Dra. Ana Campos Gómez. Servicio de Medicina Intensiva Hospital Germans Trias i Pujol

Transcripción

1 Dra. Ana Campos Gómez. Servicio de Medicina Intensiva Hospital Germans Trias i Pujol

2 Para los que empiezan Para los que ya sabian algo Para vuestra información

3 CONCEPETOS BÁSICOS

4 COAGULACIÓN DEL CIRCUITO

5 COAGULACIÓN DEL CIRCUITO CAUSAS Contacto sangre con material extraño Contacto sangre con aire Turbulencias de sangre Hemoconcentración Hipotermia

6 COAGULACIÓN DEL CIRCUITO ESTRATEGIAS PARA PROLONGAR EL FILTRO Acceso Vascular y Catéter apropiado Membranas biocompatibles Reposición en prefiltro Ajuste de flujos Reducción contacto de la sangre con el aire Reacción rápida a las alarmas

7 Mehta RL. Anticoagulatiopn during continuous renal replacement therapy. ASAIO J 1994; 40: Mehta RL. Anticoagulation strategies for continuous renal replacement therapies: What works?. Am J Kidney Dis 1996; 28 (5S3): S8-S14

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10 QUÉ ES EL CITRATO Na 3 C 6 H 5 O 7 CITRATO TRISÓDICO Se metaboliza a HCO 3 en 1 mol Na 3 C 6 H 5 O 7 = 3 moles HCO 3 + liberación Ca iónico

11 CÓMO FUNCIONA

12 CITRATO TRISÓDICO CALCIO

13 HEPARINA NO FRACCIONADA EFICACIA HBPM CITRATO

14 EFICACIA Autor Año Citrato % [Citrato] mmol/l Qs ml/min QRpre ml/h QD ml/h [Citrato] S. mmol/l Mehta % 140 AV Rpre ,2-11,2 Palsson ,38% 13, Tolwani % Kutsogiannis % ,1 Mehta: h Palsson: 29, 5h ± 17,9 h Tolwani: 61% a las 48 h Kutsogiannis: mediana 5,1 días / 70% a las 48 h

15 SOFTWARE INTEGRADO

16 REVISIÓN DE LA EVIDENCIA

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18 EFICACIA

19 EFICACIA

20 EFICACIA 1 Fallo hepático 1 problema técnico en la infusión de Ca 2 Hipocalcemia relevante 2 Sangrado mayor 3 coagulación repetida del filtro

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22 EFICACIA

23 EFICACIA

24 EFICACIA DURACIÓN DEL CIRCUITO HVVC Y HDFVVC PRE Y POSTDILUCIÓN

25 MORTALIDAD

26 MORTALIDAD

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28 MORTALIDAD

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30 MORTALIDAD MORATLIDAD

31 EFICIENCIA (COSTES)

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33 EFICIENCIA (COSTES)

34 CONTRAINDICCIONES

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36 COMPLICACIONES

37 COMPLICACIONES

38 COMPLICACIONES

39 COMPLICACIONES

40 COMPLICACIONES

41 MONITORIZACIÓN CALCEMIA

42 MONITORIZACIÓN CALCEMIA A: GEM Premier 4000, Instrumentation Laboratory, Bedford, MA USA B: ABL 90, Radiometer C: ABL 837 Flex, Radiometer D: Rapidpoint 405, Siemens Healthcare Diagnostics CONCLUSION: GEM Premier 4000 muestra una precisión ACEPTABLE

43 MONITORIZACIÓN CALCEMIA

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45 CITRATO Y CALCIO PRISMAFLEX FRESENIUS CALCIO: 5 viales de Cloruro Cálcico (Cl.Ca) al 10% en el lugar de la heparina. CALCIO: 97 mosm/l = 21 amp. de Cl.Ca hasta 1l SF ó 1 vial de Cl.Ca al 71,3% hasta 1L SF CITRATO (Prismocitrate) CITRATO: 18 mmol/l (bolsa 5l) Vel 1300 ml/h 136 mmol/l (bolsa 1l) Vel ml/h 18mmol/l x1.3l/h= 23.4 mmol/h 136mmol/x0.16l/h= mmol/h

