DIÁLISIS PERITONEAL EN NIÑOS

Transcripción

1 DIÁLISIS PERITONEAL EN NIÑOS CONSIDERACIONES GENERALES Y VENTAJAS La diálisis peritoneal es un tratamiento válido para la mayoría de pacientes pediátricos con insuficiencia renal terminal. Los padres de niños con insuficiencia renal deben ser informados sobre las distintas alternativas de tratamiento sustitutivo, incluyendo la posibilidad de recibir trasplante renal sin diálisis. No deben prevalecer otros criterios que los estrictamente médicos a la hora de elegir el tipo de tratamiento sustitutivo y se debe recordar que la diálisis peritoneal ofrece enormes ventajas frente a la hemodiálisis en niños, siendo a menudo la única alternativa en lactantes y neonatos. El control y seguimiento de estos pacientes debe hacerse siempre en centros pediátricos con unidades de nefrología, cuidados intensivos, neonatología y nutrición; además, es muy recomendable que existan el resto de las especialidades pediátricas. El responsable directo de estos pacientes será el nefrólogo pediatra, quien actuará de forma coordinada con el resto de los especialistas. Las ventajas intrínsecas de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis en niños son: la ausencia de acceso vascular, la posibilidad de ser realizada en lactantes y neonatos, la ultrafiltración constante con mayor estabilidad hemodinámica y mejor control de la presión arterial, el mantenimiento más prolongado de la función renal residual y la disminución de la estancia hospitalaria con mejoría de la escolarización y la ausencia de venopunciones. Asimismo, proporciona un equilibrio estacionario de solutos sin síndrome de desequilibrio 180

2 DIÁLISIS PERITONEAL (I) y con disminución de las restricciones dietéticas. Se ha demostrado, además, que niños que reciben tratamiento con diálisis peritoneal tienen un mayor coeficiente de transferencia peritoneal de masas que el adulto, justificado por una mayor superficie de membrana efectiva por kilo de peso. Esto implica que utilizando volúmenes adecuados a la superficie peritoneal se pueden obtener mayores aclaramientos relativos. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Dadas sus ventajas, todo paciente pediátrico que no tenga una contraindicación específica debería ser tratado con diálisis peritoneal frente a hemodiálisis. Las contraindicaciones absolutas de la diálisis peritoneal son escasas y están relacionadas con malformaciones o alteraciones congénitas de la cavidad abdominal (tabla 27.21). No son contraindicaciones para realizar diálisis peritoneal, si bien merecen especial atención la presencia de gastrostomía para nutrición o ureterostomías posteriores (extraperitoneales); en estos casos es conveniente que el orificio de salida del catéter peritoneal se sitúe lo más alto posible. TABLA CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y SITUACIONES DE MAYOR RIESGO PARA DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA Contraindicaciones absolutas Onfalocele Gastrosquisis Derivación ventriculoperitoneal Hernia diafragmática Extrofia vesical Cirugía abdominal reciente Insuficiencia de membrana Situaciones de riesgo especial Medio social que dificulta una higiene adecuada: agua corriente Rechazo al niño o no cumplimiento terapéutico Colostomía, ureterostomía, gastrostomía Abandono social Ausencia de motivación Padres incapacitados: ciegos u otros ACCESO PERITONEAL Los diferentes catéteres pediátricos se exponen en la tabla El catéter de silicona recto o curvo de Tenckhoff es el más utilizado en las unidades pediátricas. Existen modelos neonatal y pediátrico de un anillo para pacientes entre 3 y 30 kilos. Los pacientes de más de 30 kilos son tratados con catéteres de 181

