INDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

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1 INDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL INTRODUCCIÓN La diálisis peritoneal (DP) constituye una alternativa plenamente contrastada en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Sus resultados globales, 162

2 DIÁLISIS PERITONEAL (I) especialmente en cuanto a supervivencia, son comparables a los de la hemodiálisis. La DP es una opción indispensable dentro de la oferta terapéutica a los pacientes que inicien tratamiento sustitutivo renal. La indicación de modalidad de diálisis tiene una vertiente médica y otra personal y sociofamiliar. Desde el punto de vista médico, están razonablemente definidas las situaciones en las que el tratamiento con DP puede implicar ventajas o desventajas para el paciente. Sin embargo, es habitual la ausencia de factores médicos que, de manera categórica, indiquen o contraindiquen la DP; además, es frecuente la coexistencia en el mismo paciente de diversos elementos de decisión que pueden entrar en conflicto a la hora de optar por una u otra modalidad de tratamiento. También, el estilo de vida, la actitud y las posibilidades del paciente constituyen un determinante esencial para asignar uno u otro tipo de diálisis, si lo que se pretende es optimizar la rehabilitación y la calidad de vida del enfermo. En este sentido, la elección informada y razonada por parte del paciente debe ser el elemento fundamental de decisión. La información objetiva, reglada, comprensible y pormenorizada sobre los diferentes tipos de tratamiento (características generales, mecánica de funcionamiento y ventajas y desventajas, genéricas y personalizadas al paciente), constituye un prerrequisito inexcusable antes de indicar cualquier modalidad de diálisis. GENÉRICAS (tabla 27.16) Una indicación fundamental para el tratamiento con DP es la elección, informada y razonada, de esta modalidad terapéutica por parte del paciente. El tratamiento en el entorno habitual del enfermo, sin precisar desplazamientos repetidos, y a veces largos, al centro de diálisis, el alejamiento del medio hospitalario y del contacto con otros pacientes, y la eliminación de algunos problemas y molestias inherentes a la hemodiálisis (acceso vascular, punciones repetidas, mala tolerancia al procedimiento, etc.) son motivos frecuentes para optar por la DP. Los niños, los ancianos (especialmente si tienen buen soporte familiar) y los pacientes con problemas para desplazarse al centro de diálisis (incompatibilidad con actividad diaria, residencia lejana al centro de referencia, movilización difícil, etc.) son tres grupos que obtienen especiales beneficios de la DP por los motivos arriba citados. Algunos pacientes con especial ansiedad de autosuficiencia e independencia, generalmente jóvenes y estudiantes o laboralmente activos, también pueden obtener grandes bene- 163

3 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA TABLA INDICACIONES Indicaciones Preferencia del paciente Inestabilidad hemodinámica Alto riesgo de arritmia grave Dificultad para obtener y/o mantener un acceso vascular adecuado Anticoagulación no aconsejable Ejemplos más habituales Pacientes laboralmente activos con deseo de independencia y autosuficiencia Ancianos con buen soporte familiar Niños Pacientes con dificultades para desplazarse a un centro de diálisis (trabajo, distancia larga, difícil movilización) Hipertrofia ventricular grave Cardiopatías de cualquier etiología asociadas a disfunción sistólica significativa Enfermedad coronaria Cardiopatías dilatadas Hipercoagulabilidad Niños Ancianos Diabéticos Enfermedad ateroembólica Retinopatía diabética proliferativa Antecedentes de sangrado recurrente (sobre todo intracraneal) ficios de esta elección. En general, una correcta selección de DP por estos motivos tiene efectos muy positivos sobre la rehabilitación y la calidad de vida. Dentro de las razones puramente médicas, la presencia de enfermedades cardíacas graves es el motivo que más a menudo aconseja la DP. En general, la DP es el tratamiento de elección en aquellas situaciones en las que es previsible una mala tolerancia a oscilaciones de la precarga, con desarrollo de insuficiencia cardíaca en presencia de sobrecargas de volumen moderadas, y de inestabilidad ante ultrafiltración rápida. Las cardiopatías, de cualquier etiología, asociadas a hipertrofia ventricular grave y/o disfunción sistólica significativa constituyen ejemplos típicos de esta situación. También los pacientes con antecedentes conocidos o de alto riesgo previsible de arritmias graves son candidatos preferentes a DP, al no estar ésta asociada a las oscilaciones de volumen y electrolíticas inherentes a la hemodiálisis. La imposibilidad, contrastada o previsible, de obtener y mantener un acceso vascular adecuado para hemodiálisis, es otra indicación habitual de DP. La insistencia en obtener un 164

