Tratamiento Sustitutivo de la Función Renal en Pacientes Añosos

Transcripción

1 Tratamiento Sustitutivo de la Función Renal en Pacientes Añosos II Jornadas Rioplatenses en Nefrología Dra. Emma Schwedt

2 Están n aún a n excluidos de los planes sustitutivos de la función n renal? Cuál l es su expectativa de vida? Se comportan todos de la misma manera? Es frecuente la suspensión n de diálisis al final de vida? Es frecuente el deterioro funcional o cognitivo? Afectan la evolución n en diálisis? Empeora la diálisis la situación n clínica del paciente añoso? Qué técnica de diálisis es mejor? Están n infrautilizados la DP y el TR? Cuándo debe iniciarse el tratamiento sustitutivo en un añoso? Es no dializar un equivalente de no tratamiento? El tratamiento médico m o el paliativo sin diálisis es una opción n válida v para algunos añosos? Se puede mejorar su evolución?

3 Organización n de la exposición Epidemiología: Realidad Nacional e Internacional Evolución y características de los añosos en diálisis Métodos de tratamiento de la ERC en etapa terminal Cuándo iniciar el tratamiento sustitutivo Consideraciones finales

4 Epidemiología: creciente ingreso de añosos a a diálisis : 50.5% son 65 años a (criterio OMS/UN) < PACIENTES pmp , Mayor crecimiento de octogenarios en diálisis ,2 0 9, , AÑOS Nefroangioesclerosis hipertensiva y diabetes son las principales etiologías RUD

5 Incidencia de pacientes en técnicas t de reemplazo renal Estudio EVEREST Importantes diferencias según n países o regiones

6 Estudio DOPPS: Frecuencia de pacientes por edad y región Criterios de admisibilidad diferentes?

7 Mayor incidencia asociada a mayor accesibilidad - Uruguay 70 N centros DP N centros HD pmp 60 Centros pts Crecimiento del N N de Centros y del N N promedio de pts por centro Schwedt E y col. XVI Congreso SLAHN, Abril 2012 RUD

8 Mayor extensión n territorial de los centros Incidencia según n residencia pmp Censo 2004 Población n general: Interior: Ingreso a diálisis con menor inequidad Schwedt E y col. XVI Congreso SLAHN, Abril 2012 RUD

9 Mayor incidencia asociada a mayores recursos y mejores condiciones dialíticas p<0.01 r 2 = Análisis multivariado Incidencia de asoció (p<0.001) a: 1.PBP PBP-PPP PPP PBI per cápita c ajustado a capacidad de compra 2.PBI c= PBI ajustado a valores constantes año a o IDH = Índice de desarrollo humano 4.TMI/1000 NV = Tasa de mortalidad infantil como indicador de la calidad de la infraestructura sanitaria Ferreiro A y col. XVI Congreso SLANH, Abril % Centros de Diálisis con Ósmosis inversa 100% de pacientes con bicarbonato como amortiguador 100% de centros con pacientes con KT/V promedio > 1,2 Mejor control de retención hídrica y presión n arterial Mejor control de la anemia Mayor albuminemia Mayor ofrecimiento de diálisis por parte del equipo de asistencia RUD

10 Expectativa de vida - Mortalidad de los pacientes añosos a en diálisis Octogenarios y Nonagenarios comenzando diálisis in USA (USRDS) N: 7054 en en 2003 Mortalidad al año a o para 80+ años: a 46% Tiempo medio de supervivencia: (rango inter- cuartil) años: a 24.9 meses ( ) NS 80 años: a 15.6 meses ( ) 90 años: a 8.4 meses ( ) M Kurella y col, Ann Intern Med 2007; 146: USRDS 2005: % de suspensión n Tto: 31.9% USRDS 1994: % de suspensión n Tto: 16% Tendencia a iniciar diálisis más m s precozmente Rangos edad Capacidad de caminar N comorbilidades Son inciertos los beneficios de la diálisis en octogenarios?

11 Comparación n de tasas de mortalidad en tratamiento sustitutivo renal con otras patologías as USRDS Informe 2011 Costos de HD en > 65 años a están n entre 10 y 35% más m s que para < 65 añosa Aporta la DC un beneficio a los pacientes?

