PIA o PIP en DP. Hacer o no Hacer? Esa es la cuestión. Loreley Betancourt Castellanos Esther Ponz Clemente Parc Taulí de Sabadell

Transcripción

1 PIA o PIP en DP Hacer o no Hacer? Esa es la cuestión Loreley Betancourt Castellanos Esther Ponz Clemente Parc Taulí de Sabadell

2 Índice Definición de la PIA o PIP. Cómo medir la PIA. Valores normales y patológicos de la PIA. Factores que influyen sobre la PIA. Posibles repercusiones de tener una PIA elevada. Nuestros resultados.

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5 Definición de PIA o PIP en DP La PIA es el resultado de la tensión presente dentro del espacio anatómico abdominal. En condiciones normales este valor es de 7-8 cm de H 2 O. El mejor método para medirla es un catéter directamente en la cavidad peritoneal. Aumenta con la respiración, la tos, el estornudo, las maniobras de Valsalva, el embarazo y la ascitis. La diálisis peritoneal es una causa de aumento de la PIA.

6 Medición de la PIA en DP 6 pacientes en CAPD desde hace 3 meses con tolerancia de 3L. PIA medida en diferentes situaciones. Se utilizó el Hewlett-Parckard quartz pressure transducer (Model 12908). Nephron 44: (1986)

7 Líquido: (Glucosa de 3,86%) Posición (Decúbito supino en un plano estrictamente horizontal) Nivel 0 : ( Línea media axilar) Cálculo de la media: (PIA insp + PiA esp) / 2 Adv Perit Dial.1992;8:

8 Medición de la PIA en DP por el Método de Durand Autor Año Número de pacientes Método Durand Adultos Nivel 0: línea Media axilar Fischbach Niños Nivel 0: línea Media axilar Ventura Adultos Nivel 0: Punto medio entre la salida del Catéter y el borde de la cama Dejardin Adultos Nivel 0: línea Media axilar

9 Nivel 0 diferente PDI, Vol.25, pp

10 Valores normales de PIA en DP Los valores normales de PIA en adultos son de 12 ± 2 cm H 2 O para un volumen intraperitoneal de 2 L. Los valores normales en niños dependiendo de la edad oscilan entre 5 ± 3 y 10 ± 2 cm H 2 O para un volumen de 1000 ml/m 2. Durand P. PDI 1996 Fischbach M. Adv Perit Dial.1994

11 Valores patológicos de la PIA en DP Autor Año Número de pacientes PIA patológica Twardowski PIA aumenta con saltos y la Tos, (no define una PIA patológica). Durand PIA máx tolerada 20 cm H 2 O (PIA superior a 22 cm H 2 O aparece disnea). PIA debe ser menor de 18 cm H 2 O Fischbach Ventura PIA máxima tolerada 18 cm H 2 O (menos en niños más pequeños). PIA mayor en hombres (no se encontró relación entre la PIA y el disconfort abdominal).

12 Gotloib L. PDI. 1981

13 Factores que influyen en la PIA Los podemos Modificar?

14 Caso Clínico Varón de 67a, Peso 74kg,Talla 167 cm, IMC 26,5 kg/m 2 Fumador activo, bebedor moderador. HTA, DM, DLP, Cardiopatía Isquémica estable, Arteriopatía periférica, AVC, Tumor vesical. IRC posiblemente secundaria a NAE. Catéter de DP colocado por laparoscopia (31/05/2010). Inicia DPCA (5/07/2010) con pauta de 3 IC de 2 L: Physioneal, Nutrineal y Extraneal.

