Memorial Hermann Advantage HMO 2016 Formulario Completo

Memorial Hermann Advantage HMO 2016 Formulario Completo 16S1-AHMO-F-CM

Memorial Hermann Advantage HMO Formulario 2016 (Lista de s cubiertos) LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID 16145, Version Number 7 Este formulario se actualizó el 08/19/2015. Para obtener información más actualizada, o si tiene preguntas, comuníquese con Memorial Hermann Advantage HMO al 1-844-550-6886; los usuarios de TTY deben llamar al 711, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m., los siete (7) días de la semana, o visite healthplan.memorialhermann.org/medicare. Importante para los miembros existentes: Este formulario se ha modificado desde el año pasado. Consulte este docum para asegurarse de que aún comprenda los s que usted toma. En esta lista de s (formulario), los términos nosotros, nos o nuestro se refieren a Memorial Hermann Advantage HMO. Los términos plan o nuestro plan se refieren a Memorial Hermann Advantage HMO. Este docum incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan, la cual está actualizada al 08/19/2015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. Para poder utilizar su beneficio para s recetados, por lo general, debe recurrir a farmacias de la red. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1. de enero de 2016, y periódicamente durante el año. Qué es el formulario de Memorial Hermann Advantage HMO? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Memorial Hermann Advantage HMO junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas consideradas como parte necesaria de un programa de tratami de calidad. Generalmente, Memorial Hermann Advantage HMO cubrirá los s enumerados en nuestro formulario siempre que el sea médicamente necesario, la receta se abastezca en una farmacia de la red de Memorial Hermann Advantage HMO y se cumplan otras Y0110_S_CompFormulary2016 CMS Accepted 09/20/2015

reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede haber cambios en el formulario (lista de s)? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario de 2016 que tenía cobertura a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2016, excepto cuando esté disponible un genérico de menor costo o cuando se divulgue nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando actualmente dicho. Este seguirá estando disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto para casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario, agregamos una autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada de un o cambiamos un a un nivel superior de distribución de costos, debemos notificar dicho cambio a los miembros afectados, al menos, 60 días antes de que dicho cambio se haga efectivo o en el mom en que el miembro solicite el reabastecimi del, mom en el que el miembro recibirá un suministro del por 60 días. Si la Administración de Alims y Medicams (Food and Drug Administration, FDA) considera que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de nuestro formulario e informaremos a los miembros que toman dicho. El formulario adjunto está actualizado al 08/19/2015. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre Memorial Hermann Advantage HMO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la tapa y la contratapa. Si a mitad de año se realiza un cambio en el formulario, que no sea de mantenimi, proporcionaremos los detalles en la Explicación de Beneficios de Medicare Parte D. Para revisar o imprimir los cambios realizados en el formulario durante el año, visite nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare) y consulte el Anexo del formulario en la página Buscar un. Si desea recibir una copia del Anexo del formulario en su domicilio, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-844-550-6886, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Cómo utilizo el formulario? Existen dos maneras de encontrar su dentro del formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 7. Los s en este formulario están agrupados en categorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, los s para tratar una afección cardíaca se incluyen en la categoría agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su, busque el nombre 2

de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Luego busque su bajo el nombre de la categoría correspondiente. Lista en orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 145. El Índice brinda una lista alfabética de todos los s incluidos en este docum. Tanto los s de marca como los s genéricos figuran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Al lado de su verá el número de la página en la que puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página que se enumera en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Memorial Hermann Advantage HMO cubre tanto los s de marca como los s genéricos. Un genérico es aquel aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Generalmente, los s genéricos son más económicos que los s de marca. Existen restricciones para mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir los siguientes: Autorización previa: Memorial Hermann Advantage HMO requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesita obtener la aprobación de Memorial Hermann Advantage HMO antes de poder abastecer su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Memorial Hermann Advantage HMO no cubra el. Límites de cantidad: Para ciertos s, Memorial Hermann Advantage HMO limita la cantidad del que cubrirá. Por ejemplo, Memorial Hermann Advantage HMO ofrece 30 comprimidos por receta de digoxina. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Memorial Hermann Advantage HMO requiere que usted pruebe ciertos s para tratar su afección médica antes de cubrir otro para esa afección. Por ejemplo, si el A y el B se usan para tratar su afección médica, es posible que Memorial Hermann Advantage HMO no cubra el B, a menos que pruebe primero el A. Si el A no es efectivo para usted, Memorial Hermann Advantage HMO cubrirá el B. Para saber si existen requisitos o límites adicionales para su, consulte el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que 3

se aplican a determinados s cubiertos en nuestro sitio web. Hemos publicado un docum en línea que explica nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. Puede solicitar una excepción a Memorial Hermann Advantage HMO para estas restricciones o límites, o solicitar una lista de otros s similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción para el formulario de Memorial Hermann Advantage HMO? en la página 4 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no se encuentra en el formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente y consultar si su está cubierto. Si le informan que Memorial Hermann Advantage HMO no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar al Servicio de Atención al Cliente una lista de s similares que cubre Memorial Hermann Advantage HMO. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por Memorial Hermann Advantage HMO. Puede solicitar a Memorial Hermann Advantage HMO que haga una excepción y cubra su. Consulte la siguiente información para saber cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción para el formulario de Memorial Hermann Advantage HMO? Puede solicitar a Memorial Hermann Advantage HMO que haga una excepción en nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitarnos que cubramos un aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de distribución de costos predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le suministremos dicho a un nivel de distribución de costos menor. Puede solicitar que cubramos un del formulario a un nivel de distribución de costos menor si dicho no se encuentra dentro de los s especiales. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el. Puede solicitar que eximamos las restricciones o limitaciones de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, Memorial Hermann Advantage 4

HMO limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitar que eximamos el límite y que cubramos una mayor cantidad. Por lo general, Memorial Hermann Advantage HMO solo aprobará su solicitud de una excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor nivel de distribución de costos o las restricciones de utilización adicionales no son favorables para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización. Al solicitar una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización, debe presentar una declaración de su emisor de recetas o del médico que respalda su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de obtener la declaración en la que su emisor de recetas realiza la justificación. Puede solicitar una excepción expeditiva (rápida) si usted o su médico creen que su salud corre un riesgo grave al esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le otorga la solicitud de agilización, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas luego de recibir la declaración justificatoria del médico o de otro emisor de recetas. Qué hago antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan, podría estar tomando s que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder abastecer su receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que está tomando. Mientras consulta con su médico cuál es el mejor procedimi para usted, en ciertos casos, podemos cubrir su durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos s, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, permitiremos que vuelva a abastecer su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, de acuerdo con el increm de distribución (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de un reabastecimi de estos s durante los primeros 93 días en los que ha sido miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya pasaron los primeros 93 días de membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. 5