12 Estudio DOPPS: Riesgo de mortalidad por edad y región HR (95% CI) Mortalidad significativamente mayor en mayores de 75 años

13 Mortalidad de pacientes incidentes al 1 1 año Uruguay (N = 2334; HD 88%) Rangos de edad < 65 años 7/100 pts años 14.9/100 pts Schwedt E y col. XVI Congreso SLAHN, Abril 2012 Tiempo medio de supervivencia: Grupo 1 = Edad <65 años a 56.6±0.92 meses Grupo 2= Edad años a 43.4±0.91 meses Grupo 3= Edad 80 años a 31.5± meses 80 años 20.8/100 pts Suspensión: n: abandono 3.3%, Decisión n médica=6.6% m N comorbilidades p< Relación n con mortalidad de PG de igual edad: 1.<65 años: a 29.4 veces mayor años: a 4.4 veces mayor años: a 1.6 veces mayor 4 P<0.001 Los mejores resultados respecto a pacientes del USRDS pueden deberse a diferencias en las poblaciones RUD

14 Factores de Riesgo de Mortalidad al ingreso a diálisis en Uruguay ( ) 2009) * EPOC, enfermedad vascular periférica, rica, antecedentes de accidente cerebro-vascular y hábito h de fumar = NS * Aptitud física f para Actividades de la Vida Diaria (AVD) (Karnofsky abreviado) Schwedt E y col. XVI Congreso SLAHN, Abril 2012 RUD

15 Comparación n de octogenarios ingresando a diálisis USRDS N = RUD N = 270 Diabéticos 34% 40.5% Cardiopatía a isquémica 36% 29.7% Enfermedad vascular periférica rica Enfermedad cerebrovascular 18% 29.7% 12% 5.2% Cáncer 10% 17% 4 comorbilidades / pte 34% 11.6% Anemia (Hb < 10 g/l) 44% 55.7% EPOC 11% 9.6% La diferencia más m s significativa fue el N N de comorbilidades por paciente

16 Aptitud física f para Actividades de Vida Diaria al ingreso a diálisis Ingreso a diálisis en Uruguay (Normativa FNR): 1.Es decisión n del paciente (consentimiento informado). 2.No hay limitaciones por edad 3.Decisi Decisión n compartida si hay mucha comorbilidad, discapacidad y se presume e poca expectativa de vida Los pacientes incluidos en PSR tienen financiado por FNR el tratamiento amiento dialítico desde 1 diálisis pero tienen mayor probabilidad de morir que alcanzar tratamiento sustitutivo Schwedt E y col. XVI Congreso SLAHN, Abril 2012 RUD

17 Características de la Población n Prevalente en Uruguay 12/2010 (N=2503) % promedio (IC 95%) < 65 años N = años N = años N = 298 P (*) Añosos respecto <65 a Diabéticos % 23.1 ( ) 25.5) 33.1 ( )* 24.5 ( ) 29.7) <0.05 Cardiopatía a isquémica 16.1 ( ) 18.2) 32.4 ( ) 35.6)* 37.6 ( ) 43.2)* <0.05 ACV 6.4 ( ) 10.6 ( ) 12.9)* 12.1 ( ) 16.2)* <0.05 Enf. Vascular periférica rica 12.9 ( ) 14.8) 22.8 ( ) 25.7)* 26.5 ( ) 31.8)* <0.05 Neoplasia 5.3 ( ) 11.8 ( ) 14.1)* 14.8 ( ) 19.2)* <0.05 EPOC 4.5 ( ) 5.8) 12.8 ( ) 15.2)* 12.8 ( )* <0.05 Albuminemia 3.5 g/dl 84.7 ( ) 87.8) 76.1 ( ) 73.3 ( ) 80.9)* <0.05 Hb <10 g/l 18.8( ) 21.9 ( ) 24.7) 19.8 ( ) NS KT/V ( ) 62.8 ( ) 59.7 ( ) NS Ptes con FAV nativa o injerto FAV proximal 88.0 ( ) 89.7) 55.7% 84.0 ( ) 86.4) 62.6%* 81.0 ( ) 84.2)* 69.5%* <0.05 <0.001 Ptes con catéter ter 12.0 ( ) 14.0) 16.0 ( ) 18.6) 19.0 ( ) 24.3)* <0.05 Aptitud física f normal 53.0 ( ) 55.7) 20,2 ( ) 32.3)* 16.1 ( ) 20.9)* <0.05 Incapaz de cuidarse 4.1 ( ) 7.0 ( ) 8.9)* 10.7 ( ) 14.8)* <0.05 Demencia 0.5 ( ) 1.7 ( ) 4.5 ( ) 7.4)* <0.05 Ceguera 4.5 ( ) 5.7) 3.8 ( ) 2.1 ( ) NS Fracturas 1.1( ) 1.8) 2.1 ( ) 4.1 ( ) 6.9)* <0.05 Schwedt E y col. XVI Congreso SLAHN, Abril 2012 RUD