15 Evolución en DP Fecha Inicio DP 3 semanas 8 semanas 12semanas 8 meses Peso 76,5 Kg. 80 Kg. Tensión arterial Edemas 75 Kg. Edemas 75 Kg. Edemas 76 Kg. Edemas 136/71 145/83 150/68 130/65 160/83 Diuresis 1700 ml 2000 ml 1700 ml 1300mL 1700 ml Pauta de DP DPCA (3x2L)F, N, E DPCA FUGA (1X2L)E DPCA (1x2L) E DPCA (2x2L) F, E UF 500 ml(+) 300 ml(-) 500 ml (-) 560 ml (-) KT/V-T/DP 2,90/ 1,16 1,98/ 0,41 1,86/ 0,48 2,16/0,78 CLCR/1,73M 2 152/43 108/16 96/17 103/20 TEP Hernia Inguinal escrotal UF 20mL(-) DP/Cr 0,74 UF430 ml(-) DP/Cr 0,56

16 Evolución en DP Fecha 8 meses 10 meses 11 meses 14 meses Peso 76 Kg 79kg Edemas Edemas 79 kg 76 kg Edemas Primera Medición Edemas Tensión arterial 160/83 150/81 137/72 157/86 Diuresis 1700 ml 1300 ml 1200 ml 1300 ml Pauta de DP DPCA DPCA DPCA DPA (2x2L)F, E (1x2L) E (2x1,5L) F, E de la PIA = 16 cm H 2 O VI(2000mL),VID(750mL) UF 560 ml(-) 180mL (-) 500 ml (-) 700 ml (-) KT/V-T/DP 2,16/ 0,78 1,09/ 0,39 1,76/ 0,87 1,86/1,01 CLCR/1,73M 2 103/20 76/16 84/ 30 79/30 TEP UF430 ml(-) DP/Cr 0,56

17 Evolución de la PIA de nuestro paciente 30 PIA mL 2200mL 2400 ml Volumen Intrabdominal

18 PDI, 2005 Vol 25 pp

19 Volumen Intraperitoneal - La PIA aumenta de forma lineal en relación al volumen intraperitoneal. - Este aumento es significativo por cada 500mL de volumen intraperitoneal. Durand P: Adv Perit Dial. 1994;

20 Volumen Intraperitoneal > 50% Fischbach M Adv Perit Dial.1996;12: 330-4

21 Volumen Intraperitoneal PDI Vol 21. Suplement 3

22 Índice de masa corporal Fischbach M. PDI Vol 23. pp

23 Índice de masa corporal

24 Edad, Género N = 62 pacientes

25 Edad, Género P<0.01 PDI. 2000: Vol 20 ;

26 Edad, Género Fischbach M. PDI Vol 23. pp

27 Postura La PIA se eleva mucho con los Saltos y la Tos. Pacientes obesos y mayores presentan mayor aumento de la PIA. Recomiendan realizar algunos ejercicios con el abdomen vacío; no es necesario en ejercicios de resistencia. Garantizar reposo absoluto post colocación del catéter. Nephron 44: (1986)

28 Tiempo post colocación del Catéter Adaptación del músculo N=10 pacientes Edad media 54 ± 20 años Peso corporal medio 62kg Catéter Tenckhoff con dos CUFF(IQ) Durand. Adv Perit Dial. 1993;9: 233-5

29 Factores que se relacionan con la PIA de nuestro paciente IMC Volumen intraperitoneal PIA Postura Edad, Sexo

30 Posibles repercusiones de una PIA elevada -Problemas de pared abdominal -Implicaciones en el transporte peritoneal -Implicaciones hemodinámicas y respiratoria

31 DP en relación con las Hernias y Fugas PDI, 2003: Vol 23 ( )

32 DP en relación con las Hernias y Fugas PDI, 2003: Vol 23 ( )

33 DP en relación con las Hernias y Fugas PDI, 2003: Vol 23 ( )

34 .146 pacientes prevalentes en DP.Edad Media 58 a, 50% DPA.Tasa de Hernias de 0,04 ptes/años

35 PIA en relación con Hernias y fugas Adv Perit Dial.1992;8: Pocos artículos relacionan este parámetro directamente con las Hernias y fugas..durand en 1992 concluye que la PIA no predice las complicaciones mecánicas de la DP..Aranda en 2000 encuentra relación de la PIA con las hernias en niños..dejardin en 2007 no encuentra relación clara de la PIA con hernias.

