La medicina en el Tercer Mundo El papel de la investigación y la formación en la cooperación en salud Núria Casamitjana y Pedro L. Alonso Los grandes retos de la salud global son: incrementar la investigación en los problemas de salud que afectan a los países más pobres y formar al personal sanitario e investigador de estos países, a fin de disponer de recursos humanos adecuados y crear las capacidades de respuesta necesarias. En ambos casos se crearán los cimientos necesarios para poder romper el círculo vicioso de enfermedad y pobreza. Doctora en Farmacia por la Universitat de Barcelona (UB). Máster en Prevención de Riesgos Laborales (UB-Universitat Pompeu Fabra). Profesora titular del Departamento de Farmacología y Química Terapéutica de la Facultad de Farmacia de la Universitat de Barcelona. Directora técnica del Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB). Doctor en Medicina por la Universitat de Barcelona (UB). Profesor del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UB. Director del Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB). Director del Centro de Salud Internacional del Hospital Clínic de Barcelona. Director científico del Centro d Investigaçao em Saude da Manhiça (CISM, Mozambique). Jefe del Servicio de Salud Internacional del Hospital Clínic de Barcelona. Las últimas décadas del siglo XX destacaron por los grandes avances científicos y tecnológicos en el campo de la biomedicina, que han tenido gran repercusión en la mejora de los indicadores de salud de la humanidad, principalmente en los países más desarrollados. Así, en prácticamente todo el mundo la esperanza de vida al nacer aumentó en casi 25 años durante los últimos 100 años. Por otra parte, se han erradicado enfermedades como la viruela, y estamos cerca de conseguirlo con la poliomielitis y el sarampión. Sin embargo, al inicio del siglo XXI resulta preocupante constatar que en el mundo en que vivimos todavía existen muchos problemas de salud no resueltos, que aparecen nuevas enfermedades las llamadas emergentes y re-emergentes y que las desigualdades en este ámbito se están acentuando de forma alarmante entre el mundo desarrollado y los países de renta más baja. Una parte importante de la población de los países más pobres tiene todavía niveles de enfermedad y muerte inaceptables en el mundo globalizado actual. La causa principal de este exceso de morbi- 34 JANO EXTRA OCTUBRE 2007. N.º 1.669.www.jano.es
Es frecuente la escasez de personal con formación en salud pública, en políticas y gestión sanitarias, y aún más con formación científica. mortalidad lo constituyen las enfermedades infecciosas. En algunos casos, a pesar de la existencia de instrumentos de control adecuados, los países no disponen de los medios o de la capacidad para utilizarlos. En otros casos, sencillamente no existen instrumentos para el control de estas enfermedades, con demasiada frecuencia olvidadas por el resto del mundo. La carga de enfermedad de los países de renta baja tiene un impacto muy importante en su desarrollo, lo que dificulta su crecimiento económico. Por otra parte, la pobreza derivada de la falta de crecimiento económico es un factor que favorece la aparición y la persistencia de enfermedades. Estos dos fenómenos hacen que exista y se perpetúe un círculo vicioso entre enfermedad y pobreza. Enfermedades como el paludismo, la tuberculosis y el sida, entre otras, son las principales causas de este círculo vicioso, el cual sólo puede romperse mediante el control o la erradicación completa de estas enfermedades. En este contexto, uno de los mayores desequilibrios existentes entre los países más desarrollados y los menos desarrollados reside en los escasos recursos que se destinan, a nivel global, a la investigación de los problemas de salud que afectan a los países más pobres. Es lo que se conoce como gap 10/90 : sólo el 10% del presupuesto mundial de la investigación biomédica se destina a buscar soluciones para lo que constituye el 90% de la carga de enfermedad en el mundo. Por tanto, resulta obvio que la inversión de recursos destinados a la investigación de las enfermedades relacionadas con la pobreza constituye uno de los principales instrumentos a nuestra disposición para romper el círculo vicioso entre enfermedad y pobreza, y en consecuencia poder impactar sobre el desarrollo de los países más pobres. Formación de los profesionales sanitarios y densidad de su distribución El informe 2006 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la situación de la salud en el mundo 1 se enfocó en exclusiva a la crisis de los profesionales sanitarios, especialmente de los países en vías de desarrollo, y a la trascendencia de la formación de estos profesionales como uno de los mecanismos para contribuir decisivamente a la lucha contra la enfermedad y la pobreza. Personal investigando. Manhiça. Mozambique JANO EXTRA OCTUBRE 2007. N.º 1.669.www.jano.es 35
