Se debe forzar a los pacientes a iniciar en DP?

Transcripción

1 Se debe forzar a los pacientes a iniciar en DP? LA RESPUESTA: NO Jose Portolés. MD PhD Jefe Servicio Hospital Universitario Puerta de Hierro. Presidente SOMANE (S. Madrileña de Nefrología) Miembro GADDPE (Apoyo al desarrollo DP) GCDP

2 Se debe recomendar a los pacientes iniciar por la DP su TRS integrado. El OBJETIVO es proporcionar elementos de reflexión y fomentar el concepto PD-first Jose Portolés. MD PhD Jefe Servicio Hospital Universitario Puerta de Hierro. Presidente SOMANE (S. Madrileña de Nefrología) Miembro GADDPE (Apoyo al desarrollo DP) GCDP

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4 Que es elegir...?

5 Claves del proceso de elección: Elementos: Se basa en: Principio de AUTONOMIA COMPETENCIA del PACIENTE Principio de PROPORCIONALIDAD del TRATAMIENTO Requiere: CAPACIDAD, VOLUNTAD, CONOCIMIENTO. Limitaciones: Asimetría relación Clínico-Paciente. Accesibilidad real a las opciones. Propio proceso de información. Doble ética: A veces si a veces no. (No se da a elegir otros planes terapéuticos) Prejuicios: Planteamiento aprioristico del informador que condiciona el resultado.

6 Claves del proceso de elección: Elementos proporcionados x sistema: Información y datos. Enfoque (propuesto por nosotros) Momento y forma. Paciente: Sin conocimiento técnico Stress (retiene 10%) Duda de sus propias capacidades Solicita CONSEJO no INFORMACIÓN elige lo mas sencillo para el y los suyos

7 Organización TRS 6,5 millones hab ERC TRS 22 servicios de Nefrología + 14 Centros concertados de HD Con HD: Con HD+DP: 18 Con HD+DP(>20 pac): 8 Con HD+DP+Tx: 6 Con HD+DP(>20 pac)+tx: 4...igualdad de acceso y libertad elección?

8 DÓNDE: CONSULTA 77% y 21% URGENCIAS QUIÉN: MEDICO 94 %. CUANDO: 3 m antes. CÓMO: MAL...54% no recibe doc, visita única QUÉ: 82% Informado de HD, y 21% de DP.

9 Que es información...?

10 Las opiniones tópicas pacientes de peritoneal son los peores de ERCA Temas Mis La DP es peor que la HD; los de DP están peor tratados La DP es una técnica para diabéticos La DP no es una elección para los pacientes con PQ renal Los trasplantados no deberian volver a DP No se pueden realizar estudios en DP porque las unidades son muy pequeñas La DP es peritonitis continua La elección de técnica no es real La DP va a la baja..

11 Las realidades Los pacientes DP son los mejores de ERCA, pero no sólo de ERCA La DP es tan buena como la HD. La DP es una técnica para quien la elija Los PKD pueden elegir DP (Informados) Los trasplantados pueden volver a DP (two-way ticket) Se puede realizar análisis en DP con modelos colaborativos La infección peritoneal es una complicación típica de DP pero poco frecuente y en general buena evolución La elección de técnica debe reformarse La DP se mantiene, aunque no crece..

12 Resultados clínicos en DP SUPERVIVENCIA

13 Los pacientes en DP son mas Jóvenes y menos complejos No puede compararse Δ 35 %

14 La supervivencia es similar Cánada, 1997 SEN, 2007 ANZD, 2009 Danés, 2007 Van Biesen, JASN,2000 DP -> HD El orden de transferencia sí importa

15 INFLUENCIA EN LA SUPERVIVENCIA DE LA SECUENCIA EN LA UTILIZACIÓN DE DISTINTAS MODALIDADES DE DIÁLISIS

16 REGISTRO EDTA 2008 Incidentes países europeos (incluido España) Ajustados por: Edad, sexo, Enfermedad primaria Análisis a partir de día 91 V.S. Stel et al. NDT Plus (2011) 4: 1 13

17 Registro Danés: Regresion de Cox (As-Treated) Riesgo relativo Tiempo dependiente (PD:HD) Todas las causas de Muerte, : 95% IC HD: pac vs DP: 1640 pac Riesgo Relativo (DP:HD) DP MEJOR en los primeros 2 años MEJOR de INICIO Años de seguimiento Heaf, et. al. (Nephrol Dial Transplant, 2002)

18 Mayor Supervivencia en Grupo de Diálisis Peritoneal Propensity-Matched Mortality Comparison of Incident Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients. Eric D. Weinhandl, Robert N. Foley et cols HR = 0.92 ( ) J Am Soc Nephrol 21: ,2010

19 SV a los 2 años Kramer et al. Nephrol, Dial & Transplant 2009; 24: 3557 Gráfico cortesía del Dr. Pérez-Fontán

20 Resultados clínicos en DP SUPERVIVENCIA MEJOR INICIAR DP PRESERVAR FRR

21 El uso de DP preserva FRR Mejor QoL y Supervivencia

22 Resultados clínicos en DP SUPERVIVENCIA MEJOR INICIAR DP PRESERVAR FRR MEJOR INICIAR DP INFECCIONES, EVOLUCIÓN POST- TX, CALIDAD de VIDA/SATISFACCION, DOMICILIO, VIDA LABORAL...