Como miembro actual de nuestro plan, en caso de internación cubierta en un hospital o centro de enfermería especializada, los s que obtenga durante su estadía se cubrirán conforme a su beneficio médico y no a su beneficio para s recetados de Medicare Parte D. Cuando se le dé el alta para regresar a su casa o lo trasladen a un centro de atención a largo plazo, es posible que reciba cobertura para muchos de los s recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia conforme a la cobertura de Medicare Parte D. El traslado de un rno de tratami a otro se denomina cambio de nivel de atención. Debido a que su cobertura de s difiere en función del rno en el que obtenga el, es posible que un que estaba tomando y que tenía cobertura conforme a su beneficio médico no tenga cobertura por medio de Medicare Parte D (por ejemplo, vitaminas o s para la tos). Si esto sucede, tendrá que pagar el costo total de ese, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinada por el empleador). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de s recetados de Memorial Hermann Advantage HMO, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Memorial Hermann Advantage HMO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite el sitio web http://www.medicare.gov. Formulario de Memorial Hermann Advantage HMO El formulario que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura acerca de los s cubiertos por Memorial Hermann Advantage HMO. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 145. La primera columna del cuadro enumera el nombre del. Los s de marca están en letra mayúscula (por ej., COUMADIN) y los s genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ej., warfarina). La información en la columna de le indica si Memorial Hermann Advantage HMO tiene algún requisito especial para la cobertura de su. 6

ANALGESICS Opioid Analgesics, Long-Acting EMBEDA CAP 100-4MG 5 QL 60, MO EMBEDA CAP 20-0.8MG 4 QL 60, MO EMBEDA CAP 30-1.2MG 4 QL 60, MO EMBEDA CAP 50-2MG 4 QL 60, MO EMBEDA CAP 60-2.4MG 4 QL 60, MO EMBEDA CAP 80-3.2MG 4 QL 60, MO fentanyl dis 100mcg/h 2 ST, QL 10, GC, MO fentanyl dis 12mcg/hr 2 ST, QL 10, GC, MO fentanyl dis 25mcg/hr 2 ST, QL 10, GC, MO fentanyl dis 37.5mcg 2 ST, QL 10, GC, MO fentanyl dis 50mcg/hr 2 ST, QL 10, GC, MO fentanyl dis 62.5mcg 2 ST, QL 10, GC, MO fentanyl dis 75mcg/hr 2 ST, QL 10, GC, MO fentanyl dis 87.5mcg 2 ST, QL 10, GC, MO hydromorphon tab 12mg er 2 GC, MO hydromorphon tab 16mg er 2 GC, MO hydromorphon tab 32mg er 5 MO hydromorphon tab 8mg er 2 GC, MO methadone inj 10mg/ml 2 GC, MO methadone sol 10mg/5ml 2 GC, MO methadone sol 5mg/5ml 2 GC, MO methadone tab 10mg 1 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 7

methadone tab 5mg 2 GC, MO morphine sul cap 100mg er 2 GC, MO morphine sul cap 10mg er 2 GC, MO morphine sul cap 120mg er 2 QL 60, GC, MO morphine sul cap 20mg er 2 GC, MO morphine sul cap 30mg er 2 GC, MO morphine sul cap 30mg er 2 QL 60, GC, MO morphine sul cap 45mg er 2 QL 60, GC, MO morphine sul cap 50mg er 2 GC, MO morphine sul cap 60mg er 2 GC, MO morphine sul cap 60mg er 2 QL 60, GC, MO morphine sul cap 75mg er 2 QL 60, GC, MO morphine sul cap 80mg er 2 GC, MO morphine sul cap 90mg er 2 QL 60, GC, MO morphine sul tab 100mg er 2 GC, MO morphine sul tab 15mg er 1 GC, MO morphine sul tab 30mg er 2 GC, MO morphine sul tab 60mg er 2 GC, MO NUCYNTA ER TAB 100MG 3 MO NUCYNTA ER TAB 150MG 3 MO NUCYNTA ER TAB 200MG 3 MO NUCYNTA ER TAB 250MG 3 MO NUCYNTA ER TAB 50MG 3 MO OPANA ER TAB 10MG 3 MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 8

OPANA ER TAB 15MG 3 MO OPANA ER TAB 20MG 3 MO OPANA ER TAB 30MG 3 MO OPANA ER TAB 40MG 3 MO OPANA ER TAB 5MG 3 MO OPANA ER TAB 7.5MG 3 MO OXYCONTIN TAB 10MG CR 3 MO OXYCONTIN TAB 15MG CR 3 MO OXYCONTIN TAB 20MG CR 3 MO OXYCONTIN TAB 30MG CR 3 MO OXYCONTIN TAB 40MG CR 3 MO OXYCONTIN TAB 60MG CR 3 MO OXYCONTIN TAB 80MG CR 3 MO oxymorphone tab 10mg er 2 GC, MO oxymorphone tab 15mg er 2 GC, MO oxymorphone tab 20mg er 2 GC, MO oxymorphone tab 30mg er 2 GC, MO oxymorphone tab 40mg er 2 GC, MO oxymorphone tab 5mg er 2 GC, MO oxymorphone tab 7.5mg er 2 GC, MO Opioid Analgesics, Short-Acting apap/codeine sol 120-12/5 2 QL 5000, GC, MO apap/codeine tab 300-15mg 2 QL 400, GC, MO apap/codeine tab 300-30mg 1 QL 400, GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 9

apap/codeine tab 300-60mg 1 QL 400, GC, MO ascomp/cod cap 30mg 2 PA, GC, MO but/apap/caf cap codeine 2 PA, QL 370, GC, MO duramorph inj 0.5mg/ml 2 GC, MO duramorph inj 1mg/ml 2 GC, MO endocet tab 10-325mg 2 QL 370, GC, MO endocet tab 5-325mg 2 QL 370, GC, MO endocet tab 7.5-325 2 QL 370, GC, MO FENTORA TAB 200MCG 5 PA, MO FENTORA TAB 400MCG 5 PA, MO FENTORA TAB 600MCG 5 PA, MO FENTORA TAB 800MCG 5 PA, MO hydroco/apap sol 7.5-325 2 QL 5500, GC, MO hydroco/apap tab 10-325mg 1 QL 370, GC, MO hydroco/apap tab 2.5-325 2 QL 370, GC, MO hydroco/apap tab 5-325mg 1 QL 370, GC, MO hydroco/apap tab 7.5-325 1 QL 370, GC, MO hydrocod/ibu tab 7.5-200 2 GC, MO hydromorphon inj 10mg/ml 2 GC, MO hydromorphon liq 1mg/ml 2 GC, MO hydromorphon tab 2mg 1 GC, MO hydromorphon tab 4mg 1 GC, MO hydromorphon tab 8mg 2 GC, MO LAZANDA SPR 100MCG 5 PA, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 10

