Vuelta a diálisis tras el trasplante renal cuál es la mejor técnica? Diálisis Peritoneal

Transcripción

1 Vuelta a diálisis tras el trasplante renal cuál es la mejor técnica? Diálisis Peritoneal JE Sánchez UGC Nefrología Hospital Universitario Central de Asturias Cáceres, 29 enero 2016

2 Agenda Epidemiología La función renal residual El riesgo de infección La calidad de vida Incidentes en DP vs DP post TxR DP post TxR vs HD post TxR

3 Introducción 2015 Nefrología calidad sostenibilidad TxR DP HD

4 Epidemiología La DP al menos no es inferior a la HD como modalidad de TRS Supervivencia Korevaar, Kidney Int, 2003 Rufino, Nefrología, 2011 Rufino, Nefrología, 2013

5 Introducción La DP al menos no es inferior a la HD como modalidad de TRS Calidad de vida N: 45 pacientes Edad: 60 ± 15 años Sexo: 70% varones SF 36 Cuestionario: - basal (a los 2 meses) - a los 8 meses EUROQOL 5D P estado de salud percibido escala visual analógica Pre Post Pre Post P P Sánchez, Congreso SEN,2010

6 Introducción La HD es un 44% más cara que la DP ( euros/pte/año) Arrieta, Nefrología, 2010

7 Introducción HD Incidentes DP % Prevalentes REER, 2014

8 Epidemiología De los que empiezan Cuántos en DP en España? REER, senefro.org Estudio multicéntrico español (15 Centros) Año inicio diálisis N Hemodiálisis 94.7% 94.3% Diálisis Peritoneal 5.3% 5.7% Arias, CJASN, 2013

9 Epidemiología En Asturias: volvieron a diálisis tras el TxRenal 31 pacientes en el bienio (8.5% de los que inician diálisis) Incidentes 2014 N 141 DP DP HD 65% 35% HD 71% 29% Sánchez, RERCA, 2015

10 En Estados Unidos: Epidemiología - Entre 5-10% de los pacientes que inician diálisis proceden del trasplante - El fallo del trasplante supone la 4º causa más frecuente de entrada en los programas de diálisis Moist, CJASN, 2011 Molnar, SeminDial, 2013

11 Epidemiología Cómo son estos pacientes? Empiezan tarde y en malas condiciones N: Incidentes postxr Evolución analítica hasta inicio diálisis Porcentaje de pacientes fuera de rango Incidentes en diálisis vs diálisis postxr Arias, Kidney Int, 2002

12 Epidemiología Cómo son estos pacientes? Tienen muchas complicaciones, ingresos frecuentes Porcentaje de pacientes que ingresan el primer año en diálisis Arias, Kidney Int, 2002

13 Epidemiología Cómo son estos pacientes? N: Incidentes postxr 1856 DOPPS Son más jóvenes Más comorbilidad Peor: Hgb Alb PTH Perl, NDT, 2012

14 Epidemiología Cómo son estos pacientes? Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad (comparado con pacientes incidentes en diálisis) Riesgo de hospitalización Riesgo de mortalidad Perl, NDT, 2012

15 Algunos aspectos a tener en cuenta - La función renal residual - El riesgo de infección - La calidad de vida

16 Importancia de la FRR La preservación de la FRR se ha asociado a: - menor grado de inflamación Pecoits Filho, AJKD, 2 - mejores parámetros nutricionales Wang, JASN, mejor control de la sobrehidratación Konings, NDT, mejor control de la presión arterial Menon, NDT, menor progresión de la HVI Wang, JASN, mejor control de la anemia Penn, CJASN, mejor control del fósforo Wang, AJKD, mejor calidad de vida Termorshuizen, AJKD, 2003

17 Importancia de la FRR Diferente peso del Aclaramiento peritoneal y del renal Por cada ml/min de filtrado glomerular, se reduce la mortalidad un 12% Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando se incrementa el aclaramiento peritoneal comorbility Termorshuizen, AJKD, 2003

18 Preservación de la FRR En pacientes incidentes en diálisis, la función renal residual se conserva mejor en Diálisis Peritoneal Rottembourg Kidney Int, 1993 Horinek, APD, 2004

19 Preservación de la FRR En pacientes que vuelven a diálisis tras el trasplante renal, la función renal residual se conserva mejor en Diálisis Peritoneal DP HD Recreación

20 Preservación de la FRR Función renal residual postrasplante renal El descenso de la diuresis es más acusado que en pacientes incidentes en DP Evolución de la FRR Tiempo a la anuria P<0.05 incidentes DP incidentes DP posttxr posttxr Davies, PDI, 2001 Madar, PDI, 2010

21 Preservación de la FRR Función renal residual postrasplante renal El descenso de la diuresis es similar al de los pacientes incidentes en DP Pacientes que inician DP entre 2000 y 2007 en un Centro; Oporto Bernardo, APD, 2009

22 Preservación de la FRR Predictores de anuria (inicio) Tiempo hasta la anuria P Predictores de descenso de la FRR

23 Introducción Riesgo / beneficio de la Inmunosupresión Infección Tumores Riesgo cardiovascular DM Función renal residual