4 DIÁLISIS PERITONEAL (I) acceso vascular problemático puede ser difícil de justificar en pacientes aptos para DP. Algunas situaciones concretas pueden tener una indicación preferente de DP. Por ejemplo, la anticoagulación periódica asociada a la hemodiálisis no es recomendable en pacientes con enfermedad ateroembólica o con antecedente de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos. CONTRAINDICACIONES (tabla 27.17) La DP es un tratamiento realizado básicamente en el entorno domiciliario, y que precisa autodiálisis, entendida ésta como la realizada por el paciente o algún familiar. La negativa del paciente, por cualquier motivo, a asumir estos requerimientos constituye una contraindicación absoluta para DP. Tampoco pueden practicar este tratamiento los pacientes incapaces de autodiálisis y que no tengan apoyo explícito de algún familiar, los que no tengan un entorno y un régimen de vida mínimamente estables, y los que no estén en condiciones de asumir las reponsabilidades inherentes a un tratamiento domiciliario. La DP es un tratamiento que utiliza un acceso artificial (catéter peritoneal), pero se vale de un soporte (cavidad abdominal) y una membrana (peritoneo) biológicos y, por tanto, insustituibles. Si cualquiera de ambos es inadecuado para realizar DP, ésta está claramente contraindicada. La compartimentalización peritoneal extensa, habitualmente secundaria a peritonitis quirúrgicas, es la causa que más a menudo contraindica la DP, desde este punto de vista. Por otra parte, muchos problemas abdominales constituyen contraindicación relativa para DP. En estos casos, el peso de la contraindicación debe ser ponderado frente a otros factores, por lo que la decisión debe ser, si cabe, aún más individualizada. La DP genera una serie de efectos secundarios que pueden provocar dificultades especiales a grupos concretos de pacientes. El aumento de presión abdominal generado por la perfusión de líquido de diálisis y sus efectos metabólicos y nutricionales adversos son los más importantes en este sentido. El impacto comparado de la DP y la hemodiálisis sobre el estado nutricional es objeto de controversia, ya que el efecto negativo de las pérdidas proteicas y el menor potencial de adecuación en DP puede ser contrarrestado por otros factores (dieta más liberal, mejor control de acidosis y posibilidad de suministro calórico y de aminoácidos por vía intraperitoneal). Por ello, la contraindicación para DP en pacientes con malnutrición grave es cuestionable. 165

5 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA TABLA CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones Preferencia del paciente Imposibilidad para tratamiento domiciliario Enfermedad abdominoperitoneal Previsibles efectos indeseables de diálisis peritoneal Alto riesgo de inadecuación en diálisis peritoneal Ejemplos más habituales Pacientes que no desean ser tratados con diálisis peritoneal Pacientes que no desean realizar tratamiento en medio domiciliario Enfermedad psiquiátrica grave Incapacidad para autodiálisis sumada a falta de ayuda de familiares No idoneidad de tratamiento en medio domiciliario (toxicómanos, indisciplina) Falta de entorno estable (medio familiar conflictivo, extrema pobreza, vagabundos) Resección intestinal extensa Compartimentalización peritoneal extensa Hernias no tratables o de difícil solución (diafragmáticas, grandes eventraciones, etc.) Ostomías Infecciones crónicas de pared abdominal Otras enfermedades graves de pared (extrofia vesical, prune-belly) Cuerpos extraños intraperitoneales (prótesis vascular reciente) Enfermedad intestinal isquémica o inflamatoria (diverticulitis)* Gastroparesia diabética grave* Riñones poliquísticos gigantes* Enfermedades de columna vertebral* Enfermedades pulmonares restrictivas* Obesidad mórbida* Hiperlipemia grave* Malnutrición grave? Pacientes muy corpulentos sin función renal residual Pacientes muy indisciplinados en la dieta* * Contraindicaciones relativas, habitualmente muy condicionadas por la gravedad del problema. La DP es una modalidad de tratamiento de relativa baja eficacia, cuando se compara con la hemodiálisis. Los pacientes en los que se prevén altas necesidades dialíticas pueden ser mejores candidatos a hemodiálisis. 166

