Membranes i líquids de diàlisi i reposició. Yolanda Diaz Buendía Medicina Intensiva Hospital del Mar

Transcripción

1 Membranes i líquids de diàlisi i reposició Yolanda Diaz Buendía Medicina Intensiva Hospital del Mar

2 MEMBRANA IDEAL??

3 MEMBRANA IDEAL??

4 Blood out Efluent out Dyalisate ln Blood in

5 Blood out Efluent out Dyalisate ln Blood in

6 Blood out Efluent out Dyalisate ln Blood in

7 Blood out Efluent out Alta permeabilidad al agua Paso libre de moléculas PM < tamaño del poro (< D) Dyalisate ln Blood in

8 MECANISMOS DE DEPURACIÓN 1. DIFUSIÓN 2. CONVECCIÓN 3. ADSORCIÓN

9 1. DIFUSIÓN - K O A: Coeficiente de transferencia de masas - Gradiente de concentración

10 2. CONVECCIÓN / ULTRAFILTRACIÓN UF = SC x C S x F UF Solutos Solventes

11 2. CONVECCIÓN / ULTRAFILTRACIÓN F UF = K UF x PTM Permeabilidad de membrana K UF Superficie de membrana UF = SC x C S x F UF Solutos Solventes

12 3. ADSORCIÓN - Superficie de la membrana - Tamaño del poro de la membrana

13 TIPOS DE MEMBRANAS Las membranas se pueden clasificar según: 1-TIPO DE POLÍMERO 2-GRADO DE PERMEABILIDAD 3-BIOCOMPATIBILIDAD

14 1-TIPO DE POLÍMERO Las membranas están constituidas por polímeros (unión de monómeros idénticos) CELULÓSICAS CELULÓSICAS MODIFICADAS SINTÉTICAS

15 1-TIPO DE POLÍMERO CELULÓSICAS Cuprofán

16 1-TIPO DE POLÍMERO CELULÓSICAS Cuprofán Alta capacidad HIDROFÍLICA > Transporte difusivo (6-12μm) < Biocompatiibilidad

17 1-TIPO DE POLÍMERO CELULÓSICAS MODIFICADAS HEMOPHAN ACETATO DE CELULOSA TRIACETATO DE CELULOSA

18 1-TIPO DE POLÍMERO SINTÉTICAS Polisulfona Poliacrilonitrilo (PAN, SPAN, AN69) Polimetilmetacrilato (PMMA) Poliamida PEPC (gembrane) EVAL

19 1-TIPO DE POLÍMERO SINTÉTICAS Polisulfona Poliacrilonitrilo (PAN, SPAN, AN69) Polimetilmetacrilato (PMMA) Poliamida PEPC (gembrane) EVAL COMPUESTOS HIDROFÓBICOS (+ permeables) MAYOR GROSOR (40-60μm) (soportan altas P) DISTINTAS CAPACIDADES DE ADSORCIÓN

20 1-TIPO DE POLÍMERO DISPOSICIÓN DE LOS POLÍMEROS MEMBRANA SIMÉTRICA MEMBRANA ASIMÉTRICA - Capa en contacto con la sangre es más fina - Poros se distribuyen de forma asimétrica - El resto es matriz de soporte neutra muy porosa, que le confiere una alta resistencia

21 2- GRADO DE PERMEABILIDAD PERMEABILIDAD AL AGUA La capacidad de la membrana para filtrar el agua se mide por el : K UF : Volumen que filtra la membrana por unidad de tiempo y por cada mmhg Membrana bajo flujo Membrana alto flujo K UF < 12ml/h/mmHg K UF > 20ml/h/mmHg

22 2- GRADO DE PERMEABILIDAD PERMEABILIDAD AL AGUA CUPROFAN 4 CELULOSA DIACETATO 6 L a capacidad de la membrana para filtrar el agua se mida por el : CELULOSA TRIACETATO 25 K UF : Volumen que filtra la membrana por unidad de tiempo y por cada mmhg POLISULFONA 30 AN69 37 POLIAMIDA 42 Membrana bajo flujo Membrana alto flujo K UF < 10ml/h/mmHg K UF > 20ml/h/mmHg