24 Introducción AJKD, 2002 Modelo de Markov Los pacientes están en uno de los 3 estados y tienen un riesgo definido de pasar de uno a otro Base de datos: usrds.org

25 Introducción Supervivencia del paciente: años si se mantiene la Inmunosupresión años si no se mantiene Existe suficiente evidencia para mantener un régimen de Inmunosupresión (aunque no indican cuál)

26 Inmunosupresión En general hay más dudas que respuestas A quién mantener la IS? Pacientes estables, con buen estado general Sin complicaciones infecciosas graves ni tumorales Deterioro lento de la función renal Cómo lo hacemos? Suspender antimetabolitos Mantener esteroides y anticalcineurínicos a dosis bajas Qué complicaciones podemos tener? Se desconocen las implicaciones de mantener este grado bajo de IS Pérez Fontán, Nefrología, 2008

27 Riesgo de infección JASN, pacientes que vuelven a diálisis tras pérdida del TxRenal Desde 1995 a % HD Seguimiento medio: 2,3 años 11% DP usrds.org

28 Riesgo de infección La mayoría de los episodios de sepsis ocurren en los primeros meses Predictores de sepsis (multivariado)

29 Riesgo de infección Los pacientes que vuelven a diálisis tras el trasplante no sólo tienen más riesgo de sepsis, si no que sus infecciones son más graves, necesitan ingresar más y fallecen con más facilidad que aquellos pacientes incidentes en diálisis

30 Riesgo de infección 2015 Todos los pacientes que inician HD tras un Trasplante renal Ontario, Canadá Desde 2001 a 2010 N % inician HD con un AV funcionante Menos de la mitad tienen un AV tras 24 m La mayoría de AV se crean en los 9 primeros meses A pesar de ser más jóvenes y menos morbilidad En el segundo quinquenio hay un deterioro de estos resultado

31 Riesgo de infección CJASN, 2014 Todos los pacientes que inician HD en Estados Unidos Desde 2006 a incidentes en HD tras pérdida de la función del injerto usrds.org Grupo TxR + jóvenes - comorbilidad

32 Riesgo de infección En pacientes en hemodiálisis (en general) - la mayoría de las infecciones en pacientes en HD proceden de los catéteres Inrig, CJASN, el riesgo de bacteriemia en catéteres es de 7 a 10 veces superior que en el caso de FAVis Taylor, Am J Infect Control hasta un 35% de los pacientes con catéter tienen una bacteriemia en los 3 primeros meses y un 48% antes los 6 meses Lee, AJKD, casi el 10% de los pacientes con catéteres tienen complicaciones infecciosas metastásicas: endocarditis, osteomielitis espondilodiscitis, abscesos epidurales... Allon, AJKD, el riesgo de hospitalización y de mortalidad está aumentado entre 2 y 3 veces Pastan, Kidney Int, 2002

33 Riesgo de infección En pacientes en diálisis peritoneal (en general) - la peritonitis es la complicación infecciosa más frecuente en pacientes en esta modalidad Voinescu, Int J Artif Organs el riesgo de bacteriemia asociada es extremadamente bajo (< 1%) Lorber, Surg Clin North Am una Unidad de DP no debería exceder de 0.5 episodios por paciente y año Li, PDI, el riesgo de hospitalización y de mortalidad es asociado a peritonitis es bajo, del 1-6% de los casos según las series Fried, Kluwer Academic, 2000 Pérez-Fontan, PDI, 2005

34 Riesgo de infección Qué modalidad de infección preferirían? Paciente en HD Sepsis por catéter Paciente en DP Peritonitis

35 Calidad de vida Los pacientes incidentes en Hemodiálisis, tienen una peor Calidad de vida que aquellos que inician diálisis peritoneal Theofilou, J Clin Med Res, 2011

36 Calidad de vida La pérdida en Calidad de vida y la incidencia de depresión es mayor en los pacientes que vuelven a HD tras el fracaso del trasplante que en los incidentes en la técnica Perl, NDT, 2012

37 Calidad de vida Las mejores puntaciones las dan los pacientes trasplantados, seguidos de los de DP TxR: 47 pacientes DP: 30 pacientes Más de 6 meses en diálisis HD: 40 pacientes

38 Comparando... Incidentes en Diálisis Peritoneal vs Diálisis Peritoneal tras pérdida de trasplante renal

39 DP inicial vs DP posttxr PDI, 2001 Análisis retrospectivo, en un único Centro (Toronto, Canadá) Pacientes que empiezan DP - 42 pacientes que vuelven a DP tras TxR entre 1989 y incidentes en DP Tiempo de seguimiento: no se refleja

40 DP inicial vs DP posttxr Incidencia de peritonitis: 1 epis/10 m (posttxr) vs 1 epis/11,9 m (incidentes); No significativo Más infecciones por gérmenes GRAM neg en el grupo posttxr; P 0.06 P0.02 P<0.01 Tiempo libre de peritonitis Supervivencia