6 DIÁLISIS PERITONEAL (I) INDICACIONES PREFERENTES PARA TÉCNICAS AUTOMATIZADAS (tabla 27.18) La mecánica, en régimen predominantemente nocturno, de la DP automatizada, ofrece evidentes ventajas en cuanto a rehabilitación y calidad de vida. La DP automática interfiere menos en la vida diaria normal que cualquier otro tipo de diálisis. Aunque el beneficio de este factor alcanza teóricamente a cualquier paciente urémico, que debería, por tanto, tener acceso libre a esta modalidad de DP, son los pacientes laboralmente activos, o cuya pareja trabaja, los más beneficiados por este régimen terapéutico. Los niños representan un ejemplo típico de esta última situación. La DP automatizada se realiza, básicamente, con el paciente en decúbito. Ello permite realizar intercambios de alto volumen con menor aumento en la pre- TABLA INDICACIONES PREFERENTES PARA TÉCNICAS AUTOMATIZADAS Indicaciones Preferencia del paciente Laboral, por incompatibilidad de hemodiálisis y DPCA con actividad normal (paciente o pareja) Hernias no complicadas que no se desean intervenir o corregidas, pero con riesgo de recidiva Gastroparesia Poliquistosis gigante Patología de columna vertebral Inadecuación por intolerancia a volúmenes habituales en DPCA Inadecuación en DPCA Ultrafiltración inadecuada en DPCA* Alta incidencia de peritonitis en DPCA* Fundamentos Rehabilitación Calidad de vida Rehabilitación Calidad de vida Menor presión intrabdominal en DP automatizada que en DPCA Mayor eficacia y versatilidad de DP automatizada Mayor versatilidad de prescripción en DP automatizada Polímero de glucosa disponible sólo en técnicas automatizadas** Menor incidencia de peritonitis en DP automatizada * Soluciona el problema sólo en algunos casos. A menudo es necesaria la transferencia a hemodiálisis. ** Ya está disponible para DPCA. 167

7 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA sión abdominal que en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Los pacientes con hernias activas o con alto riesgo de recidiva, los que toleran mal volúmenes altos (distensión abdominal, anorexia, gastroparesia) y los que padecen enfermedades de la columna vertebral se pueden beneficiar de esta característica. La DP automatizada es más versátil y capaz de proporcionar más dosis de diálisis en regímenes razonables que la DPCA. Muchos pacientes que no son capaces de conseguir DP adecuada en DPCA sí lo son en DP automatizada. Aunque esta última soluciona, por su versatilidad (regímenes con día seco, polímero de glucosa), los problemas de baja ultrafiltración de algunos pacientes, esto sólo es posible en un número limitado de casos, siendo la transferencia a hemodiálisis una opción más razonable en la mayoría de los casos de ultrafiltración inadecuada. La incidencia de peritonitis es más baja en DP automatizada que en DPCA, por lo que la DP automatizada es una opción para los pacientes en DPCA con peritonitis frecuentes a los que, por las razones que sean, no se desea transferir a hemodiálisis. BIBLIOGRAFÍA Alexander SR, Williamson Balfe J, Harvey E. Peritoneal dialysis in children. En: Gokal R y Nolph KD, eds. The textbook of peritoneal dialysis. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers 1994; Becker BN, Stone WJ. Options for renal replacement therapy: special considerations. Am J Kidney Dis 1997; 17: Burkart JM, Nolph KD. Peritoneal dialysis. En: Brenner BM, ed. The kidney. Filadelfia: WB Saunders 1996; Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD. Left ventricular hypertrophy in dialysis patients. Sem Dial 1992; 5: Gokal R. Quality of life. En: Gokal R, Nolph KD, eds. The textbook of peritoneal dialysis. Dordrecht: Kluwer Ac Publ 1994; Maiorca R, Cancarini GC, Camerini C et al. Is CAPD competitive with haemodialysis for long-term treatment of uremic patients? Nephrol, Dial & Transplant 1989; 4: Maiorca R. Special considerations in dialyzing the elderly patient. En: Andreucci VE, Fine LG, eds. International yearbook of nephrology. Boston: Kluwer Academic Publishers 1993;

8 DIÁLISIS PERITONEAL (I) Nissenson AR, Prichard SS, Cheng IKP et al. Non-medical factors that impact on ESRD modality selection. Kidney Int 1993; 40 (Supl): NKF-DOQI Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy. Am J Kidney Dis 1997; 30 (Supl 2): Prichard SS. Treatment modality selection in 150 consecutive patients starting ESRD therapy. Perit Dial Int 1996; 16: Zawada ET. Indicaciones de la diálisis. En: Daugirdas JT, Ing TS, eds. Manual de diálisis. Barcelona: Masson-Little, Brown & Co, 1996; 3-9.