Dra. Ana Campos Gómez. Servicio de Medicina Intensiva Hospital Germans Trias i Pujol

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Xavier Mora Contreras
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2 Para los que empiezan Para los que ya sabían algo Para vuestra información

3 CONCEPETOS BÁSICOS

4 COAGULACIÓN DEL CIRCUITO CAUSAS Contacto sangre con material extraño Contacto sangre con aire Turbulencias de sangre Hemoconcentración Hipotermia CONSECUENCIAS Infradosificación de la terapia Pérdida hemática si no se puede retornar Aumento cargas enfermería Incremento de costos ESTRATEGIAS PARA PROLONGAR EL FILTRO Acceso Vascular y Catéter apropiado Membranas biocompatibles Reposición en prefiltro Ajuste de flujos Reducción contacto de la sangre con el aire Reacción rápida a las alarmas

5 ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS Mehta RL. Anticoagulatiopn during continuous renal replacement therapy. ASAIO J 1994; 40: Mehta RL. Anticoagulation strategies for continuous renal replacement therapies: What works?. Am J Kidney Dis 1996; 28 (5S3): S8-S14

6 ANTICOAGULACIÓN HABITUAL

7 RECOMENDACIÓN DE LAS GUIAS

8 QUÉ ES EL CITRATO Na 3 C 6 H 5 O 7 CITRATO TRISÓDICO Se metaboliza a HCO 3 en 1 mol Na 3 C 6 H 5 O 7 = 3 moles HCO 3 + liberación Ca iónico y Na

9 MECANISMO DE ACCIÓN

10 COMO FUNCIONA

Tolwani 2001 2% 70 150 250 1000 2 Kutsogiannis 2005 4% 145 125 190 + 1000 1000 3,1 Mehta:

11 EFICACIA Autor Año Citrato % [Citrato] mmol/l Qs ml/min QRpre ml/h QD ml/h [Citrato] S. mmol/l Mehta % 140 AV Rpre ,2-11,2 Palsson ,38% 13, Tolwani % Kutsogiannis % ,1 Mehta: h Palsson: 29, 5h ± 17,9 h Tolwani: 61% a las 48 h Kutsogiannis: mediana 5,1 días / 70% a las 48 h

12 SOFTWARE INTEGRADO

13 REVISIÓN DE LA EVIDENCIA

15 EFICACIA

16 EFICACIA

17 EFICACIA

18 EFICACIA

19 EFICACIA DURACIÓN DEL CIRCUITO HVVC Y HDFVVC PRE Y POSTDILUCIÓN

20 AUN HAY QUIEN DUDA EFICACIA

21 MORTALIDAD

22 MORTALIDAD

24 MORTALIDAD

26 MORTALIDAD MORATLIDAD

28 EFICIENCIA (COSTES)

30 EFICIENCIA (COSTES)

31 UNA VEZ CONVENCIDOS

32 INDICACIONES Riesgo de hemorragia Trombopenia inducida por heparina Anticoagulación repetida filtro

33 ESCOGER UN MONITOR

34 PROTOCOLOS

35 SOLUCIONES PARA LA ANTICOAGULACIÓN CON CITRATO

36 PAUTAR LA TERAPIA En función del monitor: HDVVC, HDFVVC Flujos: dependerán únicamente del peso del paciente

37 CON FRESENIUS: HDVVC CON HOSPAL GAMBRO: HDFVVC

38 PAUTAR LA TERAPIA CITRATO CALCIO OBJETIVO Ca postfiltro 0,25-0,35 mmol/l Ca iónico del paciente 1,12-1,3 mmol/l DOSIS 3-5 mmmol/l de citrato 0-3 mmol/l de calcio

39 CONTROLES Calcio iónico (paciente y postfiltro) Antes, 1 hora tras iniciar terapia, cada 4/6 horas Calcio total (corregido por albúmina/proteínas) ph y HCO3 A diario Cada 6 horas Na, K, Cl Cada 6 horas Magnesio y Fosfato Albúmina/proteínas A diario

