Importancia de la vuelta a diálisis después del trasplante renal: cuantitativa y cualitativa DP vs HD en el paciente nuevo en TRS. Peculiaridades del

Transcripción

1 Rafael Pérez García

2 Importancia de la vuelta a diálisis después del trasplante renal: cuantitativa y cualitativa DP vs HD en el paciente nuevo en TRS. Peculiaridades del paciente que vuelve a diálisis después del Tx. Semejanzas y diferencias en la elección de técnica entre el paciente nuevo en tratamiento renal sustitutivo (TRS) y el que retorna después de un trasplante fallido. A qué paciente nos referimos? Individualización A qué HD nos referimos? La diálisis domiciliaria es de elección en el paciente que quiere y puede.

3 Cuantos vuelven?

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7 Durante el año 2014, el 3,6 % de los prevalentes en diálisis eran pacientes que volvieron después de un trasplante renal fallido (REER) Prevalentes en diálisis 2014: HD 500 pmp DP 64,1 pmp Total 564,1 pmp El 3,6 % representan un 20,3 pmp En 2006, en el H. Ry C., el 10,9% de los pacientes incidentes en diálisis lo hizo a causa de la pérdida de un Tx. J.Cubero y cols. Nefrología Estos pacientes constituyen una población significativa y en aumento

8 Vuelven a diálisis 20,3 pmp 15 %

9 Datos epidemiológicos de la vuelta a diálisis después de un trasplante renal fallido USA: 4,1 % de los pacientes que inician diálisis en % de los pacientes en lista de espera para Tx han tenido un Tx previo (30% en RyC) Retrasplante sólo en el 15-18% de estos pacientes Canadá: 2-3 % de los Tx prevalentes vuelven a diálisis al año España (REER): 2012: 2,4 % prevalentes en diálisis (1.091 pmp / 48,3 %) (12,6 / 120,6) ( 10% incidentes de novo) 2014: 3,6 % prevalentes ( 15% incidentes de novo)

10 Datos epidemiológicos de la vuelta a diálisis después de un trasplante renal fallido: HD/DP En España, la mayoría de los pacientes vuelven a HD En el REMER (Madrid 2008): Incidentes de Novo 1 DP / 5 HD Postrasplante 1 DP / 12 HD En Pais Vasco y Rioja (154 p): 73,7 % a HD y 18,5 % DP (27% a DP en incidentes) En USA, la proporción de los que vuelven a DP es baja, pero mayor que en España. Según United States Renal Data System (USRDS) data: de los pacientes que vuelven a diálisis después de perder un trasplante renal, el 16% escogen DP, en comparación con el 12% de la población global con ERCA incidentes en TRS.

11 En España, entre 1999 y 2010, el 5,1 % de los pacientes que comienzan DP, provienen de un tx renal fallido

12 Datos epidemiológicos de la vuelta a diálisis después del fallo del trasplante renal: supervivencia

13 Datos epidemiológicos de la vuelta a diálisis después de un trasplante renal fallido: supervivencia Qué grupos comparamos? - Grupo trasplante renal fallido respecto a: Grupo Tx funcionante: OR 3 veces más mortalidad Pacientes en lista de espera Tx: OR 1,78 Pacientes incidentes en TRS Peor o igual?

14 Importancia de la vuelta a diálisis después del trasplante renal: cuantitativa y cualitativa La vuelta a Diálisis después del Trasplante es proporcional al numero de pacientes prevalentes trasplantados. En España, son 608,5 pmp (51,7% de los prevalentes) (2014) Se puede calcular que, anualmente, vuelven a Diálisis, 20 pmp. Un 15 % de los incidentes de novo. En España, la mayoría vuelven a HD. El 5,1 % de los pacientes que comienzan DP vienen del Tx ( ). DP 16,47 % de los incidentes de novo. Aunque hay resultados discordantes, los pacientes que vuelven del Tx tienen peor pronóstico que los equivalentes que inician TRS o que continúan con Tx

15 Vuelta a diálisis después del trasplante renal Cuál es la mejor técnica? Importancia de la vuelta a diálisis después del trasplante renal: cuantitativa y cualitativa DP vs HD en el paciente nuevo en TRS. Peculiaridades del paciente que vuelve a diálisis después del Tx. Semejanzas y diferencias en la elección de técnica entre el paciente nuevo en tratamiento renal sustitutivo (TRS) y el que vuelve a HD después de un trasplante fallido A qué paciente nos referimos? A qué HD nos referimos? La diálisis domiciliaria es de elección en el paciente que quiere y puede.

