Conseguir una adecuada eliminación de agua (ultrafiltración) forma parte de los objetivos de la prescripción de DP Conocer los mecanismos de la UF y

Transcripción

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2 Conseguir una adecuada eliminación de agua (ultrafiltración) forma parte de los objetivos de la prescripción de DP Conocer los mecanismos de la UF y sus distintos componentes puede ayudarnos a ajustar la prescripción de diálisis El desarrollo en los últimos años de pruebas de función peritoneal, específicamente dirigidas a analizar estos mecanismos, nos permite un diagnóstico más preciso de las alteraciones implicadas en el fallo de UF

3 Membrana peritoneal normal La UF a través de los capilares peritoneales (tasa de UF transcapilar) depende de la permeabilidad al agua del peritoneo (permeabilidad hidraúlica), de la superficie para ultrafiltración y de los gradientes de presión hidrostática, coloidosmótica y osmótica cristaloide

4 Extracción de volumen en DP Si se utiliza glucosa para obtener UF en DP las fuerzas osmóticas y oncóticas actúan en sentido contrario La membrana peritoneal es permeable a la glucosa, por lo que el gradiente osmótico disminuye a lo largo del intercambio Amici; Perit Dial Int 2000; 20: S77

5 Gradientes de presión a través de la membrana peritoneal GLUCOSA Presión capilar Presión intraperitoneal Gradiente de presión Presión hidrostática 17 8 (decúbito) 20 (de pie) 9-3 Presión coloidosmótica 21 <0,1-21 Osmolaridad (G 1,36 %) 486 (G 3,86 %) Máximo gradiente osmótico cristaloide Máximo gradiente de presión G 1,36% G 3,86% 42x0,03x19,3= x0,03x19,3= (G 1,36%) 93 (G 3,86%)

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7 En condiciones fisiológicas previene la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal En DP se produce sobre todo a nivel subdiafragmático e intersticial, a una tasa constante a lo largo del intercambio (en torno a 1 ml/min)

8 Davies SJ, Kidney Int 2006; 70: S76-S83

9 Gradientes de presión a través de la membrana peritoneal ICODEXTRIN A Presión capilar Presión intraperitoneal Gradiente de presión Presión hidrostática Presión coloidosmótica Osmolaridad Máximo gradiente cristaloide -12 [(-20)x0,03x19,3]

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11 Van Biesen W. Nephrol Dial & Transplant 2010; 25: 2052

12 La capacidad de UF no se puede extrapolar del transporte de pequeños solutos Davies SJ, Kidney Int. 2006: 70: S76

13 PEP con glucosa al 3,86% Se utiliza para definir el déficit de UF, con el límite en 400 ml a las 4 horas, según convención de la ISPD Se ha utilizado también para estimar indirectamente el transporte de agua libre, a través del cálculo del cribado de sodio

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15 Mini PEP (duración 1 hora) Si se realiza con glucosa al 3,86%, permite cuantificar el transporte de agua libre y el que se produce a través de poros pequeños Se puede calcular el cribado de sodio Si se realiza después de un Mini PEP con glucosa al 1,36%, permite calcular la conductancia osmótica de la glucosa

16 Cálculo de los componentes del transporte peritoneal de agua Cribado de sodio= Na en líquido infundido Na en líquido a los 60 UFpp= eliminación de sodio (Volumen LD x Na d /Na p) TAL= UF total UFpp Conductancia osmótica de la glucosa : capacidad de la glucosa para generar UF transperitoneal mediante la generación de presión osmótica

17 Davies SJ, Kidney Int 2006; 70: S76

18 Smit W, Kidney Int 2004; 66: 849

19 LaMilia, Kidney Int. 2005:

20 Smit W, Kidney Int 2004; 66: 849

21 Diferencias en UF PP Y TAL según la existencia o no de Fallo de UF La Milia V, Kidney Int 2007 ; 72: 643

22 PEP combinado y Uni-PEP El PEP combinado asocia un mini PEP al 3,86 y un test con glucosa al 3,86% (drenaje total a los 60 min con reinfusión hasta completar 4 horas). Aumenta 30 la duración de la prueba El Uni-PEP combina además un mini PEP inicial con glucosa al 1,36%. Aumenta la duración de la prueba en 120

23 PEP combinado (CHUAC) Realizamos el PEP combinado a lo largo de los últimos 18 meses a pacientes incidentes(23) y prevalentes (48) Protocolo según Cnossen (PDI 2009) Definimos fallo de UF según los criterios de la ISPD (Mujais PDI 2000) Analizamos los distintos componentes de la UF (TAL y UFpp)