46 CONCETRACIÓN DE CITRATO

47 El flujo de citrato entre los grupos en el BEaRRS es relativamente similar no informan del ica post-filtro (el mantenimiento de ica post-filtro dentro de unos límites estrictos se ha demostrado que asegura una anticoagulación más óptima) Egi et al. [1] Mayor supervivencia del filtro cuando se utiliza solución concentrada de citrato (17,1 frente a 12,2 h, C14 vs. C 11). ica post-filtro: mucho menor en la C14 que en el grupo C11 (0,40 frente a 0,52 mmol / l, p< 0,0001). Jacobs Et al. [2] Mayor supervivencia del filtro cuando se utiliza solución concentrada de citrato (mediana 98,4 vs 64,3 h, C18 frente a C10 / 2, p< 0,001). ica post-filtro estrictamente 0,3 mmol / l en todos los pacientes 1 Egi M, Naka T, Bellomo R, Cole L, French C, Trethewy C, Wan L, Langenberg CC, Fealy N, Baldwin I: A comparison of two citrate anticoagulation regimens for continuous venovenous hemofiltration. Int J Artif Organs 2005;28: Jacobs R, Honoré PM, Bagshaw SM, Diltoer M, Spapen HD: Citrate formulation determines filter lifespan during continuous venovenous hemofiltration: a prospective coh

48 Un concpeto para pensar STRONG ION DIFFERENCE (SIDa) [Na + ] + [K + ] + [Mg 2+ ] + [Ca 2+ ]) ([Cl ] + [lactate ] Rango de normalidad: mmol/l Una herramienta más sensible que el ph para evaluar la incidencia y la gravedad de la alcalosis metabólica en CRRT-RCA

49 NUESTRA EXPERIENCIA Sin citratos: desde 1/01/2015 Con citratos: desde 31/07/2015 Hasta 31/01/2017

50 SEGUNDO...

51 PRE CITRATOS (42) NO CITRATOS (32) CITRATOS (39) EDAD 63.5 (27-84) 59.5 (35-80) 60 (25-83) DIAS UCI: 11 (1-88) 13 (5-25) 25 (60-22) DIAS HF: 3 (0-20) 3 (1-17) 4 (1-11) ESTADO AL ALTA (vivo) 15 (46.88 %) 16 (50%) 1 pendiente TERAPIA HDFVVC HDVVC HFVVC MONITOR MULTIFILTRATE PRISMAFLEX AQUARIUS 29 (69%) 8 (19.05%) 5 (11.9%) 28 (66.7%) 14 (33.33%) 26 (81.25%) 4 (12.5%) 2 (6.25%) 3 (9.38%) 21 (65.63%) 8 (25%) 19 (47.37%) 2 Pendientes 3 (7.69%) 36 (92.31%) 36 (92.31%) 3 (7.69%) Nº FILTROS 2 (1-32) 2 (1-9) 2 (1-5) Nº FILTR /DIAS HF 1 (0.06-2) 0.65 (0.2-2) 0.4 (0-1) Dosis x peso (ml/kg/h) 31 (14-54) (20-42) 25 (16-35) Tiempo sin tto 4 (0-95) 1(0-15) 2 (0-28)

52 Mediana Min Max Calcio pc máx Calcio pc min Calcio posfitro máx Calcio posfitro min HCO3 màx HiperK (n 15)

53 Motivo STOP citratos CITRATOS Mal control metabólico 14.71% HD intermit 17.65% Curación 26.47% Exitus 29.41% Exitus < 24h 5.88% Otros 9.96% Solo 1 paciente por Cat/Cai > 2.5 mmol/l 2 pacientes Cirrosi: ninguna acumulación ce Calcio

54 GEM 3500 GEM 3000 ABL800 Radiometer Ca UCI/ Ca lab Ca VIC/ Ca lab

55 Ca UCI- Ca VIC GEM 3500 GEM 3000

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