18 Condiciones geriátricas que impactan en la evolución Limitaciones funcionales para auto-cuidado en AVD que condicionan pérdida p de autonomía Deterioro cognitivo leve a severo (demencia) Delirio Caídas: traumatismos y fracturas Malnutrición n y sarcopenia Polifarmacia Fragilidad: (L Fried 2001) (+) = 3/5 condiciones: 1. Pérdida involuntaria de peso de 4.5 kg en 1 añoa 2. Estado de agotamiento 3. Debilidad muscular medida por fuerza de prensión 4. Lenta velocidad al caminar 5. Baja actividad físicaf Prevalencia de fragilidad: 78% en dializados >70 años Johansen KL.. J Am Soc Nephrol 2007; 18: Estas condiciones geriátricas sub-diagnosticadas y no tratadas podrían contribuir a explicar la diferente evolución n de añosos a en diálisis

19 La diálisis es una herramienta que mejora la uremia pero no corrige la enfermedad vascular del añoso a (envejecimiento, HTA, diabetes, dislipidemia, tabaco, HPT, anemia, inflamación n crónica), por el contrario, es empeorada o acelerada por la ERC. Debe indicarse para aliviar síntomass Como extiende la vida puede crear, aumentar o prolongar el sufrimiento del individuo. Repercute la diálisis en el paciente anciano? 1. Posibilidad de Isquemia tisular por alteraciones hemodinámicas micas intra o post-hd. Aturdimiento miocárdico. ACV, etc 2. Pueden quedar exhaustos post HD 3. Riesgo de desequilibrio osmótico. Adecuación n de diálisis Monitores de UF controlada Mayor bio-compatibilidad

20 Dependencia funcional de añosos a en HD N=162 pts HD; Tpo medio 35.5 meses 57% Hombres Edad: 74.8±5.9 añosa Indice Charlson 8.7± comorb/pte % de individuos que requieren ayuda AVD básicas Indice de Barthel aseo Actividades de vida diaria cambio de posición 45 m 30% síntomas s depresivos 27% DC (Mini Mental Status Exam score) Caídas 33% Sólo 5% eran independientes 52% tenían ambos tipos de dependencia para AVD básica b e instrumental AVD instrumentales Escala de Lawton-Brody Cook WL, Jassal SV. Kidney Int 2008; 73:

21 Estado funcional de añosos a antes y después s de iniciar diálisis M Kurella y col. N Eng J Med 2009; 361: residentes Casa de Salud 58% muertos al año a o y sólo s 13% mantenía a EF Rápida declinación n del EF luego de iniciada diálisis. Alta comorbilidad. La IR puede ser el reflejo de una disfunción n multi-org orgánica terminal

22 Pérdida de la independencia en pacientes comenzando diálisis con 80 o más m s años a de edad 97 pts Diálisis iniciada entre Edad: 84.5±3.3 años a (80-96 años) a 50% H 90% tenían control nefrólogico antes de D 44% inician DP; 56% HD 75% tenia comorbilidad Score Charlson 5.1±2.5 76/97 vivían en su casa 6 meses: más m s de 30% tenía a pérdida p EF 1 año: a 44% fallecidos Jassal SV y col. N Eng J Med 2009;361:

23 El deterioro cognitivo es común n en HD Murray AM y col. Neurology 2006; 67: Estudio transversal Función cognitiva medida en 3 dominios: memoria, función ejecutiva y lenguaje Batería de 9 test neurosicológicos INFRADIAGNÓSTICO: 2.9% tenían diagnóstico clínico de demencia y por test la prevalencia fue 37% Factores asociados con SEVERO DC (OR ajustado-regresión logística, p<0.05): 1. ACV 1.95 (IC95% ) 2. KT/V >1.2: 1.67 (IC95% ) 3. Educación >12 años: 0.32 (IC95% ) ACV como causa de DC Cuánto del DC observado en HD es debido al proceso de la diálisis (diálisis corta)?