16 Efecto of starting with hemodialysis compared with peritoneal dialysis in patients new on dialysis treatment: a randomized controlled trial. Korevar JC et al. NECOSAD Study Group Kidney Int 2003 Dec;64(6): Due to the low inclusion rate, the trial was prematurely Dificultad para realizar un estudio controlado y randomizado. Los pacientes quieren elegir la técnica. stopped after which 38 patients had been randomized: 18 patients to hemodialysis and 20 to peritoneal dialysis. The mean QALY score in the first 2 years was 59.1 (SD 12) for hemodialysis patients versus 54.0 (SD 19) for peritoneal Entre dialysis los patients, pocos which pacientes constitutes randomizados, a small difference in la calidad favor of de hemodialysis vida percibida of 5.1 (95%CI es semejante -7.3 to 17.6) entre HD y DP.

17 A comparative assessment of survival between propensity score-matched patients with peritoneal dialysis and hemodialysis in Taiwan. Chang YK et al. Medicine Baltimore 2012 May;91(3): En un periodo de 10 años, de 1997 a 2006, la tasa de mortalidad global fue similar entre los pacientes tratados con DP y los tratados Aproximaciones con HD (12.0 estadísticas vs para por 100 personas intentar y año, paliar respectivamente), la disparidad de con un razon DP-a-HD poblaciones. (hazard ratio) de 1.02 (intervalo Propensity de score-matched confianza [CI] patients 95%, ).

18 Selection Bias Explains Apparent Differential Mortality between Dialysis Modalities Quinn RR et al. J Am Soc Nephrol. Aug 2011; 22(8): Los resultados de este estudio sugieren que la DP y la HD se asocian a una supervivencia semejante en pacientes incidentes, que inician diálisis de forma electiva, después de un seguimiento prediálisis mínimo de 4 meses. En los trabajos observacionales, el efecto de la selección, más que el efecto de la técnica per se, explica las diferencias en el riesgo de muerte entre HD y DP.

19 Mortalidad

20 No hay evidencias que demuestren que la DP sea superior a la HDF-OL ni a la HD-HF. Si el paciente prefiere una técnica domiciliaria y puede, ésta es la mejor solución. En nuestra sociedad, con los medios actuales, la mejor opción de inicio, para la mayoría de los pacientes, es la HD asistida. En una sociedad con mayor nivel de vida, la opción mayoritaria de inicio sería el trasplante anticipado o una técnica domiciliaria.

21 Vuelta a diálisis después del trasplante renal Cuál es la mejor técnica? Importancia de la vuelta a diálisis después del trasplante renal: cuantitativa y cualitativa DP vs HD en el paciente nuevo en TRS. Peculiaridades del paciente que vuelve a diálisis después del Tx. Semejanzas y diferencias en la elección de técnica entre el paciente nuevo en tratamiento renal sustitutivo (TRS) y el paciente que vuelve a HD después de un trasplante fallido A qué paciente nos referimos? Individualización A qué HD nos referimos? La diálisis domiciliaria es de elección en el paciente que quiere y puede.

22 Peculiaridades del paciente que vuelve a diálisis después del Tx: Son pacientes más jóvenes Existe una menor proporción de diabé8cos Tienen menor comorbilidad En comparación a los que inician por primera vez TRS Rao PS et al. Survival on dialysis port- kidney transplant failure: Am J kidney Dis 2007 (175,436 pacientes)

23 Qué ocurre en España? Son pacientes más jóvenes (43,8 frente 53,3 años) Menor proporción de diabé8cos (18,4 % frente a 21,9%) Menor frecuencía de eventos CV previos (15,8 % frente al 24,7 %) En comparación a los que inician por primera vez TRS Portoles J y cols. Diálisis peritoneal y trasplante. Experiencia de Grupo centro. Nefrología 2011 (906 pacientes)

24 Los pacientes provenientes del trasplante, 8enen mayor resistencia a la EPO, 8enen menor FRR y la pierden antes

25 Peculiaridades del paciente que vuelve a diálisis después del Tx Menor capacidad de UF en DP 9 pacientes

26 Peculiaridades del paciente que vuelve a diálisis después del Tx PREDISPOSICIÓN A UN PERFIL DE ALTO TRASPORTADOR PERITONEAL EN LOS PACIENTES QUE INICIAN DP POR HABER PERDIDO UN TRASPLANTE RENAL (42%) - Hebert LA, Wilmer WA, Falkenhain ME et al. Renoprotec8on: one or many therapies? Kidney Interna8onal 2001; 59: Mujais S, Vonesh E. Profiling of peritoneal ultrafiltra8on. Kidney Int Suppl 2002; S81: S17 S22.