23 2- GRADO DE PERMEABILIDAD PERMEABILIDAD AL AGUA CELULOSA TRIACETATO 25 POLISULFONA 30 L a capacidad de la membrana para filtrar el agua se mida por el : AN69 37 K UF : Volumen que filtra la membrana por unidad de tiempo y por cada mmhg POLIAMIDA 42 Membrana alto flujo K UF > 20ml/h/mmHg MEMBRANAS SEMISINTÉTICAS SON LAS QUE PERMITEN ACLARAMIENTO CONTINUO Y ELEVADO

24 2- GRADO DE PERMEABILIDAD PERMEABILIDAD A LOS SOLUTOS La eficacia depuradora de la membrana depende de distintos factores:

25 PERMEABILIDAD A LOS SOLUTOS DIFUSIÓN Gradiente de concentración R de cada soluto a la difusión para una membrana en concreto

26 PERMEABILIDAD A LOS SOLUTOS DIFUSIÓN Vd = DC x A x D Dx DC: Gradiente de concentración del soluto A: Superficie de membrana Dx: Resistencia de la membana - Grosor - Nº y tamaño de poros D = Coeficiente de difusión - Peso Molecular (Tamaño/velocidad) - Viscosidad - Temperatura

27 PERMEABILIDAD A LOS SOLUTOS CONVECCIÓN Gradiente de Presión

28 PERMEABILIDAD A LOS SOLUTOS CONVECCIÓN S = Coef de cribado = [solvente uf ] [solvente p ] Cs = Concentración solvente en sangre UF = S x C S x F UF Solutos Solventes

29 PERMEABILIDAD A LOS SOLUTOS SIEVING COEFFICIENT (S) UREA CREATININA Na K Ca CK BILIRRUBINA PROTEINAS 1 0,9 0,6 < 0,1

30 PERMEABILIDAD A LOS SOLUTOS

31 PERMEABILIDAD A LOS SOLUTOS La eficacia depuradora de la membrana depende de distintos factores: DIFUSIÓN PM DEL SOLUTO GRADIENTE DE CONCENTRACIÓN ESPESOR DE LA MEMBRANA Nro Y TAMAÑO DE POROS SUPERFICIE DE LA MEMBRANA CONVECCIÓN PM DEL SOLUTO CONCENTRACIÓN SERICA ESPESOR DE LA MEM Nro y TAMAÑO DE POROS PERMEABILIDAD HIDRÁULICA COEFICIENTE DE CRIBADO SUPERFICIE DE LA MEMBRANA

32 PERMEABILIDAD A LOS SOLUTOS La eficacia depuradora de la membrana depende de distintos factores: DIFUSIÓN PM DEL SOLUTO GRADIENTE DE CONCENTRACIÓN ESPESOR DE LA MEMBRANA Nro Y TAMAÑO DE POROS SUPERFICIE DE LA MEMBRANA CONVECCIÓN PM DEL SOLUTO CONCENTRACIÓN SERICA ESPESOR DE LA MEM Nro y TAMAÑO DE POROS PERMEABILIDAD HIDRÁULICA COEFICIENTE DE CRIBADO SUPERFICIE DE LA MEMBRANA

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34 PERMEABILIDAD A LOS SOLUTOS ADSORCIÓN - Se eliminan moléculas de PM mediano - Eficacia depende de la superficie efectiva de poros - Es un mecanismo que se satura con el tiempo

35 3-BIOCOMPATIBILIDAD El contacto de la sangre con el circuito extracorpóreo produce respuesta inflamatoria organizada Se activan distintos mecanismos de respuesta inflamatoria

36 3-BIOCOMPATIBILIDAD El contacto de la sangre con el circuito extracorpóreo produce respuesta inflamatoria organizada Se activan distintos mecanismos de respuesta inflamatoria

37 3-BIOCOMPATIBILIDAD El contacto de la sangre con el circuito extracorpóreo produce respuesta inflamatoria organizada Se activan distintos mecanismos de respuesta inflamatoria que pueden ocasionar : - REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD - HIPOXIA - HIPOTENSIÓN