? La asistencia sanitaria es, en todos los países, una industria de servicios basada fundamentalmente en el capital humano. Consecuentemente, los recursos humanos convenientemente formados y capacitados en este ámbito constituyen el elemento clave de todos los sistemas sanitarios, y son fundamentales para la mejora y el progreso de la salud de la población. Está sobradamente demostrado que el número y la calidad de los trabajadores sanitarios están directamente relacionados con la cobertura de la inmunización, el alcance de la atención primaria y, en consecuencia, la mayor supervivencia de los recién nacidos, niños y madres. Se ha evidenciado, por ejemplo, que la calidad de los médicos y la densidad de su distribución tienen una relación directa con la obtención de resultados positivos en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares. Por el contrario, la malnutrición infantil empeora con los recortes de personal durante las reformas del sector sanitario. La OMS ha identificado un nivel de densidad de personal sanitario por debajo del cual es muy improbable alcanzar una adecuada cobertura de las intervenciones esenciales, tales como las necesarias para lograr los Objetivos del Milenio (ODM) 2 relacionados con la salud. Según estas estimaciones, actualmente hay 57 países, concentrados principalmente en el África subsahariana y el Sudeste de Asia, con escasez crítica de profesionales sanitarios. Además, los desequilibrios que afectan globalmente a la distribución del personal sanitario y a su nivel de aptitudes y competencias agravan aún más las problemáticas actuales. En muchos países, a pesar de haberse invertido recursos en la mejora del número y de las capacidades de sus profesionales de la salud, no hay correspondencia con las necesidades sanitarias locales, o bien se producen pérdidas como consecuencia de la migración de estos profesionales a otros países con mejores oportunidades profesionales. Es frecuente la escasez de personal con formación en salud pública, en políticas y gestión sanitarias, y aún más con formación científica. Esta crisis puede empeorar en los próximos años, ya que, además, la demanda de proveedores de servicios crecerá notablemente en todos los países, ricos y pobres. Los países ricos afrontan un futuro de baja fecundidad y un gran número de personas de edad avanzada, que determinará un aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas, que conllevan una notable demanda asistencial. Si no se incrementa significativamente la formación del personal sanitario en los países ricos, estas desigualdades crecientes forzarán cada vez más la salida de trabajadores sanitarios capacitados de las regiones del mundo más pobres, con las consiguientes consecuencias en sus sistemas de salud. Retos en la cooperación en el campo de la salud En los países en vías de desarrollo, grandes contingentes de jóvenes se sumarán a una población que envejece, y ambos grupos de población se urbanizarán rápidamente, como está sucediendo en China e India. Muchos de estos países todavía tienen una agenda pendiente en la que han de abordar, además de diversas enfermedades infecciosas, la rápida aparición de enfermedades crónicas complicadas por la magnitud de la epidemia de sida. Se está ampliando el abismo entre lo que se puede hacer y lo que está sucediendo en la realidad sobre el terreno. El éxito de la corrección de este desfase dependerá, en gran medida, del correcto desarrollo del personal sanitario, a fin de lograr unos sistemas de salud eficaces. En este contexto, las recomendaciones fundamentales del informe de la OMS incluyen, entre otras medidas, la promoción de un mejor desarrollo de los planes de formación de los profesionales sanitarios, la mejora de las estructuras de investigación y de los sistemas de información, y el compromiso internacional de apoyar a los países más afectados por la falta de profesionales sanitarios. Ante estos hechos constatados, deberíamos preguntarnos si los actuales modelos de cooperación en el campo de la salud son los adecuados para hacer frente a estos retos, y abrir un espacio de reflexión sobre cuáles deben ser los modelos de cooperación del futuro, en un mundo cada vez más globalizado en todos los sentidos. Durante muchos años la cooperación en salud se ha basado en un modelo predominantemente asistencial en el terreno, o de formación de personal local en Europa o en América del Norte en técnicas muy avanzadas y sofisticadas, de poca aplicación en sus países de origen, que ha favorecido la fuga de cerebros y la perpetuación de cooperantes que se dedican a proveer asistencia sin un impacto real en la lucha contra las enfermedades relacionadas con la pobrez 36 JANO EXTRA OCTUBRE 2007. N.º 1.669.www.jano.es