LAZANDA SPR 400MCG 5 PA, MO lorcet plus tab 7.5-325 2 QL 370, GC, MO morphine sul sol 10mg/5ml 2 GC, MO morphine sul sol 20mg/5ml 2 GC, MO morphine sul sol 20mg/ml 2 GC, MO morphine sul tab 15mg 2 GC, MO morphine sul tab 30mg 2 GC, MO nalbuphine inj 10mg/ml 2 GC, MO nalbuphine inj 20mg/ml 2 GC, MO NUCYNTA TAB 100MG 3 MO NUCYNTA TAB 50MG 3 MO NUCYNTA TAB 75MG 3 MO OPANA TAB 10MG 3 MO OPANA TAB 5MG 3 MO oxycod/apap tab 10-325mg 2 QL 370, GC, MO oxycod/apap tab 2.5-325 2 QL 370, GC, MO oxycod/apap tab 5-325mg 2 QL 370, GC, MO oxycod/apap tab 7.5-325 2 QL 370, GC, MO oxycod/asa tab 2 GC, MO oxycod/ibu tab 5-400mg 2 GC, MO oxycodone cap 5mg 2 GC, MO oxycodone tab 10mg 2 GC, MO oxycodone tab 15mg 1 GC, MO oxycodone tab 20mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 11

oxycodone tab 30mg 2 GC, MO oxycodone tab 5mg 2 GC, MO oxymorphone tab hcl 10mg 2 GC, MO oxymorphone tab hcl 5mg 2 GC, MO pentaz/nalox tab 50-0.5mg 2 PA, GC, MO tramadl/apap tab 37.5-325 1 QL 370, GC, MO tramadol hcl tab 50mg 1 QL 240, GC, MO ANESTHETICS Local Anesthetics lido/prilocn cre 2.5-2.5% 2 GC, MO lidocaine gel 2% jelly 2 GC, MO lidocaine inj 0.5% 2 GC, MO lidocaine inj 2% 2 GC, MO ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS Alcohol Deterrents/Anti-Craving ACAMPRO CAL TAB 333MG 4 MO disulfiram tab 250mg 2 GC, MO disulfiram tab 500mg 2 GC, MO naltrexone tab 50mg 2 GC, MO Opioid Antagonists bupren/nalox sub 2-0.5mg 2 GC, MO bupren/nalox sub 8-2mg 2 GC, MO buprenorphin inj 0.3mg/ml 2 GC, MO buprenorphin sub 2mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 12

buprenorphin sub 8mg 2 GC, MO EVZIO INJ 4 MO naloxone inj 1mg/ml 2 GC, MO SUBOXONE MIS 12-3MG 3 MO SUBOXONE MIS 2-0.5MG 3 MO SUBOXONE MIS 4-1MG 3 MO SUBOXONE MIS 8-2MG 3 MO Smoking Cessation Agents bupropion tab 150mg sr 1 GC, MO CHANTIX PAK 0.5& 1MG 3 QL 53, MO CHANTIX PAK 1MG 4 QL 56/28, MO CHANTIX TAB 0.5MG 3 QL 11, MO CHANTIX TAB 1MG 3 QL 180/90, MO NICOTROL INH 3 MO ANTI-INFLAMMATORY AGENTS Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs celecoxib cap 100mg 2 QL 60, GC, MO celecoxib cap 200mg 2 QL 60, GC, MO celecoxib cap 400mg 2 QL 60, GC, MO celecoxib cap 50mg 2 QL 60, GC, MO diclofen pot tab 50mg 2 GC, MO diclofenac tab 100mg er 2 GC, MO diclofenac tab 25mg dr 2 GC, MO diclofenac tab 50mg dr 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 13

diclofenac tab 75mg dr 1 GC, MO diflunisal tab 500mg 2 GC, MO etodolac cap 200mg 2 GC, MO etodolac cap 300mg 2 GC, MO etodolac tab 400mg 1 GC, MO etodolac tab 500mg 2 GC, MO etodolac er tab 400mg 2 GC, MO etodolac er tab 500mg 2 GC, MO etodolac er tab 600mg 2 GC, MO fenoprofen tab 600mg 2 GC, MO flurbiprofen tab 100mg 2 GC, MO flurbiprofen tab 50mg 2 GC, MO ibuprofen sus 100/5ml 2 GC, MO ibuprofen tab 400mg 2 GC, MO ibuprofen tab 600mg 1 GC, MO ibuprofen tab 800mg 1 GC, MO indomethacin cap 25mg 2 PA, GC, MO indomethacin cap 50mg 2 PA, GC, MO indomethacin cap 75mg er 2 PA, GC, MO ketoprofen cap 200mg er 2 GC, MO ketoprofen cap 50mg 2 GC, MO ketoprofen cap 75mg 2 GC, MO ketorolac inj 15mg/ml 2 PA, GC, MO ketorolac inj 30mg/ml 2 PA, GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 14

ketorolac tab 10mg 2 PA, GC, MO meclofen sod cap 100mg 2 GC, MO meclofen sod cap 50mg 2 GC, MO meloxicam sus 7.5/5ml 2 GC, MO meloxicam tab 15mg 1 GC, MO meloxicam tab 7.5mg 1 GC, MO nabumetone tab 500mg 1 GC, MO nabumetone tab 750mg 1 GC, MO naproxen sus 125/5ml 2 GC, MO naproxen tab 250mg 2 GC, MO naproxen tab 375mg 2 GC, MO naproxen tab 500mg 1 GC, MO naproxen dr tab 375mg 2 GC, MO naproxen dr tab 500mg 2 GC, MO naproxen sod tab 275mg 2 GC, MO naproxen sod tab 550mg 2 GC, MO oxaprozin tab 600mg 2 GC, MO piroxicam cap 10mg 2 GC, MO piroxicam cap 20mg 2 GC, MO sulindac tab 150mg 2 GC, MO sulindac tab 200mg 2 GC, MO tolmetin sod cap 400mg 2 GC, MO tolmetin sod tab 600mg 2 GC, MO ANTIBACTERIALS cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 15

Aminoglycosides gentam/nacl inj 0.9mg/ml 2 GC, MO gentam/nacl inj 1.4mg/ml 2 GC, MO gentam/nacl inj 100mg 2 GC, MO gentam/nacl inj 60mg 2 GC, MO gentam/nacl inj 80mg 2 GC, MO gentamicin inj 10mg/ml 2 GC, MO gentamicin inj 40mg/ml 2 GC, MO neomycin tab 500mg 2 GC, MO paromomycin cap 250mg 2 GC, MO streptomycin inj 1gm 2 GC, MO tobramycin inj 10mg/ml 2 GC, MO tobramycin inj 80mg/2ml 2 GC, MO tobramycin neb 300/5ml 2 PA, GC, MO Antibacterials, Other baciim inj 50000unt 2 GC, MO chloramphen inj 1gm 2 GC, MO clindamycin cap 150mg 2 GC, MO clindamycin cap 300mg 2 GC, MO clindamycin cap 75mg 2 GC, MO clindamycin inj 150mg/ml 2 GC, MO clindamycin inj 300mg 2 GC, MO clindamycin inj 600mg 2 GC, MO clindamycin inj 900mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 16

clindamycin sol 75mg/5ml 2 GC, MO colistimeth inj 150mg 2 GC, MO CUBICIN SOL 500MG 5 MO LINCOCIN INJ 300MG/ML 4 MO linezolid tab 600mg 5 MO metro iv inj 5mg/ml 2 PA, GC, MO metronidazol cap 375mg 2 GC, MO metronidazol tab 250mg 2 GC, MO metronidazol tab 500mg 2 GC, MO nitrofur mac cap 100mg 2 PA, GC, MO nitrofur mac cap 100mg 2 PA, GC, MO nitrofur mac cap 50mg 2 PA, GC, MO SYNERCID INJ 500MG 5 MO trimethoprim tab 100mg 2 GC, MO TYGACIL INJ 50MG 4 MO VANCOMYC/DEX INJ 500MG 4 MO vancomycin cap 125mg 2 GC, MO vancomycin cap 250mg 2 GC, MO vancomycin inj 1 gm 2 GC, MO vancomycin inj 10gm 2 GC, MO XIFAXAN TAB 550MG 5 MO ZYVOX SOL 2MG/ML 5 MO Beta-Lactam, Cephalosporins cefaclor cap 250mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 17