27 Tiene el paciente ya una FAV funcionante?

28 Posibilidad de Tx Los pacientes en que entran en DP después de un trasplante renal fallido, tienen menor posibilidad de retrasplantarse (18,4%) que los pacientes en DP de novo, de recibir un primer trasplante (35,2%). Entre los que están en lista de espera, 32,6 % vs 64,1 %, respectivamente. Tiempo medio de espera hasta el Tx 4,77 vs 1,74 años, respectivamente

29 Características de los pacientes que vuelven a diálisis después del fallo de un Tx renal Más jóvenes Menos diabéticos Menor comorbilidad Mas anemia / inflamación Menor mantenimiento de la FRR Menor UF peritoneal Menor posibilidad de trasplantarse Mayor probabilidad de FAV Obesidad

30 Comparación de la supervivencia y morbilidad de los pacientes en DP después de un Tx renal fallido Zarraga y cols.

31 Semejante supervivencia en DP de los pacientes que vuelven de un trasplante fallido, respecto a los pacientes nuevos y los transferidos desde HD Patient and technique survival on peritoneal dialysis in patients with failed renal allograft: A case control study. S Mujais and K Story. Kidney International (2006) 70, S133 S137

32 Pa8ent and technique survival on peritoneal dialysis in pa8ents with failed renal allograp: A case control study. S Mujais and K Story. Kidney Interna8onal (2006) 70, S133 S137

33 Similar supervivencia en DP, entre los pacientes que vuelven de un trasplante renal fallido y los nuevos pacientes incidentes, salvo: Effect of previously failed kidney transplantation on peritoneal dialysis outcomes in the Australian and New Zealand patient populations. Sunil V. Badve, Carmel M. Hawley, Stephen P. McDonald, David W. Mudge, Johan B. Rosman, Fiona G. Brown and David W. Johnson for The ANZDATA Registry PD Working Committee. Nephrol Dial Transplant (2006) 21:

34 Que resultados hay en la literatura, respecto a HD/DP?

35 No diferencias significativas en las características de los 1865 pacientes que entran en DP (B) respecto a los que lo hacen en HD (A2), una vez emparejados para el análisis de riesgo de muerte

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37 Un IMC > 30 Kg/m2 y una FFR < 5 ml/min condicionan peores resultados en DP

38 Comparación de la supervivencia y morbilidad de los pacientes en DP/HD después de un trasplante renal fallido La evaluación del pronós8co de los pacientes que vuelven a DP/HD después de un Tx fallido depende del grupo control u8lizado: pacientes que inician TRS en DP, en cualquier forma de diálisis; emparejados por edad y diabetes; datos actuariales; trasplantados renales o pacientes en diálisis en lista de espera. En estos pacientes, no hay evidencias de que la HD o la DP implique un mejor pronós8co. Existen algunas caracterís8cas de los pacientes, como la obesidad, baja FRR, alto transportador, que pueden inclinar la balanza hacia la HD.

39 Vuelta a diálisis después del trasplante renal Cuál es la mejor técnica? Importancia de la vuelta a diálisis después del trasplante renal (Txd): cuantitativa y cualitativa DP vs HD en el paciente nuevo en TRS. Peculiaridades del paciente que vuelve a diálisis después del Tx. Semejanzas y diferencias en la elección de técnica entre el paciente nuevo en tratamiento renal sustitutivo (TRS) y el paciente que vuelve a diálisis después de un trasplante renal fallido A qué paciente nos referimos? Individualización A qué HD nos referimos? La diálisis domiciliaria es de elección en el paciente que quiere y puede.

40 Decisiones a tomar ante un trasplante renal fallido y el paso a diálisis Técnica de diálisis Momento de inicio de la diálisis Pauta de inmunosupresión Transplantectomia Inclusión el lista de espera para trasplante Management of patients with a failed kidney transplant: Dialysis reinitation, inmunosuppression weaning, and transplantectomy. P.T. Pham et al WJN (UCLA) Trasplantectomia tras fallo del injerto renal. G. Antón-Pérez. Nefrología 2012.

41 Momento de inicio de diálisis Precoz o tardía? Gill JS et al Kidney Int 2002 Molnar MZ et al NDT 2012 Igual que en el caso del inicio del TRS? Parecida Clínica, comorbilidad (ICC), nutrición. Beddhu S et al JASN 2003 Igual en DP que en HD? Antes en DP? Jain AK et al Am J Kid Dis 2014 (Canada >10,5)

42 Pauta de inmunosupresión y transplantectomia Perdida precoz o tardía DP o HD (Catéter o FAV) Síndrome de intolerancia al injerto clínica o bioquímica Alosensibilización Arterioesclerosis y comorbilidad cardiovascular Riesgo infecciones Management of patients with a failed kidney transplant: Dialysis reinitation, inmunosuppression weaning, and transplantectomy. P.T. Pham et al WJN (UCLA) Managing a failed kidney graft. Nephrectomy versus embolisation. I. Pérez-Flores y cols. Nefrología 2009.