Programas de colaboración en investigación de los problemas de salud Parece evidente que la respuesta a los grandes retos de la salud global debe centrarse fundamentalmente en dos aspectos: incrementar la investigación en los problemas de salud que afectan a los países más pobres y formar al personal sanitario e investigador de estos países, a fin de disponer de recursos humanos adecuados y crear las capacidades de respuesta necesarias. En ambos casos se crearán los cimientos necesarios para poder romper el círculo vicioso de enfermedad y pobreza y se favorecerá el desarrollo económico de manera sostenible. La investigación de los problemas de salud que afectan a los países de renta más baja, aunque sea desde los países más desarrollados generando los recursos, estructuras y capacidades necesarios en los propios países en los cuales estos problemas son endémicos, parece ser una de las soluciones al problema. Resulta, por tanto, crítico el establecimiento de programas de colaboración para conseguir que los resultados de esta investigación tengan un elevado impacto internacional, y que de este modo los resultados de la investigación básica se puedan trasladar a la clínica y a las políticas sanitarias de los países más desfavorecidos. Éste es un modelo de cooperación novedoso y distinto, por el cual están apostando muchas instituciones con el apoyo de gobiernos, organismos internacionales, instituciones académicas y de investigación, y los partenariados públicos y privados (PPP, public private partnerships). Son múltiples los ejemplos de PPP que están logrando un impacto en la salud global. Sólo por mencionar algún ejemplo representativo, la Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) reúne a la OMS y a la UNICEF, a fundaciones privadas filantrópicas, a la industria, a gobiernos, a ONG y al mundo académico y de la investigación para mejorar el acceso a vacunas ya existentes a países de baja renta. Gracias al esfuerzo del GAVI, la utilización de la vacuna de la hepatitis B se ha generalizado, y el empleo de la del Haemophilus B está muy avanzado. Otro ejemplo destacable es la Medicines for Malaria Venture (MMV), que pretende dar respuesta a la crisis de fármacos para el tratamiento del paludismo. En este caso, aunando el esfuerzo de gobiernos, fundaciones filantrópicas e industria, la MMV estimula la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos que permitan superar la crisis generada por la resistencia del parásito a la cloroquina. JANO EXTRA OCTUBRE 2007. N.º 1.669.www.jano.es 37
? La experiencia del Centro d Investigaçao em Saude da Manhiça Desde hace más de 10 años, el Hospital Clínic-Universitat de Barcelona, a través de Fundació Clínic, y con el apoyo de la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI), conjuntamente con el Gobierno de Mozambique y la Universidade Eduardo Mondlane (UEM) de Maputo (Mozambique), han entendido que la cooperación debe seguir un modelo basado en la sostenibilidad de los proyectos y en la creación de estructuras y capacidades locales que les den continuidad. A partir de estos principios, en 1996 estas entidades crearon conjuntamente el Centro d Investigaçao em Saude da Manhiça (CISM) en una zona rural de Mozambique, a 80 km de su capital, Maputo. El CISM es un centro todavía joven, en fase de consolidación, que fue creado y ha crecido a imagen de otro centro de investigación de excelencia del África Subsahariana, el Ifakara Health Research and Development Centre (IHRDC). El objetivo fue la creación de un centro de investigación y formación con estándares internacionales, por y para los africanos. Es decir, un centro para estudiar los problemas de salud que afectan a la población africana que habita en su área de influencia, y en el cual se formen los futuros profesionales de la salud y los investigadores que el día de mañana han de dirigir y liderar no sólo los servicios asistenciales, sino también las políticas sanitarias y de investigación del país. Para ello es esencial que el liderazgo del centro y la toma de decisiones estratégicas de éste se lleve a cabo de forma coordinada con las autoridades locales en el ámbito de la asistencia sanitaria, la investigación y la docencia; es