Significado de las pérdidas proteicas peritoneales en Diálisis Peritoneal. Ana Rodríguez- Carmona Unidad de Diálisis Domiciliaria A Coruña

Transcripción

1 Significado de las pérdidas proteicas peritoneales en Diálisis Peritoneal Ana Rodríguez- Carmona Unidad de Diálisis Domiciliaria A Coruña

2 TRANSPORTE Poros ultrapequeños r < 0.5 nm Poros pequeños r 4-6 nm FUERZAS Presión osmótica Presión hidrostática y osmótica Poros grandes r > 20 nm Presión hidrostática Pérdida proteica Luz capilar Intersticio =agua =m. pequeña =Moléculas grandes = Glucosa

3 Trasferencia de solutos a través de la membrana peritoneal según el peso Molecular y la permanencia del líquido intraperitoneal. Adaptado de Amici

4 Relación entre MTC peritoneal y Pm Rippe & Krediet 1994

5 Transporte peritoneal de proteínas Waniewski J. Perit Dial Int 2000; 20: 39

6 Glicocálix M Flessner, Kidney Int 2006;69:1494

7 Puede afectar la integridad del glicocálix a las PPP? Flessner M, NDT 2008; 23: 2142 Rippe B; NDT 2008; 23: 2147 Flessner M, PDI 2008; 28: 6 Rippe B; PDI 2008; 28: 20 Muy susceptible: TNF, adenosina, LDL oxidadas, isquemia-reperfusión o hiperglucemia lo dañan En DP Limitaría el paso de macromoléculas aniónicas Su desaparición facilitaría: El paso de citoquinas y factores de crecimiento a intersticio y pared del vaso Transferencia de proteínas

8 Relación entre disfunción de barrera de carga y transporte peritoneal de proteínas Yu GQ et al Kidney Blood Press Res 2013; 37: 252

9 Excreción peritoneal de diferentes proteínas 47% albúmina Kagan A, Kidney Int 1990; 37: 971

10 Qué factores influyen en la excreción peritoneal de proteínas? Superficie vascular peritoneal eficaz (poros pequeños ~ poros grandes) Función endotelial (poros grandes) Condiciones de prescripción Otros factores potenciales Relacionados con el funcionalismo peritoneal Reabsorción linfática Integridad del intersticio peritoneal Alteraciones en balance hidrostático (ICC, HT portal) Regulación tono vascular (IECA- ARA)

11 Asociación entre transporte peritoneal de proteínas y solutos de bajo Pm Heaf JG. Nephrol, Dial & Transplant 2005; 20: 2194

12 La inflamación influye en la funcionalidad de los poros grandes Standardized β P Value A0/dX (Superficie eficaz) < age GFR <0.000 CRP diabetes serum albumin gender J v R J v L BMI J v L (flujo poros grandes) age GFR CRP diabetes serum albumin gender J v R Van Biesen. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 269 A0/dX BMI

13 Correlación inflamación - Transporte peritoneal p<0.001 IL6 plasma p=0.2 Pecoits Filho R et al NDT 2002; 17: 1480 Lambie M et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 2071

14 Influencia de las condiciones de prescripción de diálisis peritoneal La DPCA asocia mayores pérdidas peritoneales de proteínas El volumen total de líquido utilizado (mayor en DPA) se relaciona con las pérdidas proteicas de manera directa Pérez Fontán M; Nephron Clin Pract 2010; 116: c104

15 Disociación progresiva entre transporte de proteínas y solutos pequeños Yu Z et al. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 326

16 Consecuencias de las PPP Mecanismo Pérdida directa Pérdida de fracciones selectivas Pérdida de proteínas transportadoras Alteración en el turnover Posibles consecuencias Malnutrición Hipoalbuminemia Disfunción inmune Dislipemia Disfunción tiroidea Hipercoagulabilidad

17 Algunos hechos respecto al balance proteico en relación a PPP Pérdidas proteicas en el entorno de 5-6 gramos/día (pueden ser >15) 40-50% albúmina Síntesis hepática de albúmina aumentada Catabolismo de la albúmina ralentizado Pérdidas de AA 2-4 gr/día En algunos pacientes (ej. diabéticos) las pérdidas renales de proteínas pueden ser más importantes que las peritoneales Guest S. Adv Perit Dial 2013; 29: 55

18 Relación síntesis- pérdidas de albúmina en DP y síndrome nefrótico Kaysen GA. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 2368

19 Causas de malnutrición proteico- energética en DP Han et al Nature Rev Nephrol 2012; 8: 163

20 Niveles de inmunoglobulinas y riesgo infeccioso en DP Bouts et al. Kidney Int 2000; 58: 629 Courivaud et al. J Nephrol 2014; 28: 511

21 Puede ser la excreción peritoneal de proteínas un estimador de disfunción endotelial? La DP permite acceso indirecto a la función del endotelio capilar peritoneal La disfunción de poro grande es la más fácil de aislar en sus efectos Aunque se puede estimar directamente la función de poro grande (PDC), resulta tedioso y poco práctico en rutina clínica La excreción peritoneal de proteínas podría ser un marcador de disfunción endotelial y riesgo CV en DP

22 Correlación entre PPP y enfermedad CV Szeto CC. Perit Dial Int 2005; 25: 445

23 Relación entre superficie de poros grandes y supervivencia Heaf JG. Nephrol, Dial & Transplant 2005; 20: 2194

24 Supervivencia según PPP Perl J. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1201

25 Comparación de diferentes estimadores de PPP como marcadores de mortalidad general Pérez Fontán M; Nephron Clin Pract 2010; 116: c104

26 En resumen Las pérdidas proteicas peritoneales son un inconveniente inevitable de la DP. No disponemos de medios eficaces para modularlas a corto plazo. Cualquier medida que preserve la membrana tiene el potencial de moderarlas Las PPP mantienen una correlación transversal con marcadores clínicos de enfermedad CV (edad, diabetes, eventos CV, HTA, proteína C reactiva) Las PPP constituyen un marcador independiente de mortalidad general, CV e infecciosa en pacientes en DP Esta relación tiene una naturaleza probablemente compleja, y precisa más investigación