43 Vuelta a diálisis después del fallo de un riñón trasplantado Un riesgo de muerte ajustado más de tres veces mayor que los pacientes que continúan con un trasplante renal. El momento del inicio de la diálisis debe guiarse de la clínica del paciente, comorbilidades y estado nutricional. El mantenimiento de la inmunosupresión se asocia a mayor riesgo cardiovascular, infecciones y neoplasias. No hay suficientes evidencias sobre que el mantenimiento de la inmunosupresión preserve la FRR La transplantectomia debe ser una decisión individualizada

44 Características de los pacientes que vuelven a diálisis después de un Tx renal fallido, que implican un mejor pronóstico en HD respecto a DP Obesidad (IMC > 30 kg7m2?) FRR escasa (< 5 ml/min?) Necesidad de nefrectomía del injerto Alto trasportador peritoneal FAV normofuncionante Contraindicación para mantener inmunosupresión?

45 Vuelta a diálisis después del trasplante renal Cuál es la mejor técnica? Importancia de la vuelta a diálisis después del trasplante renal: cuantitativa y cualitativa DP vs HD en el paciente nuevo en TRS. Peculiaridades del paciente que vuelve a diálisis después del Tx. Semejanzas y diferencias en la elección de técnica entre el paciente nuevo en tratamiento renal sustitutivo (TRS) y el que vuelve a diálisis después de un Tx renal fallido A qué paciente nos referimos? Individualización A qué HD nos referimos? La diálisis domiciliaria es de elección en el paciente que quiere y puede.

46 Elementos de una HD adecuada actual Acceso vascular mediante una FAV. Hemodiafiltración en línea (HDF-OL): Eliminación de moléculas pequeñas, medianas y grandes) Trasporte convectivo, > L por sesión Tiempo suficiente: > 12 horas semanales. Eliminación de moléculas con volumen de distribución pequeño: Fósforo, B2Microglobulina. Domiciliaria / Mayor frecuencia, 5-6 sesiones semanales.

47 Qué debería ser?

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49 En este estudio, se confirma que la HD domiciliaria es superior a la DP y a la HD en centros, que mantienen resultados semejantes entre sí. Tal vez, al principio, es algo superior la DP y posteriormente, la HD, como sucede en otros estudios semejantes.

50 NxStage System ONE. Hemodiálisis en casa seis días por semana

51 A Comparison of Clinical Parameters and Outcomes Over 1 Year in Home Hemodialysis Patients Using 2008K@home or NxStage System One. Brunelli SM, Wilson SM, Ficociello LH, Mullon C, Diaz-Buxo JA. ASAIO J Dec 21. Clinical parameters and outcomes for HHD patients using 2008K@home and System One were largely equivalent, although 2008K@home usewas associated with higher stdkt/v. Scope and design of the Following Rehabilitation, Economics and Everyday- Dialysis Outcome Measurements (FREEDOM) Study. Jaber BL, Finkelstein FO, Glickman JD, Hull AR, Kraus MA, Leypoldt JK, Liu J, Gilbertson D, McCarthy J, Miller BW, Moran J, Collins AJ; FREEDOM Study Group. Am J Kidney Dis Feb;53(2): This study has the potential to elucidate the health and economic benefits of DHD and complement results of current clinical trials. Hospitalization in daily home hemodialysis and matched thrice-weekly incenter hemodialysis patients. Weinhandl ED, Nieman KM, Gilbertson DT, Collins AJ. Am J Kidney Dis Jan;65(1): All-cause hospitalization risk was similar in daily HHD and thrice-weekly in-center hemodialysis patients. However, risk of cardiovascular-related admission was lower with daily HHD, and risk of infection-related admission was higher. More attention should be afforded to infection in HHD patients.

52 Conclusiones La vuelta a diálisis después de un trasplante renal fallido es un tema prevalente y con connotaciones específicas. La diálisis domiciliaria, tanto hemodiálisis como diálisis peritoneal, es una buena opción de tratamiento para estos pacientes. La decisión sobre si es preferible la HD o la DP debe ser individualizada La decisión de la técnica de elección, debe ir unida a otras decisiones, como son: tiempo de inicio; mantenimiento de la inmunosupresión; trasplantectomia; posibilidades de retrasplante.