41 DP inicial vs DP postxr Registro ANZDATA Estudio retrospectivo pacientes que inician DP entre 1991 y incidentes en DP inician DP tras Tx Renal Modelo A: todos los pacientes Modelo B: sólo aquellos con al menos un PET (N: 5.496)

42 DP inicial vs DP postxr Predictores de mortalidad Edad Comorbilidad IMC Alto transportador

43 DP inicial vs DP postxr Predictores de fallo de la técnica Sexo (peor en varones) IMC Alto transporte peritoneal

44 DP inicial vs DP postxr Predictores de infección peritoneal Comorbilidad IMC Alto transporte peritoneal

45 DP inicial vs DP postxr Transplant Proc, 2013 Estudio retrospectivo; un único Centro (Seúl, Corea del Sur) 715 pacientes que inician DP entre 1988 y incidentes en DP - 47 inician DP tras Tx Renal

46 DP inicial vs DP postxr Supervivencia de la técnica Supervivencia del paciente Predictores de fallo de la técnica y de mortalidad

47 Comparando... Hemodiálisis tras pérdida de trasplante renal vs Diálisis Peritoneal tras pérdida de trasplante renal

48 DP postxr vs HD postxr Hospital Universitario de Lovaina 60 pacientes que pierden la función del injerto renal - 39 inician HD - 21 inician DP Análisis retrospectivo de la evolución de los pacientes

49 DP postxr vs HD postxr Características basales de los pacientes Estrategias de Inmunosupresión P<0.01

50 DP postxr vs HD postxr Evolución Supervivencia HD: 1 muerte/83 paciente mes DP: 1 muerte /133 paciente mes P: 0.74

51 Retrasplante DP postxr vs HD postxr Más pacientes en DP (y antes) son nuevamente trasplantados: - acumulan menos Comorbilidad? - influye la técnica? Riesgo de peritonitis: 1 episodio cada 21 meses

52 DP postxr vs HD postxr Ren Fail, 2011 Análisis retrospectivo, en un único Centro (Seúl, Corea del Sur) 368 pacientes que pierden la función de su injerto renal Hemodiálisis - 64 Diálisis Peritoneal - 71 se vuelven a trasplantar (tras espera media de 27 meses) Tiempo de seguimiento: 95 meses Modalidad de TRS previa y actual

53 Causas de mortalidad DP postxr vs HD postxr Predictores de mortalidad (multivariado) Edad Comorbilidad Albúmina Diálisis (frente a retxr) Supervivencia ReTxR vs Diálisis; P HD vs DP: P 0.32

54 DP postxr vs HD postxr CJASN, 2011 Registro Canadiense. Estudio Retrospectivo pacientes que pierden la función del injerto renal entre 1991 y inician HD inician DP Seguimiento medio: días (rango días) Análisis de mortalidad - precoz: antes de los dos años - tardío: tras los dos primeros años

55 DP postxr vs HD postxr Sin diferencias en: - enfermedad cardiovascular - comorbilidad

56 DP postxr vs HD postxr Predictores de mortalidad

57 DP postxr vs HD postxr Sin diferencias en: - SV antes de los dos años - SV tras los dos primeros años Limitación: la DP está infrarrepresentada (18%)

58 DP postxr vs HD postxr PDI, 2013 Registro Americano (usrds.org) Estudio retrospectivo pacientes que pierden la función del injerto renal entre 1995 y inician HD inician DP Análisis de supervivencia

59 DP postxr vs HD postxr

60 DP postxr vs HD postxr Análisis de supervivencia Podría haber una mejor supervivencia inicial en los pacientes en DP

61 DP postxr vs HD postxr Análisis de supervivencia Pacientes matcheados Supervivencia por grupos Pacientes matcheados

62 DP postxr vs HD postxr Transplant Proc, 2013 Análisis retrospectivo, en un único Centro (Daegu, Corea del Sur) 182 pacientes que pierden la función de su injerto renal Hemodiálisis - 37 Diálisis Peritoneal Tiempo de seguimiento: 69 meses

63 DP postxr vs HD postxr Supervivencia del paciente Predictores de mortalidad

64 DP postxr vs HD postxr Molnar, SeminDial, 2013

65 Ideas para casa Los pacientes que vuelven a diálisis tras el trasplante, en pocas ocasiones realizan DP Son pacientes frágiles con una expectativa de vida reducida La DP podría aportar ventajas importantes en este colectivo, como el mantenimiento de la FRR, el menor riesgo de sepsis y una mejor calidad de vida La diferencia más importante entre pacientes incidentes en DP y aquellos que vuelven a DP tras el TxR podría ser una más rápida pérdida de la función renal

66 Ideas para casa Los estudios que comparan DP y HD tras el TxR no encuentran diferencias en la supervivencia de los pacientes (estudios de baja evidencia) Lo más adecuado sería el adecuado manejo del paciente con pérdida progresiva de la función del injerto renal: manejo ERCA - nutrición - AMOM-ERC - anemia - acidosis - elección de la técnica de diálisis - creación del acceso vascular - comenzar diálisis en el momento adecuado...

67 Gracias

68 Introducción / om/content/3/1/18