Modalidades de terapias de reemplazo renal en injuria renal aguda. Dr. David Benavente M

Transcripción

1 Modalidades de terapias de reemplazo renal en injuria renal aguda Dr. David Benavente M

2 Como punto de partida debemos centrar nuestras acciones en : Caracterizar a nuestros pacientes Definir sus necesidades primordiales Caracterizar algunos de los métodos de depuración extracorpórea Ofrecerles el tratamiento que maximize los beneficios y minimize los riesgos para obtener los objetivos trazados.

3 Caracterizando nuestros pacientes La amplia mayoria de los pacientes portadores de IRA que requieren terapias de reemplazo renal los encontramos en las unidades de cuidados criticos.

4 Epidemiología IRA que requiere dialisis

5 Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal )

10 Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal ) 30 day mortality 60 day mortality Discharge mortality Non Fluid overloade d 25% 37% 32% 46% 35% 48% Fluid overloade d Dialysis dependent (n=396)

11 Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal ) 30 day mortality 60 day mortality Discharge mortality Non Fluid overloade d 25% 37% 32% 46% 35% 48% Fluid overloade d Dialysis dependent (n=396)

12 Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal ) Portadores de SRIS Cursan cuadros septicos de diversos origenes Con falla respiratoria Con inestabilidad hemodinamica y VEC aumentado Con diátesis hemorrágicas Hipercatabólicos

13 Caracterizando nuestros pacientes ( IRA + reemplazo renal ) las demandas y necesidades del paciente, las cuales son absolutamente cambiantes y dinámicas

14 EN UN PACIENTE QUE CURSA UNA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN INTENSIVO.. Que toxinas se acumulan

15 From: Vanholder et al, EUTox Work Group, Kid Int, Vol 63; (2003)

16 Urea PM: 60 D Beta-2-microglobulina PM: D Molécula pequeña Molécula mediana

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19 QUE LE PEDIMOS A LA DIALISIS EN LA IRA? QUE ELIMINE LOS RIESGOS CLASICOS DE MUERTE POR I. RENAL. ( EPA,POTASIO,ACIDOSIS, PERICARDITIS ENCEFALOPATIA, ETC..) QUE NO CONTRIBUYA A INESTABILIDAD METABOLICA HEMODINAMICA, RESPIRATORIA O ELECTRICA. QUE NO INTERFIERA CON OTRAS TERAPIAS DE SOSTEN QUE NO PROMUEVA HIPOVOLEMIA QUE NO INTERFIERA EN LA RECUPERACION DE LA IRA QUE SEA EFICIENTE EN LA DEPURACION DE SOLUTOS

20 CON QUE OBSTACULOS DEL PACIENTE SE ENFRENTA LA DIALISIS EN IRA? 1- LA INESTABILIDAD HEMODINAMICA! 2- EL HIPERCATABOLISMO 3- LA IMPOSIBILIDAD DE HEPARINIZACION 4- SITUACION HEMODINAMICA Y METABOLICA RAPIDAMENTE CAMBIANTE 5.- LOS ALTOS COSTOS DE LAS TERAPIAS

21 LA DIÁLISIS ES UN RIESGO PARA EL PACIENTE O SU RECUPERACIÓN? Hipotensión durante la sesión y dependencia de vasopresores Cambios de volumen y fluídos Preservación del débito urinario Tasa de recuperación renal

22 DIALISIS IDEAL PARA EL PACIENTE CRITICO Estable hemodinamicamente Gran capacidad de remover solutos Gran capacidad de remover volumen No alterar la función de otros órganos Manejo hidroelectrolítico variable Al lado de la cama del enfermo Mejora el pronóstico Una tecnica costo efectiva

23 Indicaciones de Terapia de reemplazo Renal Expansion de VEC asociada a oligura refractaria que : sea superior al 10 % del peso seco estimado, sea sintomática, que agrave una ALI severa, que no permita una adecuada nutrición. Hiperkalemia severa o bien con manifestaciones ECG o clinicas, refractaria a manejo médico. Acidemia por acidosis metabólica severa con PH menos a 7.1 en la que no se pueda administrar HCO3 ev de forma segura. Hiperfosfemia severa ( 12 mg/dl o bien sobre 8 mg/dl si se asocia a hipocalcemia sintomatica ). Signos o síntomas sugerentes de uremia. Intoxicación por un fármaco dializable

24 PRINCIPIOS PARA REMOSION DE SOLUTOS Difusión Convección Adsorción

25 120 Clearence de moléculas según sus pesos moleculares clearance ml/min 80 HDF 40 HD HF 0 10 urea 10 2 creatinine 10 3 Vit. B ß 2 -M 10 5 albumine MW dalton

26 CUAL TECNICA ELEGIR? Un tratamiento a la medida

27 METODOS DE DIALISIS UTILIZADOS EN LA IRA 100 % 80 Hemo CRRT Peritoneal SLED BEST Study * Latinoamérica * Europa **

28 . No debemos olvidar donde vivimos PERITONEODIALISIS EN INJURIA RENAL AGUDA

29 PROCEDIMIENTOS DEPURATORIOS SANGUINEOS EXTRACORPOREOS EN INJURIA RENAL AGUDA

30 ACCESO VASCULAR - Catéteres doble lumen: A.F / B.F" - Acceso:Yugular,Subclavio,Femoral." - Otros Accesos: Ecmo- FAV y ECMO-Catéter." - Biocompatible." - Buen calibre 11 a 13,5 French." - Presentar extremos pinzables y baja trombogenicidad." - Flexible pero con rigidez para no acodarse.