cefaclor cap 500mg 2 GC, MO cefaclor er tab 500mg 2 GC, MO cefazol/dex sol 1gm 2 GC, MO cefazolin inj 10gm 2 GC, MO cefazolin inj 1gm 2 GC, MO cefazolin inj 500mg 2 GC, MO cefdinir cap 300mg 2 GC, MO cefdinir sus 125/5ml 2 GC, MO cefdinir sus 250/5ml 2 GC, MO cefepime inj 1gm 2 GC, MO cefepime inj 2gm 2 GC, MO cefoxitin inj 10gm 2 GC, MO cefoxitin inj 1gm 2 GC, MO cefoxitin inj 2gm 2 GC, MO cefpodo prox sus 100/5ml 2 GC, MO cefpodo prox sus 50mg/5ml 2 GC, MO cefpodoxime tab 100mg 2 GC, MO cefpodoxime tab 200mg 2 GC, MO cefprozil sus 125/5ml 2 GC, MO cefprozil sus 250/5ml 2 GC, MO cefprozil tab 250mg 2 GC, MO cefprozil tab 500mg 2 GC, MO ceftriaxone inj 10gm 2 GC, MO ceftriaxone inj 250mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 18

ceftriaxone inj 2gm 2 GC, MO cefuroxime inj 1.5gm 2 GC, MO cefuroxime inj 7.5gm 2 GC, MO cefuroxime inj 750mg 2 GC, MO cefuroxime tab 250mg 2 GC, MO cephalexin cap 250mg 2 GC, MO cephalexin cap 500mg 1 GC, MO cephalexin sus 125/5ml 2 GC, MO cephalexin sus 250/5ml 2 GC, MO cephalexin tab 250mg 2 GC, MO cephalexin tab 500mg 2 GC, MO SUPRAX CAP 400MG 4 MO SUPRAX SUS 200/5ML 4 MO TEFLARO INJ 400MG 4 MO TEFLARO INJ 600MG 4 MO ZERBAXA INJ 1-0.5 GM 4 MO Beta-Lactam, Other AZACTAM/DEX INJ 1GM 3 MO AZACTAM/DEX INJ 2GM 5 MO aztreonam inj 1gm 2 GC, MO CAYSTON INH 75MG 5 MO imipenem/cil inj 250mg 2 GC, MO imipenem/cil inj 500mg 2 GC, MO INVANZ INJ 1GM 4 MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 19

meropenem inj 500mg 2 GC, MO Beta-Lactam, Penicillins amox/k clav chw 200mg 2 GC, MO amox/k clav chw 400mg 2 GC, MO amox/k clav sus 200/5ml 2 GC, MO amox/k clav sus 400/5ml 2 GC, MO amox/k clav sus 600/5ml 2 GC, MO amox/k clav tab 250mg 2 GC, MO amox/k clav tab 500mg 2 GC, MO amox/k clav tab 875mg 1 GC, MO amoxicillin cap 250mg 2 GC, MO amoxicillin cap 500mg 1 GC, MO amoxicillin chw 125mg 2 GC, MO amoxicillin chw 250mg 2 GC, MO amoxicillin sus 125/5ml 2 GC, MO amoxicillin sus 200/5ml 2 GC, MO amoxicillin sus 250/5ml 2 GC, MO amoxicillin sus 400/5ml 2 GC, MO amoxicillin tab 500mg 2 GC, MO amoxicillin tab 875mg 2 GC, MO amp-sulbacta inj 1.5gm 2 GC, MO amp-sulbacta inj 15gm 2 GC, MO ampicillin cap 250mg 2 GC, MO ampicillin cap 500mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 20

ampicillin inj 10gm 2 GC, MO ampicillin inj 125mg 2 GC, MO ampicillin inj 250mg 2 GC, MO ampicillin sus 125/5ml 2 GC, MO ampicillin sus 250/5ml 2 GC, MO BICILLIN L-A INJ 600000 4 MO dicloxacill cap 250mg 2 GC, MO dicloxacill cap 500mg 2 GC, MO nafcillin inj 10gm 2 GC, MO nafcillin inj 2gm 2 GC, MO pen g sod inj 5000000 2 GC, MO penicilln gk inj 5mu 2 GC, MO penicilln vk sol 125/5ml 2 GC, MO penicilln vk sol 250/5ml 2 GC, MO penicilln vk tab 250mg 2 GC, MO penicilln vk tab 500mg 2 GC, MO piper/tazoba inj 2-0.25gm 2 GC, MO piper/tazoba inj 4-0.5gm 2 GC, MO Macrolides azithromycin inj 500mg 2 GC, MO azithromycin pow 1gm pak 2 GC, MO azithromycin sus 100/5ml 2 GC, MO azithromycin sus 200/5ml 2 GC, MO azithromycin tab 250mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 21

azithromycin tab 500mg 2 GC, MO azithromycin tab 600mg 2 GC, MO clarithromyc tab 250mg 2 GC, MO clarithromyc tab 500mg 2 GC, MO DIFICID TAB 200MG 5 ST, MO ERYTHROCIN INJ 500MG 4 MO erythrocin tab 250mg 2 GC, MO erythrom eth tab 400mg 2 GC, MO KETEK TAB 300MG 4 MO KETEK TAB 400MG 4 MO Quinolones ciprofloxacn inj 200mg 2 GC, MO ciprofloxacn inj 400mg 2 GC, MO ciprofloxacn sus 250mg/5 2 GC, MO ciprofloxacn sus 500mg/5 2 GC, MO ciprofloxacn tab 1000mg 2 GC, MO ciprofloxacn tab 100mg 2 GC, MO ciprofloxacn tab 250mg 2 GC, MO ciprofloxacn tab 500mg 1 GC, MO ciprofloxacn tab 500mg er 2 GC, MO ciprofloxacn tab 750mg 2 GC, MO levoflox/d5w inj 750/150 2 GC, MO levofloxacin inj 25mg/ml 2 GC, MO levofloxacin sol 25mg/ml 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 22

levofloxacin tab 250mg 2 GC, MO levofloxacin tab 500mg 2 GC, MO levofloxacin tab 750mg 2 GC, MO ofloxacin tab 400mg 2 GC, MO Sulfonamides smz-tmp inj 400-80/5 2 GC, MO smz-tmp sus 200-40/5 2 GC, MO smz-tmp tab 400-80mg 2 GC, MO smz/tmp ds tab 800-160 1 GC, MO sulfadiazine tab 500mg 2 GC, MO Tetracyclines doxy 100 inj 100mg 2 GC, MO doxycyc mono cap 100mg 1 GC, MO doxycyc mono cap 50mg 1 GC, MO doxycyc mono tab 100mg 1 GC, MO doxycyc mono tab 50mg 1 GC, MO doxycyc mono tab 50mg 2 GC, MO doxycyc mono tab 75mg 2 GC, MO doxycycl hyc cap 100mg 2 GC, MO doxycycl hyc cap 50mg 1 GC, MO doxycycl hyc inj 100mg 2 GC, MO doxycycl hyc tab 100mg 2 GC, MO doxycycline sus 25mg/5ml 2 GC, MO doxycycline tab 20mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 23