24 Variación n aguda de función n cognitiva en ptes en HD: estudio cohorte con mediciones repetidas A M Murray. Am J Kidney Dis 2007; 50: pts en HD Edad : 66.7±9.5 años T1 = 1 hora antes HD T2 = min de HD T3 = 1 hora post HD T4 = hs de HD Tiempo en HD: 44.7±33.3 meses Alternaron los test entre 1-3 sesiones de HD en un período de 2-10 días para evitar fatiga por test Agregaron el test GDS (Geriatric Depression Scale) versión acortada para medir depresión Calcularon un score promedio de los test realizados por cada pte (score compuesto) Alerta: evitar cambios de medicación y dieta durante la sesión de diálisis en añosos porque pueden no comprenderlos o no recordarlos; cuidado con educación en diálisis.

25 Desafío o del nefrólogo EQUILIBRIO Responsabilidad ética Primero no hacer daño Avances médicos m y tecnológicos Dilemas: ingreso a diálisis (tratamiento de sostén n con esperanza de vida pero con calidad de vida) y suspensión n de plan de diálisis (tratamiento útil o fútil?, f permitir morir con dignidad) Disponer de Directivas Avanzadas

26 Cuál l es la mejor opción n de tratamiento de la ERC terminal en añosos? a Opciones actualmente utilizadas: 1. HD o DP o cualquier técnica t de diálisis domiciliaria 2. Trasplante renal 3. Tratamiento médico m activo o conservador o de no-sustituci sustitución n de la FR 4. Tratamiento paliativo Tratamiento ideal sería aquel que es medicamente superior, económicamente mejor y menos oneroso para el paciente Mallapallil M, Patel A, Friedman E. Seminars in Dialysis, 2012 Cualquiera de ellos puede ser la mejor opción n para un añoso a determinado. La técnica t más m s utilizada puede no ser la mejor para muchos pacientes.

27 La diálisis peritoneal está subutilizada Excepto en Francia (+50% tiene >70 años), Hong Kong (80%, edad media 62 años) y en LA: (México, Colombia, Guatemala, El Salvador) Si no hay contraindicaciones 1/3 de los añosos la elegirían. Jager K. Am J Kidney Dis 2004; 43: Contraindicación: absoluta sólo en 22%. Oliver MJ. NDT 2010; 25: La mortalidad es similar en ambas técnicas. Hong Kong supervivencia a 2 años: 88%. Li K. Perit Dial Int 2007; 27 (suppl 2): S196-S201. No diferencias en probabilidad de estar libre de peritonitis al año entre añosos y jóvenes en DP. Szeto CC. Perit Dial Int 2008; 28: La infección del Túnel SC y sitio de salida son menos comunes en añosos que en jóvenes en DP. Dimkovic N. Semin Dial 2002; 15: 94-97

28 La diálisis peritoneal está subutilizada La calidad de vida es similar en añosos a en DP y HD. Harris SA. Perit Dial Int 2002; 22: Brown EA. (BOLDE) NDT 2010; 25: No hay evidencias claras de mayor deterioro nutricional en DP Li K. Perit Dial Int 2007; 27 (suppl 2): S196-S201. S201. La DP es técnica t domiciliaria y puede ser automatizada - Registro Francés: 50% requiere asistencia: 8% por familiar, 40% visitas de nurse. Durand PY. Perit Dial Int 2006; 26: Toronto: + 60% de octogenarios pueden requerir asistencia. Dimkovic N. Semin Dial 2002; 15: Los costos no son mayores a pesar del mayor apoyo asistencial. U.S. Renal Data System. USRDS 2009 Annual data report: atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; Las barreras físicas, f cognitivas, psicológicas y sociales se pueden solucionar y no son una contraindicación n para DP en añososa