24 Fallo UF (n=26) No fallo UF (n=45) p Edad (años) 61,3 63,0 0,66 Sexo (% varones/mujeres) 69,2/30,8 80,0/20,0 0,31 Diabetes (%) 26,9 33,3 0,57 Tiempo en diálisis (meses) 34,0 22,2 0,09 Modalidad DP (% DPA) 38,5 33,3 0,66 Icodextrina (%) 88,5 68,9 0,054 Carga glucosa (g/día) 121,2 101,8 0,18 IECA-ARA(%) 46,2 51,1 0,69 Filtrado glomerular (ml/m) 3,9 6,4 0,02 Kt/V 2,31 2,34 0,94 Cl de creatinina (L/sem) 76,6 97,2 0,02 UF diaria (ml) ,50 Excreción de Na DP (mm/día) 78,3 68,4 0,63 Excreción urinaria Na (mm/día) 42,7 45,0 0,82 Pérdidas proteicas (g/día) 4,0 4,6 0,84 Proteinuria (g/día) 1,0 1,2 0,49 Albúmina (g/l) 35,5 37,4 0,06 Proteína C reactiva (mg/l) 0,51 0,46 0,33

25 Fallo UF (n=26) No fallo UF (n=45) p UF 60 (ml) ,013 UF 240 (ml) ,0005 Extracción Na 0-60 (mm) 5,3 15,3 0,08 Extracción Na (mm) 11,1 53,7 0,0005 Cribado de Na 60 (mm/l) 7,1 9,3 0,01 TAL (ml) ,09 UFpp (0-60 ) (ml) ,009 Fracción de UF por TAL (%) ,41 D/P 240 creatinina 0,74 0,66 0,003 D240 /D0 glucosa 0,32 0,35 0,23 Pérdidas proteicas PEP (mg) ,17 Agua extracelular (L) 16,8 17,2 0,42 Agua intracelular (L) 18,4 18,7 0,81 Cociente agua intra /extracelular 1,09 1,10 0,93 Nivel de sobrehidratación (L) 1,26 1,21 0,92 TA sistólica (mm Hg) ,79 TA diastólica (mm Hg) ,25

26 Transporte de agua libre y cribado de sodio CHUAC

27 Alteraciones del transporte de agua en el fallo de UF % CHUAC

28 Diferencias en UF a los 60 y 240 minutos según TAL y UFpp en fallo de UF CHUAC

29 Significado de los transtornos del transporte de agua en fallo de UF ,6 34,6 TAL Y UFpp normal Bajo TAL, UFpp normal TAL normal, UFpp baja TAL y UFpp bajos 19, ,5 5 0 Reabsorción linfática Problemas en el PEP Diferente rango Déficit de aquaporinas Alteración en poros pequeños = Alteración D/P solutos

30 I II UF D/P Cribado Na Reabsorción linfática N N Significado superficie/vasos peritonitis Adherencias Esclerosis peritoneal III N N Aumento de linfáticos IV N N Aquaporinas

31 1. Altos transportadores alteración en los 2. Bajos transportadores poros pequeños 3. Aumento de reabsorción linfática 4. Déficit de aquaporinas

32 Aumento de D/P creatinina APD con cambios nocturnos con permanencia corta Icodextrina diurna Disminución D/P creatinina Si no tienen FRR y la SC es grande: FAVI Mientras madura, DP con volúmenes altos y permanencias largas Icodextrina?

33 Davies SJ, Kidney Int 2006; 70: S76

34 Manejo en las alteraciones de la UF por alteraciones de las aquaporinas Si el paciente mantiene la UF por poros pequeños puede mantenerse en DP con intercambios de duración superior a la hora, para compensar el déficit de UF inicial Los cambios largos deben realizarse con icodextrina Si asocia déficit de UF por poros pequeños debe transferirse a HD

35 Resumen Disponemos, en la actualidad de pruebas que cuantifican la UF y sus distintos componentes Se pueden compensar los trastornos de UF si afectan sólo a un tipo de poros de la membrana mediante la prescripción adecuada Se puede compensar el déficit de UF con manejo adecuado de diuréticos si existe FRR Los pacientes con baja permeabilidad y baja UF deben realizar transferencia a HD si no tienen FRR Los pacientes que asocian déficit de UF por alteración tanto de TAL como de Ufpp y ausencia de FRR deben transferirse también a HD

36 Gracias

37 100% 80% 60% 40% 20% 0% Bajo (<0,61) (n=10) Medio (0,61-0,74) (n=40) Alto (>0,74) (n=21) TAL y UFpp normal TAL bajo, UFpp normal TAL normal, UFpp baja TAL y UFpp bajos

38 100% 80% 60% 40% 20% 0% Incidentes (n=23) Prevalentes (n=48) TAL y UFpp normal TAL bajo, UFpp normal TAL normal, UFpp baja TAL y UFpp bajos