3 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA TABLA CATÉTERES DE DIÁLISIS PERITONEAL PARA NIÑOS Longitud Longitud Longitud Tipo de catéter N. cuffs total cuff-distal perforada Peso Silicona recto 1 25 cm 7 cm 5 cm 2,5-10 Neonatal Gambro 5301 Silicona espiral 1 38 cm 7 cm + BUCLE 5 cm 2,5-10 Neonatal Cook C-TAP-9,5-31 Silicona recto 1 28 cm 10 cm 8 cm Pediátrico Gambro 5303 Silicona espiral cm + BUCLE 8 cm Pediátrico Cook C-TAP-9,5-37 Silicona recto Gambro anillos. La colocación es quirúrgica con anestesia general y realizando omentectomía amplia con objeto de evitar un atrapamiento. La profilaxis antibiótica perioperatoria debe cubrir grampositivos y gramnegativos y si el paciente es portador de gastrostomía se realizará además profilaxis antifúngica. Si es posible, la diálisis se iniciará a las 3 semanas de la colocación del catéter. LÍQUIDOS Se debe minimizar la concentración de glucosa con objeto de preservar la función peritoneal a largo plazo. La utilización de diálisis automatizada permite conseguir una ultrafiltración correcta en ausencia de intercambios hipertónicos, por lo que se deben ajustar los tiempos de permanencia a los resultados obtenidos en el test de equilibrio. En la actualidad no se recomienda la utilización de polímeros de glucosa en diálisis peritoneal pediátrica. La concentración de calcio será individualizada dependiendo de la edad del paciente, velocidad de crecimiento y valores de parathormona y calcio y fósforo séricos: en general, menores de 3 años y adolescentes requerirán concentraciones de 1,75 mmol/l, mientras que el resto de los pacientes recibi- 182

4 DIÁLISIS PERITONEAL (I) rían de entrada tratamiento con concentraciones de calcio de 1,25 mmol/l junto con aportes orales de calcitriol y carbonato cálcico. En el momento actual no está indicada la administración sistemática de aminoácidos intraperitoneales para corregir la malnutrición, sino prevenir ésta con medidas específicas de nutrición enteral forzada. MODALIDADES DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA (DPCA) Se utilizan volúmenes por intercambio de 900 a ml/m 2 dependiendo de la edad; lo que constituye aproximadamente ml/kg en el lactante, 40 ml/kg en los escolares y preescolares y ml/kg en los adolescentes. El lactante necesita 5 intercambios diarios con una concentración de glucosa media del 2,5% para mantener una ultrafiltración adecuada. En la actualidad la DPCA es poco utilizada dadas las enormes ventajas de la diálisis peritoneal automatizada. DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA) Es la diálisis de elección en la infancia; dentro de ella, la diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC) es la técnica más utilizada, donde se recomienda la realización de 4 o 5 intercambios nocturnos con un tiempo medio de permanencia de min y volúmenes próximos a 50 ml/kg en lactantes o niños pequeños y 40 ml/kg en niños mayores, y un ciclo diurno con un volumen aproximado del 75% de los ciclos nocturnos. La presencia de hernias, escapes o mala tolerancia al ciclo diurno (sensación de ocupación, dolor abdominal, dificultad respiratoria o anorexia), puede hacer disminuir más el volumen del ciclo diurno; si esto ocurre, disminuciones superiores al 50% del volumen nocturno reciben la denominación de diálisis peritoneal nocturna intermitente (NIPD), pero, en general, las técnicas intermitentes deben ser desaconsejadas frente a las continuas, pues los parámetros de adecuación son mucho más exigentes en niños que necesitan realizar un día seco. La diálisis peritoneal automatizada mixta (CCPD-PLUS o OCPD) es una diálisis continua cíclica en la que se realiza un intercambio manual diurno. Está indicada cuando existe mayor necesidad de prescripción de diálisis o cuando la ultrafiltración del intercambio diurno es escasa o negativa. 183

