TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. Tema 7

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1 TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA Tema 7

2 Índice de contenidos 2 Hemodiálisis Factores que afectan a la diálisis de fármacos Fármacos que se eliminan por diálisis Aclaramiento de fármacos por diálisis Diálisis peritoneal Hemoperfusión Técnicas continuas de reemplazo renal: Hemofiltración continua Hemodiálisis continua Hemodialfiltración

3 Hemodiálisis 3 1. Difusión 2. Convección (ultrafiltración) 3. Adsorción Publicada en Crashingpatient con licencia Creative Commons License

4 Hemodiálisis 4 Publicada en Nefrocruces con licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual 3.0 Unported.

5 Hemodiálisis 5 Imagen parcial publicada en Wikipedia con Licencia Creative Commons Atribución Compartir Igual 3.0

6 Hemodiálisis 6 Salida del líquido de diálisis Entrada de sangre Fibra hueca por la que circula la sangre Sangre Líquido de diálisis Exterior de la fibra por la que circula el líquido de diálisis Entrada de Líquido de diálisis Sección transversal Salida de sangre

7 Hemodiálisis 7 Difusión Flujo de sangre fármaco libre fármaco unido a albúmina sangre membrana Flujo líquido de diálisis

8 Hemodiálisis 8 Convección (ultrafiltración) Flujo de sangre fármaco libre molécula grande fármaco unido a albúmina membrana ultrafiltrado

9 Hemodiálisis 9 Equipo de hemodiálisis

10 Factores que afectan a la 10 diálisis de fármacos Factores dependientes del PRINCIPIO ACTIVO: Peso molecular Volumen de distribución Unión a proteínas plasmáticas Factores dependientes del PACIENTE: Situación clínica: gasto cardíaco, respuesta inflamatoria Aclaramiento renal residual y aclaramiento no renal Tratamiento con otros fármacos Factores dependientes de la TÉCNICA: Permeabilidad de la membrana Flujos de diálisis y de ultrafiltrado Capacidad de adsorción Depósito de proteínas en la membrana (vida útil del filtro)

11 11 Factores que afectan a la diálisis de fármacos: peso molecular Aclaramiento Difusión Convección Creatinina Vitamina B 12 Inulina ß 2 microglobulina Albúmina Log Peso Molecular

12 Factores que afectan a la diálisis de fármacos: unión a proteínas plasmáticas 12 1,5 SC = fu R 2 = ,5 SC = fu R 2 = ,5 SC = fu R 2 = Fracción de eliminación 1,0 SC 0,5 0,0 1,5 1,0 SC 0,5 Bickley ,0 fu 0,5 1,0 1,5 SC = fu R 2 = ,0 SC 0,5 0,0 1,5 1,0 SC 0,5 Vincent y cols ,0 fu 0,5 1,0 1,5 SC = fu R 2 = ,0 SC 0,5 0,0 1,5 1,0 SC 0,5 Golper y cols ,0 0,5 1,0 1,5 fu SC = fu R 2 = ,0 Joy y cols ,0 fu 0,5 1,0 1,5 0,0 Bressolle y cols ,0 fu 0,5 1,0 1,5 0,0 Buclin y cols ,0 fu 0,5 1,0 1,5 Fracción libre

13 13 Factores que afectan a la diálisis de fármacos: aclaramiento renal residual Piperacilina: Aclaramiento extracorpóreo Piperacilina: Aclaramiento total % CrCl<10 10<CrCl<50 50<CrCl 0 CrCl<10 10<CrCl<50 50<CrCl % Tazobactam: Aclaramiento extracorporeo Tazobactam: Aclaramiento total 0 CrCl<10 10<CrCl<50 50<CrCl 0 CrCl<10 10<CrCl<50 50<CrCl Arzuaga A et al. J Clin Pharm 2005; 45:168-76

14 14 Factores que afectan a la diálisis de fármacos: flujo de ultrafiltración Relación entre el aclaramiento de varias sustancias y el flujo de ultrafiltración (Q uf ) Troyanov S. Nephrol Dial Transplant 2003;18:

15 Fármacos que se eliminan por 15 diálisis Barbitúricos Amobarbital Pentobarbital Sedantes Etosuximida Primidona Antidepresivos Anfetaminas Citostáticos Ciclofosfamida 5-fluorouracilo Fármacos cardiovasculares Atenolol Captoprilo Propranolol Toxinas endógenas Bilirrubina Ácido láctico Urea Ácido úrico Fármacos que se eliminan por hemodiálisis Alcoholes Etanol Metanol Analgésicos Paracetamol Ác. acetilsalicílico Metales inorgánicos Arsénico Bromo CloroFosfato Flúor Plomo Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Ampicilina Kanamicina Metronidazol Netilmicina Tetraciclina

16 Aclaramiento de fármacos por diálisis 16 Cl D = Q fracción de fármaco eliminada = ( C ) Q Ca C a v t 1/ 2 = 0,693 V Cl + Cl p d D K e = Cl p + Cl V d D fracción de fármaco eliminada = 1 e ( Cl p + ClD ) t / Vd Cl D : aclaramiento por diálisis C a : concentración de fármaco en sangre arterial (a la entrada del dializador) C v : concentración de fármaco en sangre venosa (a la salida del dializador) Q: flujo sanguíneo hacia el dializador Cl p : aclaramiento t 1/2 : semivida K e : constante de eliminación V d : volumen de distribución

17 Aclaramiento de fármacos por diálisis 17 V d Cl Cl D t 1/2off t 1/2on F a Fármaco L h h Digoxina b ,07 Digoxina c ,05 Fenobarbital ,30 Fenitoína ,04 Ac. Salicílico ,51 F a : fracción de fármaco eliminado durante un periodo de diálisis de 4 horas b : parámetros para un paciente con función renal normal c : parámetros para un paciente insuficiente renal t 1/2on : semivida durante el periodo de diálisis t 1/2off : semivida fuera del periodo de diálisis Cl D : aclaramiento por diálisis Cl: aclaramiento V d : volumen de distribución

18 Aclaramiento de fármacos por 18 diálisis Dosis de choque = C deseada x V d Cálculo de Cl D Cálculo de Cl total = Cl D + Cl no-d Cálculo de dosis de mantenimiento e intervalo de dosificación

19 Aclaramiento de fármacos por 19 diálisis 40 Cantidad de fármaco C B A Cantidad de fármaco, eliminado mayoritariamente por excreción renal, en el organismo de un paciente anúrico. 12 mg cada 48 h, sin diálisis 12 mg cada 48 h, diálisis de 4 h los días 2, 4 y 6 12 mg, diálisis y dosis suplementaria de 12 mg justo después de la diálisis Tiempo (días)

20 Diálisis peritoneal 20 El intercambio de solutos se produce a través del peritoneo Factores que afectan a la difusión: 1. Gradiente de concentración de solutos 2. Peso molecular/tamaño de poro 3. Resistencia de la membrana 4. Superficie de la membrana 5. Flujo sanguíneo Publicada en Alcerbizkaia con Licencia Creative Commons Atribución 3.0 Unported ciencia-renal-escoger-un.html

21 Hemoperfusión 21 Eliminación de sustancias a través de un dispositivo extracorpóreo por adsorción a materiales adsorbentes 1. Carbón activo 2. Resinas no iónicas Factores que afectan a la hemoperfusión 1. Afinidad por el adsorbente 2. Área superficial del adsorbente 3. Capacidad de absorción del adsorbente 4. Flujo de sangre hacia el adsorbente 5. Volumen de distribución

22 Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) 22 CVVH: CVVHD: Hemofiltración continua veno-venosa Hemodiálisis continua veno-venosa CVVHDF: Hemodiafiltración continua veno-venosa

23 Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) 23 Hemofiltración Sangre procedente del paciente Convección por gradiente de presión membrana Fluido de reposición Ultrafiltrado Al paciente

24 Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) 24 Hemodiálisis Sangre procedente del paciente Convección por gradiente de presión membrana Difusión a favor de gradiente de concentración Ultrafiltrado Al paciente Líquido de diálisis

25 Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) 25 Hemodiafiltración: hemodiálisis+ hemofiltración Sangre procedente del paciente Convección por gradiente de presión Difusión a favor de gradiente de concentración membrana Ultrafiltrado Al paciente Líquido de diálisis