38 3-BIOCOMPATIBILIDAD El contacto de la sangre con el circuito extracorpóreo produce respuesta inflamatoria organizada Intolerancia hemodinámica Intolerancia respiratoria Prolongación del tiempo de FRA Mayor morbi-mortalidad

39 3-BIOCOMPATIBILIDAD BAJA ACTIVACIÓN DE MECANISMOS HUMORALES Activación de la vía del complemento Cascada de la Coagulación Sistema Calicreina-Cininas BAJA ACTIVACIÓN DE MECANISMOS CELULARES Neutrófilos (Liberación de enzimas proteolíitcos) Monocitos(generación de citokinas) Linfocitos Hematies(fragilidad osmótica) Plaquetas

40 3-BIOCOMPATIBILIDAD Marcadores de Biocompatibilidad Activación del complemento C5b-9 Leucopenia-neutropenia Sistema de coagulación i calicreinas Fibrinolisis Activación celular

41 3-BIOCOMPATIBILIDAD Marcadores de Biocompatibilidad Cuprofan >2000 Activación del complento C5b-9 Diacetato de celulosa >1500 Leucopenia-neutropenia Sistema de coagulación i calicreinas Fibrinolisis Polisulfona 400 AN Poliamida 500 Activación celular ACTIVACION COMPLEMENTO C5B-9(ngr/ml)

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43 MEMBRANA IDEAL Biocompatible Baja Resistencia Alto flujo Alta permeabilidad Elevada capacidad de adsorción Superficie extensa > 1-1,2m 2

44 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN Y DIÁLISIS QUÉ OBTENEMOS CON EL ULTRAFILTRADO? - Solución con misma composición que el plasma, partículas con tamaño inferior al poro de la membrana QUÉ DEBEMOS REPONER? - Solución que reponga componentes normales del plasma

45 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN Y DIÁLISIS LÍQUIDO DE DIÁLISIS - Líquido que circula a contracorriente al otro lado de la membrana semipermeable. Que debe tener composición similar a la ideal del plasma LÍQUIDO DE REPOSICIÓN - Líquido de composición similar al plasma que se administra para reponer el ultrafiltrado obtenido

46 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN Y DIALISIS LÍQUIDO DE DIÁLISIS - Líquido que circula a contracorriente al otro lado de la membrana semipermeable. Que debe tener composición similar a la ideal del plasma LÍQUIDO DE REPOSICIÓN - Líquido de composición similar al plasma que se administra para reponer el ultrafiltrado obtenido

47 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN Y DIALISIS LÍQUIDO DE DIÁLISIS - Líquido que circula a contracorriente al otro lado de la membrana semipermeable. Que debe tener composición similar a la ideal del plasma LÍQUIDO DE REPOSICIÓN - Líquido de composición similar al plasma que se administra para reponer el ultrafiltrado obtenido

48 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN Y DIALISIS TIPO DE SOLUCIÓN A INFUNDIR Ringer lactato Solución preparada por farmacia Baño de diálisis peritoneal SOLUCIONES COMERCIALES

49 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN Y DIALISIS COMPOSICIÓN ELECTROLITOS SODIO 140 meq/l CLORO 117 meq/l POTASIO? CALCIO 1,5-1,75 meq/l MAGNESIO 0,5-0,75 meq/l

50 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN Y DIALISIS COMPOSICIÓN ELECTROLITOS FÓSFORO OTROS METABOLITOS GLUCOSA AMINOACIDOS VITAMINAS OLIGOELEMENTOS

51 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN Y DIALISIS BUFFER O SUSTANCIA TAMPÓN BICARBONATO Más fisiológico ACETATO Cardiodepresor CITRATO Anticoagulante LACTATO Hiperlactacidemia??

52 BUFFER O SUSTANCIA TAMPÓN BICARBONATO Más fisiológico LACTATO Hiperlactacidemia?? No diferencias en cuanto a la tolerancia hemodinámica?

53 BUFFER O SUSTANCIA TAMPÓN BICARBONATO Más fisiológico

54 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN I DIALISIS

55 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN Y DIALISIS SOLUCIÓN IDEAL Composición muy próxima a la composición plasmática ideal Mínima manipulación Seguridad

56 MOLTES GRÀCIES