CONTRAINDICACIONES Alergia al citrato Disfunción hepática

?? Hemofiltración con volumen >50 ml/kg Elevados flujos de sangre

40 CONTRAINDICACIONES Alergia al citrato Disfunción hepática moderada-severa??? Transfusión de hemoderivados (>2500ml)??? Hemofiltración con volumen >50 ml/kg Elevados flujos de sangre > 200 ml/min Shock séptico + acidosis láctica (hipoperfusión tisular severa)??? Alteraciones en la mitocondria : intoxicación por tóxicos mitocondriales (etilenglicol ), enfermedades mitocondriales (MELAS, MERRF )

41 CONTRAINDICCIONES

43 COMPLICACIONES Intoxicación por citratos LA MAS GRAVE Alteración equilibrio Ácido-Base Diselectrolitemias: Hiper/hipocalcemia Sodio Potasio Fósforo Magnesio LA MAS FRECUENTE

44 ACUMULACIÓN DE CITRATO COMPLICACIONES La más grave Implicación pronóstica Sospecharla si: Elevación del ratio CaT/Cai > 2,5 Aparición de acidosis metabólica Aumento brusco en los requerimientos de reposición de Ca

45 ACUMULACIÓN O SOBRECARGA

46 ACUMULACIÓN DE CITRATO

47 ACUMULACIÓN DE CITRATO

48 COMPLICACIONES

49 COMPLICACIONES

50 MONITORIZACIÓN CALCEMIA

51 MONITORIZACIÓN CALCEMIA A: GEM Premier 4000, Instrumentation Laboratory, Bedford, MA USA B: ABL 90, Radiometer C: ABL 837 Flex, Radiometer D: Rapidpoint 405, Siemens Healthcare Diagnostics CONCLUSION: GEM Premier 4000 muestra una precisión ACEPTABLE

52 MONITORIZACIÓN CALCEMIA

54 CITRATO Y CALCIO PRISMAFLEX FRESENIUS CALCIO: 5 viales de Cloruro Cálcico (Cl.Ca) al 10% en el lugar de la heparina. CALCIO: 97 mosm/l = 21 amp. de Cl.Ca hasta 1l SF ó 1 vial de Cl.Ca al 71,3% hasta 1L SF CITRATO (Prismocitrate) CITRATO: 18 mmol/l (bolsa 5l) Vel 1300 ml/h 136 mmol/l (bolsa 1l) Vel ml/h 18mmol/l x1.3l/h= 23.4 mmol/h 136mmol/x0.16l/h= mmol/h

55 CONCETRACIÓN DE CITRATO

El flujo de citrato entre los grupos en el BEaRRS es relativamente similar no informan del ica post-filtro (el mantenimiento de ica post-filtro dentro de unos límites estrictos se ha demostrado que

56 El flujo de citrato entre los grupos en el BEaRRS es relativamente similar no informan del ica post-filtro (el mantenimiento de ica post-filtro dentro de unos límites estrictos se ha demostrado que asegura una anticoagulación más óptima) Egi et al. [1] Mayor supervivencia del filtro cuando se utiliza solución concentrada de citrato (17,1 frente a 12,2 h, C14 vs. C 11). ica post-filtro: mucho menor en la C14 que en el grupo C11 (0,40 frente a 0,52 mmol / l, p< 0,0001). Jacobs Et al. [2] Mayor supervivencia del filtro cuando se utiliza solución concentrada de citrato (mediana 98,4 vs 64,3 h, C18 frente a C10 / 2, p< 0,001). ica post-filtro estrictamente 0,3 mmol / l en todos los pacientes 1 Egi M, Naka T, Bellomo R, Cole L, French C, Trethewy C, Wan L, Langenberg CC, Fealy N, Baldwin I: A comparison of two citrate anticoagulation regimens for continuous venovenous hemofiltration. Int J Artif Organs 2005;28: Jacobs R, Honoré PM, Bagshaw SM, Diltoer M, Spapen HD: Citrate formulation determines filter lifespan during continuous venovenous hemofiltration: a prospective coh

57 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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