5 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA NUTRICIÓN Y CRECIMIENTO NECESIDADES ENERGETICOPROTEICAS Las necesidades energeticoproteicas de niños con diferentes edades que reciben diálisis peritoneal pueden verse en la tabla Hay que tener en cuenta que las necesidades proteicas por kilo de peso son muy superiores a las del adulto, en parte por una mayor pérdida proteica peritoneal y en parte por necesidades intrínsecas al crecimiento. FÓRMULAS, SUPLEMENTOS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE NUTRIENTES Los lactantes o niños menores de 2 años necesitan aportes energeticoproteicos muy elevados para conseguir un crecimiento y estado de nutrición adecuados y, con frecuencia, es necesario recurrir a alimentación enteral forzada por sonda nasogástrica o gastrostomía. La lactancia materna suplementada con péptidos o la utilización de fórmulas humanizadas suplementadas con dextrinomaltosa, cereales y grasas (triglicéridos de cadena media y ácidos grasos esenciales) es la alimentación básica durante el primer año de vida. Posteriormente es posible una diversificación bajo la supervisión del especialista en nutrición. La gastrostomía transcutánea es necesaria en la mayoría de los menores de 2 años que necesitan diálisis peritoneal, y siempre que a cualquier edad existan signos de malnutrición o detención del crecimiento relacionados con anorexia y/o vómitos. Se realiza por vía endoscópica previa a la colocación del catéter. La mayor incidencia de peritonitis fúngica asociada a la gastrostomía aconseja instaurar profilaxis con nistatina oral de forma continua. Es necesaria una valoración nutricional continua por parte del nefrólogo pediatra y del especialista en nutrición. CRECIMIENTO Una correcta monitorización de la nutrición y de la adecuación puede mejorar la tendencia de los pacientes urémicos a evolucionar con retraso de talla. Si la velocidad de crecimiento está disminuida y existe retraso de talla, es posible realizar tratamiento con hormona de crecimiento recombinante a dosis de 0,15 unidades/kg/día. 184

6 DIÁLISIS PERITONEAL (I) TABLA PARÁMETROS DE ADECUACIÓN Y NUTRICIÓN EN DIFERENTES EDADES Necesidades Peso calóricas IPD NPCR K BUN KT/V BUN BUN Edad (kg) (kcal/kg/día) (g/kg/día) (g/kg/día) (ml/kg/día) semanal mg/dl Recién nacido ,3 1, ,86 35 Lactancia , ,5 45 Niño mayor ,5 1, Pubertad , ,85 60 Pospuberal > ,8 1, ,

7 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL EN NIÑOS Recomendamos el estandarizado PET de Twardowski con volúmenes de 40 ml por kg en el niño mayor (máximo ml) y 50 ml/kg en el lactante o l/m 2. La clasificación del tipo de transporte peritoneal es equiparable a la del adulto. ADECUACIÓN La tabla muestra datos de aclaramiento diario de BUN, KT/V semanal, BUN plasmático, tasa de catabolismo proteico normalizado al peso (PCRn) e ingesta proteica real (IPD) recomendados en niños de diferentes edades. La monitorización de estos parámetros presenta algunas singularidades con respecto al adulto: 1. El cálculo del KT/V es obtenido a partir de una estimación del volumen de distribución de la urea en todos los pacientes de 600 ml/kg, excepto en el lactante que es superior y llega a ser de 675 ml/kg. Pueden existir errores adicionales de cálculo si el paciente es un lactante o un adolescente. 2. Las pérdidas no ureicas de nitrógeno están incrementadas en la infancia. Al menos 0,8 g diarios de la ingesta diaria de nitrógeno no contribuyen a la aparición total de nitrógeno proteico. La estimación de la PCRn a partir del nitrógeno total del dializado y orina es netamente inferior al ingerido en la dieta. 3. La ingesta proteica expresada en g/kg/día es de 2 a 3 veces mayor en el niño que en el adulto. 4. El KT/V de BUN es tanto mayor cuanto menor sea la edad del paciente; el BUN plasmático está descendido en niños muy pequeños. 5. En períodos de fuerte situación anabólica con velocidad de crecimiento aumentada (primeros 2 años de vida) cabe esperar una mayor disminución de la PCRn sobre la ingesta proteica debido al efecto de utilización (proteína desaparecida). OSTEODISTROFIA Y RAQUITISMO Está recomendada la administración preventiva de calcitriol a dosis de 20 a 50 ng/kg para prevenir el desarrollo de osteodistrofia. El mayor aporte de calcio se consigue utilizando quelantes de fósforo como el carbonato o el acetato cálcico a dosis de mg/kg/día. En ocasiones, se observa 186