minocycline cap 100mg 2 GC, MO minocycline cap 50mg 1 GC, MO minocycline cap 75mg 2 GC, MO minocycline tab 100mg 2 GC, MO minocycline tab 50mg 2 GC, MO minocycline tab 75mg 2 GC, MO ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other LEVETIRACETA INJ 10MG/ML 4 MO LEVETIRACETA INJ 15MG/ML 4 MO LEVETIRACETA INJ 5MG/ML 4 MO levetiraceta sol 100mg/ml 2 GC, MO levetiraceta tab 1000mg 2 GC, MO levetiraceta tab 250mg 1 GC, MO levetiraceta tab 500mg 1 GC, MO levetiraceta tab 500mg er 2 GC, MO levetiraceta tab 750mg 2 GC, MO levetiraceta tab 750mg er 2 GC, MO levetiracetm inj 500/5ml 2 GC, MO POTIGA TAB 200MG 3 MO POTIGA TAB 300MG 3 MO POTIGA TAB 400MG 3 MO POTIGA TAB 50MG 3 MO Barbiturates cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 24

phenobarb elx 20mg/5ml 2 PA, GC, MO phenobarb tab 100mg 2 PA, GC, MO phenobarb tab 15mg 2 PA, GC, MO phenobarb tab 16.2mg 2 PA, GC, MO phenobarb tab 30mg 2 PA, GC, MO phenobarb tab 32.4mg 2 PA, GC, MO phenobarb tab 60mg 2 PA, GC, MO phenobarb tab 64.8mg 2 PA, GC, MO phenobarb tab 97.2mg 2 PA, GC, MO Benzodiazepines clonazep odt tab 0.125mg 2 GC, MO clonazep odt tab 0.25mg 2 GC, MO clonazep odt tab 0.5mg 2 GC, MO clonazep odt tab 1mg 2 GC, MO clonazep odt tab 2mg 2 GC, MO clonazepam tab 0.5mg 1 GC, MO clonazepam tab 1mg 1 GC, MO clonazepam tab 2mg 1 GC, MO diazepam gel 10mg 2 GC, MO diazepam gel 2.5mg 2 GC, MO diazepam gel 20mg 2 GC, MO ONFI SUS 2.5MG/ML 4 MO ONFI TAB 10MG 4 MO ONFI TAB 20MG 4 MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 25

Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAP 300MG 4 MO ethosuximide cap 250mg 2 GC, MO ethosuximide sol 250/5ml 2 GC, MO LYRICA CAP 200MG 3 MO LYRICA CAP 225MG 3 MO LYRICA CAP 25MG 3 MO LYRICA CAP 300MG 3 MO LYRICA CAP 50MG 3 MO LYRICA CAP 75MG 3 MO LYRICA SOL 20MG/ML 3 MO zonisamide cap 100mg 1 GC, MO zonisamide cap 25mg 2 GC, MO zonisamide cap 50mg 2 GC, MO Gamma-Aminobutyric Acid (Gaba) Augmenting Agents divalproex tab 250mg dr 1 GC, MO divalproex tab 250mg er 2 GC, MO divalproex tab 500mg dr 2 GC, MO divalproex tab 500mg er 2 GC, MO FYCOMPA TAB 10MG 4 MO FYCOMPA TAB 12MG 4 MO FYCOMPA TAB 2MG 4 MO FYCOMPA TAB 4MG 4 MO FYCOMPA TAB 6MG 4 MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 26

FYCOMPA TAB 8MG 4 MO gabapentin cap 100mg 1 GC, MO gabapentin cap 300mg 1 GC, MO gabapentin cap 400mg 1 GC, MO gabapentin sol 250/5ml 2 GC, MO gabapentin tab 600mg 1 GC, MO gabapentin tab 800mg 1 GC, MO GABITRIL TAB 12MG 4 MO GABITRIL TAB 16MG 4 MO primidone tab 250mg 2 GC, MO primidone tab 50mg 1 GC, MO SABRIL POW 500MG 5 MO SABRIL TAB 500MG 5 MO tiagabine tab 2mg 2 GC, MO tiagabine tab 4mg 2 GC, MO valproate inj 500/5ml 2 GC, MO valproic acd cap 250mg 2 GC, MO valproic acd syp 250/5ml 2 GC, MO Glutamate Reducing Agents felbamate sus 600/5ml 2 GC, MO felbamate tab 400mg 2 GC, MO felbamate tab 600mg 2 GC, MO lamotrigine chw 25mg 2 GC, MO lamotrigine chw 5mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 27

lamotrigine tab 100mg 1 GC, MO lamotrigine tab 100mg er 1 GC, MO lamotrigine tab 150mg 1 GC, MO lamotrigine tab 200mg 1 GC, MO lamotrigine tab 200mg er 2 GC, MO lamotrigine tab 250mg er 2 GC, MO lamotrigine tab 25mg 2 GC, MO lamotrigine tab 25mg er 2 GC, MO lamotrigine tab 300mg er 2 GC, MO lamotrigine tab 50mg er 2 GC, MO QUDEXY XR CAP 100/24HR 4 MO QUDEXY XR CAP 150/24HR 4 MO QUDEXY XR CAP 200/24HR 4 MO QUDEXY XR CAP 25/24HR 4 MO QUDEXY XR CAP 50/24HR 4 MO topiramate cap 15mg 2 GC, MO topiramate cap 25mg 2 GC, MO topiramate cap er 100mg 2 GC, MO topiramate cap er 150mg 2 GC, MO topiramate cap er 200mg 2 GC, MO topiramate cap er 25mg 2 GC, MO topiramate cap er 50mg 2 GC, MO topiramate tab 200mg 2 GC, MO topiramate tab 25mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 28

topiramate tab 50mg 1 GC, MO TROKENDI XR CAP 100MG 4 MO TROKENDI XR CAP 200MG 4 MO TROKENDI XR CAP 25MG 4 MO TROKENDI XR CAP 50MG 4 MO Sodium Channel Agents APTIOM TAB 200MG 4 MO APTIOM TAB 400MG 4 MO APTIOM TAB 600MG 4 MO APTIOM TAB 800MG 4 MO BANZEL SUS 40MG/ML 4 MO BANZEL TAB 200MG 4 MO BANZEL TAB 400MG 4 MO carbamazepin cap 200mg er 2 GC, MO carbamazepin cap 300mg er 2 GC, MO carbamazepin sus 100/5ml 2 GC, MO carbamazepin tab 200mg 2 GC, MO carbamazepin tab 200mg er 2 GC, MO carbamazepin tab 400mg er 2 GC, MO CEREBYX INJ 100/2ML 4 MO epitol tab 200mg 2 GC, MO fosphenytoin inj 500/10ml 2 GC, MO oxcarbazepin sus 300mg/5m 2 GC, MO oxcarbazepin tab 150mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 29

oxcarbazepin tab 300mg 1 GC, MO oxcarbazepin tab 600mg 2 GC, MO OXTELLAR XR TAB 150MG 4 MO OXTELLAR XR TAB 300MG 4 MO OXTELLAR XR TAB 600MG 4 MO PEGANONE TAB 250MG 4 MO phenytoin chw 50mg 2 GC, MO phenytoin inj 50mg/ml 2 GC, MO phenytoin sus 125/5ml 2 GC, MO phenytoin ex cap 100mg 1 GC, MO phenytoin ex cap 200mg 2 GC, MO phenytoin ex cap 300mg 2 GC, MO TEGRETOL-XR TAB 100MG 4 MO VIMPAT INJ 200MG/20 4 MO VIMPAT SOL 10MG/ML 4 MO VIMPAT TAB 100MG 4 MO VIMPAT TAB 150MG 4 MO VIMPAT TAB 200MG 4 MO VIMPAT TAB 50MG 4 MO ANTIDEMENTIA AGENTS Antidementia Agents, Other ergoloid mes tab 1mg oral 2 PA, GC, MO Cholinesterase Inhibitors donepezil tab 10mg 1 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 30