decir, conjuntamente con el Ministerio de Salud, el Ministerio de Ciencia y Tecnología de Mozambique, y la Facultad de Medicina de la Universidade Eduardo Mondlane de Maputo. La misión del CISM es luchar contra la enfermedad promoviendo el desarrollo, y sus objetivos se centran en las actividades desarrolladas en tres ámbitos: la asistencia, la investigación y la formación del personal local. Mejorar la asistencia médica y técnica de los hospitales y centros de salud de los países pobres es uno de los retos que debe contribuir a mejorar la salud de la población de estos paí-ses más desfavorecidos. En este sentido, el CISM, situado junto al Hospital Distrital/Centro de Salud de Manhiça, proporciona el apoyo asistencial y técnico necesario, trabaja con- 38 JANO EXTRA OCTUBRE 2007. N.º 1.669.www.jano.es
juntamente con el personal local y realiza una importante tarea de capacitación de los profesionales de la salud en este ámbito. Simultáneamente a la capacitación más profesionalizante, todo el personal del CISM, tanto los licenciados superiores como los técnicos de nivel medio o bajo, se integran en los estudios de investigación que se desarrollan en el centro. De esta forma se inician en la actividad investigadora y se implican en el estudio de los problemas de salud que les afectan directamente, pudiendo continuar su carrera profesional e investigadora según sus propios intereses y capacidades. El programa de investigación del CISM se centra en el estudio de enfermedades transmisibles que son responsables de la carga más importante de morbimortalidad de los países más pobres del África subsahariana y que suelen contribuir en mayor medida al círculo vicioso de enfermedad y pobreza. La investigación está orientada al estudio, desde una perspectiva multidisciplinar, de algunas de estas enfermedades en el contexto de los países más pobres, poniendo especial énfasis en la salud maternoinfantil. De esta forma, el CISM pretende conseguir la mejora de la salud de la población estudiando las enfermedades y los agentes que las causan, y evaluando tratamientos y otras intervenciones de control. Las principales áreas de investigación en las que se centra este programa son el paludismo, las neumonías, el VIH/sida, las enfermedades diarreicas y la tuberculosis. Desde sus inicios, el CISM ha desarrollado un Programa de Formación de Training Fellows que ha hecho posible que, en este momento, más de una veintena de mozambiqueños licenciados en ciencias de la salud y en otras disciplinas relacionadas hayan seguido una formación integral en el ámbito de la investigación en su propio país y, posteriormente, hayan accedido a estudios de máster y de doctorado en el extranjero, a fin de mejorar sus capacidades y ser competitivos a escala internacional. En este modelo de formación, al mismo tiempo que se avanza en la carrera formativa se generan fuertes vínculos y compromisos con el estudio y la búsqueda de soluciones de los problemas de salud que afectan a la propia población y al propio país. Es por ello que debería contribuir a evitar el brain drain o fuga de cerebros, responsable de la descapitalización de recursos humanos, formados y competentes, de los países menos desarrollados. Este modelo requiere, al mismo tiempo, una voluntad y apuesta política y un compromiso firme de los gobiernos tanto locales como internacionales, de los organismos tanto públicos como privados, para crear en estos países las estructuras necesarias y las políticas apropiadas que permitan que estos profesionales, bien formados, puedan desarrollar su actividad profesional y científica de forma adecuada en su propio país, sin sentir la necesidad de emigrar a otros países para poder disfrutar de unas condiciones de trabajo y vida mejores. El modelo del CISM permite un flujo de formación norte-sur y sur-norte, ya que el personal local accede a los conocimientos y a los últimos avances científicos y técnicos de los países más desarrollados en su propio entorno, al mismo tiempo que el personal expatriado aprende, en el terreno, la realidad de las problemáticas en salud de los países más pobres, creándose con este intercambio las bases de modelos de cooperación más eficaces y sostenibles en la lucha global para erradicar la enfermedad y favorecer el desarrollo, al romperse el círculo vicioso entre enfermedad y pobreza. J Bibliografía 1. OMS: informe sobre la salud en el mundo 2006 - Colaboremos por la salud. Disponible en: www.who.int/whr/2006/es/index.html 2. Objetivos de desarrollo del milenio de la ONU. Disponible en: www.un.org/spanish/millenniumgoals/ JANO EXTRA OCTUBRE 2007. N.º 1.669.www.jano.es 39