29 Tratamiento conservador máximo m no dialítico es una opción n de tratamiento equivalente a diálisis para añosos a con significativa comorbilidad? Estrategia de tratamiento utilizada en Europa 73 ptes ERC estadio 5 que se desaconsejó diálisis por no beneficio con la mortalidad esperada: 65% sobrevivieron 1 año. A los 2 años 60% sin hospitalizaciones. 71% de los que fallecieron fue en domicilio. Wong CF et al. Ren Fail 2007: 29: ptes: 52 que eligieron diálisis y 77 no. Supervivencia a 2 años fue: 47% en los en tto conservativo y 76% en dializados Murtagh FEM et al. NDT 2007; 22: ptes 70 años: 173 eligieron diálisis y 29 Tto conservador. Diálisis prolongó la vida por 37.8 meses (0-106 meses) y Tto conservador 13.9 meses (2-44 meses) pero éstos tuvieron menos hospitalizaciones (16 vs 173 días) y fueron 4 veces más probable que murieran en domicilio u hospicio. Carson R et al. CJASN 2009; 4:

30 Participaron 90% de las Unidades Renales Limitación: pocos médicos m especializados en cuidados paliativos y el equipo renal tuvo que asumir los cuidados del final de vida Edad media: 80 años (47-94) 53% control nefrológico > 2 años 39% informados estadios % informados estadio 5

31 Ensayo de Diálisis tiempo-limitado si el pronóstico es incierto o no hay consenso: evaluar síntomas s y calidad de vida en diálisis Shared Decision-Making in the Appropriate Initiation of and Withdrawal from Dialysis. Clinical Practice Guideline Second Edition. Renal Physician Association. October 2010 Germain, MJ et al. Am J Kidney Dis. 2011: 58(1): Quill TE et al. JAMA 2011; 306: Swidler M. American Society of Nephrology, Geriatric nephrology curriculum. Chapter

32 Trasplante renal - USRDS 2012 Adjusted transplant rates by age, deceased donors Donante cadavérico Adjusted transplant rates by age, living donors Donante vivo La tasa de 65+ ha crecido 54% desde el año 2000 (Ajustada a edad, género, raza, diagnóstico primario) La tasa en 65+ se ha duplicado

33 Trasplantes renales autorizados FNR AÑO 2010 AÑO 2011 Año 2003: 65+ = 3.8% Año 2010: 65+ = 9.2% Año 2011: 65+ = 6.0%

34 5667 candidatos a TR entre 01/01/ /12/2004 mayores de 70 añosa 360 receptores de riñó ñón n de DV 2078 receptores de riñó ñón n de DC 41% menos mortalidad que los que están n en lista de espera RR = 0.59; p < Los > 75 años a redujeron riesgo de morir 25%, los con nefropatía diabética o con NAE también tuvieron beneficio Limitación: sesgo de selección?

35 >70 años: años: años: 563 (control) Trasplantados entre Elderly: > 70 años: Seniors años Predicen mortalidad en añosos: + Rechazo agudo en 1 os 90 días HR 1.74 ( ) + Tiempo en diálisis HR 1.02 ( ) + Edad donante > 60 años HR 1.52 ( ) Predicen pérdida del injerto en añosos: + Insuf. Renal de inicio HR 3.69 ( ) + Edad donante > 60 años HR 2.42 ( ) + Ac reactivos contra panel HR 3.96 ( ) Tiempo en diálisis La evolución post-trasplante es mejor a menor tiempo en diálisis

36 1513 ptes años a = 757 Baja posibilidad de TR (8%): + Muerte en lista de espera + Diferentes políticas de adjudicación n de órganos + El estudio es costoso, lleva tiempo y puede ser riesgoso

37 Cada vez más m s añosos a se pueden trasplantar Se debe considerar la edad en la asignación n de riñones de donante cadavérico? La demanda supera la oferta Eficiencia: mayor supervivencia del injerto y del paciente CONSENSO EQUILIBRIO Equidad: : distribución justa o equitativa DIFERENTES MODELOS Criterio estándar Criterio extendido Índice de perfil del donante y coincidencia de edad ± 15 añosa Ross: Igualdad oportunidad + distribución equitativa Consecuencias indeseables: los jóvenes pueden no alcanzar la expectativa de vida deseada, impacto negativo sobre la donación de riñones DV en jóvenes, desfase de edad del donante/candidato, asignación local y no nacional de riñones. Ross LF et al. Am J Transplant 2012; 12: ; 212; Ross LF. Thistkethwaite JR. Seminars in Dialysis 2012