donepezil tab 10mg odt 2 GC, MO donepezil tab 5mg 1 GC, MO donepezil tab 5mg odt 2 GC, MO donepezil tab hcl 23mg 2 GC, MO EXELON CAP 1.5MG 3 MO EXELON CAP 3MG 3 MO EXELON CAP 4.5MG 3 MO EXELON CAP 6MG 3 MO EXELON DIS 13.3/24 3 MO EXELON DIS 4.6MG/24 3 MO EXELON DIS 9.5MG/24 3 MO galantamine cap 16mg er 2 GC, MO galantamine cap 24mg er 1 GC, MO galantamine cap 8mg er 2 GC, MO galantamine sol 4mg/ml 2 GC, MO galantamine tab 12mg 2 GC, MO galantamine tab 4mg 2 GC, MO galantamine tab 8mg 2 GC, MO rivastigmine cap 1.5mg 2 GC, MO rivastigmine cap 3mg 2 GC, MO rivastigmine cap 4.5mg 2 GC, MO rivastigmine cap 6mg 2 GC, MO N-Methyl-D-Aspartate (Nmda) Receptor Antagonist NAMENDA XR CAP 14MG 3 MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 31

NAMENDA XR CAP 21MG 3 MO NAMENDA XR CAP 28MG 3 MO NAMENDA XR CAP 7MG 3 MO NAMENDA XR CAP TITRATIO 3 MO ANTIDEPRESSANTS Antidepressants, Other APLENZIN TAB 174MG 4 MO APLENZIN TAB 348MG 4 MO BRINTELLIX TAB 10MG 4 ST, MO BRINTELLIX TAB 20MG 4 ST, MO BRINTELLIX TAB 5MG 4 ST, MO buproban tab 150mg 1 GC, MO bupropion tab 100mg 1 GC, MO bupropion tab 100mg sr 2 GC, MO bupropion tab 200mg sr 2 GC, MO bupropion tab 75mg 1 GC, MO bupropn hcl tab 150mg xl 1 GC, MO bupropn hcl tab 300mg xl 1 GC, MO FORFIVO XL TAB 450MG 3 MO maprotiline tab 25mg 2 GC, MO maprotiline tab 50mg 2 GC, MO maprotiline tab 75mg 2 GC, MO mirtazapine tab 15mg 1 GC, MO mirtazapine tab 30mg 1 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 32

mirtazapine tab 30mg odt 2 GC, MO mirtazapine tab 45mg 2 GC, MO mirtazapine tab 45mg odt 2 GC, MO mirtazapine tab 7.5mg 1 GC, MO mirtazapine tab odt 15mg 1 GC, MO nefazodone tab 100mg 2 GC, MO nefazodone tab 150mg 2 GC, MO nefazodone tab 200mg 2 GC, MO nefazodone tab 250mg 2 GC, MO nefazodone tab 50mg 2 GC, MO trazodone tab 100mg 1 GC, MO trazodone tab 150mg 1 GC, MO trazodone tab 300mg 2 GC, MO trazodone tab 50mg 1 GC, MO VIIBRYD KIT 3 MO VIIBRYD TAB 10MG 3 MO VIIBRYD TAB 20MG 3 MO VIIBRYD TAB 40MG 3 MO Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM DIS 12MG/24H 5 MO EMSAM DIS 6MG/24HR 5 MO EMSAM DIS 9MG/24HR 5 MO MARPLAN TAB 10MG 4 MO phenelzine tab 15mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 33

tranylcyprom tab 10mg 2 GC, MO Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors BRISDELLE CAP 7.5MG 4 MO citalopram sol 10mg/5ml 2 GC, MO citalopram tab 10mg 1 GC, MO citalopram tab 20mg 1 GC, MO citalopram tab 40mg 1 GC, MO DESVENLAFAX TAB 100MG ER 4 MO DESVENLAFAX TAB 50MG ER 4 MO duloxetine cap 20mg 2 GC, MO duloxetine cap 30mg 2 GC, MO duloxetine cap 60mg 1 GC, MO duloxetine cap 40mg 2 GC, MO escitalopram sol 5mg/5ml 2 GC, MO escitalopram tab 10mg 1 GC, MO escitalopram tab 20mg 1 GC, MO escitalopram tab 5mg 1 GC, MO FETZIMA CAP 120MG 3 MO FETZIMA CAP 20MG 3 MO FETZIMA CAP 40MG 3 MO FETZIMA CAP 80MG 3 MO fluoxetine cap 10mg 2 GC, MO fluoxetine cap 20mg 1 GC, MO fluoxetine cap 40mg 1 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 34

fluoxetine cap 90mg dr 2 GC, MO fluoxetine sol 20mg/5ml 2 GC, MO fluoxetine tab 10mg 1 GC, MO fluoxetine tab 20mg 2 GC, MO FLUOXETINE TAB 60MG 4 MO fluvoxamine cap 100mg er 2 GC, MO fluvoxamine cap 150mg er 2 GC, MO fluvoxamine tab 100mg 2 GC, MO fluvoxamine tab 25mg 2 GC, MO fluvoxamine tab 50mg 2 GC, MO IRENKA CAP 40MG 4 ST, MO KHEDEZLA TAB 100MG ER 3 MO KHEDEZLA TAB 50MG ER 3 MO olanza/fluox cap 12-25mg 2 GC, MO olanza/fluox cap 12-50mg 2 GC, MO olanza/fluox cap 3-25mg 2 GC, MO olanza/fluox cap 6-25mg 2 GC, MO olanza/fluox cap 6-50mg 2 GC, MO paroxetin er tab 12.5mg 2 GC, MO paroxetin er tab 37.5mg 2 GC, MO paroxetine tab 10mg 1 GC, MO paroxetine tab 20mg 1 GC, MO paroxetine tab 25mg er 2 GC, MO paroxetine tab 30mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 35

paroxetine tab 40mg 2 GC, MO PAXIL SUS 10MG/5ML 4 MO PEXEVA TAB 10MG 4 MO PEXEVA TAB 20MG 4 MO PEXEVA TAB 30MG 4 MO PEXEVA TAB 40MG 4 MO PRISTIQ TAB 100MG 4 MO PRISTIQ TAB 25MG 4 MO PRISTIQ TAB 50MG 4 MO sertraline con 20mg/ml 2 GC, MO sertraline tab 100mg 1 GC, MO sertraline tab 25mg 1 GC, MO sertraline tab 50mg 1 GC, MO venlafaxine cap 150mg er 1 GC, MO venlafaxine cap 37.5 er 1 GC, MO venlafaxine cap 75mg er 1 GC, MO venlafaxine tab 100mg 1 GC, MO venlafaxine tab 150mg er 2 GC, MO venlafaxine tab 225mg er 2 GC, MO venlafaxine tab 25mg 2 GC, MO venlafaxine tab 37.5 er 2 GC, MO venlafaxine tab 37.5mg 2 GC, MO venlafaxine tab 50mg 2 GC, MO venlafaxine tab 75mg 1 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 36