36 PIA y la capacidad de UF del peritoneo 34 pacientes después de 2 horas de intercambio con 2 litros de 3,86%. Medición de la PIA a las 2 horas de permanencia (antes del drenaje) Se observó que con un incremento de la PIA de 1cm H 2 O, la UF disminuye con 70 ml en 2h. Causas??? Incremento de la absorción linfática. Afecta la reabsorción del peritoneo (edema de los tejidos) Adv Perit Dial. 1993; 9: 46-8

37 Gotloib L. PDI. 1981

38 Nuestra Experiencia Factores relacionados con la PIA La PIA en relación con Hernias y Fugas La PIA y el Transporte Peritoneal

39 Material y Método Estudio transversal, observacional. Se incluyeron todos los pacientes prevalentes estables con más de 3 meses DP. La medida de la PIA se realizó en Decúbito supino (Método de Durand). Se utilizó el volumen habitual diurno del paciente para realizar la medición. La medición se realizó por Enfermería de DP.

40 Material y método

41 Resultados N = 34 pacientes (66% hombres) Edad media 61.2 ± 14 años 3 PQR IMC 27.4 ± 4.2 Tiempo medio de permanencia en DP fue de 21 ± 12 mesos 53% en DPA Volumen medio diurno 1796 ± 385 ml Colocación catéter 60% por laparoscopia Antecedentes de cirugía 32% y hernias 5% PIA media 17.5 ± 4.1 cm H2O con un Volumen de 1141 ± 253 ml/m2

42 Resultados En el análisis univariante se ha encontrado relación de la PIA con: La edad, p < 0.05 El IMC, p < La comorbilidad, p < 0.05 NO relación con género, SC, volumen, hernias y fugas Con el análisis multivariante, la única variable que se relaciona con la PIA de manera independiente es el IMC.

43 Relación PIA-IMC P<0.001 R= 0,29

44 Resultados Variable PIA<20 (n=26) PIA 20 (n=8) Significación Edad 61 ± ± 8.7 NS Género Dona 7 (26%) Home 19 (74%) Dona 4 (50%) Home 4 (50%) NS IMC 26 ± ± 4.9 P SC 1.8 ± ± 0.2 NS Volumen PIA 2138 ± ± 369 NS Hernias 3 (12%) 3 (37%) NS Fugas 3 (12%) 3 (37%) NS V/SC 1183 ± ± 200 NS Peritonitis 5 (19%) 2 (25%) NS Diuresis 1226 ± ± 962 NS

45 PIA y transporte peritoneal R= 0,12 R = 0,18 P = 0,42 P = 0,38

46 PIA en relación con la evolución de la capacidad de UF del peritoneo PIA 20 (N = 5) PIA < 20 (N = 16) UF-TEP 1 (3 meses) UF-TEP 2 (15-36 meses) 300 ± 188 ml 341 ±125 ml 438 ± 206 ml 594 ± 285 ml

47 Relación entre la PIA y la evolución de la capacidad de UF del peritoneo ml UF-TEP1 UF-TEP2 PIA>20 PIA<20

48 Temas pendientes de analizar El papel de la obesidad central aislada en la PIA. Relación entre los síntomas de dispepsia y el disconfort abdominal en relación con la PIA. Cambios hemodinámicos y de capacidad vital pulmonar en relación con la PIA.

49 PIA o PIP en DP Hacer o no Hacer Se ha resuelto la Cuestión?

50 Resumen La Medición de la PIA en DP es un procedimiento no cruento, fácil y reproducible ( Método de Durand ). La PIA tiene una gran variabilidad individual, pero más que el propio volumen de intercambio, parece que el IMC es el factor más implicado. Queda pendiente analizar el papel de la obesidad central. Una PIA elevada no siempre se acompaña de disconfort, pero puede repercutir a nivel digestivo, respiratorio y hemodinámica. La PIA puede ser uno de los múltiples factores implicados en el desarrollo de hernias, fugas y déficit de UF. Conocerla de forma precoz ayudaría a mejorar los resultados en DP. Su uso nunca se ha generalizado en las Unidades de DP de adultos, pero puede ser útil en la prescripción de la DP (volumen de llenado, tipo de DP).

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52 Variabilidad de la PIA R =0,84 P< 0,001 Dos mediciones de PIA de un mismo pacientes separadas por 3 meses y observador diferente.