38 Cuándo comenzar TSFR? USA Inicio precoz mayor mortalidad? 11 CLEARENCE DE CREATININA AL INGRESO RUD IC 95% MIN IC 95% MAX MEDIA CLEARENCE DE CREATININA AÑO Gónzález C. VIII Congreso Uruguayo de Nefrología. Setiembre 2012 Los trabajos que evalúan an el inicio precoz de diálisis no se basan en estudios randomizados para eliminar sesgos de indicación, n, selección n y de diagnóstico anticipado N = 1817 No-diab diabéticos Diabéticos Clear. Creat 8.47 ( ) 8.69) 10.1 ( ) ml/min/1.73 m ± ± 4.1 p <0.000 RUD

39 RUD: Ingreso tardío o vs precoz Edad media DE Tiempo de control nefrológico > 12 meses % Tardío 59.8 ±17.7 NO DIABÉTICOS Precoz p Tardío 62.5 ±17.2 NS 64.4 ±13.1 DIABÉTICOS Precoz 65.1 ±13.2 p NS NS Ingreso Coordinado % < <0.001 Charlson medio DE Acceso 1 1 HD/FAV o DP inicio vs catéter ter transitorio 5.13 ± ± NS 6.82 ±1.9 < ± NS <0.000 En el estudio IDEAL (Iniciating Dialysis Early or Late) randomizado, el inicio precoz planificado no se asoció con mejoría de sobrevida o eventos adversos. Cooper BA et al. NEJM 2010; 363: El tipo de ingreso no fue una variable independiente de riesgo de d mortalidad en el modelo de Cox ajustado Gónzález C. VIII Congreso Uruguayo de Nefrología. Setiembre 2012 RUD

40 Cuándo comenzar el TSFR? Herramientas de pronóstico para tomar decisión de iniciar diálisis en añosos Couchoud C et al, NDT 2009; 24: Validó una herramienta para ptes incidentes en diálisis usando factores clínicos Cohen LM et al. CJASN 2010; 5: Validó una herramienta entre ptes prevalentes en diálisis con 5 parámetros Los criterios actuales son clínicos y no la tasa de FG Variables independientes asociadas con mortalidad a 6 meses en el modelo de Cox (Ptes seguidos por 1 año)

41 Fenotipo frágil se asocia con mayor mortalidad y hospitalizaciones Estudio CDS (Comprehensive Dialysis Study) del USRDS: 1576 ptes incidentes entre 01/09/ /06/2007 Prevalencia de frágil: 73%, con edad media mayor (60.0±14 años) y un FG mayor al inicio 10.4 vs no frágiles (8.8 ml/min) Modelo multivariado: Riesgo significativo de morir a mayor FG: HR 1.12 (IC 95% ) por c/5 ml/min/1.73 m 2 de aumento en el FG, p=0.02 Deja de ser significativo cuando se considera el fenotipo frágil El fenotipo frágil podría confundir la relación entre inicio precoz de diálisis y mortalidad

42 Consideraciones: Los añosos constituyen un grupo creciente de la población que demanda tratamientos sustitutivos de la función renal. La incidencia aumentada de añosos en diálisis es multifactorial La hemodiálisis es la técnica mayoritariamente utilizada y la DP y posiblemente el trasplante renal están infrautilizados El mayor uso de la HD puede estar condicionado por el mayor entrenamiento y experiencia del nefrólogo en esa técnica. Los candidatos a trasplante deberían identificarse en etapa pre-dialítica para ingreso precoz a lista de espera o a trasplante preventivo La ERC en tratamiento sustitutivo es una condición geriátrica y los cuidados geriátricos podrían incorporarse al cuidado de estos pacientes Constituyen un grupo con alta prevalencia de fragilidad, con mayor comorbilidad y discapacidad, condiciones que están sub-diagnosticados.

43 Consideraciones: La fragilidad, la comorbilidad y el grado de discapacidad se asocian con mayor mortalidad La edad aislada no debe ser motivo de exclusión de una técnica La rehabilitación y los cuidados paliativos son deficitarios en nuestro sistema de salud y podrían contribuir a mejorar la calidad de vida y el final de vida La educación e información del paciente debe comenzar en etapas tempranas de la ERC para mejor elección y adherencia a los tratamientos El paciente debe dar consentimiento informado, bien entendido y compartido para la opción de tratamiento elegida El tratamiento debe estar centrado en el paciente ofreciendo lo adecuado y proporcionado para cada paciente

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