venlafaxine tab 75mg er 2 GC, MO Tricyclics amitriptylin tab 100mg 2 PA, GC, MO amitriptylin tab 10mg 2 PA, GC, MO amitriptylin tab 150mg 2 PA, GC, MO amitriptylin tab 25mg 2 PA, GC, MO amitriptylin tab 50mg 2 PA, GC, MO amitriptylin tab 75mg 2 PA, GC, MO amoxapine tab 100mg 2 GC, MO amoxapine tab 150mg 2 GC, MO amoxapine tab 25mg 2 GC, MO amoxapine tab 50mg 2 GC, MO cdp/amitrip tab 10-25mg 2 PA, GC, MO cdp/amitrip tab 5-12.5mg 2 PA, GC, MO clomipramine cap 25mg 2 PA, GC, MO clomipramine cap 50mg 2 PA, GC, MO clomipramine cap 75mg 2 PA, GC, MO desipramine tab 100mg 2 GC, MO desipramine tab 10mg 2 GC, MO desipramine tab 150mg 2 GC, MO desipramine tab 25mg 2 GC, MO desipramine tab 50mg 2 GC, MO desipramine tab 75mg 2 GC, MO doxepin hcl cap 100mg 2 PA, GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 37

doxepin hcl cap 10mg 2 PA, GC, MO doxepin hcl cap 150mg 2 PA, GC, MO doxepin hcl cap 25mg 2 PA, GC, MO doxepin hcl cap 50mg 2 PA, GC, MO doxepin hcl cap 75mg 2 PA, GC, MO doxepin hcl con 10mg/ml 2 PA, GC, MO imipram hcl tab 10mg 2 PA, GC, MO imipram hcl tab 25mg 2 PA, GC, MO imipram hcl tab 50mg 2 PA, GC, MO imipram pam cap 100mg 2 PA, GC, MO imipram pam cap 125mg 2 PA, GC, MO imipram pam cap 150mg 2 PA, GC, MO imipram pam cap 75mg 2 PA, GC, MO nortriptylin cap 10mg 1 GC, MO nortriptylin cap 25mg 1 GC, MO nortriptylin cap 50mg 2 GC, MO nortriptylin cap 75mg 2 GC, MO nortriptylin sol 10mg/5ml 2 GC, MO protriptylin tab 10mg 2 GC, MO protriptylin tab 5mg 2 GC, MO SURMONTIL CAP 100MG 4 PA, MO SURMONTIL CAP 25MG 4 PA, MO SURMONTIL CAP 50MG 4 PA, MO ANTIEMETICS cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 38

Antiemetics, Other meclizine tab 12.5mg 1 GC, MO metoclopram tab 10mg 1 GC, MO transderm-sc dis 1mg 2 GC, MO Emetogenic Therapy Adjuncts AKYNZEO CAP 4 MO dronabinol cap 10mg 5 QL 60, MO dronabinol cap 2.5mg 2 QL 60, GC, MO dronabinol cap 5mg 2 QL 60, GC, MO EMEND PAK 80 & 125 4 PA, QL 12, MO granisetron inj 0.1mg/ml 2 PA, QL 60, GC, MO granisetron inj 1mg/ml 2 PA, QL 60, GC, MO granisetron tab 1mg 2 PA, QL 60, GC, MO ondansetron inj 40/20ml 2 PA, QL 160, GC, MO ondansetron inj 4mg/2ml 2 PA, GC, MO ondansetron sol 4mg/5ml 2 PA, GC, MO ondansetron tab 24mg 2 PA, QL 30, GC, MO ondansetron tab 4mg 1 PA, QL 60, GC, MO ondansetron tab 4mg odt 2 PA, QL 60, GC, MO ondansetron tab 8mg 2 PA, QL 60, GC, MO ondansetron tab 8mg odt 2 PA, QL 60, GC, MO SANCUSO DIS 3.1MG 3 QL 4/28, MO ANTIFUNGALS Antifungals cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 39

ABELCET INJ 5MG/ML 4 MO AMBISOME INJ 50MG 4 PA, MO amphotericin inj 50mg 2 GC, MO CANCIDAS INJ 50MG 4 MO CANCIDAS INJ 70MG 4 MO clotrimazole tro 10mg 2 GC, MO ERAXIS INJ 50MG 4 MO fluconazole sus 10mg/ml 2 GC, MO fluconazole sus 40mg/ml 2 GC, MO fluconazole tab 100mg 2 GC, MO fluconazole tab 150mg 2 GC, MO fluconazole tab 200mg 2 GC, MO fluconazole tab 50mg 2 GC, MO fluconazole/ inj nacl 200 2 GC, MO flucytosine cap 250mg 5 MO flucytosine cap 500mg 5 MO griseofulvin sus 125/5ml 2 GC, MO itraconazole cap 100mg 2 GC, MO ketoconazole tab 200mg 2 GC, MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MO MYCAMINE INJ 50MG 4 MO NOXAFIL SUS 40MG/ML 4 MO NOXAFIL TAB 100MG 4 MO nystatin tab 500000 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 40

VORICONAZOLE INJ 200MG 4 PA, MO voriconazole sus 40mg/ml 5 MO voriconazole tab 200mg 5 MO ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents allopurinol tab 100 mg 1 GC, MO allopurinol tab 300mg 1 GC, MO colchicine cap 0.6mg 2 GC, MO colchicine tab 0.6mg 2 GC, MO probenecid tab 500mg 2 GC, MO ULORIC TAB 40MG 3 ST, MO ULORIC TAB 80MG 3 ST, MO ANTIMIGRAINE AGENTS Antimigraine Agents, Prophylactic divalproex cap 125mg 2 GC, MO divalproex tab 125mg dr 1 GC, MO topiramate tab 100mg 2 GC, MO Ergot Alkaloids dihydroergot inj 1mg/ml 2 GC, MO ERGOMAR SUB 2MG 4 MO Serotonin (5-Ht) 1B/1D Receptor Agonists RELPAX TAB 20MG 3 QL 9, MO RELPAX TAB 40MG 3 QL 9, MO sumatriptan inj 6mg/0.5 2 QL 10, GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 41

sumatriptan inj 6mg/0.5 2 QL 4.5, GC, MO sumatriptan spr 20mg/act 2 GC, MO sumatriptan spr 5mg/act 2 GC, MO sumatriptan tab 100mg 1 QL 9, GC, MO sumatriptan tab 25mg 2 QL 9, GC, MO sumatriptan tab 50mg 2 QL 9, GC, MO ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics guanidine tab 125mg 2 GC, MO MESTINON SYP 60MG/5ML 4 MO pyridostigm tab 60mg 2 GC, MO ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials, Other dapsone tab 100mg 2 GC, MO dapsone tab 25mg 2 GC, MO rifabutin cap 150mg 2 GC, MO Antituberculars CAPASTAT SUL INJ 1GM 4 MO ethambutol tab 100mg 2 GC, MO ethambutol tab 400mg 2 GC, MO isoniazid inj 100mg/ml 2 GC, MO isoniazid syp 50mg/5ml 2 GC, MO isoniazid tab 100mg 2 GC, MO isoniazid tab 300mg 2 GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 42

