 1x 100 120 VAC/200 240 VAC 50/60 Hz I, CF-Defib 305 x 54 x 320 mm 1,86 kg * SPECTRA A : No disponible para el mercado estadounidense ** SPECTRA B : No disponible para el mercado estadounidense

46 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Cabezales de cámara IMAGE1 S e Para utilizar con el sistema de cámara IMAGE1 S el módulo IMAGE1 S CONNECT TC 200ES, el módulo IMAGE1 S H3-LINK TC 300 y todas las unidades de control de cámara IMAGE 1 HUB HD TH 100 TH 100 IMAGE1 S H3-Z cabezal de cámara FULL HD de tres chips, 50/60 Hz, compatible con IMAGE1 S, escáner progresivo, sumergible, esterilizable por gas y plasma, con objetivo zoom parfocal integrado, distancia focal f = 15 31 mm (2x), con 2 teclas de cabezal de cámara programables, para utilizar con IMAGE1 S e IMAGE 1 HUB HD/HD Datos técnicos: Cabezales de cámara IMAGE1 FULL HD Núm. de artículo Sensor de imágenes Dimensiones (ancho x alto x largo) Peso Interfaz óptico Fotosensibilidad mín. Mecanismo de conexión Cable Longitud de cable IMAGE1 S H3-Z TH 100 3x 1 /3" CCD-Chip 39 x 49 x 114 mm 270 g objetivo zoom parfocal integrado, f = 15 31 mm (2x) F 1,4/1,17 lux conexión estándar del ocular fijo 300 cm TH 104 TH 104 IMAGE1 S H3-ZA cabezal de cámara de tres chips FULL HD, 50/60 Hz, compatible con IMAGE1 S, esterilizable en autoclave, escáner progresivo, sumergible, esterilizable por gas y plasma, con objetivo zoom parfocal integrado, distancia focal f = 15 31 mm (2x), con 2 teclas de cabezal de cámara programables, para utilizar con IMAGE1 S e IMAGE 1 HUB HD/HD Datos técnicos: Cabezales de cámara IMAGE1 FULL HD Núm. de artículo Sensor de imágenes Dimensiones (ancho x alto x largo) Peso Interfaz óptico Fotosensibilidad mín. Mecanismo de conexión Cable Longitud de cable IMAGE1 S H3-ZA TH 104 3x 1 /3" CCD-Chip 39 x 49 x 100 mm 299 g objetivo zomm parfocal integrado f = 15 31 mm F 1,4/1,17 lux adaptador ocular estándar fijo 300 cm

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 47 Monitores 9619 NB 9619 NB Monitor HD de 19", sistemas de color PAL/NTSC, resolución máx. 1280 x 1024, formato de imagen 4:3, tensión de trabajo 100 240 VAC, 50/60 Hz, montaje en la pared con soporte VESA incluye: Fuente de alimentación externa 24 VDC Cable de red 9826 NB 9826 NB Monitor FULL-HD de 26", montaje en la pared con adaptador VESA 100, sistemas de color PAL/NTSC, resolución máx. de la pantalla 1920 x 1080, formato de imagen 16:9, tensión de trabajo 100 240 VAC, 50/60 Hz incluye: Fuente de alimentación externa 24 VDC Cable de red

48 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Monitores Monitores KARL STORZ HD y FULL-HD Montaje en la pared con adaptador VESA 100 Entradas: DVI-D Fibra óptica 3G-SDI RGBS (VGA) S-Video Composite/FBAS Salidas: DVI-D S-Video Composite/FBAS RGBS (VGA) 3G-SDI Señales visualizables: 4:3 5:4 16:9 Picture in Picture Compatible con PAL/NTSC 19" 9619 NB l l l l l l l l l l l l l 26" 9826 NB l l l l l l l l l l l l l Accesorios opcionales: 9826 SF Pie de apoyo, para el monitor 9826 NB 9626 SF Pie de apoyo, para el monitor 9619 NB Datos técnicos: Monitores KARL STORZ HD y FULL-HD Pantalla con pie de apoyo Núm. de artículo Luminosidad Ángulo de observación Distancia de píxeles Tiempo de respuesta Contraste Soporte Peso Potencia absorbida Condiciones ambientales de funcionamiento Almacenamiento Humedad relativa del aire Dimensiones (ancho x alto x fondo) Tensión de trabajo Tipo de construcción 19" opcional 9619 NB 200 cd/m 2 (Typ) 178 vertical 0,29 mm 5 ms 700:1 100 mm VESA 7,6 kg 28 W 0 40 C -20 60 C max. 85% 469,5 x 416 x 75,5 mm 100 240 VAC corresponde a EN 60601-1, clase de protección IPX0 26" opcional 9826 NB 500 cd/m 2 (Typ) 178 vertical 0,3 mm 8 ms 1400:1 100 mm VESA 7,7 kg 72 W 5 35 C -20 60 C max. 85% 643 x 396 x 87 mm 100 240 VAC corresponde a EN 60601-1, IL 60601-1, MDD93/42/EEC, clase de protección IPX2

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 49 Accessorios para videodocumentación 495 NL Cable de luz de fibra óptica, con conexión recta, 3,5 mm Ø, longitud 180 cm 495 NA Ídem, longitud 230 cm Fuente de luz fría XENON 300 SCB 20 133101-1 Fuente de luz fría XENON 300 SCB, con KARL STORZ-SCB y bomba antivaho integrados, lámpara xenón de 300 W y una conexión para cable de luz KARL STORZ, tensión de trabajo 100 125/220 240 VAC, 50/60 Hz, incluye: Cable de red Cable de conexión SCB, longitud 100 cm 20133027 Módulo de lámpara de repuesto XENON, 300 W, 15 V 20133028 Lámpara de repuesto XENON, 300 W, 15 V Fuente de luz fría XENON NOVA 300 20 134001 Fuente de luz fría XENON NOVA 300, con una bombilla xenon de 300 W y un cable KARL STORZ de conexión de luz, tensión de trabajo 100-125/220-240 VAC, 50/60 Hz, incluye: Cable de red 20 1330 28 Lámpara de repuesto XENON, 300 W, 15 V