31 Características de las membranas

32 MODALIDADES DE HEMODIALISIS EN IRA Terapias contínuas Terapias diarias diurnas prolongadas Hemodiálisis convencional

33 IRA + reemplazo renal ( Algoritmo CLC ) La depuración extracorpórea renal debe acoplarse a las demandas y necesidades del paciente, las cuales son absolutamente cambiantes y dinámicas HFVVC 24 hrs HFVVC DIURNA HDF OL DIURNA HD ALTO FLUJO

34 Pacientes de extrema Gravedad Estan hipercatabólicos, Con soporte hemodinámico extracorpóreo, Con mas 02 DVA ( una de las cuales en Dmax, Con soporte ventilatorio invasivo, Con mas de un 10% de sobrecarga hídrica y que requieran de un BH (-) superior a 4 litros por dia.

36 LAS TERAPIAS CONTINUAS Reservamos estas modalidades de depuración extracorpórea para pacientes de gravedad extrema. Hemofiltración veno-venosa contínua Hemodiálisis veno-venosa contínua Hemodiafiltración venovenosa contínua. Ultrafiltracion venovenosa contínua

37 LAS TERAPIAS CONTINUAS Porque tienen mejor tolerancia hemodinámica? Porque la velocidad de retiro de volumen desde IV es mas lenta. Porque no conllevan a generar un gradiente osmolar en un corto período de tiempo, que mueva agua desde el intravascular al intracelular. Porque generan una menor disfunsión autonómica.

38 TRRC Vs IHD la literatura que dice?

39 La modalidad de TRRC la literatura que dice?

40 La dosis de TRRC la literatura que dice?

41 HEMOFILTRACIÓN VENO-VENOSA CONTÍNUA Utiliza sólo convección para el transporte de solutos Requiere de un filtro de alto flujo (CUF > 15 ml/ mmhg) y solución de sustitución Eficiencia: depende del volumen de ultrafiltración (25-35 ml/kg/h)

42 heater R Ventajas PV Acceso venoso Flujo sanguineo suficiente BLD Buena eleminacion de moleculas grandes V V SAD heparin Buena depuracion Desventajas s PA Maquinaria compleja UF costo Balance fluidos dificil HFVVC Hemofiltración veno venosa contínua

43 Hemofiltración veno-venosa contínua en CLC Procedimientos totales 133 TRRC hasta 12 horas y 44 TRRC entre 12 a 24 horas.

44 Hemofiltración veno-venosa contínua en CLC 2013 Pacientes hasta julio 2013 : 36 Masculino 24 Femenino 12 Rango de edades: 19 a 92 años

45 Lugar de realización de TRRC 2013 UTI 70% UCC 30%

46 Hemofiltración en CLC Ventilación Mecánica

47 Hemofiltración en CLC Drogas Vasoáctivas % % %

48 Hemofiltración en CLC Horas de terapia Contínua % % %

49 Hemofiltración en CLC Accesos para Terapia Continúa % % % % %

50 Hemofiltración en CLC Anticoagulación NO SI

51 Hemofiltración en CLC Outcome Fallecidos Altas Traslados

52 Pacientes de Gravedad Intermedia Los definimos como aquellos que : estan menos catabólicos, sin soporte hemodinámico extracorpóreo, Con 01 DVA en dosis máxima, con soporte ventilatorio invasivo o BIPAP, con menos de un 10% de sobrecarga hídrica y que requieran de un BH (-) inferior a 4 litros por dia.

53 LAS TERAPIAS DIARIAS DIURNAS PROLONGADAS Reservamos estas modalidades hibridas de depuración extracorpórea para pacientes de gravedad intermedia. Hemofiltración diaria continua diurna Hemodiafiltración on-line portátil

55 Hemodiafiltración la literatura que dice?

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61 .. Mmmmm.. si la HDF parece ser tan promisoria porque no se ha difundido tanto como debiera en IRA?

62 . La respuesta esta en sus requerimientos.. 1. Una membrana biocompatible de alto flujo con un alto coeficiente de cribado para β2m pero con escasa pérdida de albúmina 2. Una provisión ilimitada de líquido de sustitución de alta pureza microbiológica y bajo costo 3. Un Q B alto (> 300 ml/min) 4. Un volumen de reposición total alto: > 17,8 a 24 litros por sesión

63 Hemodiafiltración on-line ; En Chile esta técnica no se usaba en pacientes con IRA. Esta técnica se usa en centros de primera línea tanto de Norteamérica, Europa y Japón. Ofrece ventajas potenciales a pacientes cardiópatas, sépticos y oncológicos que deben ser depurados extracorpóreamente.