PASER GRA 4GM 4 MO PRIFTIN TAB 150MG 4 MO pyrazinamide tab 500mg 2 GC, MO rifampin cap 150mg 2 GC, MO rifampin cap 300mg 2 GC, MO rifampin inj 600 mg 2 GC, MO RIFATER TAB 3 MO SIRTURO TAB 100MG 5 MO TRECATOR TAB 250MG 4 MO ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents cyclophosph cap 25mg 2 PA, GC, MO cyclophosph cap 50mg 2 PA, GC, MO HEXALEN CAP 50MG 4 MO LEUKERAN TAB 2MG 3 MO lomustine cap 100mg 2 GC, MO lomustine cap 10mg 2 GC, MO lomustine cap 40mg 2 GC, MO Antiangiogenic Agents AVASTIN INJ 5 MO DEPEN TITRA TAB 250MG 5 MO REVLIMID CAP 10MG 5 LA, MO REVLIMID CAP 15MG 5 LA, MO REVLIMID CAP 2.5MG 5 MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 43

REVLIMID CAP 20MG 5 MO REVLIMID CAP 25MG 5 LA, MO REVLIMID CAP 5MG 5 LA, MO SYPRINE CAP 250MG 5 MO THALOMID CAP 100MG 5 MO THALOMID CAP 150MG 5 MO THALOMID CAP 200MG 5 MO THALOMID CAP 50MG 5 MO Antimetabolites ALIMTA INJ 500MG 5 MO azacitidine inj 100mg 5 MO decitabine inj 50mg 2 GC, MO fludarabine inj 50mg/2ml 2 GC, MO GEMCITABINE INJ 1GM 5 MO mercaptopur tab 50mg 2 GC, MO methotrexate inj 1gm 2 PA, GC, MO methotrexate inj 25mg/ml 2 PA, GC, MO methotrexate tab 2.5mg 2 PA, GC, MO PRIMAQUINE TAB 26.3MG 4 MO PURIXAN SUS 20MG/ML 5 MO TABLOID TAB 40MG 4 MO Antineoplastics ABRAXANE INJ 100MG 4 PA, MO ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5 5 LA, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 44

ADRUCIL INJ 500/10ML 4 PA, MO AFINITOR TAB 10MG 5 MO AFINITOR TAB 2.5MG 5 MO AFINITOR TAB 5MG 5 MO AFINITOR TAB 7.5MG 5 MO AFINITOR DIS TAB 2MG 5 MO AFINITOR DIS TAB 3MG 5 MO AFINITOR DIS TAB 5MG 5 MO amifostine inj 500mg 5 MO ARRANON INJ 5MG/ML 4 PA, MO ARZERRA CON 1000/50 5 PA, MO AZASAN TAB 100MG 4 PA, MO AZASAN TAB 75 MG 4 PA, MO BELEODAQ INJ 500MG 5 PA, MO bicalutamide tab 50mg 2 GC, MO BICNU INJ 100MG 4 PA, MO bleomycin inj 15unit 2 GC, MO BOSULIF TAB 100MG 5 PA, MO BOSULIF TAB 500MG 5 PA, MO BUSULFEX INJ 6MG/ML 4 PA, MO calc folinat inj 300/30ml 2 GC, MO CAPRELSA TAB 100MG 5 MO CAPRELSA TAB 300MG 5 MO carboplatin inj 600/60ml 2 PA, GC, MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 45

cisplatin inj 50/50ml 2 PA, GC, MO cladribine inj 1mg/ml 2 PA, GC, MO CLOLAR INJ 1MG/ML 4 PA, MO COMETRIQ KIT 100MG 5 MO COMETRIQ KIT 140MG 5 MO COMETRIQ KIT 60MG 5 MO COSMEGEN INJ 0.5MG 4 PA, MO cytarabine inj 100mg/ml 2 PA, GC, MO cytarabine inj 20mg/ml 2 PA, GC, MO dacarbazine inj 200mg 2 PA, GC, MO daunorubicin inj 5mg/ml 2 PA, GC, MO DAUNOXOME INJ 2MG/ML 5 PA, MO DEPO-PROVERA INJ 400/ML 4 PA, MO dexrazoxane inj 250mg 5 MO DOCEFREZ INJ 20MG 5 PA, MO DOCETAXEL INJ 20MG/2ML 5 MO DOCETAXEL INJ 20MG/ML 5 MO DOXIL INJ 2MG/ML 5 PA, MO doxorubicin inj 2mg/ml 2 PA, GC, MO ELIGARD INJ 22.5MG 4 PA, MO ELIGARD INJ 30MG 4 PA, MO ELIGARD INJ 45MG 4 PA, MO ELIGARD INJ 7.5MG 4 PA, MO ELITEK INJ 1.5MG 5 MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 46

ELLENCE INJ 2MG/ML 4 PA, MO EMCYT CAP 140MG 4 MO epirubicin inj 50/25ml 2 PA, GC, MO ERBITUX INJ 100MG 5 PA, MO ERIVEDGE CAP 150MG 5 MO ERWINAZE INJ 10000UNT 4 PA, MO ETOPOPHOS INJ 100MG 4 PA, MO etoposide inj 20mg/ml 2 PA, GC, MO FARESTON TAB 60MG 4 MO FARYDAK CAP 10MG 5 PA, MO FARYDAK CAP 15MG 5 PA, MO FARYDAK CAP 20MG 5 PA, MO FASLODEX INJ 250MG 5 MO FIRMAGON INJ 120MG 5 MO FIRMAGON INJ 80MG 4 MO fluorouracil dro 2% 2 GC, MO fluorouracil dro 5% 2 GC, MO fluorouracil inj 500/10ml 2 PA, GC, MO flutamide cap 125mg 2 GC, MO FOLOTYN INJ 20MG/ML 4 PA, MO GILOTRIF TAB 20MG 5 PA, MO GILOTRIF TAB 30MG 5 PA, MO GILOTRIF TAB 40MG 5 PA, MO GLEEVEC TAB 100MG 5 MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 47

GLEEVEC TAB 400MG 5 MO HALAVEN INJ 1MG/2ML 5 MO HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA, MO hydroxyurea cap 500mg 1 GC, MO IBRANCE CAP 100MG 5 PA, MO IBRANCE CAP 125MG 5 PA, MO IBRANCE CAP 75MG 5 PA, MO ICLUSIG TAB 15MG 5 PA, MO ICLUSIG TAB 45MG 5 PA, MO IDAMYCIN PFS INJ 5MG/5ML 4 PA, MO idarubicin inj 5mg/5ml 2 PA, GC, MO ifosfamide inj 1gm/20ml 2 PA, GC, MO IMBRUVICA CAP 140MG 5 PA, MO INLYTA TAB 1MG 5 MO INLYTA TAB 5MG 5 MO INTRON-A INJ 10MU 5 MO INTRON-A INJ 18MU 4 MO intron-a inj 18mu 2 GC, MO intron-a inj 50mu 2 GC, MO irinotecan inj 100/5ml 2 PA, GC, MO ISTODAX INJ 10MG 5 MO IXEMPRA KIT INJ 15MG 4 PA, MO JAKAFI TAB 10MG 5 MO JAKAFI TAB 15MG 5 MO cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este recetado en la etapa sin Fecha de la última actualización: 08/19/2015 48