50 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción Gestión de datos y documentación KARL STORZ AIDA Una nueva visión de la documentación El sistema AIDA cumple por completo todas las exigencias que requiere la documentación de intervenciones quirúrgicas: Una solución a medida que puede adaptarse de manera flexible a las necesidades de cada disciplina, ofreciendo el máximo nivel de personalización. Esta personalización se obtiene de acuerdo con los estándares clínicos existentes para garantizar una solución segura y fiable. Sus funciones probadas se combinan con los últimos avances y progresos en la medicina para generar una documentación completamente nueva AIDA. AIDA se integra a la perfección en cualquier infraestructura existente y puede intercambiar datos con otros sistemas a través de interfaces corrientes. WD 200-XX* AIDA Sistema de documentación, para la grabación de imágenes fijas y secuencias de vídeos, dos canales hasta calidad FULL HD, 2D/3D, tensión de trabajo 100 240 VAC, 50/60 Hz incluye: Teclado USB de silicona, con touchpad Cable de conexión ACC Cable de conexión DVI-D, longitud 200 cm Cable adaptador de HDMI a DVI, longitud 200 cm Cable de red, longitud 300 cm WD 250-XX* AIDA Sistema de documentación, para la grabación de imágenes fijas y secuencias de vídeos, dos canales hasta calidad FULL HD, 2D/3D, incluye SMARTSCREEN (pantalla táctil), tensión de trabajo 100 240 VAC, 50/60 Hz incluye: Teclado USB de silicona, con touchpad Cable de conexión ACC Cable de conexión DVI-D, longitud 200 cm Cable adaptador de HDMI a DVI, longitud 200 cm Cable de red, longitud 300 cm *XX Indicar en el pedido las siglas del país (DE, EN, ES, FR, IT, PT, RU)

Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción 51 Manejo basado en el flujo de trabajo Paciente La introducción de los datos de los pacientes nunca fue tan sencilla. AIDA se integra a la perfección en las infraestructuras existentes como por ejemplo HIS y PACS. Registro de datos manual o a través de la lista de trabajo DICOM. Todas las informaciones importantes de los pacientes se encuentran tan solo a un clic de distancia. Listas de comprobación Gestión y documentación centralizadas del Time-Out. La documentación de todos los pasos críticos de acuerdo con los estándares clínicos, ahora resulta posible y sencilla con las listas de comprobación. Todas las listas de comprobación pueden ajustarse en función de las necesidades individuales; de este modo se aumenta permanentemente la seguridad de los pacientes. Grabación Documentación con la máxima calidad mediante la grabación de imágenes y vídeos en FULL HD y 3D. La función Dual Capture permite la grabación paralela (simultánea o independiente) de dos fuentes distintas. Todos los medios grabados pueden marcarse con un simple clic para su edición ulterior. Edición El módulo de edición permite efectuar fácilmente ajustes sencillos en las imágenes y vídeos grabados. Las imágenes pueden optimizarse con rapidez para incluirlas directamente en el informe. También es posible extraer imágenes fijas de un archivo de vídeo, procesarlas y guardarlas en la memoria. Las marcas efectuadas durante la grabación pueden utilizarse para una rápida selección. Finalizar Completar un proceso nunca fue tan fácil. AIDA dispone de un gran número de opciones de almacenamiento y permite definir los tipos de datos que deben exportarse a cada opción concreta. Un módulo inteligente de transferencia de datos (IEM) trabaja en segundo plano. El sistema conserva los datos hasta que estos se exportan, evitando así cualquier pérdida de datos. Referencia Toda la información importante del paciente se encuentra disponible y accesible en todo momento. El módulo de referencia permite consultar intervenciones pasadas, incluyendo imágenes, vídeos, informes y listas de comprobación.

52 Operaciones endoscópicas transanales (TEO ) Técnicas avanzadas de exéresis y reconstrucción ENDOFLATOR 40 con KARL STORZ SCB con modo de insuflación High Flow (40 l/min.) UI400S1 ENDOFLATOR 40 SCB, set, con módulo SCB integrado, tensión de trabajo 100-240 VAC, 50/60 Hz incluye: ENDOFLATOR 40 Cable de red, longitud 300 cm Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Llave universal Tubo de insuflación, set, con filtro de gas, estéril, para un solo uso, envase de 5 unidades * En caso de precisar accesorios adicionales, hay que pedirlos por separado. S-PILOT control de la aspiración de humos UP501S1 Set S-PILOT, incluye interruptor de pedal incluye: S-PILOT Interruptor monopedal Tubo de conexión para aspiración, set, estéril, para un solo uso, envase de 5 unidades* Cable de conexión SCB, longitud 100 cm En caso de precisar accesorios adicionales, hay que pedirlos por separado. ENDOMAT de HAMOU con KARL STORZ SCB Sistema de irrigación y aspiración 26 3311 01-1 ENDOMAT de HAMOU SCB, set, tensión de trabajo 100-240 VAC, 50/60 Hz incluye: Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Equipo básico de set de tubos con sujeción, para un solo uso VACUsafe Promotion Pack para aspiración*, 2 l En caso de precisar accesorios adicionales, hay que pedirlos por separado. * Este producto está distribuido por mtp. Para más información dirigirse a: *mtp medical technical promotion gmbh, Take-Off GewerbePark 46, 78579 Neuhausen ob Eck, Alemania