23 Resumen información sobre DP Mantenimiento de FRR (HR 0,65 mejor pronóstico) Menor Mortalidad (en los primeros 2 años). Menor Morbilidad -Infecciones- (Cat en HD: HR 1,76), neumonia y endocarditis. PD como pre TX. (1ª salida de DP en < de 18 meses) Menor coste global (?% mas barata que HD) Satisfacción (libre elección; Q of L; autonomía) Otras: Dosis de ESA, preservar el capital vascular...por tanto la DP es una buena técnica de inicio de TRS para una mayoría de pacientes

24 Diálisis Peritoneal como primera opción dialítica preferente M Pérez Fontán A Rodríguez Carmona Nefrología 2010

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26 DPCasa HDCasa HD TXCasa

27 50% INICIO URGENTE HD por CATÉTER

28 Catéter en HD alto riesgo Infección Estudio prospectivo de incidentes en diálisis N= Seguimiento medio 3,2 años (todos los DP y 1/5HD) Riesgo de bacteriemia 0.96 Septicemia, acceso de diálisis y enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis: estudio USRDS Wave 2. PD Ishani et al. KI 68, (2005)

29 La propuesta...

30 Vía preferente para la mayoría de pacientes: ERCA DP +LISTA Tx TX VIVO Tx Cadaver

31 Vía preferente para la mayoría de pacientes: ERCA HD Urg DP +LISTA Tx TX VIVO Tx Cadaver TX VIVO

32 Vía preferente para la mayoría de pacientes: ERCA HD Urg DP +LISTA Tx TX VIVO Tx Cadaver HD

33 Modelos PD-first NDT :1475

34 Modelos PD-first Hong-Kong: PD-first 78% en DP, principalmente DPCA, bajo volumen, buenos resultados. Supervivencia pacientes (91% a 2 años) Supervivencia técnica PD(82% a 2 a.) Tasa Peritonitis progresivamente menor, ahora 1 cada meses desde sistema doble bolsa. Satisfacción e independencia: 90% actividad normal NDT :1475

35 Motivos del éxito Hong-Kong General Population Genetics Diets Cultural practices Lifestyles Socioeconomic status Dialysisi Population Dialysis practices Dialysis prescriptions Compliance to treatment Body size Peritoneal membrane transport Comorbid illnesses

36 Modelo integrado DP-Tx-HD Mejor mantenimiento de FRR en DP pronóstico PD-first mejor que HD-first Problema con AV (44,8% inicia HD CAT) PD elegible en 75-80% pacientes Tipo diálisis pre-tx poco efecto en evol Tx. DP especialmente indicada en pacientes para Tx: Two-way tickect: 906 pac que incian, seg 1,8 años -> el 35,2% se trasplantan (64,1% de pac en lista-tx)

37 Modelo integrado DP-Tx-HD Mejor mantenimiento de FRR en DP pronóstico PD-first mejor que HD-first Problema con AV (44,8% inicia HD CAT) PD elegible en 75-80% pacientes Tipo diálisis pre-tx poco efecto en evol Tx. DP especialmente indicada en pacientes para Tx: Two-way tickect: 906 pac que incian, seg 1,8 años -> el 35,2% se trasplantan (64,1% de pac en lista-tx)

38 La secuencia PD -> Tx Efecto centro (o Comunidad) que apoya DP y Tx precoz: De 906 pacientes (naive + post Tx) -> 306 reciben un Tx Renal 1,7 años de seguimiento medio 35,2% de DP-naive y 18,4% posttx. 64,1% de pacientes DP-novo en lista se trasplantan (32,6% postx)

39 Objetivo: No es: aumentar la prevalencia en DP. Si es: Proporcionar la mejor secuencia de tratamiento dentro del modelo TRS integrado. Porqué se elige tan poco la DP?: Estructura, falta información, falta formación... Si, pero ademas: Falta Decisión en un determinado perfil de pacientes Duda de sus propias capacidades Solicita CONSEJO no INFORMACIÓN elige lo mas sencillo para el y los suyos

40 En resumen, se trata de: Apoyar la DP como técnica de inicio con una recomendación positiva y una actitud proactiva. Modelo integrado TRS Si la DP está en el modelo...mejor al principio....muchas Gracias