64 HDF ON LINE en CLC "Requisitos técnicos" " Monitor con control automático de la ultrafiltración." " Dializador de alta permeabilidad." " Flujo de sangre > 300 ml/min (preferible >350 ml/ min).! " Reposición automática del volumen de ultrafiltración. " Agua y líquido de diálisis ultrapuro." "

65 Requisitos para producir agua ultrapura. Tipo de agua de CLC." Pretratamiento: Ablandadores, filtro de carbón." Tratamiento: osmosis reversa portátil" Filtros de endotoxinas en máquinas de diálisis

66 ESTANDARES EN LA CALIDAD DEL AGUA EN DIALISIS ISO 2009

67 Capacidad de generar agua ultrapura en toda CLC

68 Caracteristicas de la fibra del Filtro depurador de endotoxinas. Remoción de Endotóxinas UF max. KuF Vida Útil Esterilización Material de la Membrana Área de la Superficie Carcasa Conectores Desinfección Citro-Térmica +Descalcificación DesinfecciónQuím ico-térmica +Limpieza 6 10EU/ml 1200ml/min 300ml/h/mmHg 150 Terapias ó 900 horas ó 3meses RayosGamma Polisulfona 1.2m² Policarbonato ConectoresHansen AcidoCítrico(a83 C) Hipoclorito(a60 C )1vez ántes del cambio del Filtro

69 MONITORES HDF ON-LINE EN CHILE DIALOG PLUS HDF BRAUN 5008S FRESENIUS

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71 Test Endotóxinas Seguridad del paciente Consiste en el análisis del líquido de sustitución antes de comenzar la HDF on line. Con técnica estéril se toma muestra de agua y con pipeta estéril se deposita en cartridge. Este cartridge tiene sensibilidad de 0,5 a 0,005 de endotóxinas.(tiempo de analisis es 10 min). Test simple,resultados inmediatos y de bajo costo.

72 AUMENTO DE SEGURIDAD PARA LOS PACIENTES Capacidad de asegurar bedside un agua ultrapura en toda CLC

73 Test de Endotoxinas del líquido de sustitución Resultados T.E en HDF on line CLC : " 76%: < 0,005 " 9%: <0,005 a 0,009 " 7%: 0,01 a 0,015" " 7%: 0,016 a 0,029 RESULTADOS Referencia Valor aceptable hasta 0,03 U.E

74 Hemodiafiltración On-line 1. Pre dilucional: la solución de sustitución se administra en la cámara arterial 2. Post dilucional: la solución de sustitución se administra en la cámara venosa 3. Secuencial : la solución se administra inicialmente post filtro y cuando se eleva la PTM se pasa a prefiltro 4. Mixta : en forma contemporánea se realiza tanto reposición pre y post filtro.

75 "POST dilucional " La forma mas eficiente de efectivizar los clearances de pequeñas y medianas moléculas.

76 . Propuesta de manejo dialitico con HDFon-line de IRA en Clinica las Condes.. Criterios de inclusion : Paciente hospitalizado en Unidad Intensiva o intermedia IRA Rifle F requirente de TRR Hipercatabolismo Inestabilidad hemodinámica ( hasta 01 DVA ) Cumpla criterios de SRIS Sepsis Cateter venoso central de alto flujo

77 . Propuesta de manejo dialitico con HDF on-line de IRA en Clinica las Condes.. Criterios de exclusión : Paciente que requieran mas una DVA Paciente requirentes de soporte hemodinamico mecanico extracorpóreo Pacientes con sobrecarga hidrica superior al 10% de su eso seco o que requieran un BH (-) superior a 4 litros /dia Pacientes con indicacion de TRRC de 24 horas Pacientes que esten fuera del alcance terapéutico Paciente o familiar rechaze consentimiento informado

78 Hemodialfiltración on-line en CLC Pacientes : 18 Edades : 19-91años. Procedimientos : Hasta Julio / 2013 son 93. Acceso Venoso : Catéter AF 100 % Sexo : M 13 / 72% F 5 / 28% Hrs de terapia : 6 hrs / 19% 4 hrs / 62% < 4 hrs / 28,5% Qb : 250ml/min : 71,4% 300ml/min : 28,5% Qd : 600ml/min : 35,7% > 600ml/min : 64,3%

79 Primer Paciente en HDF on line Indicaciones : Tiempo : 4 hrs. Qb 300ml/min. Qd 700ml/min. Qs : 6000cc/hr. Exs/Hr Exs Pre 1a Hr 2a Hr 3a Hr Desc. Potasio 4,1 3,63 3,65 3,7 3,77 B2 Microglob 18,5 11,1 9,2 7,8 6,5 Nitr.Ureico Creat. 11,5 7,9 6,4 5 4 Bic.Venoso19,6 29,6 31,6 33,4 35 Albumina 2,9 2,7 2,8 2,7 2,8 Fosforo 8,4 5,1 4,3 3,6 3,4

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81 .. Especiales agradecimientos.

82 . El éxito de este proyecto se basa en el trabajo de equipo.. Dr. David Benavente M