8 DIÁLISIS PERITONEAL (I) hipofosforemia en niños pequeños, por lo cual es necesario interrumpir el carbonato cálcico y aumentar la proporción de lácteos en la alimentación, aunque es excepcional recurrir a la administración de sales de fósforo. ANEMIA Está indicado el tratamiento con eritropoyetina subcutánea 1 o 2 veces semanal para mantener valores de hemoglobina superiores a 12 g/dl. La administración de hierro oral a dosis de 6 mg/kg/día en forma de sulfato ferroso es útil para mantener un índice de saturación de la transferrina superior al 20% y mejorar la respuesta a la eritropoyetina. En ocasiones, hay que recurrir a la administración intravenosa de hierro en forma de gluconato férrico. COMPLICACIONES PERITONITIS La frecuencia de episodios de peritonitis es mayor en niños que en adultos. Los microrganismos responsables más frecuentes son los grampositivos (40%). El lactante y el niño con pañales son más vulnerables a la infección por gramnegativos y entre ellos Pseudomonas aeruginosa. No es infrecuente la extensión séptica en lactantes. El tratamiento empírico debe cubrir siempre grampositivos y gramnegativos y, además, se debe asociar profilaxis antifúngica. INFECCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA Y OTRAS COMPLICACIONES La edad inferior a 2 años, la utilización de pañales, ser portador de ureterostomía o gastrostomía son factores de riesgo para desarrollar infección de orificio. Los microrganismos más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. El tratamiento del estado de portador nasal de Staphylococcus aureus con pomada nasal de mupirocina y/o rifampicina 10 mg/kg en una dosis diaria durante 7 días es eficaz en la prevención de la infección del orificio, en especial si se hace en todos los miembros de la familia que conviven con el niño. El tratamiento de la infección del orificio de salida debe incluir tratamiento tópico y antibioterapia sistémica, considerando la retirada del catéter si la infección persiste 3 semanas. Las hernias inguinales son muy frecuentes en niños con diálisis peritoneal (especialmente neonatos). Recomendamos la exploración, y cierre si es necesa- 187

9 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA rio, del conducto peritoneoscrotal en el mismo acto quirúrgico de la colocación del catéter. El escape de líquido peritoneal hacia el exterior puede ser tratado con éxito mediante descanso peritoneal transitorio, disminución del volumen de los intercambios o paso a una técnica automatizada intermitente con día seco. BIBLIOGRAFÍA Alexander SR. Peritoneal dialysis. En: Holliday MA, Barrat TM, Avner ED, eds. Pediatric Nephrology (3. a ed.) Baltimore: Williams and Wilkins, 1994; Alexander SR, Harmon WE, Jabs K. Dialysis in children. En: Henrich WL, ed. Principles and practice of dialysis. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994; Alexander SR, Honda M. Continuous peritoneal dialysis for children: a decade of worldwide growth and development. Kidney Int 1993; 43:S65-S74. Alonso Melgar A. Aspectos prácticos de la diálisis crónica en pacientes pediátricos. En: Lorenzo Sellarés V, Torres Ramírez A, Hernández Marrero V, Ayús JC, eds. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace, 1997; Celebrado NC, Stewart CL, Fine R. Dialysis in infancy. En: Andreucci VE, Fine LG, eds. International yearbook of nephrology New York: Oxford University Press, 1996; Elrich JHH, Rizzoni G, Brunner FP et al. Renal replacement therapy for end stage renal disease before 2 years of age. Nephrol Dial Transplant 1992; 7: Schröder CH, Dreumel MJ, Reddingius R et al. Peritoneal transport kinetics of glucose, urea and creatinine during infancy and childhood. Perit Dial Int 1991; 11: